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SCA ST -: quelles patients doivent avoir

une coronarographie en urgence ?

Pr Christian Spaulding
Département de Cardiologie
Hôpital Européen Georges Pompidou
Université Paris Descartes, Paris, France
Conflits d’intérêts

Subventions pour recherche:


CERC
Programme PHRC

Consultant/Honoraires:
Abiomed
Medtronic
Terumo
Zoll
Stentys
Xeltis
Boehringer
Pour la coronarographie « immédiate » c’est souvent un
dialogue de sourds entre le cardiologue interventionnel et le
régulateur du SAMU…..

C’est un SCA ST - mais…..

Il a encore mal….

Je vois un ST + en V4R, cela doit être un tronc commun…


Et pour la coronarographie dans les 24 heures, une bataille
le lundi matin au staff de l’USIC

Il faut que je t’explique les recommandations encore une fois !!!!


ESC 2017 STEMI guidelines
STRATEGIE INVASIVE DANS les SCA SANS SUS ST

Urgente

Précoce dans les


24 heures

Plus tardive dans


les 72 heures

Pas de stratégie
invasive
RECOMMANDATIONS SCA SANS SUS
DECALAGE ST
• Etape 1: Validation du diagnostic
Critères de Probabilité diagnostic ?
- Place Troponine hypersensible
- Repeter ECG

• Etape 2: Stratification risque


- Risque ischémique: critère de haut risque primaire et secondaire
- Scores (GRACE)
- Risque hémorragique

• Etapes 3, 4, 5: Stratégie invasive, revascularisation,


Traitement médical
- Délais en cas de stratégie invasive
- Choix des antiagrégants ou des anticoagulants
Score de risque GRACE

http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html
Risque de décès intra-hospitalier
selon le score de risque GRACE

Décès intra-hospitalier
(%)

« In high-risk patients with a GRACE risk score >140,


urgent angiography should be performed within 24 h
if possible »
Coronarographie < 2 heures après l’admission

Recommandation I C
Pas de données
Patients exclus des études randomisées
Coronarographie <24 heures après l’admission

Coronarographie <72 heures après l’admission

Tests non invasifs


Coronarographie < 2 heures après l’admission

Coronarographie <24 heures après l’admission

Coronarographie <72 heures après l’admission

Tests non invasifs


ABOARD study design

NSTE-ACS
2 of 3 Criteria: Ischemic symptom, ST-T change, troponin rise

with TIMI score > 3

IVRS RANDOMIZATION

Immediate cath Next day cath

All PCIs on abciximab

1-month Follow-up
Preliminary Results
Primary EP (peak of troponin I)
Distribution curves of the peaks values of troponin
Peakinvalues of troponin I in the 2 groups
the immediate and delayed groups

0.14
0.12
0.10
Median, IQR
immediate group 2.1 (0.3-7.1) p = 0.70
delayed group 1.7 (0.3-7.2)
0.08
Density

0.06
0.04
0.02
0.00

0 20 40 60 80 100

Troponin I (ng/mL)

Preliminary Results
Composite Ischemic Endpoints at 1 month

% 25
Immediate P=0.94

20 Delayed
P=0.31
15

10

0
Death / MI / UR Death / MI / UR / RI
Key secondary EP

Preliminary Results
Individual Ischemic Endpoints at 1 month

% 20 P=0.08
18 Immediate
16 Delayed
14
12
P=0.09
10
8
P=0.32
6
P=0.28 P=0.57
4
P=0.62
2
0

G
I
th

ch
PC
M

as

B
ea

Is
A
ev

rg
D

ec
R

rg

R
rg

U
U

Preliminary Results
Hospital stay

Immediate 55
Median, IQR, hrs ( 30; 98)
P<0.001
Delayed 77
Median, IQR, hrs ( 49; 145)

Preliminary Results
METAANALYSE CORONAROGRAPHIE < ou > 24 heures dans NSTEMI

From: Optimal timing of coronary angiography and potential intervention in non-ST-elevation acute coronary
syndromes
Eur Heart J. 2010;32(1):32-40. doi:10.1093/eurheartj/ehq276
Eur Heart J | Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2010. For permissions
please email: journals.permissions@oup.com
Coronarographie < 24 heures
- Réduction des récidives ischémique
- Réduction de la durée d’hospitalisation

From: Optimal timing of coronary angiography and potential intervention in non-ST-elevation acute coronary
syndromes
Eur Heart J. 2010;32(1):32-40. doi:10.1093/eurheartj/ehq276
Eur Heart J | Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2010. For permissions
please email: journals.permissions@oup.com
ACCOAST
A Comparison of prasugrel at the time of percutaneous Coronary intervention Or as pretreatment At
the time of diagnosis in patients with non-ST-elevation myocardial infarction

Protocole de l’étude

4033 patient inclus, 45 % de voie radiale, 70 % traités par ATC, 15 % par PAC
Délai moyen admission-cathétérisme : 4 h
Montalescot G, et al. N Engl J Med 2013; 369 : 999-1010
ACCOAST
Critère primaire de jugement dans la population en intention de traiter : décès; IDM; AVC;
revascularisation urgente; utilisation en sauvetage des anti GPIIb/IIIa à J 7

Montalescot G, et al. N Engl J Med 2013; 369 : 999-1010


ACCOAST
Saignement majeur dans la population en intention de traiter
Classification de TIMI

Montalescot G, et al. N Engl J Med 2013; 369 : 999-1010


CONCLUSION
Dans les SCA sans sus décalage du segment ST, la coronarographie:
- Doit être faite dans les deux heures en cas de:
- Choc cardiogénique
-TV, FV
- Persistance d’une ischémie malgré le traitement médical (fluctuations
ST, persistance ou réapparition de la douleur thoracique) surtout si IVG
- Admission directe en salle de cathétérisme ou d’abord en USIC: à définir, mais
clairement par un protocole pre-défini
- Doit être faite dans les 24 heures si score de Grace > 140, ou si modifications
ECG et/ou augmentation de la troponine
- Pretraitement
- Aspirine
- Choix du deuxième AAP: ticagrelor avant, prasugrel après
-

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