c



 
  

 



 






 














DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
APENDICITIS AGUDA EN
ESCOLARES

      
  

 !
       
 "
#

      $% &#
'()(
à


El diagnóstico de apendicitis aguda no es simple, la clínica clásica se encuentra

frecuentemente contaminada por síntomas atípicos, de manera tal que el diagnóstico
correcto en la primera visita a las unidades de emergencias varia entre 50% y 70% en
adultos3. En niños menores de 12 años se diagnostican en la visita inicial 43% a 72%
apendicitis4. Debido a las dificultades en el correcto diagnóstico inicial, el retraso en el
tratamiento de la apendicitis ha estimulado el desarrollo de diversas modalidades
diagnósticas, algoritmos, exámenes de laboratorio, puntuaciones, ecografía, tomografía
computarizada, radiografía contrastada y laparoscopia. Todas ellas con la intención de
realizar un diagnóstico precoz y acertado disminuyendo las tasas de apendicitis perforada y
apendicetomía normal en adultos y niños, ambas situaciones con implicaciones éticas,
morales y legales.

En relación a la epidemiologia, la apendicitis aguda es la causa más frecuente de

abdomen agudo en niños. La incidencia anual de apendicitis aguda entre los 5 -17 años es
de 25 por 10.000 niños3, se presenta con mayor frecuencia en la segunda década de la vida,
siendo los niños más comúnmente afectados que las niñas 1. Sin embargo, a mayor edad, en
las mujeres se adiciona la patología ginecológica. Este un diagnóstico diferencial
importante y además una causa de apendicetomías en blanco.

    
   

La apendicitis aguda es la urgencia abdominal quirúrgica más frecuente en los
servicios de urgencias de los hospitales de todo el mundo. Consiste en la inflamación
aguda y progresiva del apéndice cecal, si no se detecta y trata oportunamente puede
evolucionar por isquemia a la gangrena y terminar en una perforación, generando una
peritonitis que puede llegar a ser mortal. Afecta a ambos sexos a cualquier edad, es más
frecuente en niños escolares y adultos jóvenes.

La verdadera urgencia de una operación por apendicitis aguda, es evitar la

perforación, ya que si ocurre, cambia el pronóstico, las complicaciones y la
morbimortalidad. La causa principal de esta afección es la obstrucción aguda o progresiva
del apéndice. La obstrucción aguda del apéndice, ocurre por diversas causas,
generalmente ocurre por un fecalito, también puede ser por una inflamación local,
generalmente por un proceso infeccioso, aunque en algunos casos se ha encontrado
obstruido por un cuerpo extraño, tales como semillas, cuerpos extraños, parásitos, etc. Por
esto la presentación clínica de la apendicitis aguda es variable, desde un cuadro violento
con perforación a las pocas horas de inicio, hasta un cuadro difuso con progresión más lenta
o aun un cuadro atípico o modificado por tratamiento médico. Finalmente la obstrucción
de la apéndice provoca edema de la apéndice, aumentando la presión progresivamente hasta
que ocluye el retorno venos, pero sigue recibiendo sangre arterial, lo que la ingurgita y
enrojece, hasta que la presión se eleva hasta el punto de impedir la irrigación arterial y se
produce la isquemia, necrosis, gangrena y perforación con la consecuente peritonitis local o
generalizada.

El síntoma principal es el dolor abdominal y la forma de inicio e intensidad, puede

señalarnos la severidad del cuadro. El cuadro clínico clásico de apendicitis considera la
aparición de dolor periumbilical de inicio súbito, que migra a fosa iliaca derecha, anorexia,
fiebre, signos peritoneales y náuseas y vómitos. Por otro lado el inicio súbito, con dolor
intenso, nausea y vomito, sin fiebre ni ataque al estado general, indica la obstrucción
abrupta del apéndice y los cambios inflamatorios son más rápidos y puede perforarse en las
primeras 6 horas del inicio del dolor, sin preparación orgánica para la perforación y
sobreviene una peritonitis generalizada, generalmente más grave y requiere tratamiento
miento inmediato.

El diagnostico de la apendicitis es clínico, apoyado en el cuadro clínico, la

exploración física del abdomen y estudios de laboratorio. Además de la sintomatología, el
médico explora el abdomen buscando signos positivos clásicos como el de Mc Burney o
Blumberg o irritación peritoneal con resistencia muscular y rebote en el cuadrante inferior
derecho.

Lamentablemente estos cuadros típicos no se presentan en todos los casos, ya que,

pueden ser variables o atípicos, dependiendo de diversos factores como posición anatómica
del apéndice, el uso de analgésico, o antibióticos, o la presencia de diarrea. Además existe
una amplia gama de diagnósticos diferenciales, explicados a continuación, que el médico
debe descartar para el diagnostico certero de Apendicitis Aguda.

@ 
 @    

A esta edad el diagnostico diferencial comienza a ser más fácil de realizar, dado a
que los escolares comienzan a aportar una historia clínica más clara, pero aun así sigue
siendo difícil de realizar, lográndose solamente un 43 a 72% de los diagnósticos en la
primera visita.

En la siguiente tabla se expondrán los diagnósticos diferenciales más frecuentes y

particulares de esta edad.

 Cuando se habla de Abdomen Agudo, existe una forma de clasificar los
diagnósticos diferenciales según si necesitaran una resolución quirúrgica o medica, la cual
nos ayuda a orientarnos en el enfrentamiento a estas patologías. Los Diagnósticos
diferenciales quirúrgicos son Apendicitis aguda, Obstrucción intestinal, Hernia inguinal
atascada, Torsión testicular, Torsión de ovario, Torsión de omento, Colecistitis, Absceso
abdominal, Tumores sólidos malignos. Los Diagnósticos diferenciales no quirúrgicos son
Gastroenteritis, Infección del tracto urinario, Pancreatitis, Hepatitis, Porfiria aguda,
Intoxicación por medicamentos, Síndrome hemolítico urémico, Cetoacidosis diabética,
Peritonitis primaria, Nefrolitiasis, Púrpura de Scholein-Henoch, Proceso inflamatorio
pelviano, Neumonía, Faringitis estreptocócica, Enfermedad ulcerosa péptica, Constipación,
Enfermedad viral, Linfadenitis mesentérica, Enfermedad inflamatoria intestinal.

A continuación se hará una breve reseña sobre los diagnósticos diferenciales

posibles de encontrar en escolares:

1.- —


 : es el principal diagnóstico diferencial y es el error diagnóstico
más frecuente. En estos cuadros el componente predominante será la diarrea que llevara a
una deshidratación, tendrá dolor abdominal difuso asociado o no a vómitos. La anamnesis
podrá establecer factores de riesgo que nos orienten. A diferencia de la apendicitis que su
sintomatología evolucionara siempre en aumento, la evolución la gastroenteritis irá en
disminución. Existen pruebas del laboratorio confirmatorias de determinados agentes
infecciosos causantes de gastroenteritis.
K
 
 r presenta anamnesis con historia de dificultad para defecar. Presentarán
dolor abdominal e irritabilidad pero no se acompañarán de fiebre, vómitos, ni mayor
compromiso del estado general. Es importante a esta edad dado a que puede ser producida
por factores psicológicos.

3.- O     el antecedente se obtendrá mediante la anamnesis, pero no

siempre los niños relatan haberse sufrido un trauma, además puede ser ocasionado a
maltrato infantil donde los cuidadores ocultaran este antecedente y se podrá evidenciar una
historia contradictoria. El examen físico mostrará signos que sugieren lesiones provocadas;
como equimosis, hematomas y erosiones.



   son frecuentes en el niño y pueden ser muy difíciles de
diferenciar de una apendicitis, en la anamnesis puede haber síntomas y signos que orienten
hacia un foco urinario como la poliuria, disuria, entre otros. Se solicitara exámenes de orina
para confirmar la patología. Hay que tener presente existen raros casos con apendicitis
retrocecal donde el contacto del apéndice inflamado con el uréter puede simular un examen
de orina infeccioso o inflamatorio.


O

  al examinar un abdomen agudo en un escolar se debe examinar los

genitales al paciente, este tendrá signos característicos de esta patología como ascenso del
testículo afectado, eritema, edema y aumento en la intensidad del dolor a la palpación
testicular. Una ecografía con doppler ayuda a confirmar el diagnóstico.



 
  es una patología secundaria a infecciones entéricas,

inflamaciones intestinales y linfomas. Este diagnóstico se realiza mediante estudio imagen
lógico.


 
       : cuando se complican, pueden simular un cuadro

apendicular. Este diagnóstico será descartado mediante la anamnesis y el examen físico. La
ecografía ayuda si existe duda diagnóstica.


  

  presentará dolor abdominal principalmente en cuadrante superior
derecho, vómitos, acompañado de otros síntomas y signos como ictericia, coluria, acolia.
Las pruebas hepáticas y serológicas pueden aclarar el diagnóstico.

9 
 
 
: se excluirán principalmente con una anamnesis y examen

físico completo y detallado. En la neumoníaV un infiltrado en los lóbulos inferiores de los
pulmones puede irritar el diafragma y causar dolor abdominal. La neumonía puede ser
difícil de identificar cuando los signos y síntomas respiratorios son mínimos o ausentes. El
análisis imagenológico puede verificar el diagnóstico.
v
    
 vasculitis sistémica que se caracteriza por una
erupción purpúrica en extremidades inferiores, es palpable y se distribuye simétricamente
sobre los muslos y las nalgas. El dolor abdominal es de tipo cólico y por lo general se
asocia con vómito, artritis y compromiso renal con hematuria. Este cuadro predomina en
escolares y pre-escolares siendo antecedido por una infección respiratoria alta.

vv
!
  
  patología generalmente de causa idiopática, pero pueden
ocurrir secundaria a un linfoma intestinal, divertículo de Meckel y púrpura de Schönlein-
Henoch. El dolor de inicio súbito, de tipo cólico, episódico. Presenta vómitos y
deposiciones sanguinolentas. Su presentación es más frecuente en lactantes hombres, pero
también ocurre en escolares. El diagnóstico se realiza con ecografía.

vK
 "  
 
 : dolor abdominal difuso de tipo cólico, vómitos,
distensión, deshidratación y ausencia de eliminación de heces y gases por el ano. Puede ser
secundaria a hernias, bridas congénitas, mal rotación intestinal, vólvulo, tumores,
divertículo de Meckel o incluso una apendicitis. El diagnóstico se establecerá con la
historia, examen físico e imagenología.

v

!  #$  : cuadro idéntico a la apendicitis, se diagnosticará

intraoperatoriamente luego de revisar el ileon en una apendicectomía en blanco.

v
O
: es un diagnostico difícil de realizar con la anamnesis y examen

físico, puede causar dolor abdominal localizado en el lado derecho e irritación peritoneal.
La fiebre y los vómitos son menos prominentes que en la apendicitis aguda. El diagnostico
puede realizarse con ecografía, TAC, o en el intraoperatorio.

v
 
    es una infección poco frecuente en pediatría, que se presenta

sobre todo en niños con nefrosis o hepatopatía, y muy raramente en niños sanos. El cuadro
clínico suele remedar una apendicitis aguda, y el diagnóstico suele ser intraoperatorio. La
laparotomía exploratoria temprana y antibioticoterapia son el tratamiento de elección. El
pronóstico suele ser favorable.

v
%%: presenta vómitos y dolor abdominal con un pródromo

de diarrea. Puede estar el antecedente de una disentería. La tríada característica que
generalmente está presente es anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e
insuficiencia renal aguda, conduciendo a un diagnóstico más precoz.

v
  !  se podrían presentar con dolor abdominal agudo. Para el

diagnóstico diferencial es importante saber que las virosis suelen comenzar con cefalea,
antecedente que generalmente no se observa en el cuadro de apendicitis aguda. Una
anamnesis y examen físico completo nos puede mostrar presencia de otro síntomas como
tos, fiebre, odinofagia o rinorrea. Son cuadros automilitados y el tratamiento es para aliviar
los síntomas.

v
  
 se puede presentar con dolor abdominal periumbilical, con vómitos y
fiebre. A diferencia de la apendicitis el dolor generalmente se localiza en hemiabdomen
superior con irradiación en faja. Las causas pueden ser infecciones, trauma, alteraciones
estructurales, medicamentos (ej. ácido valproico, furocemida, tetraciclina, metronidazol,
diuréticos tiazídicos).

" 


 




La utilidad en el diagnostico diferencial es discutida, dado a que los hallazgos de
laboratorio en apendicitis aguda son inespecíficos. Los resultados no descartan muchos
diagnósticos diferenciales dado a que muchas de estas patologías presentan alteraciones
similares. Los parámetros más usados son la leucocitosis con neutrofilia y la elevación de la
proteína C-reactiva (PCR)

La leucocitosis y/o neutrofilia se observa en un 96% de los niños con apendicitis.

Este hallazgo, sin embargo, es inespecífico; la sensibilidad y especificidad que poseen es de
79 y 80%, respectivamente 12. Trastornos infecciosos que pueden causar dolor abdominal
con un aumento de glóbulos blancos incluyen gastroenteritis, faringitis, neumonía y casi
todas las causas de abdomen agudo.

La elevación de la PCR en una apendicitis aguda comienza a ser significativa a las

12 horas de iniciado el cuadro, lo que es más precoz que el aumento de la velocidad de
sedimentación (VHS). Es por esto que se prefiere para el diagnóstico de apendicitis.

El análisis de orina completa se realiza en la evaluación de los niños con sospecha

de apendicitis para identificar las condiciones diferenciales. Como una infección del tracto
urinario o nefrolitiasis. Sin embargo, hasta el 25% de los pacientes con apendicitis puede
tener piuria , aunque las bacterias no están presentes en una muestra bien tomada.

En otras palabras los exámenes hematológicos pueden ser de utilidad, ya que, la

elevación de los con leucocitosis entre 10,000 a 15,000 leuc/mm3 y PCR, con examen de
orina normal sugieren apendicitis aguda, pero más que el número total de leucocitos la
desviación a la izquierda con neutrofilia y presencia de bandas, son muy sugestivos .



% 
Las imágenes están indicadas cuando el cuadro clínico es dudoso.
También, cuando se plantea el diagnóstico diferencial con otras causas de dolor abdominal,
como cuadros ginecológicos, urinarios, etc. Un porcentaje significativo (15-20%) de
pacientes operados tiene apéndices sin patología, de acuerdo con estadísticas
norteamericanas. El porcentaje es mayor en mujeres adolescentes y jóvenes.
Si la clínica es categórica, la realización de imágenes depende de los protocolos quirúrgicos
consensuados en cada centro.

Actualmente se considera que en pediatría el examen de elección en primera

instancia es la ecografía dirigida con compresión gradual y Doppler color. Tiene una
sensibilidad de 85% y especificidad de 94% con el entrenamiento apropiado.
Siempre es necesario estudiar todo el abdomen y la pelvis, no sólo la fosa ilíaca derecha.

El consenso actual en pediatría es comenzar por la ecografía, y se prefiere la

Tomografia computada (TC) cuando se sospechan complicaciones o si la ecografía no es
satisfactoria. No es una TC convencional, sino helicoidal con cortes delgados (menores a 5
mm). También hay que considerar la disponibilidad del medio y el costo del examen. 

La ecografía presenta ventajas como ser un método no invasivo. No requiere enema

de contraste. Es rápida y puede ser portátil. Puede realizarse en un paciente poco
colaborador, sin anestesia. No emplea radiaciones. Es muy útil para descartar patología
ginecológica o urinaria, que son frecuentes diagnósticos diferenciales. Bajo costo. Las
desventajas que presenta son que es dependiente del operador. No suele mostrar el apéndice
normal. Cuando hay marcada distensión gaseosa de asas intestinales (íleo regional), el
examen se dificulta. Si el apéndice se ha perforado, los signos ecográficos pueden
disminuir y ser causa de falso negativo. Los casos más difíciles para la ecografía son
aquellos con apendicitis retrocecal y perforada.

La TC en niños tiene un valor limitado, pero puede ser útil en casos con ecografía
dudosa. Se utiliza más en adolescentes y adultos. Tiene ventajas sobre la ecografía en los
casos de apendicitis complicada con perforación, flemón o absceso y para la búsqueda de
colecciones líquidas interasas. Tiene una sensibilidad y especificidad similares o algo
superiores a la ecografia. Las desventajas que presenta este examen son que utiliza
radiación. Puede requerir anestesia en los pacientes menores de 6 años. Es necesario
utilizar enema de contraste, hecho incómodo en un niño con dolor abdominal. Con el
enema no siempre se logra el relleno del ciego, que es importante para demostrar la
permeabilidad de la luz apendicular.

Con respecto a la Radiografía simple de abdomen su utilización actual es discutida,

ya que es poco sensible. Con frecuencia constituye el primer paso en imágenes ante un
abdomen agudo. Puede mostrar signos de obstrucción intestinal localizada o generalizada,
líquido interasas o neumoperitoneo (raro). Tiene valor la presencia de un apendicolito, pero
es poco frecuente.

Signos Objetivos que nos orientaran según tipo de examen

v ë     

-Apendicolito, poco frecuente (10% de los casos). Se observa como un

pequeño nódulo calcificado en la fosa ilíaca derecha.
-Borramiento del borde del músculo psoas.
-Niveles hidroaéreos en fosa ilíaca derecha.
-Íleo regional con niveles hidroaéreos en la fosa ilíaca derecha.
-Íleo generalizado por peritonitis.
-Neumoperitoneo (raro) por perforación.

K ˜ 

-Diámetro anteroposterior mayor de 6 mm.

-Pared mayor de 2 mm.
-Un apéndice dilatado y no compresible es un signo importante de
apendicitis no perforada.
-Edema de la serosa.
-Imagen en "diana" (target) o en blanco de tiro en el corte transversal.
-Apendicolito, que se ve con más frecuencia que en las radiografías
simples.
-Plastrón o colección líquida periapendicular (absceso periapendicular
de apendicitis perforada).
-Líquido libre pericecal.
-Burbujas gaseosas dentro de una colección hacen sospechar
perforación.
-El apéndice perforado puede parecer "normal"; es necesario buscar
plastrón, colección líquida o ambos.
-La grasa pericecal muy ecogénica también puede hacer sospechar
perforación.
-Con Doppler color se observa aumento de la vascularidad (signo del
"anillo de color").

O  


-Diámetro anteroposterior superior a 6 mm.

-Grosor de la pared superior a 2 mm.
-Ausencia de contraste por enema dentro del apéndice.
-Borramiento e imágenes lineales en la grasa periapendicular.
-Refuerzo de la pared con el contraste endovenoso.
-Colecciones líquidas pericecales con burbujas aéreas o sin ellas.
-Adenopatías vecinas.
-Apendicolito.
-Plastrón.
-Aire libre intraabdominal.
-Engrosamiento de la pared ileocecal.
-Líquido libre intraabdominal.
 


La Apendicitis Aguda nos es una patología de diagnostico simple en los escolares, dado
a la gran cantidad de síntomas que pueden acompañar al cuadro clásico . Lo más importante
es una anamnesis y examen físico completos y detallados para excluir otras causas y
establecer el diagnóstico.Es importante un diagnóstico y tratamiento precoz para evitar una
mayor morbimortalidad.

Los exámenes de laboratorio son inespecíficos y no entregan una gran ayuda para el
diagnóstico diferencial. En relación a los estudios imagenologicos la Ecografía es una
excelente herramienta para confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda y la Tomografia
computada se utiliza cuando la Ecografia no es satisfactoria.


""*+,-$

).-
%
/ ,V    Acute appendicitis in children: emergency department
diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000; 36: 39-51.

2.-Addiss DG; Shaffer N; Fowler BS; Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and
appendectomy in the United States. 0#


1990 Nov;132(5):910-25.

3.-Ohmann C; Franke C; Kraemer M; Yang Q. [Status report on epidemiology of acute

appendicitis]. %
 2002 Aug;73(8):769-76.

4.-Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis

and management.  01. 2000 Jul;36(1):39-51.

5.- Doria, AS, Moineddin, R, Kellenberger, CJ, et al. US or CT for Diagnosis of

Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241:83.

6.-Loening-Baucke, V, Swidsinski, A. Constipation as cause of acute abdominal pain in

children. J Pediatr 2007; 151:666.

7.-D'Agostino, J. Common abdominal emergencies in children. Emerg Med Clin North Am

2002; 20:139.

8.-Festen, C. Postoperative small bowel obstruction in infants and children. Ann Surg 1982;
196:580.

&. Reynolds, SL, Jaffe, DM. Diagnosing abdominal pain in a pediatric emergency
department. Pediatr Emerg Care 1992;8:126.

10.-Rothrock SG, Skeoch G, Rush JJ, et al. Clinical features of misdiagnosed appendicitis
in children.  011991;20:45-50.

11.-Wang LT; Prentiss KA; Simon JZ; Doody DP; Ryan DP. The use of white blood cell
count and left shift in the diagnosis of appendicitis in children. 
 0. 2007
Feb;23(2):69-76.

12.- Dilley, A, Wesson, D, Munden, M, et al. The impact of ultrasound examinations on the
management of children with suspected appendicitis: a 3-year analysis. J Pediatr Surg
2001; 36:303.

13.-Peltola H; Ahlqvist J; Rapola J; Rasanen J; Louhimo I; Saarinen M; Eskola J. C-

reactive protein compared with white blood cell count and erythrocyte sedimentation rate in
the diagnosis of acute appendicitis in children.  %
  1986 Jan;152:55-8.

14.-Kharbanda AB; Taylor GA; Fishman SJ; Bachur RG. A clinical decision rule to
identify children at low risk for appendicitis. 
 
 2005 Sep;116(3):709-16.
V