RENKO Hantamalala Alida

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DES PLAIES CRANIO-CEREBRALES

AU CHU DE FIANARANTSOA

Thèse pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine

 UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

Année : 2018 9107

N°:……………

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DES PLAIES CRANIO-CEREBRALES

AU CHU DE FIANARANTSOA

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 27 février 2018

à Antananarivo

Par

Mademoiselle RENKO Hantamalala Alida

Née le 27 octobre 1983 à Fandriana

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)

Directeur de thèse : Professeur RABARIJAONA Mamiarisoa

MEMBRES DU JURY

Président : Professeur RABARIJAONA Mamiarisoa

Juges : Professeur RAKOTOARIJAONA Armand Herinirina

Professeur RATOVONDRAINY Willy
Rapporteur : Docteur RASOLONJATOVO Emilson Charles
DEDICACES ET REMERCIEMENTS
 Je dédie cette thèse :

A Dieu tout puissant,

Pour tout son amour, car c’est grâce à lui qu’on a pu terminer ce travail.

A la mémoire de ma mère RASOANANTENAINA Adeline et mon frère,

Que le tout Puissant vous accueille dans son paradis Amen.

A mon père RENKO Alexandre,

Merci pour vos efforts et vos prières. Puisse Dieu vous prêter santé, longue vie et
bonheur.

A mes frères et sœurs,

Pour votre amour, votre soutien et votre compréhension durant ces années d’études.

A toute ma famille,
Merci pour le soutien moral et matériel que vous n’avez pas cessé de m’apporter le long
de mes études.

A tous mes amis et mes camarades de la promotion FANIAHY,

Je vous souhaite d’être les meilleurs dans tout ce que vous accomplissez.

A tous les membres du personnel du Neurochirurgie,

Qui ont contribué à la réalisation de ce travail, vous m’avez donné beaucoup
d’expériences tant dans mes études.
A NOTRE MAITRE DIRECTEUR ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Docteur RABARIJAONA Mamiarisoa
- Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en
Neurochirurgie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo,
- Doyen honoraire de la Faculté de Médecine de Fianarantsoa,
- Directeur de l’Etablissement du Centre Hospitalier Universitaire de
Fianarantsoa.

Nos profondes gratitudes pour l’honneur que vous nous avez apporté en
acceptant, avec gentillesse d’élaborer et de présider notre thèse. Que Dieu vous apporte
santé, succès et bonheur dans votre vie.

Veuillez trouver ici, le témoignage de notre profonde admiration et l’assurance

de notre précieuse considération.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
Monsieur le Docteur RAKOTOARIJAONA Armand Herinirina
- Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie
Viscérale et Digestive à la Faculté de Médecine d’Antananarivo,
- Chef de Département de Chirurgie au CHU Analakininina Toamasina.

Monsieur le Docteur RATOVONDRAINY Willy

- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Neurochirurgie à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo,
- Chef de Service de Neurochirurgie CENHOSOA.

Pour l’honneur et le privilège que vous nous donnez en acceptant d’être parmi
les juges de ce travail.

Veuillez recevoir l’expression de notre respectueuse admiration et nos vifs

remerciements.

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur RASOLONJATOVO Emilson Charles
- Chef de clinique en Neurochirurgie à la Faculté de Médecine
d’Antananarivo,
- Chef de Service de Neurochirurgie du CHU-JRA.

Vos conseils et vos remarques constructives ont permis la réalisation de ce

travail.

Veuillez agréer nos reconnaissances et sincères gratitudes.

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur SAMISON Luc Hervé
Nos hommages les plus respectueux.

A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE

MEDECINE ET DES HOPITAUX D’ANTANANARIVO

A TOUS LES MEDECINS ENCADREURS DES STAGES HOSPITALIERS

Nos vifs et respectueux remerciements pour l’enseignement que vous nous avez
prodigué.

A TOUS LES MEDECINS ET PERSONNELS DU CHU D’ANTANANARIVO ET

DE FIANARANTSOA
Pour les conseils et le soutien que vous nous avez apporté, trouvez ici
l’assurance de nos sincères reconnaissances et profonds respects.

A TOUS LES PERSONNELS ADMINISTRATIFS ET TECHNIQUES DE LA

FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
Nos sincères remerciements pour vos accueils et vos services tout au long de
notre cursus.

A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUES A LA

REALISATION DE CETTE THESE
Nos sincères remerciements.
SOMMAIRE
 SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION 1

PREMIERE PARTIE : RAPPELS

I. RAPPELS ANATOMIQUES 2
I.1. LA VOUTE ET LA BASE DU CRANE 2
I.1.1. La voûte du crâne 2
I.1.2. La base du crâne 2
I.2. LES ENVELOPPES 2
I.3. L’ENCEPHALE 2
I.3.1. Les hémisphères cérébraux 2
I.3.2. Le diencéphale 2
I.3.3. Le tronc cérébral 5
I.3.4. Les ventricules 5
I.3.5. Les nerfs crâniens 5
I.4. LE SCALP 5
II. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES : LES PLAIES
CRANIO-CEREBRALES
II.1. EPIDEMIOLOGIE 9
II.2. ETIOLOGIE 9
II.2.1. Circonstances étiologiques 9
II.2.2. Les agents vulnérants 9
II.3. ANATOMO-PATHOLOGIE 10
II.3.1. Les lésions anatomiques 10
II.3.2. Classification 11
II.4. PHYSIOPATHOLOGIE 11
II.4.1. Mécanismes 11
II.4.2. Conséquences physiopathologiques des lésions 12
II.5. DIAGNOSTIC 12
II.5.1. Cliniques 12
II.5.2. Paracliniques 15
II.6. TRAITEMENT 16
II.6.1. Le traitement médical 16
II.6.2. Le traitement chirurgical 18
II.7. EVOLUTION ET PRONOSTIC 21
II.7.1. La morbidité 21
II.7.2. La mortalité 21

DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS

I. METHODE 22
I.1. CADRE DE L’ETUDE 22
I.1.1. Situation actuelle du service de Neurochirurgie du CHUF 22
I.1.2. Les ressources humaines 22
I.2. TYPE D’ETUDE 22
I.3. DUREE D’ETUDE 22
I.4. PERIODE DE L’ETUDE 22
I.5. POPULATION D’ETUDE ET LES CRITERES 23
I.5.1. Critères d’inclusion 23
I.5.2. Critères de non inclusion 23
I.6. LES MODES DE COLLECTE DES DONNEES 23
I.7. MODE D'ECHANTILLONAGE 23
I.8. LES VARIABLES D’ETUDE 23
I.9. LES OUTILS STATISTIQUES 24
I.10. LIMITES DE L’ETUDE 25
I.11. LES CONSIDERATIONS ETHIQUES 25
II. RESULTATS 26
II.1. VARIABLES EPIDEMIOLOGIQUES 26
II.1.1. Incidence 26
II.1.2. Profil du blessé 26
II.1.3. La profession 27
II.1.4. La provenance 28
II.1.5. La prise d’alcool 28
II.1.6. Circonstances étiologiques 29
 II.1.7. Agents vulnérants 29
II.2. VARIABLES ANATOMOPATHOLOGIQUES 30
II.2.1. Topographie lésionnelle 30
II.2.2. Lésions 30
II.3. VARIABLES CLINIQUES 31
II.3.1. Signes physiques locaux 31
II.3.2. Signes cliniques 31
II.4. VARIABLES NEURORADIOLOGIQUES 32
II.4.1. Examens radiographiques réalisés 32
II.4.2. Examens scannographies réalisés 32
II.4.3. Les résultats de l’examen radiographique 33
II.4.4. Résultats du scanner 33
II.5. VARIABLES THERAPEUTIQUES 34
II.5.1. Le traitement médical 34
II.5.2. Le traitement chirurgical 34
II.6. VARIABLES EVOLUTIFS 35
II.6.1. Les suites opératoires 35
II.6.2. La durée d’hospitalisation 35

TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS

I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES 36
I.1. Incidence 36
I.2. Profil du blessé 37
I.3. Profession 38
I.4. Provenance 38
I.5. Prise d’alcool 39
I.6. Circonstances étiologiques 39
I.7. Agents vulnérants 41
II. ASPECTS ANATOMO-PATHOLOGIQUES 42
II.1. Topographie lésionnelle 42
II.2. Les lésions 43
III. ASPECTS CLINIQUES 44
III.1. Les signes physiques locaux 44
III.2. Les signes neurologiques 45
IV. ASPECTS NEURORADIOLOGIQUES 47
IV.1. Résultats de l’examen radiographique 48
IV.2. Résultats du scanner 49
V. ASPECTS THERAPEUTIQUES 49
V.1. Le traitement médical 49
V.2. Le traitement chirurgical 51
VI. ASPECTS EVOLUTIFS 54
VI.1. Les suites opératoires 54
VI.1.1. La morbidité 54
VI.1.2. La mortalité 55
VI.2. La durée d’hospitalisation 56
CONCLUSION 58
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
 LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 1 : Vue supérieure de la voûte du crâne 3
Figure 2 : Coupe sagittale médiane du crâne, vue interne 4
Figure 3 : Vue endocrânienne de la base du crâne 6
Figure 4 : Coupe coronale de la voûte et des méninges 7
Figure 5 : Face latérale de l’hémisphère cérébral droit 8
Figure 6 : Schémas du système ventriculaire 8
Figure 7 : Radiographie standard du crâne (face et profil) 17
Figure 8 : Scanner cérébral en fenêtre osseuse 17
Figure 9 : Scanner cérébral en fenêtre parenchymateuse 17
Figure 10 : Répartition selon l’âge 26
Figure 11 : Répartition selon le genre 27
Figure 12 : Répartition selon la profession 27
Figure 13 : Répartition selon la provenance 28
Figure 14 : Répartition selon la prise d’alcool 28
Figure 15 : Répartition selon les circonstances étiologiques 29
Figure 16 : Répartition selon les agents vulnérants 29
Figure 17 : Répartition selon la topographie des lésions 30
Figure 18 : Répartition selon les signes physiques locaux 31
Figure 19 : Répartition selon la réalisation de l’examen scannographique 32
Figure 20 : Répartition selon les résultats de l’examen radiographique 33
Figure 21 : Répartition selon le traitement médical 34
Figure 22 : Répartition selon la durée d’hospitalisation 35
 LISTE DES TABLEAUX

Pages
Tableau I : Complications des plaies crânio-cérébrales 21
Tableau II : Répartition selon le type de lésions 30
Tableau III : Répartition selon les signes neurologiques 31
Tableau IV : Répartition selon les résultats du scanner cérébral 33
Tableau V : Répartition selon le traitement chirurgical 34
Tableau VI : Tableau comparatif des signes neurologiques selon les auteurs 46
 LISTE DES SIGLES ET DES ABREVIATIONS

AVP : Accident de la voie publique

CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CHUF : Centre Hospitalier Universitaire Fianarantsoa
CHUA-JRA : Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo Joseph Ravoahangy
Andrianavalona
CHRR : Centre Hospitalier Référence Régional
Cm : Centimètre
C3G : Céphalosporine de 3ème génération
EEG : Electroencéphalogramme
g : gramme
GCS : Score de Glasgow
GOS : Glasgow outcome scale
h : heure
HED : Hématome extra-dural
HIC : Hématome intra-cérébral
HSD : Hématome sous-dural
HTIC : Hypertension intra-crânienne
IRM : Imagerie par résonnance magnétique
J : Jour
Km : Kilomètre
LCS : Liquide cérébro-spinal
n : nombre entier
PCC : Plaie crânio-cérébrale
PIC : Pression intra-crânienne
SSH : Sérum salé hypertonique
TP : Taux de prothrombine
TCA : Temps de cephaline activé
TDM : Tomodensitométrie
UI : Unité internationale
> : Supérieur
< : Inférieur
/ : Sur ou par
= : égale
% : Pour cent
 LISTE DES ANNEXES

ANNEXE I : Fiche d’enquête

ANNEXE II : Tableau de score de Glasgow
ANNEXE III : Tableau de score de Glasgow outcome scale
ANNEXE IV : Types de plaies crânio-cérébrales selon les agents vulnérants
ANNEXE V : Chirurgie réparatrice de la plaie crânio-cérébrale
INTRODUCTION
 1

INTRODUCTION

Les plaies crânio-cérébrales sont des traumatismes crâniens par

pénétration d’un agent vulnérant entraînant une brèche durale, mettant en
communication directe les espaces sous arachnoïdiens et l’environnement extérieur [1]
C’est un traumatisme crânien ouvert comportant des lésions complexes telles que : une
plaie du scalp, une solution de continuité du crâne, une lésion méningée et une plaie du
parenchyme cérébral.
Les plaies crânio-cérébrales constituent la première cause des
traumatismes crâniens graves en temps de guerre (80%) et représentent 13,2% des
traumatismes crâniens en général [1, 2]
Peu de publications ont été rapportées sur l’étude des plaies crânio-
cérébrales à Madagascar.
L’objectif général de ce travail est de décrire les aspects
épidémiologiques des plaies crânio-cérébrales à Fianarantsoa afin de soulever les
mesures préventives et d’améliorer la prise en charge. L’objectif spécifique est de
déterminer l’incidence, l’âge, le genre, l’étiologie, les morbidités, les mortalités et enfin
les modalités des traitements des plaies crânio-cérébrales.
Notre étude comprend trois parties. La première partie traite les rappels.
La deuxième partie concerne les résultats de l’étude. Enfin, la troisième partie est
consacrée aux discussions et conclusion.
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
 2

I. RAPPELS ANATOMIQUES
Le crâne est une boîte osseuse inextensible où loge l’encéphale. Il comporte la
voûte et la base [2]

I.1. LA VOUTE ET LA BASE DU CRANE

I.1.1. La voûte du crâne
La voûte est constituée par 6 pièces osseuses: le frontal, les pariétaux, l’occipital
et les temporaux (Figure 1, 2) [2]
I.1.2. La base du crâne
La base du crâne présente deux faces et trois fosses : les faces interne et externe,
les fosses crâniennes antérieure, moyenne et postérieure (Figure 3)
Elle est percée de nombreux orifices laissant passage aux nerfs et les vaisseaux [2- 4]

I.2. LES ENVELOPPES

L’encéphale est recouvert par les méninges. Ces sont des tissus qui enveloppent
et protègent le système nerveux central. De la surface en profondeur se trouvent
successivement : la dure-mère, l’arachnoïde et la pie-mère (Figure 4) [5, 6]
Le liquide cérébro-spinal (LCS) est sécrété en permanence par le plexus
choroïde et remplit l’espace entre l’arachnoïde et la pie-mère, appelé espace sub-
arachnoïdien. C’est un matelas liquidien qui protège l’encéphale et la moelle.

I.3. L’ENCEPHALE
Il est situé dans la grande loge cérébrale du crâne [6, 7]
C’est une masse ovoïde, à grosse extrémité postérieure et formée de deux parties
symétriques: les hémisphères cérébraux droit et gauche.
I.3.1. Les hémisphères cérébraux
Les hémisphères cérébraux sont divisés par les sutures en lobes : frontal,
pariétal, temporal et occipital (Figure 5)
I.3.2. Le diencéphale
C’est une structure médiane entre les 2 hémisphères cérébraux. Il est composé de
thalamus, l’hypothalamus, l’épithalamus et subthalamus. Les structures diencéphaliques
forment les parois du troisième ventricule.
 3

Figure 1 : Vue supérieure de la voûte du crâne

Source : Franck H, Netter MD. Atlas d’Anatomie Humaine. Canada: Eska; 1989 [4]
 4

Figure 2: Coupe sagittale médiane du crâne, vue interne

Source : Franck H, Netter MD. Atlas d’Anatomie Humaine. Canada: Eska; 1989 [4]
 5

I.3.3. Le tronc cérébral

C’est une structure de liaison entre le cerveau et la moelle épinière.
Il est constitué de 3 étages, de bas en haut:
- le bulbe rachidien ou moelle allongée,
- la protubérance ou pont de Varole,
- le mésencéphale ou pédoncule cérébral.
Le tronc cérébral est situé dans la fosse postérieure.
I.3.4. Les ventricules
Ce sont des dilatations des cavités épendymaire qui s’étendent sur tout le
système nerveux central: la moelle spinale, le tronc cérébral et le cerveau. Ils sont
tapissés d’un épithélium épendymaire. Les plexus choroïdes font saillir sur une de leurs
parois et sécrètent le LCS. Le 4ème ventricule appartient au tronc cérébral, quant au
3ème, il appartient au diencéphale. Ce 3ème ventricule se communique par un orifice
étroit (trou de Monro) avec les ventricules latéraux qui sont des dilatations des cavités
du télencéphale.
L’aqueduc de Sylvius fait communiquer le 4ème et le 3ème ventricule (Figure 6)
I.3.5. Les nerfs crâniens
Les nerfs crâniens sont des nerfs innervant principalement l’extrémité
céphalique. On dénombre 12 paires : le nerf olfactif (I), le nerf optique (II), le nerf
oculomoteur (III), le nerf trochléaire (IV), le nerf trijumeau (V), le nerf abducens (VI),
le nerf facial (VII), le nerf cochléo-vestibulaire (VIII), le nerf glosso-pharyngien (IX), le
nerf vague (X), le nerf accessoire (XI), le nerf hypoglosse (XII). Les deux premiers
nerfs crâniens sont des expansions cérébrales.

I.4. Le Scalp
Il recouvre la boîte crânienne et est constitué de l’ensemble peau, tissu cellulaire
sous-cutané et aponévrose épicrânienne. C’est une membrane souple et résistante [7]
 6

Figure 3: Vue endocrânienne de la base du crâne

Source : Franck H, Netter MD. Atlas d’Anatomie Humaine. Canada: Eska; 1989 [4]
 7

Figure 4: Coupe coronale de la voûte et des méninges

Source : Franck H, Netter MD. Atlas d’Anatomie Humaine. Canada: Eska; 1989 [4]
 8

Figure 5: Face latérale de l’hémisphère cérébral droit

Source : Marc T. Neuro-anatomie du cerveau. Paris: Flammarion; 1998 [8]

Figure 6: Schémas du système ventriculaire

Source : Marc T. Neuro-anatomie du cerveau. Paris: Flammarion; 1998 [8]
 9

II. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES : LES PLAIES CRANIO-CEREBRALES

II.1. EPIDEMIOLOGIE
En France, dans le département du Rhône en 2003, le recensement de l’Institut
National de recherche sur les accidents de la circulation a répertorié 352 traumatisés
crâniens, dont 12 cas de plaies crânio-cérébrales (3,4%) [9]
Au CHU Rochd de Casablanca, sur une période de 6 ans, 456 traumatisés
crâniens ont été observés dont 60 cas de plaies crânio-cérébrales (13%) [10]
En Afrique dans le Maghreb, une étude effectuée sur une période de 5 ans a
rapportée 150 cas de plaies crânio-cérébrales soit 7,8% de l’ensemble des traumatisés
crâniens [11]

II.2. ETIOLOGIE
II.2.1. Circonstances étiologiques
Elles sont les suivantes :
- les accidents de la voie publique (39,31%),
- les agressions (26,49%),
- les accidents domestiques (23,07%),
- les accidents de travail (5,98%),
- les accidents sportifs (2,56%),
- les accidents scolaires (2,56%) [12, 13]
II.2.2. Les agents vulnérants
En pratique civile, les agents vulnérants sont :
Les armes blanches : elles ont un effet perçant et coupant. Ainsi, les plaies sont
punctiformes ou linéaires. Les différents types d’armes blanches sont: le couteau, le
poignard, la hache, l’épée, le sabre, la sagaie et la baïonnette.
Les objets perforants : ce sont les outils comme: ciseaux, tournevis, clou,
mèche (Annexe IV)
Les objets contondants: ils entraînent des plaies contuses (bâtons, barre de fer)
Les armes à feu: elles sont dotées d’une importante capacité destructrice.
Les autres agents vulnérants: ils peuvent être à l’origine des plaies délabrantes
par effet de souffle (blast) et par des éclats d’objet réalisant des projectiles pouvant
léser: la peau, la voûte et le parenchyme cérébral. On les retrouve au cours des
 10

explosions de gaz, lors des accidents de mine et au cours des attentats à la bombe. Les
éclats (fragments d’obus) sont des causes fréquentes des plaies crânio-cérébrales (PCC)
en temps de guerre [1]

II.3. ANATOMO-PATHOLOGIE
Les plaies crânio-cérébrales peuvent être punctiformes ou délabrantes [8]
II.3.1. Les lésions anatomiques
• Les lésions du scalp
Tous les types de lésions cutanées peuvent être rencontrés, allant d’une plaie
linéaire à une plaie contuse ou de perte de substance cutanée. Le décollement cutané
réalise un scalp qui peut être très étendu, parfois complet et de gravité notable en raison
de l’hémorragie qu’il entraîne.
• Les lésions de la voûte
La fracture du crâne peut être complète ou incomplète. Le trait de fracture est le
plus souvent linéaire. Il n’est pas rare d’observer des fractures en étoile ou des fractures
comminutives. Ce sont les fractures avec enfoncement qui constituent une grave menace
pour les enveloppes méningées et les matières cérébrales. L’embarrure est un
enfoncement localisé, pouvant intéresser isolément la table externe et ne doit pas être
méconnue en raison de sa neuro-agressivité.
• Les lésions durales
La nature assez élastique de la dure-mère lui confère le pouvoir de rester intact
au regard de nombreux foyers de fracture du crâne. Elle se déchire plus facilement dans
les zones où elle adhère intimement à l’os. Sa déchirure peut être punctiforme ou
linéaire le long d’une fracture de la voûte, ou une véritable perte de substance.
• Les lésions du parenchyme
La lésion cérébrale est une attrition hémorragique plus ou moins étendue en
surface et en profondeur. La dilacération ou l’attrition est une solution de continuité
macroscopique du tissu nerveux. Elle associe des lésions tissulaires, vasculaires, mêlées
à des caillots plus étendus en superficie ou en profondeur. Les matières cérébrales sont
réduites à une véritable bouillie nécrotique et infarcie. Ce foyer destructif peut être
limité à un territoire cortico-sous-cortical ou intéresse toute une partie d’un lobe, voire
les structures anatomiques profondes et le système ventriculaire.
 11

II.3.2. Classification
On distingue 4 types de plaie crânio-cérébrale selon l’importance des lésions
crânio-cérébrales, le type et le trajet de l’agent vulnérant.
• Les plaies pénétrantes
Elles sont causées par des objets tranchants ou perforants. Au niveau de l’orifice
d’entrée, la plaie se présente comme une petite effraction cutanée. Sur le trajet, il y a des
atteintes vasculaires et neuronales responsables d’un hématome et de foyer d’attrition
cérébrale. Il n’y a pas d’orifice de sortie (Annexe IV)
• Les plaies transfixiantes
Elles sont dues surtout par les armes à feu. L’orifice d’entrée est fait d’une plaie
contuse punctiforme. Le scalp est le siège d’un volumineux hématome. Le pourtour du
trajet présente un aspect nécrotico-hémorragique et rempli de cicatrice gliale. Il existe
toujours un fracas osseux au niveau de l’orifice de sortie (Annexe IV)
• Plaies avec éclat de la voûte localisée
Elles sont causées par des agents contondants. Ces plaies peuvent être ouvertes
ou fermées (Annexe IV)
• Le délabrement crânio-cérébral
Ces blessures sont dues aux explosions ou aux accidents de circulation, dont la
direction de la force traumatique est tangentielle avec arrachement du scalp et fracture
embarrée de la voûte (Annexe IV)
• Communication avec les sinus de la face ou un orifice naturel

II.4. PHYSIOPATHOLOGIE
II.4.1. Mécanismes :
Les mécanismes pénétrants correspondent à la pénétration, à travers la voûte et
la dure-mère, d’un corps étranger qui va rester logé dans la cavité intracrânienne.
Dans les mécanismes tangentiels, un corps étranger extra crânien provoque
l’entrée de fragments d’os en intracrânien.
Enfin, les mécanismes perforatifs correspondent à une blessure transfixiante
caractérisée par un point d’entrée et un point de sortie [1]
 12

II.4.2. Conséquences physiopathologiques des lésions

Au niveau du scalp, une hémorragie importante peut engendrer un état de choc.
Au niveau de la voûte, les fractures embarrées vont provoquer une aire
compressive à l’origine d’un déficit neurologique.
La lésion de la dure-mère engendre une fuite de LCS avec risque d’infection, à
priori la méningite.
Au niveau du parenchyme cérébral, les foyers de nécrose et des dommages
neuronaux sont responsables d’une atteinte fonctionnelle de type de déficit neurologique
ou des crises d’épilepsie. L’abcès cérébral survient tardivement en cas de surinfection
ou présence de corps étranger infecté [14]

II.5. DIAGNOSTIC
Le diagnostic des plaies crânio-cérébrales est clinique [5, 6, 8]
II.5.1. CLINIQUES
- L’interrogatoire renseigne sur :
• L’accident :
- date, heure, lieu de l’accident
- circonstances étiologiques
- agents vulnérants
- plaie par arme à feu: direction du tir, distance entre le tireur et la
victime
- les mécanismes du traumatisme
- la violence du choc
• Les signes après l’accident :
- la perte de connaissance initiale
- le trouble de la conscience ou de la vigilance
- les céphalées et vertiges
- les vomissements
- les crises d’épilepsie focalisée ou d’emblée généralisée
- la plaie hémorragique
• Les antécédents du blessé :
- la présence de prise des médicaments comme les antiépileptiques
 13

- les antécédents psychiatriques de tentative de suicide par arme à feu ou

par perceuse électrique
- les antécédents professionnels surtout dans le cadre d’accident de
travail, d’accident sportif.
- L’examen clinique
• Examen général
Il va évaluer :
- l’état hémodynamique du patient, par prise de la tension artérielle, la
pulsation et l’état de coloration du blessé,
- l’état ventilatoire à la recherche d’une détresse respiratoire,
- l’existence des crises d’épilepsie focalisée ou généralisée et l’état
d’agitation,
- la gravité du traumatisme devant un état de mort apparente: blessé
inconscient, en état d’arrêt respiratoire et cardiaque. Ce tableau se voit dans un
contexte de traumatisme balistique grave.
• Examen de la tête
Il recherche :
- une ou des plaies du scalp avec enfoncement de la voûte crânienne
évoquant une embarrure ouverte,
- une fuite du LCS et/ou issue de matières cérébrales permettant de poser
le diagnostic des plaies crânio-cérébrales,
- déformation de la face avec lésions de l’orbite.
• Examen du scalp
Il permet de faire la description de lésions:
- leur aspect qui peut être linéaire, punctiforme, contus ou déchiqueté,
délabrant,
- leur nombre : unique ou multiple pour le cas des plaies par armes à feu,
- leur topographie : frontale, temporale, pariétale, occipitale. On peut
rencontrer aussi une pénétration orbitaire ou faciale de ces agents vulnérants.
• Exploration de la plaie
Elle note l’existence:
- des lésions osseuses sous-jacentes : une fracture ou une embarrure ou
 14

un véritable éclatement de la voûte,

- d’une fistule de LCS ou issue de matières cérébrales témoignant une
lésion durale,
- des corps étrangers : éclats de verre ou lame d’une arme blanche ou
éclats métalliques.
• Les plaies par armes à feu
Leur diagnostic nécessite une inspection minutieuse du cuir chevelu entièrement rasé
Par ordre de sévérité croissante, on distingue:
- des plaies dites par pénétration: le projectile a traversé l’os et est resté dans la
boîte crânienne.
- des plaies dites par perforation: le projectile a traversé la boîte crânienne de
part en part. Son orifice de sortie est marqué par une lésion délabrante majeure.
• Examen neurologique
Etat de la conscience : l’étude de la conscience est évaluée par le score de
Glasgow (GCS) (Annexe II) [15]
L’état de conscience est variable selon la gravité et l’importance des lésions.
Etude de la pupille : une étude qui va montrer le reflexe pupillaire: réflective ou
aréflective, mydriase ou myosis, anisocorie, un myosis serré signe une souffrance du
tronc cérébral.
Examen de la motricité : selon la gravité du traumatisme et l’importance des
lésions, le blessé atteint de plaie crânio-cérébrale peut ne pas présenter un déficit
neurologique. Par contre, l’existence des signes déficitaires focaux oriente sur la
topographie de la lésion surtout en cas de traumatisme fermé.
Devant un malade conscient, il faut faire un examen neurologique complet.
Devant un malade comateux, il faut rechercher surtout les signes de souffrance
du tronc cérébral.
- Les formes cliniques
• Formes graves
- Plaies crânio-cérébrales avec état comateux d’emblée
- Plaies crânio-cérébrales avec état de choc par déperdition sanguine importante
• Formes compliquées
- Abcès cérébral
 15

- Méningite
- Epilepsie

II.5.2. PARACLINIQUES
• Examens neuroradiologiques
Ils permettent de faire un bilan lésionnel en complément du bilan clinique et de
poser le diagnostic de pénétration de la plaie [9, 16]
• La radiographie standard du crâne
Elle se fait en incidence de face et de profil. Les autres incidences (Blondeau, face
haute, Hirtz, Worms) seront demandées en cas de plaies crânio-cérébrales complexes,
selon la topographie de l’orifice d’entrée et de sortie, en cas de lésion de la base du
crâne, de la partie postérieure du crâne et du massif facial.
Cette radiographie permet de visualiser :
-les lésions osseuses: les fractures embarrées et la perte de substance osseuse
-la pneumatocèle : présence d’air dans la boite crânienne
-les corps étrangers : les fragments de projectile, armes blanches, éclats de
verre, métalliques (Figure 7)
• Le scanner cérébral
Il est réalisé en urgence sans injection de produit de contraste en fenêtres osseuses et
parenchymateuses. C’est un examen simple, atraumatique facilement répétable [6, 17-
19]
Il permet de faire un bilan lésionnel cutané, osseux, méningé, cérébral, système
ventriculaire et vasculaire. Il permet aussi d’objectiver les corps étrangers, leur orifice
d’entrée et de sortie (projectile) et les dégâts cérébraux engendrés. Il permet d’orienter
la stratégie thérapeutique et d’évaluer le pronostic d’une plaie crânio-cérébrale. La
tomodensitométrie (TDM) confirme la localisation extra ou intracrânienne d’un
fragment de projectile et permet de faire une analyse balistique.
En fenêtre osseuse, il montre les types, la topographie et l’importance d’éclatement
de la voûte comme une fracture embarrée, une perte de substance osseuse et l’existence
des multiples fragments osseux exbarrés ou embarrés. Il permet de mettre en évidence
les corps étrangers radio-opaques intra crâniens : éclats de verre, fragments
projectilaires, balle (Figure 8)
 16

En fenêtre parenchymateuse, le scanner cérébral permet d’étudier le trajet

lésionnel, le siège et le volume des lésions intra parenchymateuses, les lésions
cérébrales secondaires : hématome, œdème, contusion (Figure 9), leurs éventuelles
conséquences (effet de masse, engagement) et la présence d’une pneumencéphalie. La
plaie crânio-cérébrale se présente par l’atteinte des divers plans mous: hématome sous-
cutané avec infiltration d’air témoignant la pénétration de la plaie, un foyer d’attrition
avec des zones d’hyperdensité (hémorragie) et d’hypodensité (nécrose, ischémie,
œdème). Il permet aussi de diagnostiquer les complications type abcès cérébral.
• L’angiographie cérébrale
Elle est pratiquée devant : une suspicion d’anévrysme post-traumatique, une lésion
vasculaire de la vallée sylvienne, de la carotide interne et des sinus veineux dural et une
suspicion de fistule carotido-caverneuse (exophtalmie pulsatile, ophtalmoplégie) [9]
• L’Electroencéphalogramme (EEG)
L’intérêt de l’EEG est de détecter les crises d’épilepsie d’apparition précoce ou tardive.
• L’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM)
L’IRM permet de diagnostiquer les lésions de la substance blanche [20]
• Le bilan préopératoire
Les bilans standards effectués sont l’hémogramme, l’ionogramme sanguin, la
glycémie, le taux hémoglobine et fibrinogène, le bilan de coagulation (TP, TCA) et le
groupage et rhésus.

II.6. TRAITEMENT
Les PCC sont des traumatismes crâniens ouverts. Il s’agit donc d’une urgence
chirurgicale. L’intervention se fera dans les six heures après l’accident [6, 8, 9]

II.6.1. Le traitement médical

• Les objectifs consistent à :
- prévenir et traiter l’infection, assurer une hémodynamie suffisante,
- maintenir le débit sanguin cérébral, prévenir le risque d’épilepsie,
- prévenir et traiter les complications.
 17

(a) (b) (c)

Figure 7 : Radiographie standard du crâne (face et profil)
a, b et c montrent des images de corps étrangers intracrâniens (couteau, projectile,
ciseau)
Source: Federico CV, Julie P. Penetrating Head Trauma. New York Web MD. 2006
March;20:1-11 [16]

Figure 8 : Scanner cérébral en fenêtre osseuse

(a) trait de fracture simple ; (b) montre une fracture embarrée fronto-pariétale.
(c) perte de substance osseuse après extraction de corps étranger (ciseau)
Source : Charles C. Les traumatismes crâniens. Neurochirurgie. 1996 Juillet;25:88-91
[19]

Figure 9 : Scanner cérébral en fenêtre parenchymateuse

(a) hématome sous-cutané avec embarrure compressive ; (b) contusion hémorragique
(c) contusion oedemato-hémorragique avec foyer d’attrition (plaie par balle)
Source: Federico CV, Julie P. Penetrating Head Trauma. New York Web MD. 2006
March;20:1-11 [16]
 18

• Les différents moyens utilisés sont :

- Les moyens médicamenteux :
Antibioprophylaxie: les antibiotiques utilisés sont l’association de triple
antibiotique à base de C3G (Ceftriaxone), Aminosides (Gentamycine) et Imidazoles
(Metronidazole) [1]
Antalgique est à base de Paracétamol.
Sérovaccination antitétanique sert prévenir le tétanos surtout en cas de
souillure des plaies.
Antiépileptique: la Carbamazépine ou la valproate est le choix primordial
d’antiépileptique pour prévenir les crises comitiales qui sont précoces et
fréquentes.
Anti-œdémateux: l’Osmothérapie (Mannitol ou SSH) permet de diminuer
l’hypertension intracrânienne (HTIC) et améliore ainsi le débit sanguin cérébral.
Vaccination anti-pneumococcique, anti-méningococcique: le vaccin anti-
pneumococcique est à base de Pneumovac ®.
- Les moyens non médicamenteux sont:
La neuro-réanimation implique l’utilisation de monitorage ou de scope [21]
La rééducation fonctionnelle: la kinésithérapie et le massage sont les moyens
utilisés pour la récupération des déficits neurologiques.
• Indications :
La mesure de réanimation est indiquée en cas des plaies crânio-cérébrales
graves avec état comateux, de détresses vitales, de traumatismes balistiques graves et de
polytraumatisme.
L’antibioprophylaxie est utilisée en première intention à l’existence d’une plaie
de scalp, d’issue de matières cérébrales et d’issue de LCS pour prévenir la méningite et
d’abcès cérébral.
La vaccination anti-pneumococcique est indiquée en présence de fuite de LCS.
La rééducation fonctionnelle est nécessaire en cas de déficit neurologique.
Dans tous les blessés, il faut prescrire l’antalgique.
II.6.2. Le traitement chirurgical
• Les objectifs consistent à :
- pratiquer un parage des tissus contus, faire une ésquillectomie,
 19

- supprimer l’HTIC, rétablir l’esthétique,

- enlever les corps étrangers accessibles,
- sauver la vie du blessé
- traiter le foyer d’attrition, fermer la brèche ostéo-durale et du scalp.
• Moyens
Techniques chirurgicales
- La position du malade
Elle se fera suivant la topographie de la lésion en décubitus ventral ou dorsal.
Préparation du scalp et fixation de la tête :
Le scalp est rasé dans sa totalité pour éviter les excoriations. La tête sera fixée par un
étrier, puis désinfectée soigneusement et badigeonnée avec un tampon imbibé
d’antiseptique (Bétadine rouge, jaune). Le malade est sous anesthésie générale.
- La chirurgie réparatrice
Elle se fait en 4 temps: cutané, osseux, méningés, cérébraux (Annexe V)
• Le temps cutané consiste à exciser les tissus contus, enlever les corps
étrangers, pratiquer l’hémostase, faire une suture et de plastie cutanée.
• Le temps osseux consiste à confectionner le volet crânien : après avoir
réalisé trois à quatre trous sur les angles du volet tracé, on les réunit en usant du
craniotomie pour exposer la lésion dure-mère, enlever les esquilles osseuses
dans le parenchyme, faire une hémostase osseuse à l’aide d’une cire, réaliser une
cranioplastie si indication.
• Le temps méningé consiste à l’excision des bords déchiquetés, l’hémostase
de la dure-mère à l’aide du bistouri électrique, la suture simple de la dure-mère
ou la plastie à l’aide d’une greffe durale synthétique de type silastic ou un
lambeau de l’aponévrose galéa.
• Le temps parenchymateux comporte l’ablation du tissu cérébral contus,
l’hémostase, l’ablation du corps étranger (éviter toute ablation exhaustive des
corps étrangers pouvant entrainer les dommages cérébraux), le nettoyage et le
rinçage au sérum physiologique.
Autres gestes chirurgicaux sont l’évacuation des hématomes intracrâniens et le
relèvement d’embarrure.
 20

La fermeture
La dure-mère est suturée de façon étanche à point séparé ou surjet en s’aidant
d’une plastie d’épicrâne ou d’aponévrose temporale.
Le volet est réappliqué après suspension périphérique de la dure-mère. Le galéa est
suturé et la peau est refermée soigneusement en points séparés en utilisant si besoin des
lambeaux de rotation. Une perte de substance cutanée peut être comblée par une
autoplastie après dégraissage du lambeau greffé.
A la fin de l’intervention, on met en place un drain de Redon aspiratif puis, on fait la
suture de la peau à l’aide d’un fil monobrin. Le pansement de la plaie opératoire est
effectué avec un bandage.
• Indications
Selon la gravité du traumatisme: pour les blessés ayant de score de Glasgow 15, la
surveillance clinique est de règle avant l’intervention. En cas des plaies crânio-
cérébrales graves avec hypertension intracrânienne, la crâniectomie de décompression
est indiquée.
Selon l’état de conscience et l’existence des lésions associées:
- GCS 3 à 5 (état de mort apparente): absence d’hémorragies intracrâniennes
expansives, il n’y a pas d’indication chirurgicale. La mesure de réanimation est de règle.
Présence d’hémorragies intracrâniennes compressives, l’évacuation chirurgicale est
formelle.
- GCS 6 à 8: la chirurgie est indiquée en cas de lésions multilobaires ou
hémisphériques. La dérivation ventriculaire externe est posée en cas d’hémorragies
ventriculaires. L’évacuation de l’hématome est indiquée devant l’existence de lésions
associées (HED, HSD, HIP)
- GCS 9 à 15: la chirurgie est de règle dans les six heures après l’accident avec
réparation des lésions.
Selon les types des lésions:
- Pour les plaies pénétrantes : ne pas retirer de l’objet pénétrant avant d’arriver
au bloc, mettre en place un moniteur de mesure de la pression intracrânienne (PIC) [22]
- Pour les plaies par balle : faire une intubation par trachéotomie, pour accéder
 21

aux points d’entrée et de sortie ; faire un débridement suivi d’évacuation d’hématomes ;

enlever les fragments osseux accessibles et les fragments de balle si on les a dans la
pince ; faire l’hémostase et fermeture durale ; séparer les compartiments intracrâniens et
sinusiens ; pose de capteur de PIC [23]
Abstention chirurgicale en cas de comas et de point d’entrée de petite taille.
- Pour le délabrement crânio-cérébral: faire un parage chirurgical, le
protocole est en fonction du pronostic vital.
- Pour les éclats de voûte et embarrures: pratiquer le relèvement d’embarrure,
l’indication dépend de l’importance des lésions, du retentissement cérébral et de l’état
neurologique.
- Pour les embarrures: ouvertes : parage chirurgical et fermeture immédiate,
embarrures fermées : chirurgie si l’embarrure est compressive (épaisseur > 5 mm)

II.7. EVOLUTION ET PRONOSTIC

II.7.1. La morbidité
La principale complication est l’infection (méningite, abcès) ensuite les crises
d’épilepsie et les déficits neurologiques. La morbidité est de l’ordre de 66 à 80% pour
un GCS entre 6 à 8; pour un GCS entre 9 à 15 le handicap est modéré [5, 7, 9]
Les complications des plaies crânio-cérébrales sont répertoriées dans le tableau I.
Tableau I : Complications des plaies crânio-cérébrales
Lésions rachidiennes (10%),
Complications extra-cérébrales Complications thromboemboliques (5-10%),
Infections systématiques (40-50%)
Infection du système nerveux central (10%),
Fuite de LCS (5-10%),
Complications intracrâniennes
Epilepsie précoce et retardée (10-15%),
Complications vasculaires (25-30%) [24]

II.7.2. La mortalité
La mortalité des plaies crânio-cérébrales en temps de guerre est de 30% mais en
pratique civile, elle est de 12,5%. Le pronostic vital dépend du niveau de conscience
initiale du blessé et du trajet de la balle [25]
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
 22

I. METHODE
I.1. CADRE DE L’ETUDE
I.1.1. Service de Neurochirurgie du CHUF
Le service de Neurochirurgie est créé en 2008. Il dispose :
-vingt-cinq lits
-quatre bureaux de médecin
-une salle de soins
-une salle de garde
-une salle de staff
-un bloc opératoire conçu pour la neurochirurgie

I.1.2. Les ressources humaines

L’équipe de Neurochirurgie de Fianarantsoa est formée par:
-un Professeur Titulaire de neurochirurgie, chef de service
-trois médecins neurotraumatologues
- un interne qualifiant de neurochirurgie
-un infirmier major
-trois infirmiers de soins
-une secrétaire médicale
-un personnel d’appui

I.2. TYPE D’ETUDE

Il s’agissait d’une étude rétrospective et descriptive observationnelle mono
centrique.

I.3. DUREE D’ETUDE

Notre étude s’est déroulée sur une durée de 70 mois.

I.4. PERIODE DE L’ETUDE

Nous avons étudié les dossiers médicaux des plaies crânio-cérébrales pris en
charge au service de Neurochirurgie Fianarantsoa, allant du mois de Septembre 2008 au
mois de Juin 2014.
 23

I.5. POPULATION D’ETUDE ET LES CRITERES

Notre travail concerne les plaies crânio-cérébrales, prises en charge dans le
service de Neurochirurgie du CHU de Fianarantsoa durant la période d’étude.

I.5.1. Critères d’inclusion

Sont inclus dans cette étude:
- les plaies crânio-cérébrales opérées,
- les malades ayant des dossiers médicaux complets.

I.5.2. Critères de non inclusion

Sont non inclus dans cette étude :
- les plaies crânio-cérébrales non opérées,
- les patients ayant des dossiers incomplets ou introuvables,
- les patients perdus de vue.

I.6. LES MODES DE COLLECTE DES DONNEES

Nous avons collecté les données dans les dossiers suivants:
- la fiche d’admission aux urgences
- les registres d’hospitalisation
- les dossiers médicaux
- les dossiers de soins infirmiers
- le livre de protocole opératoire
- la fiche d’anesthésie
- la fiche de réanimation

I.7. MODE D’ECHANTILLONNAGE

Notre échantillonnage est exhaustif avec au total 56 patients.

I.8. LES VARIABLES D’ETUDE

Les variables étudiés étaient:
-les variables épidémiologiques
-les variables anatomopathologiques
 24

-les variables cliniques

-les variables para cliniques
-les variables thérapeutiques
-les variables évolutifs
I.8.1. Variables épidémiologiques incluant :
-l’incidence
-le profil du blessé
-la profession
-la provenance
-la prise d’alcool
-les circonstances étiologiques
-les agents vulnérants
I.8.2. Variables anatomo-pathologiques associant :
-la topographie lésionnelle
-les lésions
I.8.3. Variables cliniques avec :
-les signes cliniques
-les signes physiques locaux
I.8.4. Variables para cliniques incluant :
-les résultats des examens radiographiques
-les résultats du scanner
I.8.5. Variables thérapeutiques avec:
-le traitement médical
-le traitement chirurgical
I.8.6.Variables évolutifs comprenant:
-les suites opératoires avec la morbidité et la mortalité
-la durée d’hospitalisation

I.9. LES OUTILS STATISTIQUES

Le traitement des données a été fait avec le Microsoft Word et Excel 2010.
 25

I.10. LIMITES DE L’ETUDE

Le nombre d’échantillons est limité à 56 cas malgré la durée de l’étude qui était
longue car nous avons collecté seulement le nombre des malades hospitalisés au CHUF.
En plus, certaines données manquaient dans les dossiers médicaux.

I.11. LES CONSIDERATIONS ETHIQUES

Les règles de confidentialité étaient respectées pour tous nos patients. Les photos
de blessés pris lors de notre étude ont eu l’autorisation de patients. La fiche de
consentement est bien remplie. L’existence des mesures de protection individuelle ou
collective étaient nécessaires et réalisées. Les dossiers médicaux sont bien rangés au
service de Neurochirurgie de Fianarantsoa après avoir été investigués.
 26

II. RESULTATS
II.1. LES VARIABLES EPIDEMIOLOGIQUES
II.1.1. Incidence:
Les plaies crânio-cérébrales représentaient :
- dix-huit sur 1000 hospitalisations (56 patients sur 3107
hospitalisés soit 1,80%),
- vingt-trois sur 1000 traumatisés crâniens (56 cas sur 2391
traumatisés crâniens soit 2,34%),
- cinquante-six patients sur 234 malades opérés pour
traumatismes crâniens soit 23,93%.

II.1.2. Profil du blessé :

L’âge :

25%
25

20

14 14,28%
15
12,5%
10,71%
10 8,92% 8,92% nombre
7,14% 8
7 %
5,35% 6 5,35%
5 4 5
5
3 3
1,78%
0 0% 1
0
]0-5]

]5-10]

]10-15]

]15-20]

]20-25]

]25-30]

]30-35]

]35-40]

]40-45]

]45-50]

]50-55]

âge

Figure 10 : Répartition selon l’âge

L’âge médian est de 27,5 ans, entre]25-30]. La moyenne d’âge est de 24,78 ans
avec des extrêmes allant de 2 ans à 52 ans.
 27

Genre:

7,14%

masculin
feminin

92,85%

Figure 11 : Répartition selon le genre

La population jeune de sexe masculin (92,85% de cas) est la plus touchée. Le
sexe ratio est de 13.

II.1.3. La profession :

2% 3% 2% 2% 20%
7%
etudiant
cultivateur
bouvier
receveur
agent de sécurité
chef de chantier
pas de profession
64%

Figure 12: Répartition selon la profession

Le cultivateur est plus exposé aux plaies crânio-cérébrales (64,28% de cas).
L’étudiant représente 20% de cas, tandis que les bouviers ont été notés dans 2%.
 28

II.1.4. La provenance :

2% ambalavao 12
5% 2% 2% 2% 21% isandra 11
5% vohibato 10
5% ambohimahasoa 6

7% lalangina 4
ihorombe 3
betroka 3
11% 20% fianarantsoa 3
ikalamavony 1

18% ifanadiana 1
toliary 1

Figure 13: Répartition selon la provenance

Les blessés venant du District d’Ambalavao (21% de cas) occupent la première
place, suivie du District d’Isandra (20% de cas) et de Vohibato (18% de cas)

II.1.5. La prise d’alcool :

37,50%

oui
non

62,50%

Figure 14: Répartition selon la prise d’alcool

Nous avons noté que la majorité de cas est éthylique avec une fréquence de
62,5%. Ce sont surtout des jeunes avec une prédominance du sexe masculin.
 29

II.1.6. Circonstances étiologiques :

agression 85,71%
48
7,14%
accident de circulation 4
5,35%
encornement de zébu 3 %
1,78%
accident domestique 1 nombre
0%
accident sportif 0
0%
accident de travail 0

0 20 40 60 80 100

Figure 15: Répartition selon les circonstances étiologiques

L’agression (85,71% de cas) occupe la première place, suivie de l’accident de la
circulation (7,14% de cas). L’encornement de zébu occupe le troisième rang avec 5,35%
de cas. L’accident domestique représente 1,78% de cas.

II.1.7. Agents vulnérants :

0 20 40 60 80
41
arme blanche 73,21%
7
agent contondant 12,5%
3
encornement de zébu 5,35% nombre
3
véhicules à 4 roues 5,35% %
1
bouteille 1,78%
1
vehicules à 2 roues 1,78%
1
arme à feu 1,78%

Figure 16: Répartition selon les agents vulnérants

Les plaies crânio-cérébrales sont dues dans la majorité des cas par des armes
blanches (73,21%). Les agents contondants représentent 12,5% de cas. L’encornement
de zébu a été retrouvé 5,35% de cas.
 30

II.2. LES VARIABLES ANATOMOPATHOLOGIQUES

II.2.1. Topographie lésionnelle:
1,78%
3,57% pariétale 23
3,57% 1,78%
5,35% 41,07% frontale 11
5,35% fronto-pariétale 6
fronto-temporale 5
8,92%
pariéto-occipitale 3
pariéto-temporale 3
pariéto-temporo-frontale 2
10,71%
occipitale 2
19,64% temporale 1
fronto-nasale 1

Figure 17: Répartition selon la topographie des lésions

La région pariétale est la plus touchée soit 41,07%, suivie de la région frontale
19,6%. Des multiples régions ont été également atteintes comme la région fronto-
pariétale (10,71%), fronto-temporale (8,92%), pariéto-occipitale, pariéto-temporale
(5,35%), et pariéto-temporo-frontale (3,57%). L’atteinte de la région occipitale
représente 3,57%. Celle de la région temporale et fronto-nasale ne représente que 1,78%
de cas.

II.2.2. Lésions :
Tableau II: Répartition selon le type de lésions

Type de lésions Nombre Pourcentage

Lésions du scalp 56 100%

Lésions osseuses 56 100%
Lésions du parenchyme cérébral 34 60,71%
Lésions dure-mère 23 41,07%
Pneumatocèle 4 7,14%

Les lésions anatomo-pathologiques sont constatées lors de l’examen physique et

les examens para cliniques (radiographie et TDM). La totalité des patients ont observé
des lésions du scalp et osseuses. Les lésions du parenchyme cérébral représentent
60,71% de cas.
 31

II.3. LES VARIABLES CLINIQUES

II.3.1. Signes physiques locaux :

100% 100%
100
80 60,71%
60
40
7,14% 3,57%
20 %
0
56 56 34 4 2
lésions du lésions issue de issue de corps
scalp osseuses matières LCS étranger
cérébrales

LCS : liquide cérébro-spinal

Figure 18: Répartition selon les signes physiques locaux
La plaie du scalp et la lésion osseuse se trouvent chez tous les patients (100%).
Une issue de matières cérébrales (60,71%) et de LCS 7,14% a été retrouvée
caractérisant les plaies crânio-cérébrales. Le corps étranger représente 3,57%.

II.3.2. Signes cliniques :

Tableau III: Répartition selon les signes neurologiques

Type Nombre Pourcentage

Trouble de la vigilance 48 85,71%
Déficit neurologique 41 73,21%
Signes fonctionnels 30 53,57%
Anisocorie 4 7,14%
Syndrome méningé 0 0%
HTIC 0 0%

HTIC : hypertension intracrânienne

Le trouble de la vigilance est fréquent 85,71%. Le déficit neurologique observe
chez 73,21% des blessés.
 32

II.4. LES VARIABLES NEURORADIOLOGIQUES

II.4.1. Examens radiographiques réalisés:
La totalité de nos malades (56 cas) ont pu bénéficier d’une radiographie du crâne
(100%). L’examen est différé en cas d’instabilité hémodynamique ou d’état comateux.

II.4.2. Examens scannographiques réalisés:

8,92%

non 51
oui 5

91,07%

Figure 19: Répartition selon la réalisation de l’examen scannographique

Seulement 05 patients (8,92%) sur les 56 atteints de plaies crânio-cérébrales
avaient pu bénéficier d’un scanner cérébral.
 33

II.4.3. Les résultats de l’examen radiographique:

0 20 40 60 80 100

49
embarrure 87,5%
7
trait de fracture 12,5% nombre
%
4
pneumatocèle 7,14%

0
corps étranger 0%

Figure 20: Répartition selon les résultats de l’examen radiographique

L’embarrure est la plus fréquemment observée 87,5%, suivie de trait de fracture
12,5% et 7,14% pneumatocèle.

II.4.4. Résultats du scanner:

Tableau IV: Répartition selon les résultats du scanner cérébral

Type de lésions Nombre

Embarrure 4
Œdème cérébral 2
Contusion 1
HIP 1
HSD et HED 0
Pneumatocèle 0
Abcès cérébral 0

HED : hématome extra-dural

HIP : hématome intra-parenchymateux
HSD : hématome sous-dural
L’embarrure est la plus fréquente, suivie d’œdème cérébral et de la contusion.
 34

II.5. LES VARIABLES THERAPEUTIQUES

II.5.1. Le traitement médical :

100%
antibiotiques 56

100%
antalgiques 56
%
33,92% nombre
anti-oedemateux 19

30,35%
antiépileptiques 17

0 20 40 60 80 100

Figure 21: Répartition selon le traitement médical

L’antibiothérapie et l’antalgique ont été administrés chez tous nos patients
100%. Dix-neuf malades (33,92%) ont bénéficié d’anti-œdémateux et 17 patients
(30,35%) d’antiépileptiques.

II.5.2. Le traitement chirurgical :

Tableau V: Répartition selon le traitement chirurgical

Chirurgie Nombre Pourcentage

Parage 56 100%
Desembarrure 15 26,78%
Evacuation HED 4 7,14%
Evacuation HIC 4 7,14%
Evacuation HSD 3 5,35%
Abcès cérébral 0 0%

HED : hématome extra-dural

HIC : hématome intra-cérébral
HSD : hématome sous-dural
Le parage a été fait chez tous les patients. La desembarrure observe 26,78%.
 35

II.6. LES VARIABLES EVOLUTIFS

Après avoir pris en charge 56 cas de plaies crânio-cérébrales, nous avons eu les
résultats suivants :
- Quarante patients soit 71,42 % ont des suites favorables
- Quatorze patients soit 25% ont présenté des complications
- Deux patients soit 3,57% étaient décédés

II.6.1. Les suites opératoires :

La morbidité
Douze patients (21,42%) présentaient de déficit neurologique dont 7 cas
d’hémiparésie et 5 cas d'hémiplégie. Deux blessés (3,57%) ont eu des infections à type
de méningite.
La mortalité
Nous avons observé deux cas de décès (3,57%). Les causes de décès sont:
- l’état de choc hypovolémique,
- et l’engagement cérébral.

II.6.2. La durée d’hospitalisation :

53,57%
60
50
40 26,78%
30
14,28% %
20 5,35%
10
0
8 30 15 3
[5-10] [10-20] [20-30] >30

Figure 22: Répartition selon la durée d’hospitalisation

La majorité de nos patients (53,57%) ont séjourné entre 10 à 20 jours. La durée
moyenne de l’hospitalisation est de 18 jours.
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
 36

DISCUSSIONS

I- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
I.1. Incidence
Elle est variable selon le pays, le temps, l’espace et les circonstances
étiologiques.
Wojcik BE. affirme qu’entre 1997 et 2006 plus de 110 000 soldats Américains
ont été consultés et plus de 15 000 ont été hospitalisés à la suite d’un traumatisme
crânien, soit 13,64%. L’incidence du traumatisme crânien, quelle que soit sa gravité, est
estimée, dans l’armée Américaine, à 1 pour 1 000 combattants déployés et ce malgré le
port du casque [26]
En France, les plaies crânio-cérébrales constituent la première cause du
traumatisme crânien grave au combat et représentent près de 80% des cas [1]
En Afrique, l’étude effectuée par Salaou O. avait retrouvé 60 cas de plaies
crânio-cérébrales, soit 13,2% des 456 victimes de traumatisme crânien sur une période
de 6 ans. L’incidence est évaluée à 12 cas par année d’étude [10]. Sami A. avait
répertorié 150 cas de plaies crânio-cérébrales soit 7,8% de l’ensemble des traumatisés
crâniens [11]. D’après l’étude effectuée par Pare PE. affirme que les plaies crânio-
encéphaliques représentent entre 3% et 8% des traumatismes crânio-encéphaliques [27,
28]
Au Sénégal, l’étude réalisée à l’hôpital de Dakar a rapporté 268 cas de
traumatisme crânien dont 16 cas avaient de plaies crânio-cérébrales [29]
Au Casablanca, une étude réalisée au service de neurochirurgie du Centre
Hospitalier Universitaire de Rochd pendant une période de 65 mois a colligé 68 cas de
plaies crânio-cérébrales [30]
A Madagascar, l’étude effectuée par Abodo LI. a recensé 24 cas de plaies
crânio-cérébrales au service de neurochirurgie à l’Hôpital Joseph Ravoahangy
Andrianavalona, sur une période de 36 mois et qui représentaient 0,72% des traumatisés
crâniens [31]
Dans notre étude, 56 patients sur les 2391 traumatisés crâniens sont atteints de
plaies crânio-cérébrales, soit 2,34%.
 37

Nous déduisons que l’incidence des PCC est identique à travers les études
réalisées à Madagascar. Par contre, elle est relativement basse par rapport à celle
rapportée dans la littérature. Cette faible incidence s’explique par les raisons suivantes :
d’abord, il n’existe que cinq centres neurochirurgicaux pour 22 millions d’habitants à
Madagascar (2 Antananarivo, 1 Fianarantsoa, 1 Tamatave, 1 Mahajanga) dont un seul
sis à Fianarantsoa pour la Région du Sud. L’éloignement du centre Neurochirurgical et
l’état des routes rendent difficile l’évacuation sanitaire. C’est pourquoi, les blessés non
évacués ne sont pas répertoriés dans notre série. Bon nombre de blessés notamment les
victimes des traumatismes balistiques graves, du banditisme rural meurent d’hémorragie
faute de prise en charge par l’absence d’équipe mobile d’urgence.
Nous suggérons la mise en place d’une antenne chirurgicale dans les Districts, et
des centres neurochirurgicaux dans les deux ex Chefs-lieux de Province (Antsiranana et
Toliara), la formation des agents secouristes et la réfection des routes. La création des
services mobiles d’urgence accessibles ainsi repartis dans les centres de santé de chaque
arrondissement permet de réaliser rapidement les premiers soins, le ramassage et le
transport des blessés vers le centre Neurochirurgical.

I.2. Profil du blessé

La majorité des plaies crânio-cérébrales touchent surtout les sujets jeunes de
sexe masculin.
En Europe, Jourdan C. a rapporté 287 cas de plaies crânio-cérébrales dont la
tranche d’âge est entre 20 à 30 ans. Le sexe masculin représentent 91,64% des cas
contre seulement 8,36% de sexe féminin [32]
En Nouvelle Zélande, les 12 cas de plaies crânio-cérébrales sont tous de sexe
masculin. L’âge moyen est de 38 ans [33]
Au Sénégal, Diop AA. a observé 16 cas de plaies crânio-cérébrales. L’âge
moyen des patients est de 30 ans. Le sex- ratio est de 4.33 avec une prédominance
masculine [29]
Au Casablanca, parmi les 68 cas de plaies crânio-cérébrales chez l’adulte, l’âge
moyen des blessés était de 31 ans. Le sexe masculin représentait les 96% de cas [30]
D’après Masson F et al. une étude multicentrique confirme la prédominance
masculine [34-37]
 38

A Madagascar, selon l’étude de Randrianasolo G., la population jeune de sexe

masculin 82,6% de cas est la plus touchée avec une moyenne d’âge de 26 ans [6]
Dans notre étude, l’âge médian était de 27,5 ans. L’âge moyen était de 24,78 ans
avec des extrêmes allant de 2 ans à 52 ans. La tranche d’âge de 25 ans à 30 ans a été la
plus touchée (Figure 10). Une prédominance masculine a été observée à 92,85% avec
sex-ratio de 13 (Figure 11). En global, nos résultats se rejoignent à celle de la littérature.
Les plaies crânio-cérébrales touchent toutes les tranches d’âges. Les sujets jeunes sont
plus actifs. Ils sont plus exposés au traumatisme.
En effet, le caractère actif et combattant des hommes l’incitent à faire des excès
de vitesse lors d’une conduite de véhicule, à mener des actes agressifs. A Madagascar,
la majorité des plaies crânio-cérébrales sont dues aux agressions [6]. De plus,
l’alcoolisme et la consommation de drogue sont des facteurs favorisant l’agression.
Ainsi, il est à suggérer d’éduquer les sujets jeunes à travers une campagne pour
le changement de comportement et de mentalité en matière de civisme.

I.3. Profession
La population de notre étude est constituée essentiellement par les cultivateurs
64% de cas (Figure 12). Cela peut s’expliquer par l’acte de banditisme rural et le port
d’armes blanches pendant les activités pour assurer la sécurité. Les étudiants occupent
le deuxième rang. La majorité des étudiants étaient victimes d’accident à responsabilité
civile. L’agression entre dans un contexte de la délinquance scolaire. La troisième place
est occupée par les bouviers. La circonstance de l’accident est liée à la profession. Il
s’agit soit d’un encornement des zébus ou d’un acte de banditisme rural.
Il est à suggérer de renforcer la sécurité en milieu urbain et dans le monde rural.

I.4. Provenance
Les patients venant du District d’Ambalavao occupent la première place, suivie
du District d’Isandra et de Vohibato (Figure 13). Au fait, ces blessés proviennent des
zones dans un rayon de cinquante kilomètres de la ville de Fianarantsoa. L’accès au
centre neurochirurgical est facile. Plus on s’éloigne de la capitale de Betsileo, plus le
nombre des malades diminue. C’est le cas des Districts de Betroka, d’Ihorombe et de
Toliara. Deux neurotraumatologues sont disponibles au CHRR d’Ihosy et au CHU de
 39

Toliara permettant la prise en charge sur place de ces blessés. Les trois premiers
Districts sont réputés comme des zones rouges pour les phénomènes de banditisme
rural. La majorité des habitants sont des cultivateurs, des vendeurs et d’éleveurs des
zébus. De plus, ces gens sont des détenteurs de fusil de chasse pour assurer leur
protection. Le District d’Ambalavao tient le deuxième rang des vendeurs et d’éleveurs
des zébus à Madagascar. De ce fait, ils sont des cibles potentielles pour les bandits
expliquant la fréquence d’actes criminels responsables des plaies crânio-cérébrales.
Il est à suggérer de renforcer la sécurité dans les zones rouges et d’utiliser un
hélicoptère pour évacuer les malades dans les zones inaccessibles.

I.5. Prise d’alcool

Notre étude rapporte un taux élevé de prise d’alcool (62,50%) (Figure 14). La
consommation d’alcool est une culture traditionnelle du Betsileo. Elle est la source
d’agression et est responsable d’accident de la circulation.
Il est à suggérer de conscientiser la population sur les conséquences néfastes de
l’abus d’alcool.

I.6. Circonstances étiologiques

Les circonstances étiologiques de plaies crânio-cérébrales varient selon les
auteurs, les pays et la race surtout dans les pays industrialisés.
Dans les pays riches et développés comme les Etats-Unis, la France, et la
Nouvelle Zélande; l’homicide et la tentative d’autolyse constituent l’étiologie principale
des plaies crânio-cérébrales. Ces circonstances varient de 25% à 92%, que ce soit le
suicide par arme à feu ou par perceuse. Aux Etats-Unis, la blessure par arme à feu est
devenue un problème de santé publique surtout chez les Afro-Américains [16, 32, 33]
En Europe, Jourdan C. a constaté 287 cas de plaies crânio-cérébrales au suicide par
arme à feu sur une période de 6 ans. A l’arrivée des secours, 81,71% des patients étaient
décédés et seuls 14,28% des blessés ont pu être hospitalisés en unité de réanimation [32]
Au Sénégal, l’étude réalisée à l’hôpital de Dakar affirme que sur les 16 cas de plaies
crânio-cérébrales, la principale cause était les accidents sur la voie publique 50%, suivie
des agressions 25%. Elles survenaient en zone rurale par les conflits entre agriculteurs.
 40

Un cas d’agression était dû par une arme à feu. Les accidents de travail et les chutes
représentaient 6,25% et enfin 12,5% avaient une circonstance non déterminée [29]
Au Casablanca, selon l’étude de Fatihi T., parmi les 68 cas de plaies crânio-
cérébrales, 76% de ces traumatismes ont été dues aux agressions, 12% aux chutes et
7,5% aux accidents sur la voie publique [30]
A Madagascar, l’étude de Randrianasolo G. affirme que la principale étiologie
est l’agression (41,30%) suivie de l’accident de la circulation (29,37%) [6]
Dans notre étude, les agressions représentaient la principale cause de plaies
crânio-cérébrales à 85,71% (Figure 15). Ce résultat se rejoint à celui de Randrianasolo
G. et de Fatihi T.
A Madagascar, les agressions à responsabilité civile sont fréquentes, en raison de
la recrudescence du banditisme rural, la banalisation médiatique des actes violents, de
port d’armes, la manque d’éducation au niveau communautaire, dans les établissements
scolaires et l’abus d’alcool.
Il est à suggérer de développer une campagne pour le changement de
comportement et de mentalité en matière de civisme, par exemple l’éducation des élèves
au primaire ou au secondaire; de renforcer la surveillance de la force de l’ordre pour la
régularisation du port d’arme, et de sécuriser les endroits stratégiques, touristiques ou
les quartiers dangereux, que ce soit en ville ou en brousse.
L’accident de circulation tient la seconde cause de plaies crânio-cérébrales soit
7,14% de cas. Elle survient par le non-respect du code de la route, la conduite en état
d’ivresse et le mauvais état de la route et l’absence d’une visite technique rigoureuse.
Chaque conducteur de véhicule et piéton doit prendre chacun sa responsabilité
vis-à-vis de la code de la route afin de minimiser les accidents.
L’encornement de zébu occupe la troisième place de plaies crânio-cérébrales
(5,35%). C’est une circonstance étiologique exceptionnelle à Madagascar. Elle survient
au cours de la pratique traditionnelle de la tauromachie et chez les bouviers. Il est à
conseiller d’éduquer les jeunes qui veulent participer à la tauromachie.
La chute n’a été observée que chez un seul patient. L’absence de garde-fou pour
la véranda et le rempart explique l’accident de chute.
Il est à suggérer d’exiger les normes pour la construction des maisons ou des
logements.
 41

I.7. Agents vulnérants

En Allemagne, Karger B. rapporte une étude à propos des blessures par pistolet à
jet de gaz et montre que les plaies sont très étendues si le tir est effectué à bout portant.
Les lésions engendrées seront très étendues avec des fractures et des débris osseux [38]
Les explosions sont la première cause de plaies crânio-cérébrales chez le
combattant. Les traumatismes crâniens surviennent dans un contexte de poly
traumatisme [39]
En Italie, Ravelli V. a rapporté un cas de plaie crânio-cérébrale due à la présence
de corps étranger à type de clef lors d’une plongeon sous-marine et 2 cas de plaies
crânio-cérébrales dues à des crochets en acier qui ont traversé le crâne à travers l’orbite
[40]
Aux Etats Unis, Shinker DM. a colligé un cas de suicide par arme à feu avec un
revolver spécial de calibre 38 qui a entrainé 2 orifices d’entrée [41]
Selon Monteith SJ et al. 12 cas de suicide par perceuse, ainsi qu’un cas de
suicide après enfoncement de 2 clous de 12cm dans la cavité crânienne dans un hôpital
psychiatrique ont été retrouvés [33, 42]
Au Maroc, les agents vulnérants sont représentés par des impacts différents dans
78% des cas (chutes, accident sur la voie publique). Le coup de pierre est présent dans
(14%) et coup de sabot de cheval ou d’âne dans (8%) [10]
A Madagascar, Randrianasolo G. a rapporté 12 cas de plaies crânio-cérébrales
par armes blanches (13,04%), et 11 cas par agents contondants (11,95%) [6]
Dans notre étude, la majorité des blessés étaient agressées à l’aide d’armes
blanches (73,21%). La hache est la plus utilisée. Les agents contondants étaient
responsables des plaies crânio-cérébrales dans 12,5% et l’encornement de zébu dans
5,35% de cas (Figure 16)
A Madagascar, l’utilisation des armes blanches est courante dans les agressions.
Cette situation s’explique par l’absence de surveillance du port d’armes et la
prolifération de la fabrication d’armes artisanales.
Nos résultats sont différents à celle de la littérature. Dans les pays industrialisés,
les plaies crânio-cérébrales s’observent fréquemment chez les combattants et les soldats
ou dans un contexte de suicide par arme à feu. Les conflits armés, le trafic d’armes, la
 42

vente libre d’armes en pratiques civiles, et les problèmes psychiatriques en sont les
responsables.
Il est à suggérer de faire une sélection drastique sur l’autorisation du port
d’armes à feu par les civiles et d’interdire la fabrication d’armes artisanales. La sortie
d’armes et de munitions dans les casernes de la Police, de la Gendarmerie et du Camp
militaire devra être sous haute surveillance. La pratique traditionnelle de la tauromachie
est réservée uniquement au professionnel. La construction d’un ranch peut éviter
l’accident par encornement de zébu.

II. ASPECTS ANATOMO-PATHOLOGIQUES

II.1. Topographie lésionnelle
En Afrique, la région pariéto-temporale est la plus touchée (50%) suivie de la
région frontale (45,33%). Le point d’impact occipital est rarement retrouvé (4,66%) [11]
Au Maroc, selon l’étude de Salaou O., le siège de prédilection des plaies crânio-
cérébrales est la région pariétale (50%) et prédomine surtout à droite. Celle-ci est suivie
de la région fronto-pariétale soit 13,33% [10]
A Dakar, Pare PE. a recensé la topographie lésionnelle de 37,8% d'atteintes
frontales et 26,3% cas pour le pariétal [27]
Selon Diop AA., la région frontale est le siège de lésion la plus touchée soit
37,5%, suivi de la région fronto-pariétale gauche (18,75%) et temporale droite (12,5%).
Les régions pariétales, pariéto-occipitale et pan-hémisphériques gauche représentent
chacune 6,25% des cas. Une lésion au niveau du cervelet (6,25%) survient par une chute
d’un arbre [29]
Les agressions représentent la deuxième cause des plaies crânio-cérébrales.
Aussi cette confrontation expliquerait-elle également le siège frontal des lésions [43]
D’après Brandwold B et al. la position postéro-inférieure dans la boite crânienne
procure au cervelet une certaine protection et justifierait la rareté des plaies de cet
organe. Ainsi, un seul cas par chute d’un arbre en élagage avec incrustation de la vis de
son sécateur dans le lobe cérébelleux droit, a été rapporté avec un tableau
asymptomatique [44, 45]
Selon l’étude de Fatihi T., la région pariétale est la plus touchée (52%) [30]
 43

Dans l’étude d’Abodo LI., la prédominance de l’atteinte frontale (37,5%) a été

prouvée. Les régions pariétales et fronto-pariétales représentent chacune (25%) de la
totalité des patients ; quant à la région occipitale, elle représente un cas de 4,17% [31]
Dans notre étude, la topographie lésionnelle montre une prédominance de
l’atteinte pariétale à 41,07%, suivie de la région frontale à 19,64%. Les autres
topographies lésionnelles : occipitales, temporales et fronto-nasale sont moins
fréquentes (Figure 17) Ces résultats sont comparables à celle de la littérature. La
majorité des atteintes lésionnelles étaient de la région pariétale et frontale.
A Madagascar, ce résultat s’explique peut être par la fréquence élevée des
accidents par agression à responsabilité civile. Les régions frontales et pariétales sont
les plus fréquemment exposées lors d’une attaque notamment face à face.

II.2. Les lésions

L’examen clinique fait le bilan des lésions du scalp et/ou des dépressions
osseuses. La radiographie du crâne et le scanner cérébral permettent de faire le bilan des
lésions crâniennes et cérébrales.
Au Sénégal, à l’hôpital de Dakar, parmi les 16 cas de plaies crânio-cérébrales, le
scanner cérébral visualise les lésions osseuses et intra parenchymateuses dont 75% de
contusions, 43,75% de pneumencéphalie, 31,25% d’hématome sous dural et 6,25% de
corps étranger [29]
Au Casablanca, selon une étude portée sur 68 cas de plaies crânio-cérébrales, les
lésions intracrâniennes sont retrouvées dans 98,5% des cas. La contusion cérébrale
occupe le premier rang avec 63% de cas. Les lésions osseuses sont de 53% de cas,
représentées essentiellement par l’embarrure. Les lésions extra-crâniennes sont notées
dans 24,5% de cas dominées par les lésions faciales et oculaires [30]
Selon Jourdan C., les plaies crânio-cérébrales par arme à feu ont une certaine
particularité. L’orifice d’entrée est constitué d’une plaie contuse du cuir chevelu de
0,5cm à 1,5cm de diamètre. Les bords de la plaie sont déchiquetés. Quant à l’orifice de
sortie, sa taille est plus grande et de forme irrégulière. A ce niveau, il existe toujours un
fracas osseux. Sur le trajet de la balle, les lésions hémorragiques prédominent (65,85%)
à type d’hématomes ou de foyers contusionnels ainsi que la présence d’un tunnel
hémorragique et d’un cône d’attrition [32, 38]
 44

Dans notre étude, les lésions osseuses et du scalp s’observaient chez tous les
patients. Cette enveloppe est plus superficielle et facilement exposée au traumatisme. La
présence des lésions du parenchyme cérébral (60,71%), dure-mériennes (41,07%) et la
pneumatocèle (7,14%) confirment les plaies crânio-cérébrales (Tableau II)
L’agent vulnérant assez fréquent rencontré est l’arme blanche. De ce fait les
lésions du scalp et de la boite crânienne sont franches et linéaires.
Notre étude se joint à celle de la littérature. Cependant, le nombre insuffisant des
patients qui ont bénéficié d’un scanner cérébral dans notre étude ne permet pas de
confirmer la prédominance de la contusion cérébrale.

III. ASPECTS CLINIQUES

III.1. Les signes physiques locaux
L’examen clinique recherche les points d’entrée et de sortie du projectile sur la
face et le scalp, une fuite de LCS et une otorragie [39]
Dans l’étude de Salaou O., les plaies du cuir chevelu s’observent à 95% dont
86% des plaies linéaires et 4% d’aspect déchiqueté. La présence d’enfoncement osseux
au niveau du point d’impact a été constatée dans 94% et aucun cas d’issue de matières
cérébrales [10]
Dans notre étude, les lésions du scalp et osseuse s’observent chez tous les
patients, suivies par la sortie de matières cérébrales (60,71%) et de LCS (7,14%). La
présence de corps étranger était de 3,57% (Figure 18)
Notre étude se joint à celle de la littérature. Par contre, la fréquence de survenue
d’issue de matières cérébrales et du LCS est différente selon les circonstances
étiologiques. Les accidents de la circulation et les chutes sont les plus observés dans
l’étude de Salaou O. expliquant la fréquence de lésion type enfoncement osseux. Dans
notre série la fréquence d’issue de matières cérébrales et du LCS est en corrélation avec
l’utilisation dans 73,21% des cas d’armes blanches lors d’une agression. Les fistules du
LCS sont révélés par une rhinorrhée ou une otorrhée qui témoignent la mise en
communication de l’endocrâne avec les cavités aériennes de la base (sinus frontal,
rocher, sphénoïde)
 45

Pour l’agression par armes à feu, il est important de faire une analyse balistique,
l’aspect des points d’entrée et de sortie du projectile et de faire la reconstitution mentale
du trajet de la balle.

III.2. Les signes neurologiques

D’après Clark WC et al., l’évaluation clinique initiale des traumatisés crâniens
permet de définir des facteurs prédictifs pronostiques et la stratégie thérapeutique. Elle
débute par la recherche et l’évaluation des détresses vitales respiratoire et circulatoire. Il
faut les corriger avant d’évaluer l’état neurologique. Le score de Glasgow à l’admission
serait corrélé au taux de mortalité. Ainsi, 98% des patients avec un score de Glasgow ≤
8 décèderaient tandis que 91% de ceux qui avaient un score de Glasgow > 8 survivraient
[46, 47]
Dans l’étude de Nohra G., concernant 500 cas de plaies crânio-cérébrales par
arme à feu, l’état fébrile a été observé dans 11,39%. Les patients en état comateux
d’emblée représentent 17,6% des cas [48]
En Afrique, l’étude de Sami A. a rapporté 78% des patients à l’admission
présentant des troubles de la conscience dont 28% en état comateux. Le taux de déficit
focal neurologique très bas (19,33%) dans leur série est expliqué par la prédominance
des lésions frontales [11]
Selon Diop AA., l’évaluation de l’état de conscience a permis de classer les
patients en deux groupes. Le groupe I est constitué par les patients ayant un score de
Glasgow < 8 dans (6,25%); le groupe II ayant un score de Glasgow > 8 (81,25%). Dans
12,5% cas le score est indéterminé. Dans cette série, 50% présentaient des déficits
neurologiques dont 62,5% d’hémiplégie, 12,5% de monoplégie, et 25% d’aphasie. La
crise d’épilepsie est observée chez 43,75% des patients [29]
D’après Salaou O., la majorité des patients sont conscients (97%). La perte de
connaissance initiale est observée dans 48% et le coma initial dans 3%. La moitié des
patients souffre des troubles neurovégétatifs. Leurs pupilles sont toutes réactives et
symétriques [10]
Selon l’étude de Fatihi T., l’examen neurologique montre une conscience
normale dans 72% des cas, des troubles de la vigilance dans 25% des cas, et des signes
 46

de localisation dans 28% des patients. A ce niveau, ils sont dominés par l’aphasie et les
troubles moteurs [30]
A Madagascar, le trouble de la vigilance est fréquent (66,67%). Le déficit
neurologique observe chez 54% des blessés dont 46,15% d’hémiplégie et 7,69% de
monoplégie brachiale. Ceux-ci sont accompagnés de 15,38% d’anisocorie [31]. Dans
l’étude effectuée par Randrianasolo G. les troubles neurologiques sont rapportés dans
34,78% dont 40,62% d’hémiplégie, 40,62% d’hémiparésie, 9,37% de dysarthrie et
9,37% d’aphasie. Des inégalités pupillaires ont été observées chez 34,78% des cas [6]
Dans notre étude, le trouble de la vigilance était observé chez 85,71% des
patients. Le déficit neurologique représentait dans 73,21% des blessés. Ces déficits
neurologiques sont associés à l’anisocorie dans 7,14% (Tableau III)
Tableau VI : tableau comparatif des signes neurologiques selon les auteurs

Diop Randria
Les signes Salaou Fatihi Sami Abodo Notre
AA. -nasolo
neurologiques O. [10] T. [30] A. [11] LI. [31] étude
[29] G. [6]

Trouble de la
62,5% 48% 25% 78% 66,67% 74% 85,71%
vigilance

Déficit
60% 55% 19,33% 54% 34,78% 73,21%
neurologique

Anisocorie 28% 15,38% 34,78% 7,14%

Nos résultats ne se concordent pas avec celle de la littérature. Dans notre série,
le taux de déficit neurologique et de trouble de la vigilance est plus élevé par rapport
aux autres auteurs. Contrairement au cas de Fatihi T. et de Salaou O. qui sont largement
inférieurs au trouble de la vigilance. L’apparition de ce dernier ou le trouble de la
conscience désigne l’atteinte de la région sous-corticale ou corticale. Cela était dû par la
majorité de nos patients victime d’un choc violent par coup de hache.
L’anisocorie a été observée aux études de Randrianasolo G., Fatihi T., et Abodo
LI. avec de taux plus élevé. Elle était rare dans notre étude et qui est presque nulle dans
les autres auteurs.
 47

Il est systématique de rechercher les anomalies pupillaires en particulier l’anisocorie.

C’est un signe évocateur des lésions intracrâniennes et surtout d’engagement cérébral.
Les patients victimes de plaies crânio-cérébrales développent des déficits neurologiques
qui ne sont pas systématiques mais assez fréquents.

IV. ASPECTS NEURORADIOLOGIQUES

La neuro-imagerie permet de faire le diagnostic lésionnel des traumatismes
crâniens.
Au Maroc, la radiographie du crâne a été réalisée chez 16,67% des patients.
Tous les blessés ont bénéficié du scanner cérébral [10]
Dans la série de Sifri ZC., 130 patients ont passé un deuxième examen
scannographique 24heures après leur admission. Le scanner cérébral permet d’apprécier
l’évolution des lésions intracérébrales qui est un élément important pour la décision
thérapeutique [49]
Dans notre étude, l’examen radiographique a été réalisé chez tous nos patients. Il
est accessible avec un coût abordable. C’est un meilleur examen pour visualiser les
corps étrangers qui est un élément du diagnostic confirmant la plaie crânio-cérébrale.
Par contre, seulement 05 blessés ont bénéficié d’un scanner cérébral (Figure 19). Nos
résultats ne se rejoignent pas à celle de la littérature. La non réalisation du scanner
cérébral s’explique par l’indisponibilité de l’appareil au sein notre centre. Avant la mise
en marche du scanner au CHU d’Andrainjato, les patients sont évacués à Antananarivo
pour réaliser cet examen. Son coût n’est à la portée des bourses.
La radiographie du crâne de face et de profil est d’une grande utilité pour
préciser la topographie et la taille des corps étrangers surtout métalliques (projectile par
arme à feu). Toutefois, le scanner cérébral demeure l’examen de première intention
surtout à la phase précoce des traumatismes crânio-encéphaliques. Il a considérablement
modifié l’approche diagnostique des lésions. Il a permis aux neurochirurgiens d’affiner
leur stratégie thérapeutique. Outre les fractures et embarrures, il peut objectiver
plusieurs lésions isolées ou en association. La contusion cérébrale était la lésion la plus
fréquente suivie de l’hémorragie méningée chez les patients. La pneumencéphalie
témoigne d’une brèche ostéo-durale. Le scanner cérébral permet d’établir également un
pronostic et de guider la réanimation [29]
 48

L’IRM permet d’affiner le diagnostic des lésions bi-hémisphériques, du tronc

cérébral et du cervelet.
Quant à l’angiographie cérébrale, elle est indiquée en cas de plaie par arme à feu
avec orifice d’entrée au niveau de la base du crâne.
Cet examen est recommandé aussi lorsqu’on suspecte une lésion vasculaire : en
cas d’atteinte du cercle artériel de la base, de la vallée sylvienne, du sinus caverneux, de
la carotide interne ou d’un sinus veineux [29]
Si un polytraumatisme est suspecté (type lésion par explosion), un scanner du
corps entier est réalisé. Quand cet examen est disponible, il n’y a plus d’indication à la
réalisation de radiographie standard du crâne. Le scanner cérébral permet de mettre en
évidence les corps étrangers radio opaques intracrâniens (éclats de verre, fragments
projectilaires, balle), d’étudier le trajet lésionnel, le siège et le volume des lésions intra
parenchymateuses, les lésions cérébrales secondaires, leurs éventuelles conséquences
(effet de masse, engagement), et la présence d’une pneumencéphalie. Par contre la
radiographie du crâne ne permet pas de faire le bilan des lésions [39]
Nous suggérons une dotation d’un appareil scannographique pour le CHU
Tambohobe Fianarantsoa pour faire le diagnostic lésionnel et une meilleure prise en
charge thérapeutique.

IV.1. Résultats de l’examen radiographique

Sami A. a rapporté que tous les patients (n=150) ont bénéficié de la
radiographie. Cet examen a permis la mise en évidence des fractures embarrées [11]
Au Casablanca, la radiographie simple du crâne faite dans 53% des patients
objectivait des dégâts osseux en particulier l’embarrure [30]
Dans notre étude, l’embarrure était la plus fréquente (87,5%) suivie de la
fracture simple (12,5%) et la pneumatocèle (7,14%) (Figure 20)
Notre étude se concorde avec celle de la littérature. La majorité de lésions sont
des fractures embarrées. Ces embarrures sont rencontrées au cours des agressions par
armes blanches et agents contondants. Le coup violent imprimé à la boite crânienne
entraine la dépression ou l’enfoncement osseux. La présence de la pneumencéphalie
témoigne l’existence d’une brèche ostéo-durale.
 49

IV.2. Résultats du scanner

Dans l’étude de Fatihi T., la contusion cérébrale occupe le premier rang (63%).
Les lésions extra-crâniennes sont dominées par les lésions faciales et oculaires (24,5%)
[30]
Au Sénégal, le scanner cérébral a montré 75% de contusion, 43,75% de
pneumencéphalie, 31,25% d’hématome sous dural, et 6,25% de corps étranger [29]
Les lésions osseuses sont observées dans 24,8% [50]
A Madagascar, la contusion cérébrale est la lésion la plus fréquente (71,43%)
suivie de l’hématome sous-dural (28,57%), de la pneumencéphalie (14,29%) et d’abcès
cérébral (14,29%) [31]
Dans notre étude, la répartition de lésions intracrâniennes est la suivante: 80%
d’embarrures, 40% d’œdème cérébral, 20% de contusions et 20% d’hématome intra-
parenchymateux accompagnant d’œdème cérébral péri lésionnel (Tableau IV)
La contusion cérébrale était la lésion la plus fréquente. La dilacération cérébrale,
l’hémorragie intra-parenchymateuse et la présence d’un corps étranger entrainent une
réaction de gonflement cérébral. La violence du traumatisme de l’encéphale et la
pénétration même de l’agent contondant en intra-parenchymateux sont responsables de
la contusion cérébrale.
Notre étude ne se rejoint pas à celle de la littérature. La violence du traumatisme,
la fréquence de l’agression, l’utilisation d’agent tranchant et contondant expliquent la
fréquence élevée de l’embarrure. L’insuffisance du nombre de patients bénéficiaires
d’un scanner cérébral ne permet pas de conclure la fréquence de survenue de la
contusion cérébrale.

V. ASPECTS THERAPEUTIQUES
V.1. Le traitement médical
Avant l’ère des antibiotiques, durant la première guerre mondiale, le taux
d’infection de plaies crânio-cérébrales était de 58,8% greffé d’un taux de mortalité très
élevé (83%) [51]
Au cours de la deuxième guerre mondiale, l’application locale de poudre de
Sulfate et l’injection de Sulfonamide avaient permis d’avoir une réduction de la
mortalité autour de 21% à 31%. Quand la Pénicilline a été introduite dans le traitement,
 50

ce taux est descendu de 13% à 5,7%. De nos jours, plusieurs molécules sont utilisées en
prophylaxie permettant d’avoir un taux d’infection entre 4% et 11%. Durant la
deuxième guerre mondiale, le risque d’abcès cérébral (8,5%) réduise entre 1,6% à 3,1%
dans les séries récentes. L’utilisation de molécules à large spectre est alors
recommandée. La sérothérapie antitétanique doit être systématique en cas de doute sur
le statut vaccinal du patient [52- 54]
D’après Cushing H., le traitement médical est centré sur la réanimation et la
prévention de l’infection. L’antibioprophylaxie probabiliste vise en premier lieu le
Staphylocoque à base d’une association de Céphalosporine de 3ème génération,
d’Aminosides et d’Imidazolés [51]
D’après Marcikic M., concernant les plaies crânio-cérébrales par arme à feu,
tous patients (n=197) ont reçu d’antibiotiques [55]
Dans notre série, tous les patients ont bénéficié d’une antibioprophylaxie à base
d’Amoxicilline et d’acide-clavulanique (Figure 21). La sérothérapie antitétanique est
systématique en absence de vaccination et de doute sur le statut vaccinal du patient.
L’antibioprophylaxie est indiquée chez tous les blessés pour prévenir le risque
d’infections. Les principaux germes incriminés sont, par ordre de fréquence, des
Staphylococcus aureus, divers Streptococcus, des Bacilles gram négatifs et des
anaérobies (Clostridium). Si la nécessité d’une antibioprophylaxie n’est pas discutée, le
choix de la molécule et la durée du traitement font l’objet d’un débat [56].
Actuellement, dans les armées françaises, l’antibioprophylaxie des plaies crânio-
cérébrales repose sur l’emploi d’Amoxicilline-acide clavulanique pour une durée d’au
moins 48heures. Cette durée peut être étendue à cinq jours voire plus en cas de
persistance d’une liquorrhée. Une vaccination anti-pneumococcique et anti-
méningococcique est recommandée [1]
Selon Marcikic M., l’antiépileptique est utilisé chez tous les patients [55]
Selon Wang HC., les plaies crânio-cérébrales sont associées à un risque élevé
d’épilepsie secondaire précoce (10%) ou retardée (40%). L’utilisation d’une
prophylaxie anti-comitiale initiale n’empêche pas l’apparition d’une épilepsie
secondaire retardée. Les molécules dont l’usage est recommandé dans la littérature sont
la Phenytoïne, le Phénobarbital ou le Valproate. Aucune de ces molécules n’a montré de
 51

supériorité par rapport aux autres. En l’absence de crise, la durée initiale de traitement
est recommandée [57, 58]
Dans notre série, la prescription d’antiépileptique n’est pas systématique. Seuls
30,35% ont reçu des médicaments antiépileptiques à base de Carbamazépine ou de
Valproate (Figure 21)
Le consensus sur l’utilisation des antiépileptiques dans les plaies crânio-
cérébrales n’est pas encore établi. Cependant, le risque de comitialité est élevé en cas de
présence de corps étranger intracrânien surtout métallique. L’utilisation
d’antiépileptique est de règle dans ce cas [29]
La prescription d’antalgique est de règle (Figure 21). L’administration se fait par
paliers selon l’intensité de la douleur. L’hypertension intracrânienne, la présence
d’œdème cérébral avec effet de masse au scanner sont les principales indications d’anti-
œdémateux cérébral. Le soluté de Mannitol est le plus utilisé. La durée de la perfusion
dépend de l’importance de l’œdème cérébral et la tolérance clinique.

V.2. Le traitement chirurgical

L’intervention chirurgicale varie selon les chirurgiens, les circonstances
étiologiques et les agents vulnérants.
Au début du XXe siècle, en traumatologie de guerre, les décompressions
crâniennes étaient les premières destinées à traiter des hypertensions intracrâniennes
rebelles. A la fin de la guerre, cette expérience opératoire rapporta et montra une baisse
de la mortalité de 55 à 28% et ceci avant l’avènement des antibiotiques. Jusqu’au début
des années 1980, le traitement des plaies crânio-cérébrales repose sur le parage agressif
et la fermeture étanche de la dure-mère pour diminuer les risques infectieux [51]
Dans la série de Ragel BT., la craniectomie décompressive est la procédure
actuellement recommandée par les auteurs Américains pour la prise en charge des plaies
crânio-cérébrales graves. C’est un des facteurs de lutte contre l’hypertension
intracrânienne. Trente et un pourcent des procédures neurochirurgicales réalisées dans
une structure de campagne par des neurochirurgiens Américains sont des craniectomies
[59]
 52

Dans notre étude, le traitement des plaies crânio-cérébrales repose sur le parage
des tissus nécrosés avant une réparation et une fermeture étanche de la dure-mère
(Tableau V)
En général, l’intervention chirurgicale doit idéalement se faire en urgence, sous
anesthésie générale. Le déroulement de la chirurgie se fera dans une asepsie rigoureuse,
tête entièrement rasée et lavée avec un antiseptique. La chirurgie réparatrice se déroule
en 4 temps : cutané, osseux, méningé et parenchymateux. La craniectomie
décompressive semble être utile à la phase aiguë de plaies crânio-cérébrales graves dans
la situation extrême d’hypertension intracrânienne non contrôlée. L’évacuation d’un
hématome est effectuée simultanément. Le relèvement d’embarrure est indiqué en
présence d’une fracture embarrée.
Une craniectomie de décompression fronto-pariétale est recommandée en cas de
lésion unilatérale. Le volet osseux doit être suffisamment large (au minimum 14cm en
antéro-postérieur et 12cm en supéro-inférieur) pour un volet fronto-temporo-pariétal
pour éviter la survenue d’une hernie cérébrale en cas de « brain swelling ». La fermeture
étanche de la dure-mère reste indispensable pour diminuer les risques infectieux. Pour
autant, l’amélioration des biomatériaux et la possibilité d’utilisation de substituts de
dure-mère diminuent la nécessité d’une fermeture aussi soigneuse qu’historiquement
décrite. L’utilisation de substituts permet de plus à diminuer la durée de l’intervention
et les pertes sanguines. La réparation des lésions sinusiennes doit être réalisée avec
étanchéification de la dure-mère en raison des risques infectieux inhérents si possible
dès la phase aiguë [60]
D’après Ecker RD., une craniotomie bifrontales extensive peut être réalisée chez
les patients présentant des pertes de substances osseuses frontales importantes, des
lésions cérébrales bifrontales ou des lésions ventriculaires. Il faudra alors canaliser les
sinus [61]
L’importance du délai d’intervention a été soulignée pour la première fois par
Cushing H. et Jefferson G. Ils ont insisté sur l’importance d’une intervention précoce
pour prévenir la septicémie. L’intervention chirurgicale doit obéir aux règles d’asepsie
rigoureuse de la chirurgie encéphalique. Cette intervention comprend plusieurs temps.
Le temps cutané comporte à faire une excision économique mais complète des berges
de la plaie et l’évacuation des corps étrangers et tissus contus, suivi d’une bonne
 53

hémostase. Le temps osseux consiste à procéder en une ésquillectomie ou à la taille

d’un volet afin de voir toutes les berges de la déchirure dure-mérienne. Le temps
méningé fera l’excision des bords déchiquetés et l’hémostase des vaisseaux cortico-
méningés. Le temps cérébral consiste à l’ablation des foyers contus, dilacérés et
nécrosés. Il se fait de la périphérie vers la profondeur, avec au fur et à mesure une
hémostase des vaisseaux. Le débridement doit être prudent pour minimiser les lésions
cérébrales. En cas de plaie par balle, seuls les corps étrangers accessibles seront enlevés.
Pour ce temps encéphalique, l’irrigation au sérum physiologique suffira pour enlever les
tissus mortifiés [51, 62]
La duroplastie constitue le temps essentiel du traitement des plaies crânio-
cérébrales. Il s’agit d’une fermeture étanche de l’ouverture durale. Abbe en utilisant du
caoutchouc et Beach en utilisant des feuilles d’or furent les premiers à combler des
pertes de substance dure-mérienne. Par la suite, l’utilisation de substituts autologues
s’est généralisée (fascia lata, galéa). Les dures-mères synthétiques utilisées actuellement
sont d’un coût élevé. De ce fait l’utilisation des substituts autologues offre d’excellents
résultats dans nos conditions de pratique. Il faut en prélever une surface suffisante pour
éviter une tension de la plastie [63]
L’amélioration des techniques de neuro-réanimation et d’imagerie a permis de
faire évoluer le traitement chirurgical des plaies crânio-cérébrales [64]
Ainsi, 8,92% admis à l’état comateux sont opérés en urgence. Les autres patients
sont opérés en urgence différée, à cause d’un problème d’éloignement, d’un problème
de transport médicalisé, d’un problème financier pour les blessés, et d’une défaillance
au niveau de la prise en charge médicale initiale [31]
Il est à suggérer sur l’importance de l’intervention précoce pour prévenir la
survenue des complications. La formation du personnel spécialisé en neurochirurgie est
indispensable. L’amélioration de la technique chirurgicale et l’approvisionnement des
matériels neurochirurgicaux délicats assurent la bonne prise en charge de la PCC.
 54

VI. ASPECTS EVOLUTIFS

VI.1. Les suites opératoires
VI.1.1. La morbidité
Elle varie selon le point d’impact, la rapidité de la prise en charge et les
circonstances étiologiques.
Selon Bell RS., les traumatismes crâniens pénétrants peuvent se compliquer
d’anévrismes traumatiques (5 à 40%) et de vasospasmes (50%). Le pic de survenu de
cette complication se situe entre 10 et 20 jours après le traumatisme [65]
Au Sénégal, l’évolution postopératoire immédiate est favorable dans 75% des
cas [29]
D’après Beach HHA., l’évolution a été considérée comme favorable chez les
patients ayant eu un score 5 à 4 selon l’échelle de devenir de Glasgow (Glasgow
outcome scale GOS) et défavorable pour les patients ayant un score de 3 à 2 (Annexe
III). Parmi les 16 patients, 68,75% (n=11) ont eu une évolution favorable avec des
séquelles neurologiques mineures : épilepsie (n=1), troubles mnésiques (n=2) et des
déficits moteurs ont été notés durant un suivi de 6 à 24 mois [47, 63]. Sami A. au Maroc
en 1994 et Pare PE à Dakar en 1986 avaient obtenu respectivement 80% et 67% de bons
résultats [11, 27]
Les plaies crânio-cérébrales compliquant d’abcès cérébral ont été observées lors
d’une étude faite par Alliez B. Parmi les 64 cas, 12 (27%) ont présenté un abcès
traumatiques sur un recul de 1 à 4 mois [66]
Selon l’étude de Fatihi T., l’évolution a été favorable dans 87% des cas. Les
complications précoces ont été dominées par les déficits neurologiques. L’évolution
tardive chez 33 patients est marquée par une survie normale dans 55% (n=18) des cas.
Chez les 15 autres (45%) des séquelles de degrés variables dominées par le syndrome
post-commotionnel et l’épilepsie post-traumatique sont observées [30]
Dans notre étude, l’évolution est favorable dans 71,42%. Vingt-cinq pourcent
ont présenté des complications types hémiplégie et surinfection. La méningite est
observée chez les patients victimes d’encornement de zébu. L’infection n’a pas été
documentée. Une association d’antibiotique à base de Ceftriaxone, Aminoside et
Imidazolés a été administrée en urgence.
 55

Pour Bock H, un malade a développé une hémiparésie gauche 5 semaines après

l’intervention chirurgicale. Celle-ci est accompagnée d’une détérioration de l’état
général [42]
Diop AA. a rapporté une évolution favorable chez 75% (n=12) des patients et
une morbidité dans 25% (n=4) dont 2 cas d’hémiplégie et 2 autres cas de méningite [29]
Notre étude se concorde avec celle de la littérature. Les plaies crânio-cérébrales peuvent
être émaillées des complications postopératoires types méningites, abcès cérébral,
séquelles neurologiques, épilepsie post-traumatique, anévrismes traumatiques,
vasospasmes et troubles esthétiques.

VI.1.2. La mortalité
Elle est variable selon les auteurs, les circonstances étiologiques, les signes
cliniques présentés, le score de Glasgow et la prise en charge.
D’après Zuckerman GB., les plaies crânio-cérébrales sont associées à une lourde
mortalité de 30% dans les séries militaires. Le décès est lié, dans la majorité des cas, à
une cause neurologique ou à un choc hémorragique [37, 67]
En chine, Tseui YS. a rapporté un taux de mortalité à 15,4% de plaies crânio-
cérébrales par arme à feu. Selon ces auteurs, la mortalité est basée sur l’échelle de
Glasgow et l’intervention chirurgicale. La mortalité est dans 62% pour un GCS < 8.
L’état végétatif persiste chez les survivants [68]
Les plaies par projectile sont classées par Iczi Y. en plaies tangentielles,
pénétrantes et perforantes. Ces dernières accuseraient plus de mortalité que les autres
surtout dans les trajets transversaux (83%) comparés aux trajets antéropostérieurs
(25%). En cas de plaie perforante, la notion de croisement de la ligne médiane semble
être corrélée à une plus grande mortalité [43]
Selon Brandwold B et al., les lésions de cette fosse postérieure touchant le tronc
cérébral seraient génératrices d’une mortalité entre 80 et 100% justifiant la rareté des
cas vus à l’hôpital [44-46]
Levi L. a rapporté lors d’une étude à propos de 191cas de plaies crânio-
cérébrales par arme à feu. La mortalité a été vue dans 98% des cas. Celle-ci sera en
fonction du score de Glasgow (GCS < 5) et sera mise en évidence par le scanner
cérébral. La mortalité est à 100% si la plaie crânio-cérébrale s’associe à une atteinte
 56

ventriculaire. Elle est à 90% s’il y a une atteinte des deux hémisphères cérébraux
[69,70]
Selon Eastridge BJ., le traumatisme crânien est la première cause de mortalité
non évitable du combattant (83% des décès après médicalisation). Chez les militaires,
les trois principaux mécanismes de traumatisme crânien grave sont les lésions
pénétrantes ou fermées par explosion (60%), les traumatismes pénétrants par balle
(20%) et les traumatismes crâniens fermés (20%) [71]
Dans notre étude, le taux de la mortalité est de 3,57% (n=2). Pour le premier cas,
la cause de décès est un état de choc hypovolémique en rapport avec des lésions
hémorragiques multiples. Pour le deuxième cas, le décès survient à la suite d’un
engagement cérébral.
Dans la littérature, en pratique civile, la mortalité varie de 25% à 50%. En temps
de guerre, la mortalité varie de 60% à 98%.
Les facteurs de mortalité dépendent du score de Glasgow : GCS entre 3-5, la
mortalité est de 70-100%; GCS entre 6-15, la mortalité est de 30%; de l’état des
pupilles: en cas de mydriase bilatérale, la mortalité est de 80%; en cas de mydriase
unilatérale, la mortalité est de 50%; de la topographie et types de lésions: en cas
d’atteinte ventriculaire, la mortalité varie entre 60-84%; en cas de lésion bi
hémisphérique, la mortalité est de 60%; en cas d’hématome sous dural aigu associé, la
mortalité est de 50% [1]
Les facteurs de mauvais pronostic sont l’effondrement du niveau de conscience,
l’existence d’une hémorragie sous arachnoïdienne associée et le trajet balistique. La
balle qui traverse la ligne médiane, le tronc cérébral et les ventricules sont de mauvais
pronostic [25]

VI.2. La durée d’hospitalisation

La durée d’hospitalisation varie selon les complications et les auteurs. En
Afrique, la durée moyenne d’hospitalisation est de 12 jours [28]
Au Maroc, selon l’étude de Salaou O., la durée moyenne d’hospitalisation est de
10 jours [10]
D’après l’étude de Diop AA., la durée moyenne d’hospitalisation de patients est
de 18 jours [29]
 57

Notre étude se rejoigne à celle de la littérature. La durée de séjour moins de 20

jours concerne 68% des patients qui n’ont pas eu des morbidités postopératoires.
La durée d’hospitalisation plus de 20 jours concerne 32% des patients (Figure
22). La survenue des complications et l’absence de service de réadaptation et de soins
longue durée sont la raison.
CONCLUSION
 58

CONCLUSION

Les plaies crânio-cérébrales occupent un volume important des activités

opératoires en matière de traumatismes crâniens.
Les paysans étaient les plus exposés. La tranche d’âge entre 25 ans et 30 ans
était la plus touchée avec une prédominance masculine. La majorité des blessés résidait
dans le District d’Ambalavao. Les agressions étaient les principales étiologies. La prise
d’alcool était un facteur de risque d’agression. Les haches étaient l’agent responsable
les plus utilisées. La région pariétale était la plus touchée. Les lésions du scalp et
osseuses étaient les plus observées. Les troubles de la vigilance et les déficits
neurologiques prédominaient. Tous les blessés ont bénéficié d’une radiographie du
crâne. Le nombre de patients bénéficiaires du scanner cérébral était limité. L’évolution a
été favorable dans la majorité des cas. La morbidité observée était le déficit moteur et
l’infection. La mortalité était basse.
Ainsi, il est important d’éduquer les sujets jeunes à travers une campagne en
matière de civisme pour le changement de comportement et de mentalité. Il est à
suggérer de conscientiser la population sur les conséquences néfastes de l’abus
d’alcool ; de suspendre l’autorisation du port d’armes à feu par les civiles et d’interdire
la fabrication d’armes artisanales ; de renforcer la sécurité dans les zones rouges. La
construction d’un ranch peut éviter l’accident par encornement de zébu.
La mise en place d’une antenne chirurgicale dans les Districts facilite la prise en
charge des patients. La création des services mobiles d’urgence permet de réaliser
rapidement les premiers soins, le ramassage et le transport des blessés vers le centre
neurochirurgical. L’utilisation d’un hélicoptère permet d’évacuer les blessés dans les
zones inaccessibles. La dotation des matériels neurochirurgicaux et l’acquisition d’un
scanner évitent le déplacement des blessés.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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ANNEXES
 ANNEXE I
FICHE D’ENQUETE

I. VARIABLES EPIDEMIOLOGIQUES
1) Age (ans)
2) Sexe: masculin/féminin
3) Profession :
Cultivateur
Etudiant
Bouvier
Agent de sécurité
Receveur
Commerçant
Militaire
4) Provenance du blessé (par District)
5) Prise d’alcool : oui ou non
6) Circonstances étiologiques :
Agression à responsabilité civile
Accident de circulation
Encornement de zébu
Accident domestique (chute)
7) Agents vulnérants :
Bâton
Brique
En cornement de zébu
Hache
Armes à feu
Autres armes blanches

II. VARIABLES ANATOMO-PATHOLOGIQUES

1) Topographie :
Frontale
 Pariétale
Temporale
Occipitale
Fronto-pariétale

2) Lésions :
Lésions du scalp
Lésions osseuses
Lésions du parenchyme cérébral
Pneumencéphalie

III. VARIABLES CLINIQUES

1) Les signes cliniques :
perte de connaissance initiale
trouble de la conscience
trouble de la vigilance
déficits sensitivo-moteurs
anisocorie
hypertension intracrânienne

2) Les signes physiques locaux comprennent:

lésions du scalp
lésions osseuses
issue de matières cérébrales
issue de LCS
corps étrangers

IV. VARIABLES PARACLINIQUES

1) Radiologie : oui non
2) Scanner : oui non
V. VARIABLES THERAPEUTIQUES
1) Traitement médical :
Antibiotique : oui non
Antalgique : oui non
Antiépileptique : oui non
Anti-œdémateux cérébral : oui non

2) Traitement chirurgical :
Parage
Evacuation HED
Evacuation HSD
Evacuation HIC
Evacuation d’abcès cérébral

VI. VARIABLES EVOLUTIFS

1) Résultats :
Favorables
Complications
Décédé

2) Suites opératoires :
a- Morbidité :
Déficit moteur
Méningite
Abcès cérébral
Epilepsie

b- Mortalité : oui non

 ANNEXE II

Tableau de score de Glasgow (GCS)

Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice

de 4 à 1 de 5 à 1 de 6 à 1
Spontanée 4 Orientée conversation 5 A la demande verbale 6
Commande verbale 3 Désorientée mais Localise la douleur 5
conversation 4
Douleur 2 Mots inappropriées 3 Flexion avec retrait 4
Sons incompréhensibles 2 Flexion anormale :
Rien 1
décortication 3
Pas de réponse 1 Extension : décérébration 2

Pas de réponse 1

Source : Alain C. Traumatismes crânio-encéphaliques. Neurochirurgien Besancon.

Vesoul 2010 Août;25:1-11.
 ANNEXE III

Tableau de score de Glasgow outocome scale (GOS)

Score GOS : Glasgow outcome scale

Score Detail

1 Décès

Etat végétatif persistant

2
(Absence d’activité corticale)
Handicap sévère
3
(Conscient mais dépendant : atteinte mentale ou motrice ou les deux)
Handicap modéré
Patient cependant autonome dans la vie quotidienne (dysphasie,
4
hémiparésie ataxie, troubles intellectuels ou de mémoire, troubles de la
personnalité)
Bonne récupération
5 Activités normales
(déficits neurologiques ou psychologiques mineurs)

Source: Jennett B, Bond M. « Assessment of outcome after severe brain damage».

Lancet 1975 Mar 1;1(7905):480-4.
 ANNEXE IV

Plaie crânio-cérébrale par coup de hache

Source : Photo de patient opéré vue au service Neurochirurgie au CHUF

Plaie crânio-cérébrale par ciseau Plaie crânio-cérébrale par tournevis

Source : Photo de patient hospitalisé aux Urgences au CHU Pellegrin de Bordeaux
Plaie crânio-cérébrale par coup de feu Plaie crânio-cérébrale type d’embarrure
Source : Berthelot JL. Traumatismes crâniens. 2006, http://reannecy.free.fr

Plaie crânio-cérébrale avec visage délabré

Source : Photo dans un Laboratoire d’Anatomie de l’Université de Bordeaux
 ANNEXE V

Chirurgie réparatrice de la plaie crânio-cérébrale

Temps cutané: rasage, parage, incision adapté du lambeau cutané, suture sans tension

Temps osseux: Trou de trépan, volet osseux, ésquillectomie et remodelage, lavage,

fixation, cranioplastie
Temps dure-mérien : suspension, incision, hémostase, traitement des plaies de sinus,
plastie
Source : Berthelot JL. Traumatismes crâniens. 2006, http://reannecy.free.fr
 VELIRANO

Eto anatrehan’Andriamanitra Andriananahary, eto anoloan’ireo mpampianatra

ahy, sy ireo mpiara-mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pianarana ity, ary eto
anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE.

Dia manome toky sy mianiana aho, fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana

ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.

Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho
mba hahazoana mizara ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny

masoko, ka tanako ho ahy samy irery ny tsiambaratelo haboraka amiko ary ny asako tsy
avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana
famitankeloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-

javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy

hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha olona aho na dia
vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny

taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano

nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha
mivadika amin’izany.
 PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE
Le Directeur de Thèse
Signé : Professeur RABARIJAONA Mamiarisoa

VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur SAMISON Luc Hervé
: RENKO Hantamalala Alida
Title of the thesis : “EPIDEMIOLOGIC ASPECTS OF PENETRATING BRAIN
TRAUMA IN THE HOSPITAL UNIVERSITY OF
FIANARANTSOA”
Rubric: Head and neck
Number of pages: 58 Number of tables: 06
Number of pictures: 22 Number of appendices: 05
Number of references bibliographical: 71

ABSTRACT
Introduction: The craniocerebral injuries are open cranial traumas. The objective of
this study is to define epidemiologic aspects of penetrating brain trauma at University
Hospital of Fianarantsoa.
Method: It’s a retrospective and descriptive observational mono centric study, over a
period to 70 months from september 2008 to june 2014.
Results: The frequency was noted 2,34% of head trauma. The average age of patient
was 24,78 years old. The male is very significant with sex ratio about 13. The assault is
the major cause. The majority of patients are lived at the District of Ambalavao. The
majority of the injuries were farmers about 64%. The more touched areas were to the
level parietal. The injury of the scalp and the embarrure are the most frequent. It’s stated
that the disorder of vigilance and neurological deficits prevailed. The average hospital
stay was 18 days. The postoperative outcome was favorable in 71,42% with a morbidity
rate of 25% and mortality rate of 3,57%.
Conclusion: It’s stated that the penetrating head injury takes an important and
prominent place in neurosurgical activity at our Region. So it’s necessary to make great
task for changing everyone’s behavior and tradition about aggressive by making people
who live in above areas aware about the bad consequences of drug and alcohol abuse in
order to stop violence.
Keys words: craniocerebral injury, epidemiology, prevention, surgery, scanner.
Director of thesis : Professor RABARIJAONA Mamiarisoa
Reporter of thesis: Doctor RASOLONJATOVO Emilson Charles
Address of author: Share 170I/3706 Imandry Fianarantsoa
Nom et prénoms : RENKO Hantamalala Alida
Titre de la thèse : « ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DES PLAIES CRANIO-
CEREBRALES AU CENTRE HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE DE FIANARANTSOA »
Rubrique : Tête et cou
Nombre de pages : 58 Nombre de tableaux : 06
Nombre de figures : 22 Nombre d’annexes : 05
Nombre de références bibliographiques : 71

RESUME
Introduction: Les plaies crânio-cérébrales sont des traumatismes crâniens ouverts.
L’objectif de ce travail est de définir les aspects épidémiologiques des plaies crânio-
cérébrales au Centre Hospitalier Universitaire Fianarantsoa.
Méthode: C’est une étude rétrospective et descriptive observationnelle mono centrique,
sur une période de 70 mois allant du septembre 2008 à juin 2014.
Résultats: Une fréquence de 2,34% a été notée. L’âge moyen était de 24,78 ans. Le
sexe ratio était de 13 avec prédominance masculine. L’agression était la cause la plus
fréquente. La majorité des blessés résidait dans le District d’Ambalavao. Les
cultivateurs étaient les plus exposés (64%). La région pariétale était la plus touchée
(41,07%). La hache était l’arme la plus utilisée. La plaie du scalp et l’embarrure étaient
fréquentes. Le trouble de la vigilance et les déficits neurologiques prédominaient. La
durée moyenne d’hospitalisation était de 18 jours. L’évolution était favorable dans
71,42%. La morbidité et la mortalité étaient respectivement de 25% et de 3,57%.
Conclusion: Les plaies crânio-cérébrales occupent une place prépondérante des
activités neurochirurgicales dans notre région. La sensibilisation en matière de civisme
pour le changement de comportement est nécessaire. La conscientisation sur la
conséquence néfaste de l’abus d’alcool est indispensable pour réduire les violences.
Mots clés: chirurgie, épidémiologie, plaies crânio-cérébrales, prévention, scanner.
Directeur de thèse : Professeur RABARIJAONA Mamiarisoa
Rapporteur de thèse : Docteur RASOLONJATOVO Emilson Charles
Adresse de l’auteur : Lot 170I/3706 Imandry Fianarantsoa