Acúfenos

02/12/2002 Guías Clínicas 2002; 2 (48)

Autor (es): Redactores Fisterra
Elaborada con revisión de fuentes de Medicina Basada en Pruebas
Grados de recomendación [A•] [B•] [C•][D•]
Conflicto de intereses: Ninguno declarado

Contenido:

o ¿De qué hablamos?

o ¿Cómo se diagnostica?
o ¿Cómo se maneja?
o ¿Cómo se trata?

¿De qué hablamos?

Se define el acúfeno como la percepción de un sonido sin que exista fuente sonora externa que lo origina.
Se trata de un síntoma, no de una enfermedad y no debe ser confundido con alucinaciones auditivas.
Puede afectar a uno de los oídos, a los dos o referirse a la cabeza, y percibirse como un tono puro y
sencillo o, con más frecuencia, como ruidos complejos (murmullo de mar, chorro de vapor, grillo,
timbre, etc).

Aunque su prevalencia en España no es bien conocida, es un síntoma tan frecuente que la mayoría de la
población, en algún momento de su vida lo ha padecido, pero sólo en un pequeño porcentaje produce
molestias suficientes para requerir su abordaje. Su fisiopatología no está aclarada aunque se piensan que
están implicadas varias áreas del sistema nervioso central y periférico, lo que explicaría la distinta
percepción del síntoma por los pacientes y justificaría en parte, la débil respuesta a los diferentes
tratamientos.

¿Cómo se diagnostica?

Su diagnóstico es clínico. Se suele clasificar en pulsátil (coincide con el latido cardíaco) y no pulsátil; que
a su vez pueden ser objetivos (percibido también por el observador y que suponen menos del 1% de los
acúfenos) y subjetivos (solo percibido por el paciente).

1.- Tinnitus pulsátil:

• Anomalías vasculares:
o Tumor del glomus
o Estenosis carotídea
o Malformaciones arteriovenosas congénitas
o Aneurismas de la porción intratemporal de la carótida interna
o Bulbo yugular prominente
o Hipertensión intracraneal benigna
• Otras causas:
o Enfermedad de Paget
o Disfunciones de las válvulas cardíacas
o Estados de gasto cardíaco elevado (hipertiroidismo, anemia, síndrome febril)
o Esclerosis múltiple
o Malformación de Arnold-Chiari
2- Tinnitus no pulsátil:

• Objetivo:
o Tumores de la base del cráneo y hueso temporal
o Trompa de Eustaquio abierta
o Mioclonus del paladar
o Espasmo idiopático del músculo del estapedio
• Subjetivo: En este caso, más que de diagnóstico diferencial hay que hablar de asociaciones
etiológicas: un 90% de los pacientes tienen problemas otológicos, un 33% refieren patología
vascular, un 10% se asocia al consumo de fármacos y 5-10% con patología neurológica.
o Factores otológicos:
! Trauma acustico crónico o brusco
! Otoesclerosis
! Presbiacusia
! Tapones de cera
! Síndrome de Menière
! Neurinoma del acústico
! Barotrauma
! Perforación timpánica
o Factores vasculares:
! Sordera brusca (apoplejía laberíntica)
! Hipertensión arterial
! Vasculitis
! Ateroesclerosis
o Factores hematológicos:
! Anemia
! Policitemia vera
o Fármacos:
! AINES (principalmente ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y naproxeno)
! Antibióticos: aminoglucósidos, eritromicina, doxiciclina, minociclina
! Diuréticos: ácido etacrínico y furosemida
! Quimioterápicos y metales pesados: cisplatino, mercurio, plomo
! Agentes tópicos otológicos: antisépticos, antibióticos y antinflamatorios

Merece la pena comentar que habitualmente los acúfenos son reversibles salvo en el caso del cisplatino y
la cloroquina, aunque la concentración elevada del fármaco, el uso concomitante con otros agentes
ototóxicos y la edad del paciente son factores de riesgo para favorecer la aparición del acúfeno o
aumentar su intensidad, en caso de padecerlo previamente.

o Factores neurológicos:
! TCE. Esguince cervical
! Esclerosis múltiple
! Jaqueca con aura auditiva
! Meningitis
! Crisis del lóbulo temporal
o Problemas dentales y trastornos de la articulación temporo-mandibular
o Factores metabólicos:
! Hiper o hipotiroidismo
! Déficits de vitamina A, B12 y zinc
! Hiperlipemia
o Factores psicológicos: No es infrecuente detectar en pacientes con tinnitus una patología
depresiva o ansiosa de base. Es importante su diagnóstico ya que el tratamiento específico de las
mismas puede mejorar de forma significativa el acúfeno. Así mismo hasta un 25% de los
pacientes que debutan con este síntoma pueden desarrollar un cuadro depresivo.
¿Cómo se maneja?

El objetivo en la primera consulta será buscar las causas tratables de tinnitus y hacer una orientación
diagnóstica correcta. Para ello debemos realizar:

• Anamnesis, centrándonos en los antecedentes familiares y personales de interés en relación con

el diagnóstico diferencial antes expuesto.
• Exploración física general, principalmente centrada en el área ORL, cuello y exploración
cardiaca.
• Analítica general: que incluya hemograma y bioquímica, dejando la solicitud de otras pruebas
como hormonas tiroideas, serología luética y vitamina B12 para realizar según la orientación
clínica.
• Exámenes complementarios: En función de lo observado en la otoscopia, en ocasiones será
necesario realizar pruebas complementarias que incluirán desde un estudio audiométrico
específico (audiometría tonal liminar, logoaudiometría y potenciales auditivos de tronco del
encéfalo), hasta pruebas de imagen (RNM de ángulo pontocerebeloso, angioRN, ecodoppler de
troncos supraaórticos, TAC de hueso temporal y cuello, angiografía carotídea) o punción lumbar,
todo ello en función de la sospecha diagnóstica.
¿Cómo se trata?

En este apartado nos vamos a referir al tratamiento del acúfeno subjetivo sin causa tratable de base.

Algún autor sugiere que en la historia natural del acúfeno, el 25% mejora mucho, el 50% algo y el 25%
sigue igual, así pues solo un bajo porcentaje llegaría a un nivel tal, que limitase en extremo la vida del
paciente. Por ello, es importante: por un lado establecer una buena relación entre médico y paciente con el
fin de tranquilizarlo y generar en él una actitud positiva, y por otro conocer el grado de repercusión que su
presencia produce en la vida del paciente, ya que según ello será necesario o no introducir medidas
terapéuticas.

Aunque no existan ensayos clínicos que avalen la efectividad de algunas medidas generales, si puede ser
recomendado el evitar ciertos excitantes (chocolate, café, té y cola), el tabaco, el uso de fármacos
ototóxicos y la protección frente al ruido. Si el tinnitus causa molestias en el silencio, pueden utilizarse
ciertos aparatos caseros para “enmascarar” el ruido, por ejemplo un ventilador, humidificador o una radio
sintonizada entre dos emisoras.

Aunque hasta el momento no existe un tratamiento que sea efectivo en un porcentaje de pacientes
suficiente como para ser indicado de forma generalizada, si se han realizado ensayos clínicos con gran
variedad de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos que son de los que, hasta la fecha,
disponemos para su manejo:

1.- Benzodiacepinas: El uso de Alprazolan a dosis de 1-1.5 mg/día [C•] demostró mejoría en la calidad de
vida de los pacientes que sufrían acúfenos más que en la percepción del mismo. El efecto del fármaco se
notó, en la mayoría de los pacientes, a partir de la cuarta semana, manteniéndose en algunos casos días o
semanas después. Sin embargo su uso por un periodo de tiempo prolongado ha de realizarse con
precaución.

Se han utilizado diferentes benzodiacepinas en otros ensayos clínicos, pero todos los pacientes que
participaron volvieron a presentar acúfenos de igual o mayor intensidad al finalizar el estudio.

2.- Antidepresivos: Dos ensayos clínicos, uno con nortriptilina (50-150 mg/día, [C•] ) y otro con
amitriptilina (50-100 mg/día, [C•] ) mostraron mejoría del acúfeno, sobre todo si los pacientes
presentaban clínica depresiva asociada. Para la nortriptilina eran factores predictivos de mejoría: ser
mujer, que el acúfeno interfiriese el sueño y la ausencia de problemas musculoesqueléticos. Falta por
investigar el papel de los inhibidores de la recaptación de serotonina.

3.- Otros fármacos: Han sido ensayados la ginkgo biloba sin que haya mostrado beneficio frente al
placebo, la flunarizina cuyo ensayo presenta ciertos problemas metodológicos aunque parece que podría
indicarse en el acúfeno asociado a vértigo, la carbamacepina y una variedad de fármacos con resultados
de poca consistencia [C•]

4.- Otras técnicas: Se han realizado ensayos clínicos con hipnosis, psicoterapia, biofeedback, acupuntura,
terapia de reentrenamiento, estimulación eléctrica, estimulación magnética y ultrasonidos, presentando
casi todos los estudios deficiencias metodológicas en su diseño sin que se pueda aportar una evidencia
fuerte sobre ninguna de ellas [C•]. En un ensayo clínico en el que se comparó el enmascarador frente al
audífono, el primero resultó ligeramente mejor para aquellos pacientes que presentaban dificultad para
conciliar el sueño y tenían la audición conservada [C•].

5.- Cirugía: sólo se indica a pacientes con acúfenos muy incapacitantes en un oído no funcionante. El
índice de mejoría en todas las técnicas empleadas es poco satisfactorio e incluso en algunos casos, lejos
de mejorar, empeora.

Hoy por hoy serían necesarios estudios con una mejor selección de los pacientes, utilizando para
cuantificar y calificar el tinnitus las mismas escalas validadas, además de incluir aspectos sobre su
repercusión en la vida diaria, siendo más rigurosos en la metodología de trabajo y que tuvieran un
seguimiento a más largo plazo.

Mientras tanto es importante individualizar la situación clínica del paciente, intentando ser positivos en la
explicación del síntoma, y en caso de precisar el uso de fármacos, sobre todo si se asocia a ansiedad o
depresión, prescribir alprazolan o antidepresivos tricíclicos, tratando de buscar siempre la dosis mínima
eficaz. Si no mejorase, pueden utilizarse o asociarse las demás posibilidades terapéuticas mencionadas.

Bibliografía

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