5eme année pharmacie LA DEPRESSION Dr.A.

BRIKI

Généralités

I. Définition des psychotropes

Les psychotropes sont des substances naturelles ou synthétiques capable de modifier

l’activité mentale ou le comportement en agissant sur le cerveau.

Les psychotropes sont des médicaments qui ont la capacité de modifier le psychisme soit
par leurs propriétés sédatives soit au contraire par leurs propriétés stimulantes.

II. Classification des psychotropes : classification de DELAY et DENIKER

1
(1953) modifiée par Loo

Cette classification repose sur le tonus psychique : 2 composantes

La vigilance : noo

L’humeur : thymo

✓ Psycholeptiques : qui ralentissent l’activité mentale ou diminuent le tonus psychique.

✓ Psychoanaleptiques : Ce sont des stimulants de l’activité mentale : augmentent le
tonus psychique.
✓ Psycho-isoleptiques : thymorégulateurs : qui normalisent ou stabilisent l’humeur.
✓ Psychodysleptiques : Ce sont des médicaments qui perturbent l’activité mentale.

a. Psycholeptiques

▪ Nooleptique : diminution de la vigilance. Ex : hypnotique.

▪ Thymoleptique : diminution de l’humeur.
- Anxiolytique : tranquillisant mineur.
- Neuroleptique : tranquillisant majeur= anti psychotique.

b. Psychoanaleptique

✓ Nooanaleptique : augmentation de la vigilance.= psychostimulant.

✓ Thymoanaleptique : augmentation de l’humeur= anti depresseur.

c. Psychoisoleptique

Thymorégulateurs= sels de lithium.

d. Psychodysleptique

Ils perturbent l’activité mentale.

EX : - hallucinogènes , Les enivrants, Les stupéfiants.

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Physiopathologie de la dépression

I. définition

Classée dans les troubles de l’humeur (dysthymie), elle est définit comme étant une maladie
mentale caractérisée par une modification profonde de l’état thymique (humeur) dans le
sens de la tristesse, de la souffrance morale et du ralentissement psychomoteur, (ensemble
2
de troubles appelés troubles affectifs).

La dépression est associée à un syndrome dépressif lors d’un abaissement persistant de

l’humeur et à un syndrome maniaque lors d’une exaltation générale de l’humeur.

II. Tableau clinique

Au moins 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant une même période
d’une durée de 2 semaines :

✓ Humeur dépressive : plus caractéristique, tristesse persistante et inertie.

✓ Symptômes psychomoteurs : inhibition psychomotrice avec ralentissement moteur et
psychique global et ralentissement intellectuel.
✓ Diminution de l’intérêt et du plaisir pour toutes les activités.
✓ Symptômes somatiques : asthénie, troubles du sommeil, anxiété, troubles sexuels,
cardiaques, urinaires, neuromusculaires (crampes, vertiges).
✓ Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive.
✓ Diminution de la concentration, de l’attention, de la mémoire…
✓ Perte ou gain de poids en absence de régime
✓ Idées suicidaires

III. Etiologies

La « théorie monoaminergiques » : ensembles d’altérations complexes de différents

systèmes de neurotransmission centraux avec diminution des taux synaptiques de
noradrénaline, sérotonine, et dopamine.

• Théorie noradrénergique

Déficit en noradrénaline : responsable de :

- ralentissement psychique et moteur ;

- signes végétatifs et anxieux ;
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• Théorie sérotoninergique

Une diminution de l’activité sérotoninergique responsable de la tristesse pathologique.

• Théorie dopaminergique

L’activité dopaminergique est diminuée chez certains déprimés ; qui répondent

favorablement aux agonistes dopaminergiques.

En réalité, on admet actuellement une hypothèse sur le déséquilibre sérotonine /

noradrénaline chez le sujet déprimé. 3

Les médicaments de la dépression « Antidépresseurs »

I. Définition

Ce sont des psychotropes appartenant au groupe des psychoanaleptiques, selon la

classification de Delay et Deniker. Appelés également thymoanaleptiques ou stimulant de
l’humeur utilisés pour corriger l’humeur dépressive en agissant sur l’ensemble du syndrome
dépressif.

Ce sont les médicaments essentiels des épisodes dépressifs caractérisés ou majeurs,

d’intensité modérée ou sévère.

Schématiquement, les antidépresseurs ont 3 activités :

- Sur l’humeur triste : action thymoanaleptique qui définit la qualité antidépressive du

médicament
- Sur l’anxiété : action sédative
- Sur l’inhibition psycho-motrice : action psychotonique ou désinhibitrice.

II. But du traitement

Augmenter la transmission mono-aminergique : augmenter la disponibilité de la NA et 5- HT

au niveau de la fente synaptique et ceci par :

✓ Inhibition de la dégradation : en inhibant les enzymes impliqués dans l’inactivation de

la NA et la sérotonine (MAO)

Ex : IMAO

✓ Inhibition de la recapture présynaptique :

- Anti dépresseur tricyclique
- ISRS : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.
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- IRSNA : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.

✓ Inhiber les mécanismes endogènes de rétrocontrôle

III. Classification

Elle s’effectue selon :

- Structure chimique
- Le mode d’action biochimique
- Spectre thérapeutique : seule la classification thérapeutique est réellement utile à la 4
prescription.

III.1. Classification biochimique

Se fait selon leur mécanisme d’action fondé sur le système monoaminergiques

Les antidépresseurs ont une action prédominante sur la neuromédiation noradrénergique et

sérotoninérgique en augmentant la concentration intra synaptique de ces neuromédiateurs.

L’effet antidépresseur peut être obtenu soit par :

- Inhibition de la recapture par les neurones pré synaptiques : ATDTC, ISRS, ISRNA..
- Inhibition de l’enzyme de dégradation MAO : IMAO
- Augmentation de la libération des neuromédiateurs

❖ Selon la spécificité d’action

La classification actuelle repose sur la nature de l’activité mono-aminergiques:

• Antidépresseurs à activité mono-aminergiques non spécifiques : antidépresseurs

tricycliques ; IMAO.

• Antidépresseurs à activité mono-aminergiques spécifiques :

- ISRS : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.

- IRSNA : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.
• Les ATD noradrénergiques et sérotoninergiques spécifiques NASSA.
• AUTRES molécules atypiques.

III.3. Classification thérapeutique

Tous les antidépresseurs ont une aptitude à stimuler l’humeur dépressive dans un délai de
15 j à quelques semaines.
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Indépendamment de leurs propriétés antidépressives, ils possèdent d’autres propriétés

cliniques latérales qui se manifestent dès l’instauration du traitement. Cette classification est
utile pour guider le choix thérapeutique permettant d’adapter l’antidépresseur à la
sémiologie de la dépression.

On distingue :

- ATD sédatifs ou anxiolytiques : indiqués dans les dépressions à sémiologie anxieuse

ou agitée prévalente. Ils ont comme effets latéraux : fatigue et somnolence.

5
Ex : ATDTC : amitryptiline, doxépine,amoxapine,trimipramine, Tetracycliques :
Maprotiline , Autres (atypiques) : Miansérine.
- ATD psychotoniques ou psychostimulants (action désinhibitrice) : indiqués dans les
dépressions ou dominent une inhibition psychomotrice. Effets latéraux : irritabilité,
tension émotionnelle, insomnies, agitation.
Ex : IMAO : moclobémide, iproniazide

- ATD mixtes ou intermédiaires : possèdent des propriétés sédatives ou désinhibitrices

d’intensité modérée et variables selon les ATD. Leur spectre thérapeutique varie selon
la sensibilité individuelle des sujets se révélant sédatifs chez certains déprimés ou
psychotoniques chez d’autres.

Ex :

IRSNA : Venlafaxine, Milnacipram ,

ISRS : Paroxétine, Fluoxétine, sertraline ,Tianeptine,Fluvoxamine,citalopram,Escitalopram.

ATD TC : imipramine,clomipramine.

NASSA: mirtazapine.

IV. ATD Tricycliques et apparentés (ATD imipraminiques)

IV.1. Structure chimique

Ils constituent une famille homogène sur le plan chimique et pharmacologique formés tous
de 3 cycles ; possédant une parenté structurale avec les phénothiazines. Mais ne possèdent
pas les mêmes propriétés quant à leur action sur les neuromédiateurs.

Imipramine (TOFRANIL*) :
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Chef de fil ; diffère de la chlorpromazine par la substitution d’un pont éthylène au soufre du
cycle médian de la phénothiazine : le cycle de l’imipramine est donc heptagonal

1. Dérivés de l’iminodibenzyle 6

Imipramine (TOFRANIL*)

Désipramine (PERTROFAN*)
amine secondaire, principal N’est plus commercialisée
métabolite de l’imipramine
Clomipramine ANAFRANIL*
dérivé 3-chloro

Trimipramine SURMONTIL*
le plus sédatif

2. Dérivés du dibenzocycloheptadiène
le noyau hépta-atomique central ne comporte pas d’azote
(Laroxyl* ; Elavir*)
Amitriptyline

Nortriptyline Altilev*
dérivé déméthylé de l’imipramine
Protriptyline Concordine*
N’est plus commercialisée

3. Dibenzoxépine
Doxépine (Quitaxon*, Sinéquan*)

4. Dibenzothiépine
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Dosulépine Prothiaden*

5. Dibenzoxazépine
Amoxapine Défanyl*
avec propriété antidépressive
et neuroleptique

7
IV.2. Mécanisme d’action

Les antidépresseurs tricycliques potentialisent les actions des amines biogènes en bloquant
les voies principales de leur inactivation physiologique.

Inhibition de la recapture présynaptique : les ATDTC bloquent un transporteur

présynaptique (longue protéine à 12 domaines transmembranaire) impliqué dans la
recapture des neurotransmetteurs libérés dans la fente synaptique.

SERT= 5 HT transporter, NET = noradrénaline transporter.

Conséquence : accroissement de la NA et 5-HT au niveau de la fente synaptique et exaltation

des effets de la stimulation adrénergique et sérotoninérgique.

IV.4. Actions pharmacologiques

✓ Sur le système nerveux central

- une amélioration de l’humeur apparait dans un délai de 2 à 3 semaines.
- blocage des récepteurs α1 et H1 au niveau du SNC : sédation (les récepteurs α1 et H1
augmente la vigilance).

✓ Sur le système nerveux autonome

Système sympathique :

• A faible dose : action sympathomimétique indirecte par potentialisation des effets de la

NA et de la stimulation des nerfs sympathiques due à l’inhibition de recapture de NA.
• A forte dose : effet adrénolytiques par blocage des récepteurs α1 adrénergiques.

Système parasympathique :

Ils antagonisent les récepteurs muscariniques cholinergiques, c’est des

parasympatholytiques de type atropiniques ; ce qui entraine des troubles de la vision,
sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire traduisant une action anti cholinergique.
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✓ Sur le système cardiovasculaire :

A faibles doses : augmentation de la pression artérielle (action sympathomimétique

indirecte).

A forte dose : L’effet le plus courant étant l’hypotension orthostatique du au blocage α

adrénergique.

La stimulation des récepteurs α1 vasculaires entraine une vasoconstriction et une

augmentation de la pression artérielle, leur inhibition entraine une vasodilatation et une
hypotension. 8

Cette hypotension orthostatique est suivie d’une tachycardie de compensation et une

augmentation du débit cardiaque.

IV.5. Indications

L’effet clinique des ATD n’apparaît qu’après plusieurs semaines de traitement

❖ Indications psychiatriques de l’adulte :

- Episodes dépressifs majeurs (EDM) caractérisé, d’intensité modérée et sévère
- Prévention des attaques de panique et des troubles phobiques : tricycliques et IMAO
venlafaxine, certains ISRS
- TOC ou troubles obsessionnels compulsifs
- Anxiété névrotique (ATD sédatifs à faible dose)
- insomnies isolées (amitriptyline à faible dose le soir)

❖ Indications non psychiatriques

- Akinésie de la de la maladie de parkinson (imipramine = Tofranil ®)

- Ejaculation précoce (clomipramine = Anafranil ®)
- Algie rebelles : névralgie faciale, douleurs post zostérienne, névralgie du trijumeau,
douleurs d’origine neurologique ou cancéreuse, boulimie, migraine (imipramine,
clomipramine, amitriptyline)
- la narcolepsie

❖ Indications pédiatriques

• Enurésie infantile (Anafranil, Tofranil, Laroxyl)

• terreur nocturne: imipramine, clomipramine, amitriptyline
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IV.6. Effets secondaires

• Liés à la nature de la maladie

- Inversion de l’humeur voire virage maniaque

- Levée de l’inhibition psychomotrice + risque suicidaire
- Réactivation d’un délire
• Liés aux effets centraux des ATD

- Troubles métaboliques: prise de poids

9
- Troubles de la libido
- Insomnie, anxiété (psychotoniques), somnolence (sédatifs)
- Tremblements (âgé), délire, hallucination
• Liés aux effets périphériques des ATD

- Effets atropiniques lié aux blocages des récepteurs muscariniques

- Effets adrénolytique α1: hypotension orthostatique, troubles du rythme, troubles de
la conduction
- Manifestations allergiques rares

IV.7. Contres indications

Communes à tous les ATD :

• Hypersensibilité au produit
• Association avec les IMAO non sélectifs
• Grossesse, allaitement.
• Enfant et adolescent < 18 ans, car augmentation du risque de complications suicidaires.

ATD tricycliques :

- Association avec les IMAO

- Glaucome à angle fermé,rétention urinaire par obstacle urétro-prostatique,adénome
prostatique (liés à l’effet anti cholinergique)
- Affections cardiaques graves : en cas d’IDM récent, athéromateux, troubles du
rythme, insuffisance cardiaque.
- Précaution : épilepsie, alcoolisme
- Insuffisance hépatique, femme enceinte et sujet âgé ;

IV.8. Pharmacocinétique

Absorption - Bonne absorption digestive (rapide et totale)

- subissent un très fort FPH
- pic de concentration plasmatique : 2 à 8 h
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Distribution • Médicament basique fortement liés à l’albumine et aux autres protéines plasmatiques (80
et 95 %) ainsi qu’aux éléments cellulaires.
• Lipophiles ; largement distribués aux organes fortement irrigués (cœur, foie, rein, cerveau,
système limbique)
• Volume de distribution très grand : 10 à 50 l/kg
• L’imipramine traverse la barrière placentaire mais ne diffuse pas dans le lait.

Métabolisme Fort métabolisme hépatique médié par cyt P450 1A2, 2D6, 3A4 :
• N-déméthylation : peut donner des métabolites actifs ; les amines tertiaires donnent des
amines secondaires actives qui sont éliminés en dérivés inactifs.
Imipramine désipramine
Amitriptyline nortriptyline 10

• Hydroxylation :
• Conjugaison : supprime toute activité

Elimination • Rénale complète (95 – 99%) au bout de 7 -10 j

T/2 relativement long (6-20h), plus élevé avec les amines tertiaires que secondaires.
Elimination PH dépendante, l’acidité des urines favorise l’élimination
• Biliaire du fait du cycle entéro-hépatique

IV.9. Interaction médicamenteuse

Associations contre-indiquées Associations déconseillées

*IMAO non sélectifs (15/7): risque de S. Alcool (effet sédatif),

sérotoninergique

*sultopride (neuroleptique sédatif):

[troubles de rythme ventriculaire: torsade de
pointe]

Remarque : apparenté aux tricycliques

❖ Maprotiline (LUDIOMIL*) :

Structure chimique : substance tétra cyclique apparentée aux tricycliques

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Son profil thérapeutique et ses effets latéraux anti cholinergiques l’apparente aux
tricycliques. C’est un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline exclusivement.
Possède un effet sédatif anxiolytique.

V. Les thymérétiques ou inhibiteurs de la monoamine-oxydase IMAO

Ce sont des stimulants de l’humeur = psychotonique, dépourvus d’effets sédatifs et

anticholinergiques.

V .1. Rôle de la monoamine-oxydase :

11
C’est une enzyme contenant une flavine, localisée dans la membrane mitochondriale des
terminaisons nerveuses, du foie et d’autres organes (poumons, reins, muqueuse intestinale,
glandes endocrines, placenta). La MAO joue un rôle important dans la régulation de la
dégradation métabolique des catécholamines et de la sérotonine au niveau des tissus
nerveux ou des tissus cibles (réaction de désamination oxydative).

Il existe deux types de MAO : A et B qui ont des affinités différentes pour leur substrat ;

MAO A : spécifique pour la noradrénaline et sérotonine.

MAOB : spécifique pour la dopamine.

V.2. Classification des IMAO :

❖ IMAO non sélectifs :

Ils ont une activité inhibitrice irréversible,non séléctifs et durable,

Iproniazide (MARSILID®)

❖ IMAO sélectifs :

➢ IMAO A sélectifs : Ils sont apparus récemment et sembles être efficaces dans le
traitement de la dépression majeure.

Tolaxone (Humoryl®), Moclobémide (Moclamine®)

➢ IMAO B sélectifs : ne sont pas utilisé comme ATD

Sélégéline (Eldéprine ®) : antiparkinsonien

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V.3. Mécanisme d’action des IMAO

Les IMAO agissent sur les 3 monoamines cérébrales (dopamine, noradrénaline, sérotonine)
diminuant leur catabolisme.

L’inhibition de la MAO a pour effet d’élever le taux intracérébral en catécholamines et en

sérotonine en empêchant leur dégradation. La durée d’action des monoamines est alors
prolongée, ce qui augmente la transmission mono-aminergique défaillante dans la
dépression.

❖ Les IMAO non sélectifs : sont irréversibles, ils se lient à un site précis de la MAO 12
entrainant une inhibition irréversible.

La disparition de leur effet nécessite la synthèse d’une nouvelle enzyme ce qui demande 1 à
2 semaines, donc un délai de 2 semaines peut être nécessaire pour restaurer le métabolisme
aminé normal après arrêt d’un IMAO irréversible.
Sur le plan clinique, l’inhibition maximale est atteinte en quelques jours bien que l’effet
antidépresseur puisse être retardé de 2 à 3 semaines.

❖ IMAO sélectifs A : bloquent l’enzyme de façon sélective et compétitive ce qui présente

certains avantages. La MAO A n’est pas détruite, le blocage est donc rapidement
réversible à l’arrêt du traitement.

Remarque : effet fromage

La tyramine : une amine présente surtout dans les fromages (produits laitiers) , dans les
conditions physiologiques, les MAO assurent la dégradation de la tyramine.

Les IMAO classiques exercent une action irréversible sur l’enzyme (leur action dure aussi
longtemps que la cellule n’a pas synthétisée des enzymes nouveaux), ce qui entraine une
accumulation de la tyramine dans l’organisme qui est cardiotoxique = risque d’HTA
fulminante, c’est l’effet fromage.

Les nouveaux IMAO sélectifs réversibles interagissent moins avec la tyramine. L’effet de ces
produits spécifiques, sélectifs et réversibles s’épuise en quelques heures, ce qui limite le
risque de l’effet fromage et améliore la tolérance.

V.4. Indications

LES IMAO SONT RÉSERVÉS AUX DÉPRESSIONS RÉSISTANTES AUX AUTRES ATD

- non utilisés en 1ère intention car leurs maniements est délicat, mais parfois ils sont
plus actifs dans certaines dépression (structure hystérique, dépression avec
inhibition).
- indiqués également dans la prévention des attaques de panique et des troubles
phobiques.
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V.5.Effets secondaires

**Moclobémide

Assez rares : insomnies, nausées, céphalées, vertiges, très rare états confusionnels cédant
rapidement à l’arrêt.

-Possibilité d’HTA (0,5‰ ?) parfois très élevée régressant à l’arrêt, ou d’hypotension

orthostatique avec tachycardie surtout en cas d’association aux neuroleptiques et
antihypertenseurs.
13
**Iproniazide

- Euphorie, excitation, insomnie, sueurs, vertiges, éblouissements, céphalées.

-Hypotension orthostatique (lipothymie voire syncopes nécessitant une réduction de

posologie ou arrêt) ou accès hypertensifs soudains (notamment en cas de prise alimentaire
de tyramine), constipation, bouche sèche, rétention urinaire.

V.6. Interactions médicamenteuses

- Avec l’Alimentation : par un mécanisme d’ordre pharmacodynamique : spécifique aux

IMAO irréversibles, éviter les aliments riches en tyramine et tryptophane (fromage,
foie de volaille, extrait de levure) pour éviter les crises hypertensives.
- Avec les médicaments

• Alcool, anesthésiques volatils halogénés.

• ATDTC, ISRSNA et ISRS : Contre indiquée ; risque de syndrome sérotoninergique.
• dextrométhorphane : risque de syndrome sérotoninergique.
• mirtazapine, tramadol, sympathomimétiques, triptans (risque d’HTA et de
vasoconstriction artérielle coronaire).

Respecter un délai de 15j après l’arrêt de l’IMAO non sélectif et la prescription d’un autre
ATD.

VI. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine = ISRS

- Appelés aussi antidépresseurs sérotoninergiques purs.

- Efficacité comparable à celle des imipraminiques.
- ATD de profil intermédiaire (ATD MIXTE).
- Sans effets anticholinergiques (donc mieux tolérés) ni toxicité cardiaque.
- Particularité pharmacocinétique : sont des inhibiteurs enzymatiques.
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VI.1. Exemples de molécules

Paroxétine (DEROXAT), Sertraline (ZOLOFT), Fluvoxamine (FLOXYFRAL), Fluoxétine

(PROZAC), Citalopram, Escitalopram , tianeptine.

VI.2.Mécanisme d’action

Une fois libérée à partir des terminaisons nerveuses, la sérotonine active différents sous
types de récepteurs, ensuite elle est inactivée par :

-L’action de la MAO.
-Recapture par les terminaisons nerveuses présynaptiques qui nécessite un transporteur 14
spécifique couplé aux canaux Na+ / Cl-.

Les ISRS inhibent sélectivement la recapture de la sérotonine (sans altérer la recapture de

la noradrénaline).

VI.3.INDICATION
Traitement de choix de première intention.
- Etats dépressifs.
- Troubles obsessionnels compulsifs.
- prévention des attaques de paniques.

VI.4.Effets secondaires

-Nausées, vomissements, constipation/diarrhée, somnolence, asthénie, céphalées, insomnie,

nervosité, tremblements, bouche sèche, hypersudation, anorexie.

-Risque de syndrome sérotoninergiques (le plus souvent lors d’association aux IMAO).

- -Risque de convulsions en cas de surdosage, nécessitant une évacuation gastrique et

surveillance.

VI.5.Interractions médicamenteuses

Alcool : association déconseillée (majoration de l’effet sédatif).

IMAO : association contre indiquée.
Sumatriptan : risque d’HTA.

L’inhibition enzymatique hépatique explique le risque d’interaction avec les tricycliques, les
anticonvulsivants, les antipsychotiques et les benzodiazépines.
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VII. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

= IRSNA

- On les appelle, composés à action duale à la fois sérotoninergiques et

noradrénergique.
- Efficacité comparable à celle des imipraminiques (avec moins d’effets indésirables) et
des ISRS.
- Sans effets anticholinergiques et adrénolytiques.
- Profil intermédiaire.
15

VII.1. Molécules : deux

Venlafaxine; Milnacipran

VII.2.Mécanisme d’action

ATD d’action duale, du fait de leur impact synaptique multiple, agissant sur la voie 5-HT et
NA, inhibant la recapture de ces deux neurotransmetteurs.

VII.3.INDICATION

- Traitement des EDM de l’adulte.

VI.4.Effets secondaires

-Idem ISRS.

-Liés à l’augmentation de la NA : troubles cardiovasculaires.

VII.5.Interractions médicamenteuses

-Idem ISRS.

- Avec la clonidine : risque d’antagonisme.

-Avec les sympathomimétiques : augmentation de l’effet.

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VIII. Autres ATD : ATD atypiques

Dénomination
Propriétés

Miansérine ATD tétracyclique, sédatif et anxiolytique,

tétracyclique
C'est un bloqueur des récepteurs alpha 2 pré- 16
synaptiques.

Il ne faut pas l’associé aux IMAO.

Association déconseillée avec la clonidine (inhibition de
l'effet anti-hypertenseur).

Mirtazapine ATD sédatif chimiquement proche de la Miansérine,

(NORSET)
tétracyclique ATD noradrénergique et sérotoninergique spécifique
(NASSA)
-ATD efficace mais provoque somnolence et prise de
poids.

Viloxazine (VIVALAN) ATD psychotonique, efficacité comparable à celle des

imipraminiques (mais sans effets anticholinergiques ni
toxicité chardiaque)

Millepertuis ou Extrait d’une plante médicinale, ayant une efficacité > à

Hypericum perforatum celle du placebo et proche de celle des ATD
imipraminiques dans les états dépressifs légers à
modérés, avec peu d’effets indésirables, mais présentant
un risque important d’interactions médicamenteuses en
raison d’un puissant effet inducteur enzymatique.
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IX. Choix et instauration d’un traitement Antidépresseur

Avant tout début du traitement, il faut prendre en compte :

Les contre-indications et les effets secondaires et les associations médicamenteuses.

Le profil somatique du patient.

La comorbidité psychiatrique : anxiété, antécédents d’épisode maniaque…etc

Le risque suicidaire.
17
Choix du traitement

-Les ATD psychotoniques sont utilisés de préférence dans les dépressions où prédominent
l’inhibition psychomotrice et l’asthénie.

-Les antidépresseurs sédatifs sont utilisés plutôt dans les dépressions anxieuses, agités, à
fort potentiel suicidaire et/ou avec manifestations somatiques.

-Les antidépresseurs dits intermédiaires peuvent être utilisés dans ces 2 types extrêmes de
dépressions et quand des éléments d’anxiété et d’inhibition sont intriqués.

- Les ISRS sont les médicaments de choix suivis des IRSNA.

Choix de la posologie et voie d’administration

-Les posologies des ATD imipraminiques sont augmentées par paliers progressivement.

- Les ISRS ET IRSNA sont souvent prescrits à dose efficace d’emblée.

-Une adaptation de la posologie s’impose en cas d’IR et IH et chez les personnes âgées.

-Chez l’enfant la posologie est déterminée en fonction du poids.

-Les ATD peuvent être utilisé par voie parentérale pour le traitement d’attaque des formes
sévères en milieu hospitalier.

Schémas d’administration

-Les ATD par voie orale sont prescrits en 1, 2 à 3 prises par jour.

- La répartition des prises tient compte du profil pharmacologique de l’ATD ; en général :

**Les ATD sédatifs sont administrés le soir ;

**Les ATD psychotoniques le matin et /ou midi ;

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Pendant le traitement

-l’effet clinique est atteint 15 j à qq semaines après l’instauration du traitement.

- Le traitement doit être suffisamment long 6 mois à une année pour prévenir les rechutes.

- Pendant le traitement le suivi du patient est nécessaire :

**Au cours des 2 premières semaines pour évaluer l’observance, la tolérance et

l’évolution clinique.

**A 4 semaines : pour évaluer l’efficacité. 18

Arrêt du traitement

- L’arrêt du traitement doit être progressif et programmé avec le patient pour éviter un
syndrome de sevrage.

Les signes les plus fréquents d’un syndrome de sevrage : anxiété, irritabilité, nausée,
vertiges, insomnies, syndrome pseudogrippal.

Conseils aux patients et éducation thérapeutique

- Bonne information du malade sur son traitement et les risques d’associations

médicamenteuses,
- L’implication de l’entourage est parfois indispensable pour le bon suivi du traitement.
- Bonne information du patient sur la nature des effets secondaires, certains effets sont
contrôlés par l’association de médicaments correcteurs,
- Chez les personnes agés, les complications les plus fréquentes sont : l’hyponatrémie,
HTOS et les troubles de l’équilibre.
- Mesure de la pression artérielle (éviter les changements brutaux de position) ;
- éviter les aliments riches en tyramine du fait des risques d'hypertension (IMAO non
sélectifs).
- Les boissons alcoolisées sont à déconseillées,
- Prudence chez les conducteurs de véhicule et utilisateurs de machines,
- Les ATD peuvent entrainer une prise de poids.