I-9-135

Cardiologie Thrombose veineuse profonde.

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE SUSPICION DE THROMBOSE EXPLORATIONS
- Signes unilatéraux : grosse jambe rouge aiguë VEINEUSE PROFONDE Bilan d’extension :
- Douleur spontanée ou provoquée par la palpation ou la - Local : touchers pelviens (thrombose pelvienne)
dorsiflexion du pied (signe de Homans) PROBABILITE CLINIQUE - Général : éliminer une embolie pulmonaire (clinique,
- Œdème avec ↓ ballotement et ↑ circonférence du mollet = utilisation de score composite (de ECG, gazométrie artérielle, radiographie thoracique)
- Erythème et ↑ chaleur locale Wells) prédictif de TVP proximale Bilan préthérapeutique :
- Cordon veineux induré et sensible - Cancer en traitement actif ou palliatif - NFS, TP, TCA, créatininémie si HBPM
- Autres : hyperthermie, tachycardie, paresthésie, ± - Paralysie/immobilisation plâtrée Facteurs favorisants :
adénopathie - Alitement > 3 jours, chirurgie < 1 mois - Bilan de thrombophilie : antithrombine III, protéines S
- OMI unilatéral, trajet veineux sensible et C, facteur VIII, résistance à la protéine C activée ±
- Absence d’autre cause évidente recherche mutation facteur V Leiden, anticorps
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE antiphospholipides, homocystéinémie
- Bilan carcinologique : clinique (seins, thyroide,
Signes échographiques : FORTE FAIBLE
prostate, testicule, poumons, digestif), TDM thoraco-
- Directs : visualisation d’un caillot intraveineux
abdomino-pelvien, PSA (♂), mammographie (♀)
- Indirects : incompressibilité d’une veine, Echo-Doppler Population cible ?
Indications d’un bilan étiologique :
œdème périveineux veineux des - Age < 80 ans
- Thrombose récidivante ou multiple, sans facteur
Topographie : membres - Ambulatoire
déclenchant chez le sujet < 45 ans, avec antécédents
- Distale (sous-poplitée) : surale (cheville et mollet) inférieurs - Absence de :
familiaux de MTEV
- Proximale (sus-poplitée) : ilio-fémorale (signes cancer, grossesse,
du Scarpa à la cheville) ou cave (signes bilatéraux) inflammation,
NON infection, période ABSENCE DE THROMBOSE (VPN = 95%)
postopératoire Diagnostics différentiels : dermo-hypodermite aiguë
(érysipèle), kyste poplité rompu, déchirure ou hématome
COMPLICATIONS musculaire, lymphœdème du membre inférieur
OUI
- Embolie pulmonaire : toujours l’éliminer cliniquement
- Phlegmatia cœrulea : TVP proximale avec ischémie
Dosage des
secondaire à une compression artérielle par l’œdème ≥ 500 µg/l < 500 µg/l
D-Dimères
(membre douloureux, tendu, cyanosé avec pouls
périphériques ± abolis, purpura et gangrène) nécessitant
thrombolyse ou thrombectomie TRAITEMENT et SURVEILLANCE : toujours traiter une cause
- Phlegmatia alba dolens : TVP vieillie avec signes - Urgence thérapeutique, traitement débuté dès la suspicion clinique sauf contre-indication
locaux et généraux marqués, hydarthrose du genou et - Ambulatoire ou hospitalisation si complications ou tissu social insuffisant
circulation veineuse collatérale - Anticoagulation curative : Héparine puis relais AVK précoce, durée ≥ 3 mois selon facteurs favorisant
- Insuffisance veineuse chronique post-phlébitique - Symptomatique : repos en décubitus strict après > 48 heures d’anticoagulation efficace, contention
- Extension et récidive de la thrombose élastique des membres inférieurs, antalgique, surélévation des jambes sous un arceau
- Surveillance : clinique local et général (signes d’EP), NFS, plaquettes, TCA, anti-Xa, écho-Doppler
veineux
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SUSPICION CLINIQUE
- Douleur thoracique unilatérale,
brutale, en coup de poignard ↑ à
l’inspiration, auscultation normale
- Dyspnée, polypnée, tachycardie
- Toux sèche, hémoptysie de faible
abondance et noirâtre, anxiété
- Insuffisance cardiaque droite (TJ,
RHJ, hépatalgie, galop droit,…)
- Thrombose veineuse profonde
SIGNES DE GRAVITE
- Neurologiques : lipothymie,
syncope, trouble de conscience
- Hémodynamiques : choc,
hypotension < 90 mmHg,
tachycardie > 120 bpm, marbrures,
insuffisance cardiaque droite aiguë
- Respiratoires : polypnée, cyanose,
désaturation, signes de lutte
- Terrain : sujet âgé, insuffisance
cardiaque, BPCO
ECHOCARDIOGRAPHIE
Dilatation des cavités droites, septum
paradoxal, VCI dilatée, insuffisance
tricuspide, péricarde sec
EMBOLIE PULMONAIRE
MASSIVE si choc
MESURES SPECIFIQUES
Réanimation, remplissage, amines,
anticoagulation IVSE, thrombolyse
intraveineuse ± embolectomie
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Embolie pulmonaire.
GAZ DU SANG ECG 12 DERIVATIONS RADIOGRAPHIE THORAX
- Hypoxémie < 60 mmHg - Trouble du rythme : tachycardie - Hyperclarté pulmonaire localisée
- Hyperventilation : hypocapnie et sinusale, fibrillation atriale, ESV - Ascension de coupole
alcalose respiratoire (pH > 7,42) - Cœur pulmonaire aigu : déviation diaphragmatique
- Effet shunt gazométrique : axiale droite, BID, BBD, aspect - Augmentation de volume ou
(PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg) S1Q3, trouble de repolarisation amputation d’une artère pulmonaire
précordial droit (ondes T négatives) - Atélectasie en bande unilatérale
- Peut être normal - Infarctus pulmonaire : opacité
EMBOLIE PUMONAIRE alvéolaire triangulaire périphérique à
base pleurale et sommet hilaire
PROBABLE
- Epanchement pleural de faible
FAIBLE (0 Ŕ 4) abondance unilatéral
PROBABILITE CLINIQUE MOYENNE (5 Ŕ 8) - Peut être normale
= utilisation de score composite
(exemple : de Genève) prédictif d’EP
- Age > 65 ans (+ 1), cancer actif (+ 2) Population cible ? ABSENCE
- Antécédents d’EP ou de TVP (+ 2) - Age < 80 ans De maladie thrombo-embolique (MTEV)
- Chirurgie ou fracture/immobilisation - Sujet ambulatoire Valeur prédictive négative = 95 %
de membre inférieur < 1 mois (+ 2) - Absence de : cancer, Diagnostics différentiels : Cf. item 197
- Hémoptysie (+ 2), douleur spontanée grossesse, inflammation,
du mollet (+ 3), douleur à la infection, période
Dosage des
palpation du mollet et œdème (+ 4) postopératoire récente, OUI < 500 µg/l
anticoagulant en cours
D-Dimères
FORTE (≥ 9) NON ≥ 500 µg/l
ANGIO-TDM PULMONAIRE
CONTRE-INDICATIONS + veinogramme des membres inférieurs
- Grossesse (irradiation) Défect endo-luminal (thrombus) intra-
- Insuffisance rénale (PCI) artériel pulmonaire, uni- ou bilatéral
ALTERNATIVES PRISE EN CHARGE : anticoagulation dès suspicion, hospitalisation, urgence
- EchoDoppler veineux M.I. - Curatif : anticoagulation hypocoagulante par héparine, relais précoce (J1) par AVK
Thrombose veineuse profonde (objectif INR 2-3), durée ≥ 6 mois ± filtre cave inférieur si contre-indiquée
- Scintigraphie pulmonaire V/P - Etiologique : recherche et correction d’un facteur de risque thrombogène
Si radiographie thorax normale - Symptomatique : oxygénothérapie, repos strict en décubitus 48h et 1er lever sous
Discordance entre ventilation (N) surveillance paramédicale, antalgique, contention veineuse des membres inférieurs
et perfusion (défect localisé) - Surveillance : dyspnée, PA, FC, FR, SatO2, plaquettes, TCA, INR, ECG, ETT,…
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