31-84396 Plus

31-673-F-10
Conduite à tenir en imagerie

dans les urgences neurologiques
et neurochirurgicales non traumatiques
A. Le Bras, F. Eugène, B. Carsin-Nicol, G. Mineur, J.-Y. Gauvrit, J.-C. Ferré
L’objectif de cet article est de décrire la conduite à tenir radiologique en urgence devant les grandes situa-
tions cliniques neurologiques non traumatiques. L’accident vasculaire cérébral représente la première
cause d’urgence neurologique non traumatique ; à la phase suraiguë (< 6 h) ou au réveil, l’imagerie
diagnostique doit être réalisée en urgence dans le plus court délai afin d’affirmer l’accident vasculaire céré-
bral (ischémique ou hémorragique) tout en éliminant les autres causes de déficits neurologiques focaux.
L’apparition d’une céphalée ictale ou d’une céphalée permanente évoluant depuis quelques jours néces-
site également une exploration radiologique en urgence qu’il y ait ou non des signes neurologiques focaux
associés. Les crises convulsives, les troubles de la conscience et les troubles neurologiques en contexte
fébrile sont des causes nécessitant également un examen radiologique en urgence. Pour l’ensemble de
ces situations cliniques, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) encéphalique est l’examen de choix
tout comme pour le syndrome médullaire aigu non traumatique qui nécessite la réalisation d’une IRM
médullaire dans les plus brefs délais.
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Mots-clés : Urgences ; Accident vasculaire cérébral ; Céphalées ; Hémorragie méningée ; Thrombose veineuse ;
Encéphalopathie ; Troubles de la conscience ; Myélopathie non traumatique
Plan ■ Syndromes médullaires et radiculaires aigus non

traumatiques 12
■ Introduction 1 Causes mécaniques 13
Ischémie médullaire 13
■ Déficit neurologique focal d’installation brutale 2 Pathologie médullaire inflammatoire 13
Imagerie par résonance magnétique 2 Lésions médullaires de la neuromyélite optique de Devic 14
Scanner cérébral 4 Malformations vasculaires médullaires et périmédullaires
Neuroradiologie interventionnelle et thrombectomie mécanique avec shunt artérioveineux 14
intracrânienne 5
■ Conclusion 14
■ Céphalées 5
Céphalées aiguës brutales 5
Céphalées inhabituelles : thrombose veineuse cérébrale 9
Céphalées d’installation rapidement progressive 9
■ Épilepsie 10 Introduction
■ Pathologie infectieuse neurologique (méningite,
méningoencéphalite ou abcès) 11 Les urgences neurologiques non traumatiques regroupent une
Méningite aiguë 11 grande variété de situations cliniques : déficit focal brutal, cépha-
Encéphalite aiguë 11 lées, trouble de la conscience, syndrome confusionnel, crise
Abcès cérébral 11 convulsive.
Empyème 12 Notre objectif est de décrire la conduite à tenir radiologique en
urgence face à ces situations cliniques. Le contexte de survenue et
■ Syndrome confusionnel et troubles de la conscience 12 l’examen clinique neurologique orientent l’indication et la tech-
Syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible nique de réalisation de l’imagerie. Le principe de la réalisation en
(PRES syndrome) 12 urgence d’un examen d’imagerie repose sur l’urgence de la mise
Encéphalopathies métaboliques et toxiques 12 en œuvre du traitement (chirurgical, médical ou endovasculaire)
EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale 1

Volume 13 > n◦ 2 > juin 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8551(18)84396-2
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31-673-F-10 Conduite à tenir en imagerie dans les urgences neurologiques et neurochirurgicales non traumatiques
qui doit permettre d’améliorer le pronostic vital ou fonctionnel permet de rechercher la lésion artérielle. À ces quatre séquences
du patient. peut être ajoutée une séquence de perfusion notamment en cas de
Le déficit focal d’installation brutale représente la première discordance radioclinique ou d’AVC dont l’heure du début n’est
cause d’urgence neurologique non traumatique. Sa prise en pas connue (AVC du réveil notamment). À l’ère de la thrombec-
charge repose sur la réalisation en urgence d’un examen radio- tomie intracrânienne, il est également primordial de réaliser une
logique diagnostique permettant d’affirmer l’accident vasculaire ARM des troncs supra-aortiques afin d’objectiver une occlusion
ischémique tout en éliminant les principales causes de déficits ou une sténose cervicale et évaluer la difficulté du traitement
neurologiques focaux. Une céphalée de début brutal ou une endovasculaire de reperfusion.
céphalée permanente évoluant depuis quelques jours nécessitent
la réalisation d’un scanner encéphalique au plus vite, incluant
une injection, afin d’éliminer une hémorragie méningée ou une Séquence de diffusion
thrombophlébite cérébrale. Les crises convulsives, les troubles Le bilan doit commencer par une imagerie de diffusion. Cette
de la conscience et les pathologies infectieuses neurologiques séquence est beaucoup plus sensible que le scanner pour détecter
sont des causes nécessitant également la réalisation en urgence une ischémie précoce [7] et présente un intérêt diagnostique et pro-
d’un examen radiologique. Pour l’ensemble de ces situations cli- nostique. En effet, l’imagerie de diffusion montre, dès la première
niques, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) encéphalique heure [5, 7] , une restriction de diffusion qui associe un hypersignal
est l’examen de choix même si le scanner peut se substituer en cas B1000 dans le parenchyme lésé (Fig. 1A) avec une chute du coef-
d’indisponibilité. ficient apparent de diffusion (ADC) (Fig. 1B). Cette restriction de
Un syndrome médullaire aigu non traumatique doit également diffusion serait le reflet d’un œdème cytotoxique [8] , conséquence
faire réaliser une IRM médullaire en urgence. d’une diminution des capacités énergétiques de la cellule liée à
l’absence d’apport de nutriments du fait de l’occlusion artérielle.
Ainsi, la diminution du stock en adénosine triphosphate (ATP)
Déficit neurologique focal engendre une incapacité des pompes Na-K-ATPase à faire ressortir
les ions Na+ de la cellule, ce qui génère un afflux d’eau intracel-
d’installation brutale lulaire faisant « gonfler » la cellule jusqu’à la mort cellulaire en
l’absence de reperfusion précoce. Cet afflux d’eau intracellulaire
Les patients présentant un déficit neurologique focal non tran- a pour conséquence une diminution de la mobilité des molécules
sitoire d’installation brutale suspect d’accident vasculaire cérébral d’eau dans l’espace extracellulaire et donc de leur diffusivité.
(AVC) aigu doivent avoir un accès prioritaire 24 h/24 et 7 j/7 à D’autre part, certains travaux ont montré la valeur pronostique
l’imagerie cérébrale en privilégiant autant que possible l’IRM [1, 2] . des séquences de diffusion. Lors d’un infarctus cérébral de la cir-
En pratique, ce déficit peut correspondre à : culation antérieure, il existe une corrélation entre le volume de
• un hématome intracérébral (HIC) ; l’hypersignal initial et le volume de l’infarctus constitué à dis-
• un accident ischémique constitué (AIC) ; tance, l’état clinique et son évolution. Il existe par ailleurs une
• un stroke mimic (migraine avec aura, crise d’épilepsie focale, syn- corrélation entre d’une part le degré de diminution de l’ADC, la
drome de vasoconstriction réversible, poussée d’une maladie taille et la localisation de l’anomalie en diffusion et d’autre part le
inflammatoire, tumeur cérébrale, etc.). risque de transformation hémorragique d’un accident ischémique
Dans ce contexte, l’imagerie de l’encéphale est nécessaire en aigu spontanément ou après thrombolyse [9–11] . Actuellement, la
urgence, sans délai, afin de pouvoir mettre en œuvre au plus vite prise en charge thérapeutique tient compte de ces paramètres
un traitement de reperfusion adapté s’il s’agit d’un AIC : la throm- obtenus en imagerie de diffusion. En cas de suspicion forte d’AIC
bolyse (jusque dans les 4 h 30 après le début des signes [3] ) et/ou avec une première séquence de diffusion ne montrant pas de
la thrombectomie intracrânienne (jusque dans les 6 h après le restriction de diffusion significative, il est licite de réaliser des
début des signes en cas d’occlusion d’une artère intracrânienne séquences plus sensibles en augmentant soit le nombre de direc-
proximale [4] ). tion, soit le gradient diffusivité (B2000) (notamment pour les AVC
L’imagerie dans l’AIC doit permettre [5, 6] : de fosse postérieure) [12] .
• d’affirmer le diagnostic ; La séquence de diffusion permet également de mesurer le
• d’éliminer les diagnostics différentiels, en particulier l’HIC ; volume infarci. En cas d’AIC malin, un volume infarci supérieur
• de connaître la perméabilité des vaisseaux intracrâniens, voire à 145 cm3 chez les patients de moins de 55 ans permet d’orienter
des troncs supra-aortiques ; le patient vers une indication neurochirurgicale de crâniectomie
• de donner des facteurs pronostiques (volume infarci, décompressive dans les 24 heures [13] .
pénombre, collatéralité, etc.) ; En ce qui concerne les patients ayant présenté une suspicion
• de discuter des indications des traitements de reperfusion en d’AIT clinique, la présence d’un hypersignal sur la séquence de
urgence. diffusion associée ou non à une occlusion artérielle sur l’ARM fait
En cas de déficit neurologique transitoire avec un début brutal, passer au diagnostic d’AVC ischémique constitué, ce qui augmente
il faut évoquer un accident ischémique transitoire (AIT), qui est le risque de récidive ischémique et diminue le pronostic clinique
un épisode clinique bref d’une durée typiquement inférieure à 1 par rapport à ceux ayant une imagerie normale [14] .
heure. Dans ce contexte, l’imagerie cérébrale doit être réalisée en
semi-urgence si possible dans les 24 heures du début des signes Séquence FLAIR
en privilégiant l’IRM et en y associant une imagerie des troncs
supra-aortiques. La séquence FLAIR est une séquence pondérée en T2 saturant
les molécules d’eau libres (par exemple le liquide cérébrospinal
[LCS]) qui apparaissent en hyposignal. Cette séquence montre les
Imagerie par résonance magnétique (Fig. 1) lésions ischémiques en hypersignal FLAIR au-delà de la troisième
à sixième heure et contre-indique en général la réalisation de la
L’IRM est en France l’examen recommandé [1, 2] car le plus per- thrombolyse du fait d’un risque de transformation hémorragique
formant pour montrer précocement les signes d’ischémie, tout en élevé, dans ce cas l’hypersignal B1000 est d’ailleurs plus intense
étant capable de visualiser les diagnostics différentiels, y compris qu’une lésion hyperaiguë de moins de six heures.
l’hémorragie intracrânienne. En cas d’AIC à la phase aiguë, il existe également des hyper-
Les protocoles courts doivent être privilégiés (recommanda- signaux intravasculaires visualisés dans 70 à 80 % des cas [15–17]
tions de la Haute Autorité de santé [HAS]). Ils doivent inclure (Fig. 1E) ; ils sont le plus souvent présents en distalité du territoire
les séquences suivantes pour l’étude du parenchyme cérébral : vasculaire occlus et le reflet d’une collatéralité leptoméningée
diffusion, fluid attenuated inversion recovery (FLAIR), séquence de rétrograde à flux lent participant aux facteurs pronostiques de
susceptibilité magnétique (T2* écho de gradient ou susceptibility bonne réponse à la revascularisation [18] .
weighted imaging [SWI]). Une séquence d’angiographie par réso- Des études [19, 20] ont également montré que la séquence
nance magnétique (ARM) par temps de vol (time of flight [TOF]) FLAIR met en évidence l’hémorragie subarachnoïdienne (HSA) ou
2 EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale
Conduite à tenir en imagerie dans les urgences neurologiques et neurochirurgicales non traumatiques 31-673-F-10
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A B C
D E F
Figure 1. Accident vasculaire cérébral ischémique aigu chez un homme de 72 ans présentant une hémiplégie gauche depuis trois heures. La séquence
de diffusion met en évidence la plage d’ischémie (astérisque) évoluant en hypersignal B1000 (A) avec baisse du signal sur la cartographie apparent diffusion
coefficient (ADC) (B). On retrouve sur la séquence ARM 3D time of flight (TOF) (C) l’occlusion artérielle proximale caractérisée par une absence de flux au sein
du segment M1 de l’artère cérébrale moyenne (ACM) droite (tête de flèche). La séquence susceptibility weighted imaging (SWI) (D) montre un aspect peigné
des veines transmédullaires (flèches pleines) et corticales sur l’hémisphère cérébral atteint par l’ischémie. Il existe également sur la séquence fluid attenuated
inversion recovery (FLAIR) (E) des hypersignaux FLAIR intravasculaires en rapport avec des flux lents rétrogrades au sein des artères leptoméningées (flèches
pointillées), évoquant une probable collatéralité. Le thrombus est visualisé sur la coupe SWI centrée sur les ACM (F) par un hyposignal SWI avec artefact de
blooming (tête de flèche).
intraparenchymateuse, y compris au niveau de la fosse infra- De plus, ces séquences sont utiles pour identifier la locali-
tentorielle où l’examen scanographique est souvent artefacté. sation d’un thrombus en cas d’AVC ischémique sous la forme
La séquence FLAIR démontre aussi les séquelles vasculaires. d’un artefact de blooming vasculaire avec une sensibilité de 77 à
En résumé, une anomalie en hypersignal intraparenchymateux 83 % [22, 23] (Fig. 1F) et permettent de visualiser un aspect peigné
visible en FLAIR doit faire suspecter soit un accident ischémique des veines transmédullaires (brush sign) et corticales (Fig. 1D) en
ancien (> 3 h), soit un hématome s’il existe un effet de masse. rapport avec une augmentation de la concentration en désoxyhé-
moglobine des veines et dont la signification pronostique reste à
Séquence T2* ou SWI déterminer [24, 25]
Les séquences T2 de susceptibilité magnétique (T2* ou SWI),
sensibles aux modifications locales de la susceptibilité magné- Angiographie par résonance magnétique en trois
tique, sont utiles pour rechercher des saignements intracrâniens.
Cette séquence est aussi sensible que le scanner pour détecter un
dimensions (3D) TOF
hématome parenchymateux [21] et permet donc de distinguer un Il est essentiel d’associer aux séquences d’imagerie encépha-
AIC d’un HIC lorsqu’un traitement thrombolytique est envisagé. lique morphologiques des séquences vasculaires centrées sur le
Au stade hyperaigu (oxyhémoglobine), l’hématome est en cercle artériel de la base afin d’identifier une occlusion ou une sté-
hypersignal avec une couronne en hyposignal alors qu’au stade nose artérielle intracrânienne et/ou cervicale. La réalisation d’une
aigu (désoxyhémoglobine), il est en franc hyposignal avec un arte- ARM en séquence 3D TOF étudie les vaisseaux intracrâniens. Il
fact de blooming caractérisé par un hyposignal dépassant en taille s’agit d’une séquence sensible au flux, de réalisation rapide et sans
les limites réelles de la lésion. injection.
Ces séquences, et notamment la séquence SWI plus sen- En cas d’AVC ischémique avec occlusion d’une artère proximale
sible que la séquence T2*, détectent aussi les microsaignements (Fig. 1C), la séquence 3D TOF présente une sensibilité et une spé-
anciens silencieux (microbleeds) et les séquelles d’hémorragies cificité élevées pour objectiver une absence de flux (85–100 %
sous-arachnoïdiennes (hémosidérose). et 91–100 %, respectivement). Cependant, cette séquence ne

permet pas d’identifier directement le thrombus et peut être et dans certaines circonstances de visualiser des signes précoces
prise en défaut en cas de flux lent avec une tendance à détecter d’ischémie. On rappelle que la grande majorité des protocoles
l’occlusion en amont de la localisation réelle du thrombus [26] . d’essais thérapeutiques ayant permis la mise sur le marché d’un
fibrinolytique intraveineux et la thrombectomie mécanique par
Séquence de perfusion voie endovasculaire ont utilisé le scanner comme seul moyen
d’imagerie lors de l’inclusion des malades. Avec la généralisation
La séquence de perfusion en T2* met en évidence le tissu
de scanners multidétecteurs, le protocole tomodensitométrique
viable mais hypoperfusé. Elle nécessite une injection intravei-
ne se limite plus à des coupes parenchymateuses sans injection
neuse rapide d’un bolus de gadolinium 4–6 ml/s suivi d’un rinçage
mais permet une exploration des vaisseaux cervicoencéphaliques
par 30 ml de sérum physiologique, permettant l’étude de la ciné-
et une analyse de la perfusion cérébrale si nécessaire. Il n’y a
tique de l’agent de contraste au sein des capillaires cérébraux avec
pas d’intérêt à réaliser un scanner avec injection de produit de
une chute de signal liée à l’effet superparamagnétique T2* du
contraste, en dehors de la réalisation d’un scanner de perfusion et
gadolinium à haute concentration. Il est alors possible de mesu-
de l’angioscanner [2] . L’ensemble du protocole de scanner cérébral
rer indirectement les paramètres de la perfusion cérébrale (temps
à la phase aiguë de l’AIC est une aide à la décision en étant capable
d’arrivée au pic ou Tmax, temps de transit moyen, débit sanguin
d’apprécier le bénéfice individuel de la thrombolyse.
cérébral, volume sanguin cérébral). En comparant les anomalies
Le scanner sans injection est souvent normal ou montre
de signal détectées en IRM de diffusion et en IRM de perfusion, il
des séquelles ischémiques. Il peut cependant être positif moins
est théoriquement possible de séparer la zone de nécrose visible
de 6 heures après l’installation du déficit. Les signes précoces
en diffusion, de la zone hypoperfusée mais non nécrosée appelée
d’infarctus cérébral sont souvent discrets : dédifférenciation
zone de pénombre ischémique et correspondant au « mismatch
(disparition des limites) entre la substance grise et la sub-
diffusion/perfusion » [27] .
stance blanche, disparition des limites du noyau lenticulaire et
Cette zone de pénombre est également appelée zone à risque car
l’effacement du ruban insulaire.
en l’absence de reperfusion spontanée ou thérapeutique, elle peut
Il peut exister parfois des signes plus francs telle qu’une hypo-
évoluer vers la nécrose [28] . Des études ont montré une corrélation
densité avec effet de masse notamment dans les AIC touchant
entre le volume final de l’infarctus et la taille initiale de la lésion
plus de tiers du territoire de l’artère cérébrale moyenne (ACM).
en imagerie de perfusion [29] .
Ils sont mieux vus sur des coupes en reconstructions multipla-
En cas d’AVC du réveil, il est primordial de réaliser cette
naires d’environ 3 mm que sur les coupes fines inframillimétriques
séquence afin d’évaluer l’intérêt d’un traitement de reperfusion
d’une acquisition volumique multidétecteurs. Ces signes précoces
permettant de sauver la zone de pénombre lorsque le volume
d’AIC et leur volume sont importants à prendre en compte ;
infarci correspondant généralement à la plage en restriction de
une hypodensité dont la taille dépasse un tiers du volume de
diffusion n’est pas trop étendu.
l’ACM est corrélée à un handicap secondaire important et à une
surmortalité. Pour augmenter la pertinence de l’interprétation
du scanner sans injection et quantifier rapidement l’étendue de
“ Point fort ces hypodensités, un score a été défini : c’est le score Alberta
Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) [30] . Il divise le terri-
toire de l’ACM en dix régions superficielles ou corticales (n = 7)
Signes IRM d’AVC ischémiques territoriels et profondes ou sous-corticales (n = 3) à partir de deux plans
• Un hypersignal B1000 avec diminution de l’ADC dans de coupes axiaux : le premier passe par les noyaux gris cen-
traux et le deuxième, sus-jacent, par les ventricules latéraux. Dans
un territoire artériel systématisé.
chaque région, l’absence d’hypodensité compte pour 1 point ;
• Une occlusion artérielle proximale sur les séquences
en l’absence totale d’hypodensité, le score est de 10 et en cas
ARM. d’hypodensité de tout le territoire de l’ACM, le score est de zéro.
• Des hypersignaux FLAIR intravasculaires ou signe du Un score inférieur ou égal à 7 est corrélé à un pronostic péjoratif
« spaghetti » traduisant une collatéralité rétrograde à flux tant en termes de handicap résiduel que de risque de transforma-
lent. tion hémorragique.
• Un aspect peigné des veines transcérébrales (brush sign) Les hypodensités marquées sont le signe d’ischémie plus
et corticales sur les séquences SWI. ancienne ou de pathologies différentielles. Les séquelles isché-
• Une augmentation du temps de transit moyen ou du miques anciennes présentent une densité liquidienne avec une
temps au pic sur la séquence de perfusion. atrophie du parenchyme cérébral touché parfois responsable
• Si le début des signes est inférieur à 4 heures 30, une d’une ectasie passive du système ventriculaire adjacent.
En dehors des anomalies parenchymateuses, le signe de l’ACM
thrombolyse doit être envisagée, la thrombectomie pou- ou de l’artère basilaire hyperdense correspond à la présence d’un
vant être réalisée en association ou seule jusqu’à six heures caillot sanguin dans l’artère (cf. hyposignal intravasculaire de la
après le début des signes. séquence SWI). La densité artérielle mesurée est alors autour de
60–65 UH. Ce signe, mieux visible sur des reconstructions en pro-
jection d’intensité maximale (MIP) d’environ 3–5 mm, est moins
sensible pour l’ACM (30–50 %) [31] que pour l’artère basilaire (envi-
En pratique, avec un protocole court de quatre séquences, plus ron 70 %) [32] et est corrélé à un pronostic défavorable en l’absence
ou moins associées à une cinquième complémentaire, l’IRM peut de traitement de reperfusion en urgence.
être utilisée comme seul moyen d’imagerie en phase aiguë d’un Depuis la validation de la thrombectomie, l’angioscanner du
accident cérébral ischémique. En effet, il est possible de savoir cercle artériel et des troncs supra-aortiques de la base doit être
s’il y a d’une part une indication à la thrombolyse et/ou à la systématique à la phase aiguë de l’AIC pour identifier le siège de
thrombectomie avec un AIC récent plus ou moins une occlusion l’occlusion ou de la sténose artérielle intra- ou extracrânienne. En
artérielle et d’autre part une contre-indication à la thrombolyse effet, l’angioscanner permet l’acquisition des vaisseaux cervicoen-
comme un hématome ou une autre pathologie non ischémique céphaliques de la crosse de l’aorte jusqu’au cercle artériel de la base
aiguë (tumeur, pathologie inflammatoire, etc.). du cerveau. La faible dose injectée de produit de contraste iodé
non ionique, environ 60–80 ml à un débit de 3 à 4 ml/s au niveau
Scanner cérébral d’une veine du pli du coude, permet d’être précédée par une autre
injection comme celle nécessaire à un scanner de perfusion. Cet
L’IRM présente des contre-indications et elle n’est pas tout le examen rentre également dans le bilan étiologique de l’AIC en
temps située à proximité des services d’urgence. Peu de centres dis- visualisant en extracrânien la paroi artérielle et la lumière des vais-
posent d’un accès permanent à une IRM en urgence. Dans ces cas, seaux, objectivant ainsi une éventuelle dissection, une sténose
un scanner encéphalique est réalisé. Il permet d’éliminer certains carotidienne ou vertébrale ou une plaque athéromateuse à pré-
diagnostics différentiels, en particulier un accident hémorragique dominance calcique, lipidique ou mixte. La quantification d’une
sténose des artères carotides internes extracrâniennes doit être

réalisée selon la classification North American Symptomatic Caro-
tid Endarterectomy Trial (NASCET) grâce au reformatage dans le
plan axial des artères cervicales avec une précision inférieure au
“ Point fort
millimètre.
AVC du réveil ou doute sur le début de la sympto-
Le scanner de perfusion identifie la zone hypoperfusée à risque
d’ischémie ou zone de pénombre (augmentation du temps de matologie
transit moyen) et la zone déjà nécrosée (diminution du volume • Une imagerie de perfusion doit être réalisée afin
sanguin cérébral). d’évaluer le territoire de pénombre (mismatch entre la dif-
Ce sont les mêmes informations que le mismatch décrit en fusion et le temps de transit moyen) pouvant bénéficier
IRM de diffusion et de perfusion à la fois aux étages infra- d’une reperfusion par la thrombolyse et/ou la thrombec-
et supratentoriels [33] . Ces acquisitions tomodensitométriques tomie.
ont pour principaux avantages un temps d’acquisition et de • En l’absence d’imagerie de perfusion, un hypersignal
post-traitement court, et comme limites un nombre de coupes FLAIR marqué au sein du territoire ischémié sur la séquence
n’intégrant pas tout l’encéphale, une irradiation et une injection de diffusion doit faire évoquer une ischémie de plus de trois
de produit de contraste. Elles permettent d’obtenir entre quatre
heures et faire éventuellement renoncer à un traitement de
et huit coupes de 5 mm acquises avec une résolution spatiale
dans le plan de l’ordre du millimètre. Avec les scanners actuels reperfusion.
de 128 détecteurs, il est ainsi possible de couvrir la quasi-totalité • En cas de mismatch important entre le NIHSS et le
de la hauteur de la boîte crânienne au prix d’une irradiation plus volume infarci, une thrombectomie peut être envisagée
importante. jusque 24 heures après que la personne a été vue bien pour
Malgré ce protocole complet, le scanner cérébral connaît des la dernière fois (étude DAWN). Cette décision dépend éga-
limites franches lors des accidents lacunaires ainsi que pour lement de l’âge du patient : trois groupes de patients ont
les accidents emboliques distaux et multiples pour lesquels été individualisés pour lesquels la thrombectomie amène
l’angioscanner et les cartographies de perfusion sont normaux. une amélioration du pronostic clinique :
Pour les AIC infratentoriels et notamment du tronc cérébral, le – > 80 ans, score NIHSS > 10, taille lésion < 21 ml ;
scanner encéphalique est peu sensible pour identifier une zone
– < 80 ans, score NIHSS > 10, taille lésion < 31 ml ;
ischémique.
– < 80 ans, score NIHSS > 20, taille lésion < 51 ml.
Neuroradiologie interventionnelle
et thrombectomie mécanique intracrânienne méningée. Des étiologies organiques plus rares sont possibles et
Depuis l’étude Multicenter Randomized Clinical trial of Endo- sont souvent associées à d’autres signes cliniques : dissection
vascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands des artères cervicales, syndrome de vasoconstriction réversible et
(MR CLEAN) [34] , toutes les études randomisées prospectives thrombose veineuse cérébrale (TVC).
multicentriques ont montré la supériorité de la thrombectomie
mécanique intracrânienne par voie endovasculaire, associée ou Céphalées aiguës brutales isolées (Fig. 2)
non à la fibrinolyse intraveineuse, sur le traitement par fibrino- Les céphalées aiguës brutales isolées avec syndrome méningé
lyse intraveineuse seule pour le traitement des AIC avec occlusion évoquent en première hypothèse une HSA. Il s’agit d’une urgence
proximale des artères intracrâniennes. neurochirurgicale. Le signe inaugural est une céphalée très vio-
La thrombectomie intracrânienne peut être réalisée même s’il lente, ictale, dans 80 % des cas. Le but de l’imagerie en urgence est
existe une sténose ou occlusion de l’artère cervicale sous-jacente triple : faire le diagnostic positif d’HSA, le diagnostic étiologique
et est réalisable jusque dans les six heures après le début des signes et le diagnostic des complications aiguës [36] .
et même s’il existe une contre-indication à la fibrinolyse intravei-
neuse. L’étude DAWN [35] étend même la fenêtre thérapeutique de Diagnostic positif de l’HSA
la thrombectomie à 24 heures (essentiellement dans un contexte Un scanner cérébral sans injection de produit de contraste doit
d’AVC du réveil) lorsqu’il existe un mismatch entre le volume être réalisé en urgence. Le saignement le plus souvent subarach-
infarci et le National Institute of Health Stroke Score (NIHSS) et noïdien, plus rarement parenchymateux ou ventriculaire, parfois
nécessitant donc la réalisation d’un calcul de la volumétrie en associant les trois types, va se traduire par une hyperdensité spon-
urgence soit à partir de la séquence de perfusion, soit à partir de tanée dans les premières heures. Cette hyperdensité spontanée
la séquence de diffusion. intéresse habituellement les citernes de la base, les scissures laté-
rales (Fig. 2A, B) et la citerne interhémisphérique. L’échelle de
Fisher modifiée qui évalue l’importance de l’hémorragie en quatre
Céphalées grades a une valeur pronostique [37] par rapport au risque de sur-
venue du vasospasme.
Dans les 24 premières heures, le scanner est positif dans 90 % à
Les céphalées sont un motif quotidien de consultation. Le
95 % des cas [38–40] . Au-delà de la 24e heure, sa sensibilité diminue
problème essentiel est de faire la distinction entre les céphalées
fortement puisqu’il est positif dans moins de 85 % des cas.
essentielles bénignes, plus fréquentes, et les céphalées symp-
L’IRM encéphalique incluant des séquences FLAIR et T2* ou SWI
tomatiques d’une affection organique potentiellement grave.
est tout aussi performante, voire supérieure au scanner pour la
Ces dernières doivent bénéficier d’une exploration radiologique
détection de l’HSA [41] . Elle permet de retrouver une hémorragie
rapide. L’interrogatoire permet de connaître le mode d’installation
dans les espaces subarachnoïdiens et dans les citernes de la base.
des céphalées. Les céphalées s’installant sur plusieurs semaines,
Les séquences FLAIR qui sont les plus sensibles dans les premiers
évoluant de façon permanente ou paroxystique, sont le plus sou-
jours [19] montrent un hypersignal dans les citernes de la base et
vent d’origine fonctionnelle et ne nécessitent pas d’exploration
les sillons de la convexité [42] . À la fin de la phase subaiguë (10
complémentaire. Au contraire, les céphalées brutales et les cépha-
à 15 j après le début des symptômes), les séquences en double
lées permanentes qui s’aggravent en quelques jours nécessitent
inversion-récupération (DIR) conservent une très forte sensibi-
une exploration radiologique en urgence.
lité pour la détection d’une hémorragie sous-arachnoïdienne.
alors que les séquences en T2* ou 3D FLAIR perdent en
Céphalées aiguës brutales performance [43] .
Si ces examens sont normaux, car même l’IRM peut mécon-
Un premier épisode de céphalée aiguë brutale isolée impose naître une HSA de faible abondance, et que la suspicion clinique
la recherche d’une organicité, avec au premier plan l’hémorragie est forte, la réalisation d’une ponction lombaire avec recherche

*
*
A B C
D E F
Figure 2. Hémorragie subarachnoïdienne (HSA) par rupture d’anévrisme chez une patiente de 56 ans ayant présenté des céphalées brutales, puis une
dégradation rapide de la conscience. Le scanner cérébral sans injection (A) montre une hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens (astérisque)
prédominant à droite au sein des citernes de la base, des incisures latérales, des sillons et un début d’hydrocéphalie avec une corne temporale gauche dilatée.
L’anévrisme rétrocarotidien droit (tête de flèche) responsable de l’HSA est analysé sur l’angioscanner cérébral en reconstruction sagittale maximum intensity
projection (MIP) (C). La reconstruction 3D volumique de l’anévrisme (tête de flèche) à partir de l’angioscanner (D) ne permet pas d’apprécier finement la
situation de l’artère cérébrale postérieure droite (flèche) et de l’artère choroïdienne antérieure (flèche pointillée) par rapport au collet, au contraire de la
reconstruction 3D volumique (tête de flèche) obtenue à partir l’angiographie cérébrale 3D rotationnelle (E, F).
d’hématies à la phase aiguë, puis des pigments de dégradation de reste l’examen de référence [46] . L’utilisation des capteurs plans et
l’hémoglobine est alors indispensable. Ces pigments peuvent être des acquisitions volumiques [47, 48] améliore à la fois la détection
présents jusqu’à 21 à 28 jours après l’hémorragie. des petits anévrismes (< 3 mm) et les informations préthérapeu-
tiques utiles pour choisir entre une chirurgie et une embolisation
Diagnostic étiologique (Fig. 2E, F).
Une imagerie des vaisseaux intracrâniens est réalisée en urgence Les autres causes d’HSA sont recherchées sur le scanner et
à la recherche d’un anévrisme, cause la plus fréquente de l’HSA l’angiographie mais il faut parfois associer une IRM cérébrale.
(80 % des HSA hors contexte traumatique) et nécessitant un Les causes sont l’HSA post-traumatique (cause la plus fré-
traitement en urgence par une équipe de neuroradiologie inter- quente), l’HSA périmésencéphalique (10 % des HSA hors contexte
ventionnelle ou une équipe de neurochirurgie afin d’éviter un traumatique), l’angiopathie amyloïde, la dissection artérielle
resaignement précoce aux conséquences dramatiques (> 70 % de intracrânienne, les TVC en particulier corticales, les malforma-
décès). L’angioscanner du cercle artériel de la base du cerveau, tions vasculaires comme les malformations artérioveineuses et les
avec les scanners multidétecteurs, est aujourd’hui largement uti- fistules durales, les vascularites, etc.
lisé en routine clinique et en première intention pour la détection
des anévrismes intracrâniens rompus chez les patients admis en
urgence pour une HSA [44] . Il explore l’ensemble des vaisseaux Diagnostic des complications
intracrâniens en un temps très court avec une résolution spa- Dans le cas d’une HSA par rupture d’anévrisme, le bilan ini-
tiale isotrope inframillimétrique. Son étude en reconstructions tial doit permettre de rechercher les complications, en particulier
multiplanaires 2D, MIP (Fig. 2C) et volumiques (Fig. 2D) permet l’hydrocéphalie et le vasospasme précoce. Les techniques de
de montrer de façon précise l’anévrisme à l’origine du saigne- perfusion (scanner et IRM) et d’angioscanner sont des outils
ment. Il est également utile dans la décision thérapeutique, qu’elle intéressants pour améliorer la détection du vasospasme et ses
soit neurochirurgicale ou endovasculaire [45] . Il s’est substitué répercussions parenchymateuses [49] .
à l’angiographie conventionnelle comme examen de première Après avoir éliminé une organicité lors du premier épisode de
intention. Cependant, devant une HSA évocatrice d’une rup- céphalée aiguë brutale, il faut orienter le patient vers une consul-
ture d’anévrisme, avec un angioscanner négatif, l’angiographie tation neurologique spécialisée.
A B C
Figure 3. Hématome intracérébral profond chez un patient de 93 ans aux antécédents d’hypertension
artérielle, ayant présenté brutalement une hémiparésie droite. L’IRM cérébrale montre une lésion cap-
sulothalamique gauche d’aspect très hétérogène sur les séquences de diffusion avec des plages en
hypersignal B1000 (A) et baisse de l’apparent diffusion coefficient (ADC) (B). La lésion présente un liseré
en hyposignal, un centre en hypersignal sur les séquences susceptibility weighted imaging (SWI)* (C) et
fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) (D). Il existe un petit effet de masse sur la corne occipitale
gauche. Cet aspect est évocateur d’un hématome au stade hyperaigu. La localisation profonde et la
présence d’hypersignaux FLAIR extensifs de la substance blanche et des noyaux lenticulaires évoquent
une origine hypertensive.
Céphalées aiguës brutales associées à un déficit En cas d’hématome lobaire avec bilan initial négatif, une IRM
neurologique focal de contrôle doit être répétée à distance (1 à 3 mois) car une lésion
sous-jacente peut être méconnue au stade initial du fait de l’effet
Hématome intracrânien (Fig. 3, 4) de masse de l’hématome.
Des céphalées aiguës brutales peuvent également révéler un
hématome intracrânien. Elles sont alors très souvent associées à Dissection des artères cervicales (Fig. 5)
des signes neurologiques de localisation (déficit ou épilepsie) ou Une dissection de l’artère carotide interne (ACI) doit être
à des troubles de la conscience de degré variable. recherchée devant le tableau de céphalée aiguë brutale souvent
L’IRM fait le diagnostic des hématomes à la phase aiguë, appré- postérieure associée à des cervicalgies unilatérales et un syndrome
cie l’état du parenchyme cérébral adjacent et le retentissement de de Claude Bernard-Horner (ptosis, myosis) [50] par atteinte des
l’hémorragie sur les ventricules et la ligne médiane et permet de branches sympathiques du III et parfois une atteinte du XII homo-
rechercher une étiologie. Dans 80 % des cas, l’angiopathie hyper- latéral cheminant également dans l’espace carotidien.
tensive principalement (Fig. 3), mais aussi l’angiopathie amyloïde, L’IRM cérébrale et cervicale avec des séquences angiographiques
sont responsables de l’hémorragie dite « primitive ». Dans 20 % constitue l’examen de choix en urgence. Elle affirme le diagnostic,
des cas, l’hémorragie est dite « secondaire ». Il existe de mul- évalue le retentissement ischémique sur le parenchyme cérébral
tiples causes. Par ordre de fréquence, on note la malformation et élimine une HSA. La séquence cervicale doit au mieux être réali-
artérioveineuse et le cavernome (Fig. 4), l’accident ischémique sée en 3D pondération T1 avec saturation de la graisse en utilisant
secondairement hémorragique, la TVC, l’anévrisme intracrânien, un voxel millimétrique et met en évidence une augmentation
la tumeur, la prise de toxiques et les troubles de la coagulation. de calibre de l’ACI, avec un hématome pariétal visualisé sous
L’IRM doit associer des séquences pondérées T1, FLAIR, T2* forme d’un croissant en hypersignal T1 et une lumière résiduelle
ou SWI, diffusion, une séquence T2 haute résolution, une ARM en hyposignal T1 excentrée et rétrécie. Une ARM avec injection
dynamique, et une séquence T1 après injection de gadolinium. de gadolinium explorant les vaisseaux cervicaux et intracrâniens
À défaut d’IRM, le scanner cérébral permet de faire le diag- permet d’étudier le retentissement vasculaire : irrégularité des
nostic d’hématome intraparenchymateux en urgence. En cas parois, sténose, occlusion, et parfois anévrisme. Les séquences
d’hématome de localisation lobaire et/ou chez des patients jeunes d’étude du parenchyme cérébral, FLAIR et diffusion, sont systéma-
(< 55 ans), il doit être associé à un angioscanner à la recherche tiquement réalisées pour rechercher une ischémie par embole ou
d’une étiologie vasculaire avec shunt artérioveineux. hypodébit.

A B C
Figure 4. Crise d’épilepsie partielle motrice de l’hémicorps gauche chez un patient de 31 ans. L’IRM cérébrale montre une lésion en rapport avec un
cavernorme frontal droit (flèche) évoluant en hyposignal sur la séquence pondérée T1 (A) et hyposignal franc avec artefact de blooming sur la séquence
susceptibility weighted imaging (SWI) (B). La séquence T2 (C) met en évidence un aspect multiloculé hétérogène de la lésion, typique de cavernome. Une des
logettes en hypersignal T1/T2 évoque un antécédent de saignement de la lésion.
Figure 5. Dissection carotidienne aiguë gauche et séquelle de dissection carotidienne droite chez un
patient de 68 ans, présentant depuis un mois une hémicrânie et des cervicalgies gauches associées à
des acouphènes. Angioscanner des troncs supra-aortiques (A) et IRM des vaisseaux du cou en coupes
axiales pondérées en densité protonique avec saturation du signal de la graisse (B, C) et angiographie par
résonance magnétique des troncs supra-aortiques après injection de gadolinium (D). Du côté gauche,
l’hématome de la paroi carotidienne est visible sous la forme d’un croissant hypodense au scanner (A,
flèche) et en hypersignal en IRM (B, flèche). Cet hématome est responsable d’une diminution du calibre
du chenal circulant (flèches). Du côté droit, la séquelle de dissection est visible sous la forme d’un double
chenal circulant (C, D, tête de flèche).
Les dissections vertébrales sont plus rares. Au niveau clinique, tic est plus difficile du fait du plus petit diamètre des artères
les dissections vertébrales associent également des céphalées occi- vertébrales et c’est surtout dans ce contexte que les séquences
pitales aiguës à des cervicalgies. La dissection intéresse le plus 3D T1 fat saturation (fat sat) haute résolution augmentent la
souvent le segment atloïdoaxoïdien (V3) de l’artère vertébrale et sensibilité diagnostique car elles permettent un reformatage au
plus rarement le segment intertransversaire (V2). Leur diagnos- niveau des tortuosités présentes dans le segment V3. En cas
Figure 6. Syndrome de vasoconstriction céré-

brale réversible chez une patiente de 17 ans
ayant présenté une céphalée brutale lors d’un
effort physique. L’ARM du polygone en time of
flight (TOF) 3D (A) réalisée à la phase aiguë
montre la présence de zones de rétrécissements
et de dilatations segmentaires bilatérales des
artères (flèches) notamment du segment P2 droit
de l’artère cérébrale postérieure droite. Aspect
également rétréci et irrégulier des artères céré-
brales moyennes dans leur segment M1 ainsi que
de l’artère temporale antérieure gauche. L’ARM
3D TOF de contrôle à trois mois (B) objective une
disparition complète des irrégularités vasculaires.
A B
d’examen initial négatif et d’AVC récidivants avec forte suspicion Céphalées inhabituelles : thrombose veineuse
de dissection, il ne faut pas hésiter à renouveler les examens diag-
nostiques y compris les angiographies, surtout chez un patient cérébrale (Fig. 7)
jeune. Les TVC ont une expression clinique très polymorphe : les
signes de focalisation et les crises convulsives sont fréquents
Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (Fig. 6) mais correspondent à des signes tardifs. À la phase initiale, des
Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible [51] céphalées, dont le caractère est inhabituel, peuvent être le seul
regroupe une pathologie aux multiples dénominations (angiopa- signe révélateur d’une thrombose veineuse. Elles impliquent la
thie cérébrale aiguë bénigne, angiopathie du post-partum, etc.). réalisation en urgence d’une IRM cérébrale avec des séquences
Il associe des céphalées aiguës brutales évoluant par paroxysme d’angiographie veineuse [53] . Les séquences T1, T2, FLAIR dans le
sur quelques jours et des dilatations/sténoses segmentaires mul- plan axial et/ou coronal peuvent mettre en évidence des infarc-
tiples des artères cérébrales spontanément réversibles en un à trois tus veineux sous la forme d’une lésion cortico-sous-corticale
mois. Des complications telles qu’une HSA corticoméningée, des souvent hémorragique et volontiers bilatérale ou un hématome
accidents vasculaires ischémiques ou hémorragiques surviennent lobaire. Elles peuvent également montrer un thrombus dans les
dans environ 30 % des cas. Une prise de médicament ou de sinus veineux [54] , souvent mieux visible en T2*, en hyposi-
substance vasoactive et le post-partum sont des causes possibles, gnal. Les différentes séquences d’angiographie veineuse en TOF
comme une encéphalopathie hypertensive ou un choc septique. 2D, ou en contraste de phase 2D ou 3D, mais également les
Dans certains cas, il est associé à un syndrome d’encéphalopathie séquences volumiques en écho de gradient T1 après injection
postérieure réversible (PRES) qui pourrait correspondre à un syn- de gadolinium permettent d’objectiver l’occlusion veineuse et les
drome de vasoconstriction réversible grave. thrombus. À défaut, un angioscanner réalisé à une phase vei-
L’IRM est anormale dans un tiers des cas. Elle met alors en neuse (60 s après l’injection) peut démontrer l’occlusion et le
évidence les complications : HSA corticoméningée, hématome, thrombus des sinus veineux [55] , mais sans permettre de faire un
ischémie ou des images IRM typiques de PRES (hypersignaux bilan lésionnel parenchymateux exhaustif, car beaucoup moins
FLAIR pariéto-occipitaux bilatéraux avec ADC augmenté dans la sensible pour diagnostiquer l’œdème cérébral vasogénique. L’un
plupart des cas). Les méthodes d’angiographie non invasive (ARM, des diagnostics différentiels à éliminer est la présence d’une
angioscanner), mais aussi l’artériographie montrent des rétrécis- granulation de Pacchioni au sein du sinus veineux pouvant
sements et des dilatations segmentaires bilatérales des artères en imposer pour un thrombus endoluminal sur la série injec-
cérébrales. Ces anomalies artérielles sont réversibles dans les 12 tée. Dans ce cas il est primordial de se comparer à l’imagerie
semaines qui suivent les signes cliniques. Le traitement à la phase non injectée afin de vérifier si l’image endoluminale présente
aiguë du syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible est la densité ou le signal du LCS dans le cas d’une granula-
basé sur l’utilisation de substance active vasodilatatrice et en pre- tion.
mier lieu les inhibiteurs calciques.
Apoplexie hypophysaire [52] Céphalées d’installation rapidement

L’apoplexie hypophysaire est un syndrome clinique qui sur-
vient à la suite d’un infarctus hypophysaire, d’une hémorragie, progressive
ou d’une association des deux dans une tumeur hypophysaire. Le Ces céphalées représentent une urgence neurologique pouvant
patient présente des céphalées brutales et intenses, associées à des répondre à une des trois grandes étiologies :
troubles visuels et de l’oculomotricité (liés au syndrome de masse • l’hypertension intracrânienne (HTIC) ;
d’expansion brutale) et parfois des troubles de la conscience. C’est • les céphalées associées à une hyperthermie ou à un syndrome
un diagnostic à faire en urgence, en raison de l’insuffisance hor- méningé ;
monale aiguë. • la maladie de Horton.
Le diagnostic repose sur l’IRM, ou par défaut le scanner, qui
met en évidence une hypophyse augmentée de volume, très sou-
vent en rapport avec un macroadénome présentant des signes Hypertension intracrânienne
d’hémorragie récente (iso- hypersignal T1, hyposignal T2) et/ou Les céphalées de l’HTIC associées à un œdème papillaire se tra-
d’infarctus (défaut de rehaussement, prise de contraste périphé- duisent initialement par un flou visuel. On note également des
rique). nausées ou des vomissements.

*
*
A B C
Figure 7. Thrombose veineuse cérébrale chez une patiente de 76 ans présentant des céphalées et un syndrome confusionnel. Le scanner encéphalique non
injecté en reconstruction coronale (A) met en évidence un hypersignal spontané du sinus sagittal supérieur et du sinus latéral droit (flèches). Le phléboscanner
cérébral retrouve un signe du delta avec une absence d’opacification des sinus sagittal supérieur et latéral droit avec une prise de contraste épaisse de la
dure-mère entourant ces sinus (flèches). Le sinus latéral gauche est lui perméable (flèche pointillée). La séquence fluid attenuated inversion recovery (FLAIR)
(C) réalisée retrouve un œdème cérébral bifrontal (astérisques) qui n’était pas objectivé sur le scanner.
Le but de l’imagerie en urgence est de rechercher un processus sie d’artère temporale du côté des céphalées, ce qui confirme le
expansif (tumeur, hématome) qui nécessite un geste chirurgical diagnostic en cas d’histologie typique.
en urgence. L’hydrocéphalie obstructive aiguë est également une
cause d’HTIC et peut parfois être causée par des lésions de petite
taille comme le kyste colloïde localisé à un endroit stratégique du
système cisternoventriculaire. Épilepsie
La charnière cervico-occipitale doit également être analysée
dans le plan sagittal afin de ne pas méconnaître une malformation Alors qu’une crise généralisée isolée n’est pas une indication sys-
de Chiari. tématique d’imagerie cérébrale en urgence, la présence de certains
Dans ce contexte aussi, l’IRM est l’examen de référence. En signes cliniques ou d’un terrain particulier impose la réalisation
effet, qu’il soit positif ou négatif, le scanner encéphalique doit d’une imagerie cérébrale en urgence.
être complété par une IRM avec injection de gadolinium. Une crise partielle ou une crise généralisée survenant après un
Si l’imagerie réalisée en urgence est normale, il faut alors effec- traumatisme crânien sévère ou chez un patient éthylique, ou traité
tuer une ponction lombaire avec examen cytologique du LCS pour par anticoagulant, impose la réalisation d’une imagerie en urgence
éliminer les méningites subaiguës et chroniques. à la recherche d’un hématome intracrânien.
Une crise inaugurale survenant dans un contexte de syndrome
fébrile, de néoplasie ou d’immunodépression ou une crise focale,
Céphalées et fièvre
un état de mal contrôlé, ou accompagnée de troubles neurolo-
Certaines méningites subaiguës ou chroniques ne se traduisent giques persistants en post-critique (confusion, déficit, céphalées),
pas par un syndrome méningé franc. C’est pourquoi l’association doit faire réaliser une imagerie en urgence. En cas d’indisponibilité
céphalée et fièvre récente, d’aggravation progressive, sans porte de l’IRM en urgence, un scanner sans injection est complété rapi-
d’entrée infectieuse évidente et avec imagerie cérébrale normale, dement par une IRM cérébrale.
de préférence une IRM de première intention, doit conduire à la En dehors de ces cas, il n’est pas nécessaire de réaliser une ima-
réalisation d’une ponction lombaire. gerie en urgence, en particulier en cas de nouvelle crise de type
Le bilan d’imagerie initial doit rechercher un comblement ou habituel, chez un patient épileptique connu.
un niveau hydroaérique des sinus de la face, traduisant une sinu- Quand l’IRM est réalisée en urgence, elle peut révéler un œdème
site qui est une cause fréquente de céphalées fébriles. post-critique réversible qui marque la conséquence des crises et
non leur cause.
Cet œdème est souvent associé à un état de mal épileptique.
Maladie de Horton Il est habituellement localisé en région pariéto-occipitale ou
Toute céphalée d’apparition récente chez un sujet de plus de 60 temporo-insulaire, voire dans l’hippocampe mais, de façon plus
ans doit faire évoquer ce diagnostic car la céphalée est présente atypique, il peut atteindre le cervelet ou les noyaux gris cen-
entre 60 % et 90 % des cas de maladie de Horton. Il s’agit du symp- traux. Il peut être uni- ou bilatéral, atteignant le cortex et/ou la
tôme le plus fréquent. Cette céphalée est typiquement de siège substance blanche sous-corticale. Une atteinte préférentielle du
temporal, superficiel et profond, avec hyperesthésie au contact. pulvinar homolatéralement à l’œdème excitotoxique est à recher-
Il faut réaliser en urgence un bilan biologique à la recherche cher car il s’agit d’un important relais neuronal et permet parfois
d’un syndrome inflammatoire. Dans cette maladie, l’imagerie et de faire le diagnostic différentiel avec un AVC ischémique du ter-
notamment le scanner est normal la plupart du temps et permet ritoire sylvien superficiel (le pulvinar faisant partie du territoire
d’éliminer une autre étiologie des céphalées. L’IRM et notam- vasculaire vertébrobasilaire).
ment la séquence 3D T1 fat sat après injection de gadolinium Il se présente en hypersignal T2, hyposignal T1, hypersignal
peut mettre en évidence une prise de contraste pariétale circonfé- en diffusion avec ADC bas, avec un épaississement des gyri et
rentielle des branches de l’artère carotide externe et notamment un éventuel effet de masse modéré. Après injection, une prise de
de l’artère temporale superficielle. Les artères intracrâniennes contraste est possible. Dans tous les cas, une cause sous-jacente
peuvent également être atteintes. Cette sémiologie radiologique doit être recherchée (tumeur, pathologie infectieuse, séquelle
associée à la clinique doit conduire à la réalisation d’une biop- ischémique ou post-traumatique, etc.).
* *
* *
A B C
Figure 8. Méningoencéphalite herpétique chez un patient de 64 ans présentant un syndrome confusionnel fébrile et un déficit moteur du membre
supérieur gauche. Ponction lombaire avec hyperprotéinorachie (1,36 g/l), pléiocytose à prédominance lymphocytaire (80 %) et polymerase chain reaction
(PCR) positive à herpes simplex virus 1 (HSV1). L’IRM cérébrale montre sur la séquence axiale pondérée en fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) (A) un
hypersignal temporal interne et frontobasal droit (astérisques). On visualise une plage hétérogène temporale interne droite en rapport avec des remaniements
hémorragiques (flèche) évoluant en franc hyposignal sur la séquence susceptibility weighted imaging (SWI) (C). La séquence 3D T1 injectée (C) retrouve un
hyposignal temporal interne et une prise de contraste des leptoméninges (fléche pointillée) évoquant un aspect de méningite. Noter l’effet de masse temporal
interne sur le pédoncule cérébral droit (tête de flèche) en rapport avec un début d’engagement temporal interne.
Pathologie infectieuse voire une séquence 3D T1 fat sat pour mettre en évidence une prise
de contraste pariétale circonférentielle des artères intracrâniennes
neurologique (méningite, atteintes.
méningoencéphalite ou abcès)
Encéphalite aiguë (Fig. 8)
L’imagerie, en complément des tests microbiologiques sanguins
Les anomalies visibles ne sont pas spécifiques : hypersignaux
et du LCS, participe au diagnostic positif d’infection du système
FLAIR corticaux et/ou des noyaux gris centraux parfois hémorra-
nerveux central (SNC) mais ne doit pas retarder l’instauration
giques. Les anomalies en diffusion sont souvent les plus précoces.
du traitement, en particulier dans les méningites aiguës isolées.
L’encéphalite herpétique doit être évoquée précocement pour ins-
Il n’y a pas lieu de réaliser une imagerie cérébrale avant ponc-
taurer le traitement en urgence. Au stade précoce, l’IRM peut être
tion lombaire chez un patient immunocompétent présentant un
normale. Lorsqu’elle est pathologique, les anomalies sont souvent
syndrome méningé fébrile isolé. En revanche, si le patient pré-
bilatérales asymétriques avec un hypersignal FLAIR mal limité
sente des signes cliniques évocateurs d’encéphalite (troubles de
cortico-sous-cortical discrètement tuméfiant touchant principa-
conscience, signe neurologique focal, crise comitiale), des signes
lement le système limbique : région temporale interne, insula,
d’HTIC, s’il est immunodéprimé ou qu’il est difficilement exami-
cortex frontobasal et cortex cingulaire. Initialement unilatérales
nable, la réalisation d’une imagerie en urgence est indispensable
avec un ADC diminué, ces anomalies se bilatéralisent et des
afin de rechercher dans un premier temps une contre-indication
remaniements hémorragiques et une prise de contraste peuvent
à la ponction lombaire. L’IRM, dès qu’elle est disponible, est
apparaître.
l’examen de choix pour effectuer le bilan lésionnel précis, recher-
cher une complication et orienter le bilan étiologique. L’âge, le
statut immunitaire du patient, l’évolution de l’infection et la topo- Abcès cérébral
graphie des lésions permettent souvent d’évoquer une gamme
Au stade d’encéphalite présuppurative, l’hypersignal FLAIR
diagnostique.
sous-cortical mal limité et la prise de contraste parfois modérée
doivent être différenciés d’anomalies rencontrées dans une encé-
phalite herpétique ou une TVC.
Méningite aiguë Au stade d’abcès cérébral, la lésion est bien limitée, à centre
L’imagerie peut être normale. Elle peut montrer des anoma- en hypersignal T2 et hyposignal T1, avec un ADC diminué, avec
lies non spécifiques : un hypersignal FLAIR du LCS en rapport une paroi relativement régulière en hyposignal T2, se rehaus-
avec l’hyperprotéinorachie difficile à différencier de l’hypersignal sant intensément après injection, avec un œdème périlésionnel
de l’HSA. La prise de contraste méningée après injection sur les restant modéré. Cet aspect typique est surtout rencontré dans
séquences 3D T1 permet de discriminer entre les deux étiolo- les abcès à pyogènes. Cependant devant une lésion abcédée,
gies si la clinique est ambiguë. La séquence FLAIR injectée après d’autres étiologies infectieuses peuvent être évoquées (tuber-
imprégnation de gadolinium est particulièrement sensible pour culose, toxoplasmose, cysticercose, infections fungiques) sans
détecter les prises de contraste méningées notamment au niveau qu’une diminution de l’ADC ne soit présente. Ce type de lésion
de l’émergence des nerfs crâniens. doit être différencié d’une tumeur nécrotique (où le centre de
Il existe parfois un hyposignal T2 ou FLAIR intraparenchyma- la lésion présente plutôt un ADC augmenté), d’une lésion isché-
teux sous-cortical adjacent. mique subaiguë ou d’une lésion démyélinisante.
Les complications doivent être recherchées (TVC, hydrocé- En cas de doute sur l’étiologie, notamment en cas de prise de
phalie et extension infectieuse à d’autres structures du système contraste épaisse et irrégulière de la paroi, une imagerie multi-
nerveux) et notamment la vascularite avec nécessité de réalisation modale permet souvent de différencier entre abcès, métastases et
d’une série 3D TOF permettant de détecter une sténose artérielle, lésions de haut grade :

• la séquence de perfusion ne retrouve pas de volume sanguin Encéphalopathies métaboliques et toxiques

cérébral relatif augmenté au niveau de la paroi de l’abcès au
contraire des métastases et des lésions gliales de haut grade ; Syndrome de démyélinisation osmotique
• une spectroscopie peut être réalisée sur la zone nécrotique ; Il regroupe la myélinolyse centropontine et extrapontine,
elle met en évidence à temps d’écho court (35 ms) un multiplet induite par une variation rapide de l’osmolalité. La présentation
d’acides aminés s’inversant à temps d’écho long (135 ms) ainsi clinique comporte habituellement un tableau d’encéphalopathie
qu’un pic d’acétate et parfois un pic de succinate (notamment initiale, puis installation progressive d’une tétraparésie et d’un
si abcès à germes anaérobies). syndrome pseudobulbaire ; cependant, des troubles de consci-
ence peuvent exister d’emblée dans les formes graves. Un terrain
Empyème alcoolique, de malnutrition ou d’insuffisance hépatique (notam-
ment contexte de transplantation hépatique) est retrouvé dans
Les empyèmes sont des collections suppurées extra-axiales qui près de 70 % des cas. Les lésions retrouvées à l’IRM correspondent
présentent un centre pseudoliquidien en hypersignal T1, hyper- à des lésions de démyélinisation en hyposignal T1/hypersignal T2
signal FLAIR et souvent une diminution de l’ADC notamment apparaissant en restriction de diffusion à la phase initiale [57] , et
en cas d’infection à pyogène. Leur rehaussement périphérique classiquement sans rehaussement après injection.
après injection est intense et épais, que ce soit au scanner La forme centropontine pure n’est retrouvée que dans 30–50 %
ou à l’IRM. Ils compliquent les infections ou les chirurgies des cas, elle inclut un œdème protubérantiel en forme de « tri-
oto-rhino-laryngologiques ou cérébrales. dent » avec respect de la plaque tectale. La forme extrapontique
(atteinte des noyaux gris centraux notamment du striatum) est
plus rare (10–20 % des cas), la forme mixte centro- et extrapon-
Syndrome confusionnel tique étant retrouvée dans près de 30–60 % des cas.
et troubles de la conscience Intoxication au monoxyde de carbone
Les syndromes confusionnels sont un mode d’entrée relative- Elle reste une cause fréquente d’intoxication aiguë avec une
ment fréquent dans les services d’urgence. Si les premières causes morbimortalité importante. Au stade initial, les céphalées et les
habituelles (fécalome, globe urinaire, troubles ioniques, iatrogé- nausées prédominent, puis apparaissent rapidement des troubles
nie, syndrome infectieux, etc.) doivent être éliminées dans un de la conscience. L’IRM à la phase aiguë met en évidence des
premier temps, notamment chez les personnes âgées, il est licite lésions en hypersignal T2 avec restriction de diffusion des noyaux
de réaliser une imagerie en urgence si les premières investigations gris centraux notamment des pallidums. L’extension aux noyaux
restent négatives, si des signes neurologiques focaux sont associés caudés, aux putamens et aux thalamus n’est pas rare. L’atteinte
et a fortiori si des troubles de la conscience s’installent. En cas de de la substance blanche périventriculaire et sous-corticale est de
troubles de la conscience inexpliqué, un scanner doit être réalisé mauvais pronostic avec un risque d’évolution vers des syndromes
en urgence et complété par un angioscanner du cercle artériel de démentiel et extrapyramidal.
la base afin d’éliminer une occlusion basilaire.
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
Syndrome d’encéphalopathie postérieure Elle s’observe le plus souvent chez les alcooliques ou en cas
de dénutrition prolongée. Il s’agit d’une urgence médicale avec
réversible (PRES syndrome) nécessité de traiter en urgence la carence en thiamine au risque
Ce syndrome porte mal son nom car s’il est réversible dans d’une évolution définitive vers le syndrome de Korsakoff. La
75–90 % des cas, des séquelles neurologiques sont retrouvées présentation clinique classique associe syndrome confusionnel,
dans 10–20 % des cas et certaines formes sévères peuvent aller troubles oculomoteurs et des troubles de l’équilibre. Cette triade
jusqu’au décès dans 3–6 % des cas. Sa physiopathologie n’est n’est cependant complète que dans 30 % des cas [58] . L’IRM est
pas encore totalement élucidée mais l’hypothèse principale est l’imagerie de référence et permet de visualiser :
celle d’un dysfonctionnement de l’autorégulation du flux sanguin • des hypersignaux FLAIR/T2 de part et d’autre du IIIe ventricule
cérébral du fait d’une altération des cellules endothéliales. Ce dys- (noyaux thalamiques postéromédiaux), autour de l’aqueduc du
fonctionnement induirait une hyperperfusion et une rupture de mésencéphale et des corps mamillaires ;
la barrière hématoencéphalique avec extravasation du plasma et • une possible prise de contraste de ces régions après injection
des macromolécules dans l’espace interstitiel, expliquant l’œdème de gadolinium mais de manière plus fréquente au niveau des
vasogénique retrouvé en imagerie. corps mamillaires.
La présentation clinique d’un PRES syndrome associe dans
des proportions variables céphalées, crises convulsives, signes
d’encéphalopathie et troubles visuels. Syndromes médullaires
Ce syndrome est souvent retrouvé en association avec une
hypertension artérielle aiguë, une éclampsie ou prééclampsie,
et radiculaires aigus
un sepsis, une insuffisance rénale ainsi que chez des patients non traumatiques
présentant une atteinte auto-immune ou sous traitement cyto-
toxique (tacrolimus, ciclosporine notamment) ou immunosup- Le syndrome médullaire aigu associe généralement un syn-
presseur [56] . L’IRM est l’imagerie de prédilection car beaucoup plus drome lésionnel (douleur neuropathique, hypoesthésie et déficit
sensible que le scanner et permet de visualiser un œdème vasogé- au niveau des racines de l’étage lésionnel), un syndrome sous-
nique en hypersignal T2 touchant systématiquement la substance lésionnel traduisant une atteinte des voies longues médullaires et
blanche sous-corticale et également très souvent le cortex. un syndrome rachidien.
Si les lésions prédominent en région pariéto-occipitale, une Certains syndromes radiculaires ou pluriradiculaires comme le
atteinte des lobes frontaux, temporaux, voire des hémisphères syndrome de la queue-de-cheval sont également des urgences neu-
cérébelleux et des noyaux gris centraux est très souvent retrouvée. rochirurgicales avec une indication à une exploration en imagerie
La répartition de ces lésions est systématiquement bilatérale en urgence. L’IRM est l’examen de choix, car permettant d’étudier
mais souvent asymétrique. La réalisation d’une séquence de dif- le contenant (le rachis) et le contenu (moelle et espaces périmé-
fusion et d’une séquence T2* ou SWI est indispensable car la dullaires).
présence d’un œdème cytotoxique (15–30 % des cas) ou de sai- Cette IRM doit :
gnements intraparenchymateux ou sous-arachnoïdiens (10–25 % • permettre une exploration de la moelle ou des racines, du rachis
des cas) peut être retrouvée et est plus fréquemment associée à et des espaces périmédullaires ;
un mauvais pronostic. Une ARM des vaisseaux intracrâniens peut • être réalisée dans deux plans de coupes, les coupes axiales étant
également retrouver un aspect de syndrome de vasoconstriction positionnées après détection d’une anomalie sur les séquences
cérébrale réversible dans 15–30 % des cas. sagittales ;
Figure 9. Hématome épidural chez un patient de 58 ans sous traitement anticoagulant, présentant un déficit moteur brutal du membre supérieur droit.
L’IRM médullorachidienne thoracique met en évidence une collection épidurale antérieure s’étendant de C6 à T4 (flèche). Cette collection apparaît en
hyposignal hétérogène sur les séquences sagittales pondérées en T2 (A) et T2* (B) et en hypersignal hétérogène sur la séquence pondérée T1 (C). Il existe
un hypersignal T2 de la moelle en regard traduisant une souffrance médullaire.
• dans deux pondérations, T1 et T2. Un deuxième T2 (T2*, T2 symptomatologie de survenue brutale fait évoquer une origine
fat sat, ou 3D T2 haute résolution) peut être utile dans certains vasculaire.
contextes. Il est conseillé de choisir la même séquence T1 avant,
puis après injection de gadolinium ;
• en deux champs de vues minimaux ;
Ischémie médullaire
• en coupes de 2 à 3 mm ; C’est une pathologie rare. L’étiologie classique est la dissec-
• parfois être répétée ou complétée par une exploration encépha- tion aortique, avec un flap aortique parfois visible sur les coupes
lique. axiales. Les autres causes sont emboliques, iatrogéniques, ou liées
Dans ce contexte, le scanner a peu d’intérêt et l’artériographie à une maladie systémique. Comme l’IRM peut être normale dans
médullaire n’est réalisée qu’exceptionnellement en cas de suspi- les 24 premières heures, il est parfois nécessaire de refaire une IRM
cion de malformation vasculaire. médullaire dans les jours suivant le début de la symptomatologie
à la recherche d’un hypersignal T2, bien limité, correspondant le
plus souvent au territoire spinal antérieur au niveau du renfle-
Causes mécaniques ment cervical ou du cône médullaire. Les lésions hémorragiques
vasculaires intramédullaires sont encore plus rares. Il faut alors
Ce sont les étiologies les plus fréquentes de compression évoquer un cavernome ou une malformation artérioveineuse.
médullaire ou radiculaire, parmi lesquelles la hernie discale et
la métastase osseuse rachidienne [59] sont le plus fréquemment
retrouvées. Elles doivent être diagnostiquées le plus rapide-
Pathologie médullaire inflammatoire
ment possible afin d’envisager la thérapeutique adéquate avant Elle est évoquée dans un contexte subaigu. Les lésions médul-
l’installation de troubles irréversibles. Les autres causes de laires de sclérose en plaques se caractérisent par une ou plusieurs
compression médullaire à rechercher sont l’hématome épidural lésions du cordon médullaire, siégeant principalement au niveau
(Fig. 9) (survenue brutale et spontanée), les pathologies intra- ou de la partie latérale ou postérieure de la moelle cervicale.
épidurales infectieuses (souvent dans un contexte de spondylo- Elles évoluent en hypersignal T2, sont de forme ovoïde en
discite), tumorales ou inflammatoires. sagittal et triangulaire à base périphérique en axial. Leur taille
Un syndrome médullaire aigu peut aussi révéler une myélopa- est inférieure à deux segments vertébraux en hauteur et dont la
thie aiguë [60] . Le contexte clinique est une aide au diagnostic. Une surface est inférieure à une hémimoelle.

Lésions médullaires de la neuromyélite [4] Haute Autorité de santé. HAS - Rapport d’évaluation sur la thrombecto-
mie. [Internet]. Available from: www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
optique de Devic application/pdf/2016-11/rapport thrombectomie.pdf.
Elles ont une hauteur supérieure ou égale à trois segments ver- [5] Dousset V, Ménégon P, Rouanet F, Dumont E, Moonen CT, Caillé JM,
tébraux en hauteur. et al. Ischemic vascular accidents in the acute phase. J Neuroradiol
Dans un contexte inflammatoire ou infectieux, les causes 1999;26:200–8.
de myélite transverse aiguë (tableau clinique de myélopathie [6] Oppenheim C, Naggara O, Arquizan C, Brami-Zylberberg F, Mas
segmentaire suspendue) sont multiples : infections virales, vacci- JL, Meder JF, et al. MRI of acute ischemic stroke. J Radiol
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[8] Lansberg MG, Norbash AM, Marks MP, Tong DC, Moseley ME,
Elles sont responsables de symptômes cliniques aspécifiques Albers GW. Advantages of adding diffusion-weighted magnetic reso-
évoluant sur plusieurs mois, voire années (douleurs lombaires, nance imaging to conventional magnetic resonance imaging for
paresthésies, claudication neurogène, incontinences, etc.) à evaluating acute stroke. Arch Neurol 2000;57:1311–6.
l’origine d’un important retard diagnostique, supérieur à six mois [9] Bang OY, Lee PH, Heo KG, Joo US, Yoon SR, Kim SY. Specific DWI
en moyenne [61] . La fistule durale artérioveineuse périmédullaire lesion patterns predict prognosis after acute ischaemic stroke within
est la malformation vasculaire la plus fréquemment retrouvée et the MCA territory. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1222–8.
prédomine chez les hommes autour de 60 ans. Le radiologue [10] Selim M, Fink JN, Kumar S, Caplan LR, Horkan C, Chen Y, et al.
est souvent le premier à évoquer le diagnostic sur la base des Predictors of hemorrhagic transformation after intravenous recom-
anomalies retrouvées sur les séquences IRM médullaires. L’IRM binant tissue plasminogen activator: prognostic value of the initial
met en évidence un œdème centromédullaire avec un aspect apparent diffusion coefficient and diffusion-weighted lesion volume.
élargi de la moelle s’étendant le plus souvent sur plus de trois Stroke 2002;33:2047–52.
étages et touchant quasi systématiquement le cône terminal. [11] Singer OC, Kurre W, Humpich MC, Lorenz MW, Kastrup A,
L’œdème évolue en hyposignal T1/hypersignal T2 avec une prise Liebeskind DS, et al. Risk assessment of symptomatic intracere-
de contraste patchy. Les veines périmédullaires sont dilatées et bral hemorrhage after thrombolysis using DWI-ASPECTS. Stroke
serpigineuses prédominant à la partie postérieure de la moelle 2009;40:2743–8.
et bien visibles sur les séquences hyper-T2 3D écho de gradient [12] Ract I, Ferré JC, Ronzière T, Leray E, Carsin-Nicol B, Gauvrit JY.
sous la forme de flow void [62] . Il est important de ne pas se Improving detection of ischemic lesions at 3 Tesla with optimi-
zed diffusion-weighted magnetic resonance imaging. J Neuroradiol
méprendre avec des artefacts de flux liés à la pulsatilité du LCS,
2014;41:45–51.
souvent visibles sur les séquences T2 écho de spin. Une séquence
[13] Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, Kurtz A, Orabi M, Guichard JP, et al.
ARM dynamique injectée à large field of view (FOV) permet éga-
Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early
lement de visualiser les dilatations vasculaires et orienter vers
decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarc-
l’étage du shunt artérioveineux tout en objectivant la localisation (DECIMAL Trial). Stroke 2007;38:2506–17.
tion de l’artère d’Adamkiewickz [63] . Il est toutefois à noter que
[14] Coutts SB, Simon JE, Eliasziw M, Sohn CH, Hill MD, Barber PA, et al.
la visualisation d’une dilatation des veines périmédullaires peut Triaging transient ischemic attack and minor stroke patients using acute
parfois manquer et que la seule visualisation d’un œdème médul- magnetic resonance imaging. Ann Neurol 2005;57:848–54.
laire étendu doit faire réaliser une artériographie médullaire en [15] Kufner A, Galinovic I, Ambrosi V, Nolte CH, Endres M, Fiebach JB,
l’absence d’étiologie évidente, le retard diagnostique étant en et al. Hyperintense vessels on FLAIR: hemodynamic correlates and
général important dans cette pathologie (> 3 mois). response to thrombolysis. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36:1426–30.
Elles restent idiopathiques dans 15 % à 20 % des cas et un [16] Sanossian N, Saver JL, Alger JR, Kim D, Duckwiler GR, Jahan R,
complément d’imagerie au niveau encéphalique doit toujours et al. Angiography reveals that fluid-attenuated inversion recovery vas-
compléter l’imagerie médullaire. cular hyperintensities are due to slow flow, not thrombus. AJNR Am J
Neuroradiol 2009;30:564–8.
[17] Lee KY, Latour LL, Luby M, Hsia AW, Merino JG, Warach S. Distal
Conclusion hyperintense vessels on FLAIR. Neurology 2009;72:1134–9.
[18] Legrand L, Tisserand M, Turc G, Edjlali M, Calvet D, Trystram D,
L’imagerie a une place primordiale dans certaines urgences et al. Fluid-attenuated inversion recovery vascular hyperintensities-
neurologiques non traumatiques. L’indication et la technique de diffusion-weighted imaging mismatch identifies acute stroke patients
réalisation de l’imagerie sont orientées par le contexte de surve- most likely to benefit from recanalization. Stroke 2016;47:424–7.
nue et l’examen clinique neurologique. L’IRM est l’examen de [19] da Rocha AJ, da Silva CJ, Gama HPP, Baccin CE, Braga FT, Cesare
référence qui doit être préféré dès que possible pour l’imagerie F, et al. Comparison of magnetic resonance imaging sequences with
encéphalique et médullorachidienne. La réalisation d’un scanner computed tomography to detect low-grade subarachnoid hemorrhage:
cérébral doit, dans de nombreux cas, être complétée par une IRM. role of fluid-attenuated inversion recovery sequence. J Comput Assist
Tomogr 2006;30:295–303.
[20] Noguchi K, Ogawa T, Inugami A, Toyoshima H, Sugawara S,
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens Hatazawa J, et al. Acute subarachnoid hemorrhage: MR imaging
d’intérêts en relation avec cet article. with fluid-attenuated inversion recovery pulse sequences. Radiology
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A. Le Bras, Chef de clinique-assistant des hôpitaux (Anthony.LE.BRAS@chu-rennes.fr).

F. Eugène, Praticien hospitalier.
B. Carsin-Nicol, Praticien hospitalier.
G. Mineur, Praticien hospitalier.
J.-Y. Gauvrit, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
J.-C. Ferré, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Unité d’imagerie neurofaciale, Service de radiologie et imagerie médicale, Hôpital Pontchaillou, Centre hospitalier universitaire de Rennes, 2, rue Henri-Le-
Guilloux, 35033 Rennes cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Le Bras A, Eugène F, Carsin-Nicol B, Mineur G, Gauvrit JY, Ferré JC. Conduite à tenir en imagerie
dans les urgences neurologiques et neurochirurgicales non traumatiques. EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique -
maxillofaciale 2018;13(2):1-16 [Article 31-673-F-10].
Disponibles sur www.em-consulte.com

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Accidents ischémiques cérébraux d'âges différents chez un patient de 39 ans avec antécédent récent d'infarctus du myocarde
présentant brutalement une hémiplégie gauche à prédominance brachiofaciale (NIHSS 15). L'IRM cérébrale réalisée à 1 heure 30
du déficit neurologique brutal montre des anomalies sur la coupe axiale pondérée en diffusion (a) avec des hypersignaux B1000
d'intensités différentes et une diminution plus ou moins franche du coefficient apparent de diffusion (ADC) (b). En effet, il existe un
accident vasculaire cérébral ischémique récent (< 6 h) du territoire total de l'artère cérébrale moyenne droite (flèche
pointillée) évoluant en hypersignal B1000 modéré avec nette dimunition. On observe également une lésion ischémique plus
ancienne (flèche) en hypersignal B1000 plus intense avec une diminution d'ADC moins nette et déjà visible en hypersignal fluid
attenuated inversion recovery (FLAIR) (c). Une occlusion de l'artère cérébrale moyenne droite (tête de flèche) est visible sous la
forme d'un thrombus en hyposignal sur la séquence susceptibility weighted imaging (SWI) (d) responsable d'une absence de flux
sur la séquence ARM time of flight (TOF) (e). La séquence ARM injectée (f) visualise également le niveau d'occlusion et permet
d'apprécier a minima la collatéralité (tête de flèche).
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Iconosup 11
Accident ischémique récent chez un patient de 60 ans présentant une hémiplégie droite et une aphasie depuis 2 heures 30.
La séquence de diffusion (a) objective un hypersignal B1000 cortical insulaire (flèche) en rapport avec la plage ischémique. On
visualise sur la séquence 3D time of flight (TOF) (b) une occlusion du segment M1 de l'artère cérébrale moyenne gauche (flèche
pointillée). La séquence de perfusion met en évidence un mismatch avec une augmentation du temps de transit moyen (c) dans le
territoire cérébral moyen superficiel (astérisque) sans diminution du volume sanguin cérébral (d) correspondant à la zone de
pénombre pouvant bénéficier d'une revascularisation.
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Iconosup 12
Accident ischémique aigu chez une patiente de 74 ans présentant une hémiplégie droite, une aphasie et une hémianopsie latérale
homonyme droite depuis 1 heure 30. Le scanner cérébral sans injection (a) montre un effacement du ruban insulaire gauche
(flèche pointillée) avec dédifférenciation substance blanche-substance grise en rapport avec une ischémie aiguë. On visualise
l'occlusion de l'artère cérébrale moyenne gauche (flèche) sur la reconstruction axiale maximum intensity projection (MIP) de
l'angioscanner (b). Le scanner de perfusion montre un volume sanguin cérébral conservé, voire légèrement augmenté (c) avec une
nette hypoperfusion du territoire cérébral moyen gauche, caractérisée par un temps de transit moyen augmenté (d) (astérisque).
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Iconosup 13
Vasospasme symptomatique (confusion, aphasie et déficit hémicorporel droit) chez une patiente de 47 ans ayant présenté sept
jours auparavant une hémorragie sous-arachnoïdienne sur rupture d'un anévrisme rétrocarotidien gauche embolisé en urgence.
L'angioscanner sur le cercle artériel de la base reconstruit en coupe coronale maximum intensity projection (MIP) (a) met en
évidence plusieurs sténoses serrées (têtes de flèches) notamment du territoire artériel cérébral antérieur et des segments M1 et
M2 de l'artère cérébrale moyenne gauche. L'angiographie cérébrale initiale de la carotide interne gauche (b) retrouve les sténoses
serrées (têtes de flèches). L'angiographie de contrôle (c) réalisée après angioplasties mécanique et chimique objective une
restitution du calibre artériel des zones de vasospasme.
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Iconosup 14
Hématome intracérébral sur malformation artérioveineuse (MAV) chez un patient de 41 ans. Le scanner encéphalique non injecté
(a) met en évidence un hématome lobaire paracentral gauche (flèche) ainsi qu'une hémorragie sous-arachnoïdienne (flèche
pointillée) interhémisphérique et des sillons parafalcoriels. La séquence IRM de susceptibilité magnétique (susceptibility weighted
imaging [SWI]) (b) retrouve l'hématome (flèche) sous forme d'un hyposignal franc ainsi qu'un hyposignal des sillons
interhémisphériques (flèche pointillée en rapport) avec l'hémorragie sous-arachnoïdienne. Noter l'effet time of flight (TOF) de la
SWI (tête de flèche) en rapport avec des flux rapides au sein de la MAV. La séquence T2 en haute résolution (c) permet de
visualiser des structures serpigineuses en vide de signal en rapport avec le nidus (tête de flèche) ainsi que le pied de veine
ectasique (flèche pointillée). La séquence ARM 4D dynamique à une phase artérielle en reconstruction maximum intensity
projection (MIP) sagittale (d) permet d'apprécier les afférences artérielles (flèche) issues de l'artère cérébrale antérieure gauche
ainsi que le nidus (têtes de flèches) et le retour veineux précoce avec opacification trop rapide du sinus sagittal supérieur (flèche
pointillée).
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Iconosup 15
Apoplexie hypophysaire chez une patiente de 77 ans présentant des céphalées insomniantes depuis trois jours et troubles visuels.
L'IRM cérébrale en séquence sagittale pondérée en fluid attenuated inversion recovery FLAIR (a) montre un syndrome de masse
hétérogène hypophysaire (astérisque) avec extension suprasellaire qui doit faire réaliser des séquences coronales pondérées T2
haute résolution (b) et sagittale T1 (c) centrées sur l'hypophyse. L'aspect en hypersignal T1 de la partie postérieure de l'hypophyse
(flèche pointillée) et hyposignal T2 postérolatéral droit évoque un saignement intrahypophysaire. La séquence T2* confirme
l'hémorragie intrahypophysaire (d) (flèche pointillée) sous la forme d'un hyposignal plus extensif que sur le T2 haute résolution
(effet blooming). Un bilan à distance doit rechercher la présence d'un adénome sous-jacent.
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Iconosup 16
e
Kyste colloïde du III ventricule chez une patiente de 36 ans présentant des céphalées s'aggravant depuis trois jours. Le scanner
sans injection (a) montre une dilatation des ventricules latéraux (têtes de flèches) et la présence d'un syndrome de masse
hyperdense (flèche) en regard des foramens interventriculaires. Sur l'IRM cérébrale, la lésion (flèche) évolue en hypersignal T1 (b)
et est responsable d'une occlusion des voies de circulation du liquide cérébrospinal (LCS) avec hydrocéphalie biventriculaire et
hypertension intracrânienne dont l'un des signes indirects est l'aspect vide de la selle turcique (flèche pointillée). La séquence
axiale fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) (c) retrouve la dilatation ventriculaire et montre les hypersignaux des troubles de
résorption du LCS en regard des cornes frontales (têtes de flèches).
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Iconosup 17
Malformation type Chiari : céphalées d'effort récidivantes avec nausées et vomissements chez une femme de 33 ans. Séquence
sagittale fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) retrouvant une ptôse des amygdales cérébelleuses (flèche) au sein du
foramen magnum.
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Iconosup 18
Maladie deElsevier
© 2021 Horton (confirmée
Masson par réservés.
SAS. Tous droits une biopsie des
- Document artères
téléchargé temporales)
le 27/10/2021 chez
par soucot alain une patiente
(653495). de et77
Il est interdit ans
illégal de présentant des accidents
diffuser ce document.
ischémiques transitoires (AIT) en salves à type de dysarthrie et de diplopie transitoire. Séquence 3D T1 fat sat en coupe axiale
après injection de gadolinium (a) retrouvant une prise de contraste des parois des artères vertébrales (têtes de flèches). Séquence
3D T1 fat sat en coupe axiale après injection de gadolinium centrée sur la fosse postérieure (b) retrouvant une prise de contraste
pariétale du tronc basilaire (tête de flèche) ainsi que des artères occipitales (flèches pointillées) et des artères temporales (flèches).
La séquence 3D time of flight (TOF) (c) met en évidence une absence de flux du tiers proximal de l'artère basilaire (flèche). La
séquence 3D T1 fat sat après injection de gadolinium en reformatage coronal maximum intensity projection (MIP) (d) retrouve un
épaississement diffus et épais des artères vertébrales (flèches) depuis leurs segments V2 jusqu'au segment V3 à l'origine de
multiples sténoses serrées (flèches pointillées) sur la séquence ARM des troncs supra-aortiques après injection de gadolinium
(e). Noter l'occlusion des artères vertébrales dans leurs segments V4 avec une reprise a retro du tronc basilaire par les
communicantes postérieures.
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Iconosup 19
Œdème post-critique/status epilepticus chez un patient de 43 ans présentant une encéphalite herpétique compliquée de
crises convulsives. L'IRM cérébrale montre sur la séquence fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) (a) un hypersignal FLAIR
(astérisques) temporal interne bilatéral et frontobasal droit en rapport avec l'atteinte encéphalitique herpétique. La séquence de
diffusion avec la cartographie du coefficient apparent de diffusion (ADC) (b) et le B1000 (c) permet de mettre en évidence un
œdème post-critique avec œdème excitotoxique caractérisé par une baisse de l'ADC du cortex temporopariétal droit
(flèche) alors que l'atteinte œdémateuse insulaire bilatérale ne présente pas de baisse de l'ADC (flèches pointillées). Noter
l'œdème excitotoxique du pulvinar (tête de flèche), important relais neuronal, typiquement atteint dans le contexte du status
epilepticus. Cet aspect est régressif sur les examens ultérieurs.
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Iconosup 20
Patient de 33 ans présentant une sinusite aiguë compliquée d'abcès cérébraux et d'empyème cérébral. Séquence IRM axiale T2
(a) et T1 après injection (b) retrouvant un syndrome de masse extra-axiale frontale antérieure droite (flèche) en hypersignal
T2/hyposignal T1 franc avec prise de contraste annulaire. On visualise également une prise de contraste des leptoméninges et
pachyméninges (flèches pointillées), en rapport avec une méningite, ainsi qu'un syndrome de masse extra-axiale pariéto-occipitale
droite (têtes de flèches) en hypersignal T2/hyposignal T1 avec prise de contraste épaisse en faveur d'un empyème. Les lésions
intra-axiale (flèche) et extra-axiale (têtes de flèches) présentent une baisse du coefficient apparent de diffusion (ADC) (c) et un
hypersignal B1000 (d) en faveur respectivement d'un abcès et d'un empyème à pyogène. On visualise également une plage
intraparenchymateuse en restriction de diffusion (astérisque) témoignant d'un œdème cytotoxique du fait d'une vascularite
bien mise en évidence sur la séquence 3D time of flight (TOF) (e) par une sténose serrée préocclusive de l'artère cérébrale
moyenne droite (flèche).
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Iconosup 21
Syndrome d'encéphalopathie postérieure réversible (PRES syndrome). Femme de 68 ans présentant une poussée hypertensive
avec céphalées importantes et confusion. Séquence de diffusion B1000 (a) avec cartographie du coefficient apparent de diffusion
(ADC) (b) mettant en évidence un œdème cytotoxique pariéto-occipital bilatéral (flèches) également en hypersignal fluid
attenuated inversion recovery (FLAIR) (c). On visualise sur la séquence T2* (d) une hémorragie subarachnoïdienne corticale
(flèches pointillées) au sein des sillons à proximité. Noter sur la séquence ARM 3D time of flight (TOF) (e) les multiples sténoses et
irrégularités du polygone de Willis en rapport avec un syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (têtes de flèches).
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Iconosup 22
Syndrome de démyélinisation osmotique. Confusion, troubles de la vigilance et syndrome extrapyramidal chez un patient de 57
alcoolique chronique ayant réalisé un sevrage brutal de l'alcool sans se nourrir. La séquence 3D T1 non injectée en reformatage
axiale (a) retrouve un hyposignal franc en forme de « trident » de la protubérance (flèche) également visible sous la
forme d'un hypersignal fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) (b) en faveur d'une démyélinisation centropontine. Il existe
également sur la séquence FLAIR (c) passant par les noyaux gris centraux une atteinte des pallidums de manière bilatérale
(flèches pointillées) probablement à l'origine du syndrome extrapyramidal et signant la myélinolyse extrapontine.
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Iconosup 23
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke. Confusion, nystagmus et troubles de la mémoire chez un patient alcoolique chronique.
e
Séquences axiales fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) (a, b) retrouvant un hypersignal périaqueducal et au pourtour du III
ventricule (flèches). Noter sur la séquence sagittale FLAIR (c) l'hypersignal périaqueducal (flèche) avec atteinte de la partie haute
e
du plancher du IV ventricule et des colliculi inférieurs. On observe également des corps mamillaires atrophiques sur cette
séquence sagittale.
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Iconosup 24
Ischémie médullaire aiguë chez un jeune homme de 24 ans présentant une tétraparésie brutale avec cervicalgie intense.
Séquence sagittale T2 écho de spin (a) et axiale T2* centrée sur C5-C6 (b), réalisée à j0, retrouvant un hypersignal des cornes
antérieures de la moelle (flèche), typique d'une atteinte ischémique médullaire. La séquence sagittale T2 écho de spin (c) de
contrôle réalisée à 48 heures retrouve une extension de l'œdème postischémique (flèche), ainsi qu'un hypersignal
B1000 (d) avec diminution du coefficient apparent de diffusion (ADC) (e) (flèches) en faveur d'un œdème cytotoxique
postischémique.
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Iconosup 25
Poussée de sclérose en plaques chez une patiente de 42 ans présentant des troubles sensitifs et une parésie des quatre membres
prédominant à gauche depuis trois jours. Séquence sagittale T2 écho de spin (a) viualisant une lésion en hypersignal (flèche),
étendue sur moins d'une vertèbre, située sur le cordon médullaire postérieur avec prise de contraste sur la séquence sagittale T1
après imprégnation de gadolinium (b, flèche). La coupe axiale T2* centrée sur la lésion (c) retrouve une lésion cordonale
postérieure en hypersignal T2, prédominant à gauche et s'étendant au cordon latéral gauche (flèche).
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Iconosup 26
Malformation artérioveineuse (MAV) médullaire chez un jeune homme de 19 ans présentant des douleurs lombaires importantes,
une incontinence urinaire et une paraparésie évoluant depuis quelques semaines et se majorant depuis quelques jours. La
séquence sagittale T2 écho de spin (a) met en évidence de multiples structures serpigineuses en asignal (flèche) en rapport avec
des structures vasculaires à flux rapide. La séquence ARM médullaire dynamique au temps artériel (b) visualise un nidus (flèche)
en rapport avec une MAV du cône terminal. La séquence 3D T2 SPACE (sampling perfection with application optimized contrasts
using different flip angle evolution) en reformatage axiale (c) visualise les multiples structures vasculaires (flèche) entourant un
cône terminal en hypersignal diffus.
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Plan ■ Syndromes médullaires et radiculaires aigus non

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sténose des artères carotides internes extracrâniennes doit être

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Apoplexie hypophysaire [52] Céphalées d’installation rapidement

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• la séquence de perfusion ne retrouve pas de volume sanguin Encéphalopathies métaboliques et toxiques

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A. Le Bras, Chef de clinique-assistant des hôpitaux (Anthony.LE.BRAS@chu-rennes.fr).

Disponibles sur www.em-consulte.com

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