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PEDIATRIA
Dr. Manuel Santos A.
I.- INTRODUCCION
Habitualmente, para que los genes específicos ejerzan su acción determinada se requiere,
además de su integridad anatómica y funcional, la presencia de un restante genotipo
armónico y de un ambiente adecuado. Por ejemplo, un determinado fenotipo producto del
gen IA (que determina la aparición del grupo sanguíneo A), puede no producirse si existe
otro gen H (localizado en otro sitio del genoma), que al interactuar con el gen IA a nivel de
la ruta metabólica específica, impide que éste ejerza su efecto (resultando en un fenotipo
distinto, en este caso grupo sanguíneo O). Por otra parte, existen condiciones ambientales
que inciden en que un determinado gen se exprese o no. Por ejemplo, la focomelia
(ausencia de extremidades) que puede ser producto de defectos en los "genes de
focomelia", tambien puede producirse por causas ambientales (en individuos que no poseen
los "genes de focomelia", tal como ocurre con la ingesta de talidomida durante el embarazo
y que remeda el efecto de genes de focomelia). Estos ejemplos muestran la importancia de
la llamada Ecuación fundamental de la Genética:
GENOTIPO + AMBIENTE ---> FENOTIPO
Todo fenotipo es el resultado de un genotipo que se expresa en un determinado ambiente y
de las interacciones entre ellos.
En general, los rasgos hereditarios humanos más comunes tales como color de ojos, de
pelo, forma de pelo, peso, estatura, coeficiente intelectual (CI), etc., son rasgos que
presentan una variación continua en la población, y poseen una herencia compleja. Ellos
poseen una base genética de tipo multifactorial, de tipo aditivo. Es decir existen varios
genes ubicados en distintos cromosomas, con efecto fenotípico de tipo aditivo (esto es, cada
uno de estos genes aumenta un determinado valor fenotípico sobre un basal) y no
discernible individualmente. Además, estos caracteres poseen una fuerte dependencia
ambiental, como lo han mostrado los estudios de caracteres humanos multifactoriales
comparando mellizos monocigóticos (genéticamente idénticos en 100%) v/s mellizos
dicigóticos (50 % de genes idénticos) sometidos a diferentes condiciones ambientales.
Existe una serie de aspectos genéticos novedosos relacionados con la individualidad del
embrión humano y que fundamentan, aún más, el respeto a la vida humana desde el
momento mismo de la concepción.
Los 23 cromosomas aportados por el padre a través del espermio, son genéticamente
"distintos" a aquellos 23 cromosomas aportados por la madre. Los cromosomas paternos y
maternos poseen una modificación química llamada impronta genética (o "imprinting").
Ello explicaría que para constituir un nuevo ser humano se requiera de los complementos
cromosómicos aportados por ambos padres. También explica que cuando por razones de
patología espontánea, el cigoto contiene sólo cromosomas maternos o sólo paternos no
haya un desarrollo embrionario adecuado y se termine el embarazo en graves trastornos
embrionarios, tales como una mola o un teratocarcinoma. Y finalmente, el "imprinting
genómico" explica la imposibilidad biológica de producir hijos a partir de dos padres de un
mismo sexo. El "imprinting" cromosómico apoya aún más la individualidad del cigoto y la
del embrión humano. Por ello, nadie, ni la madre ni el padre del individuo en gestación,
pueden decidir a voluntad acerca del futuro de ese nuevo ser en gestación. Como el gran
pediatra genetista francés Profesor Jerome Lejeune, descubridor de la trisomía 21 del
Síndrome de Down, solía afirmar: "el embrión es la más indefensa de todas las criaturas".
Este Proyecto tiene un profundo impacto a nivel ético, legal y social, por lo que un monto
significativo de sus fondos está dedicado a analizar estas implicancias (ELSI). Por ejemplo:
acceso a la información de las características genéticas de las personas por parte de las
aseguradoras de salud o empleadores, consecuencias del conocimiento del estado de
portador de una enfermedad genética que se desarrollará en el futuro, ideas eugenésicas,
etc.
II.1.- Concepto:
En las Enfermedades Mendelianas, está alterado un sólo gen (o locus), de ahí su nombre de
monogénicas y se heredan siguiendo los clásicos patrones mendelianos. Aproximadamente,
el 1% de los niños nacidos vivos son fenotípicamente anormales debido a la mutación de un
gen. Se han reconocido cerca de 5.000 desórdenes potenciales de un gen (Mendeliano) y se
sospecha de muchos otros (On-line Mendelian Inheritance in Man, OMIM, disponible en
INTERNET, ver bibliografía).
Existen afecciones genéticas que pueden presentar alguna de las siguientes características,
que pueden originarse en fenómenos de variación ambiental y/o genética.
b. Enfermedades Multifactoriales:
d.- Otras:
ii) las afecciones debido a Imprinting genético (impronta genética), que son consecuencia
de la expresión diferencial de genes dependiente del origen de los cromosomas. Ejemplo el
Síndrome de Prader-Willi v/s S. Angelman, que son debidos a alteraciones genéticas del
cromosoma 15 paterno y materno, respectivamente.
iii) las afecciones por disomías uniparentales, por herencia de los 2 cromosomas
homólogos de un mismo progenitor. Por ejemplo, el caso de Fibrosis Quística, debido a la
presencia de los dos cromosomas 7 maternos (portadores de la mutación) en un mismo
paciente.
iv) las afecciones por defectos genéticos de células somáticas. Una mutación en el huevo
fertilizado puede ser transmitida a todas las células hijas. Sin embargo, si la mutación
ocurre después de las primeras divisiones, entonces se originan mosaicos (dos o más
genotipos distintos en un mismo individuo). Este mosaicismo puede ser gonadal, somático
o ambos. El cancer se puede considerar un ejemplo de este tipo de afección.
Se trata de afecciones causadas por exposición a factores exógenos, (drogas, virus, etc.,)
que afectan nocivamente a un embrión que, de otra manera, estaba destinado a desarrollarse
normalmente. Estos factores se denominan genéricamente teratógenos. Sólo se conocen 15-
20 agentes teratógenos comprobados, a pesar de que se sospecha que muchas otras
sustancias puedan serlo. No se trata de afecciones genéticas propiamente tales, sin
embargo, pueden producir fenotipos similares a aquellos causados por alteraciones
genéticas, llamados fenocopias. La acción de un teratógeno depende de múltiples factores.
La relación cuantitativa de los teratógenos conocidos con la incidencia de anomalías es
relativamente pequeña, con excepción del alcohol (Síndrome de Alcohol Fetal).
III.- FISIOPATOLOGIA
Dominancia:
Las afecciones multifactoriales no sólo poseen una base genética sino que tienen también
una fuerte dependencia ambiental. Por ejemplo, además de los varios genes involucrados en
la hipertensión arterial, influyen factores ambientales tales como dieta con sal, estrés, etc.
¿Cómo estos factores interactúan para desencadenar la afección?. No se conoce.
Se debe sospechar una afección genética frente a un niño "distinto", que se sale de las
características físicas y de comportamiento habituales. Como por ejemplo, ante un niño que
presente: bajo peso, pequeño para edad gestacional, hipotonía, malformaciones externas e
internas, dismorfias, dificultad para alimentarse, vómitos, somnolencia, convulsiones, etc.
Los pilares del diagnóstico de una afección genética son: la historia clínica, el examen
físico y los exámenes de laboratorio. En otro capítulo de este manual se encontrará una
descripción del diagnóstico de las enfermedades genéticas.
Una vez realizado el diagnóstico en forma pre o postnatal, existen medidas terapéuticas que
mejoran la calidad de vida de los pacientes afectados.
Para que una enfermedad genética sea susceptible de ser tratada mediante terapia génica
somática, se requiere conocer el gen defectuoso que la produce y habitualmente se requiere
contar con un modelo celular in vitro de la afección: 1) el gen debe ser transferido a las
células blanco (en las que se expresa el defecto) y permanecer en ellas. La transferencia (o
transfección) puede ser realizada por una serie de métodos, tales como electroporación,
liposomas, microinyección, virus (vectores biológicos, ejs: retroviruses, adenoviruses, etc).
Cuando se transfiere el gen a células blanco obtenidas del propio paciente y luego de
modificarse genéticamente son regresadas a él, se habla de terapia génica "ex vivo", en
contraste a la terapia "in vivo", que consiste en transferir los genes directamente al
paciente; 2) el gen debe funcionar adecuadamante en el genoma de la célula huésped y 3) la
presencia del gen no debe ser "dañina".
Desde 1990, se están llevando a cabo varios intentos de terapia genética humana
clínicamente controlados. Entre ellos destaca, el caso de la Inmunodeficiencia Severa
Combinada ("niños en burbujas"), que clínicamente se traduce en frecuentes y graves
episodios de cuadros infecciosos, debido a la falla de los mecanismos inmunológicos de
defensa frente a las infecciones . Esta afección genética puede deberse a fallas en el gen que
codifica para la enzima Deaminasa de adenosina (ADA). En este caso, la terapia genética
consiste en la transformación in vitro de células de la médula ósea (que poseen el gen ADA
alterado) con el gen normal de la enzima ADA y luego reincorporar estas células al
paciente. Los resultados hasta la fecha son alentadores. Desafortunadamente, a fines del
2000, un paciente que estaba recibiendo terapia génica somática in vivo, falleció por lo que
los protocolos clínicos se detuvieron, hasta asegurar aún más los procedimientos.
Por otra parte, es necesario notar que actualmente es posible separar las dos células que se
producen luego de la primera división del cigoto (blastómeros) y permitir el desarrollo de
cada una de ellas por separado. Ello fue logrado con embriones humanos anormales por
científicos de la U. de Washignton, USA en 1993. Esta técnica también se conoce con el
término "mellizaje" (Twinning), puesto que se intenta reproducir lo que espontáneamente
sucede en la naturaleza con el caso de los mellizos monocigóticos. Más aún, ya existen
monos vivos que se obtuvieron mediante esta metodología, es decir clones de monos
obtenidos por mellizaje. Lo perturbador de esta situación es que sólo se dió a conocer
inmediatamente después de la revelación de Dolly, siendo que la experimentación que llevó
a producir estos monos tuvo que realizarse desde hace un par de años, sin que se conociese
su existencia. Estos resultados demuestran la factibilidad técnica para la realización de este
tipo de clonación en seres humanos. Afortundamente, la clonación humana ha recibido un
unánime rechazo por parte de toda la sociedad, fundamentalmente por razones éticas. Sin
embargo, a fines de 1998, un científico coreano reportó la clonación de embriones
humanos, los que habría congelado. Y más recientemente, un par de médicos especialistas
en reproducción, los Dres. Antinori y Zavos, han manifestado públicamente su intención de
realizar clonación humana, siguiendo la "metodología de Dolly" y en Abril del 2002 ya
habrían implantado el primer embrión clonado.
Frente a toda esta manipulación, cabe reflexionar en que es de esperar que el hombre
aplique sabiamente los grandes conocimientos biológicos que ha logrado obtener
recientemente, para intentar mejorar la calidad de vida de aquellos seres humanos afectados
por enfermedades genéticas discapacitantes.
El estudio clínico de un niño posiblemente afectado por una Enfermedad genética requiere
de una gran experiencia y mucha prudencia para proponer una hipótesis diagnóstica. De
ella dependerán el pronóstico del niño y el consejo genético adecuado a los padres. Un error
puede tener graves consecuencias.
Actualmente los genetistas clínicos experimentados conocen bien alrededor de unos 200
sindromes dismórficos, los más frecuentes, lo que representa solamente un pequeña parte
(_5% ) de lo descrito en la literatura internacional. Esta última sigue enriqueciéndose
continuamente. Esto hace indispensable consultar permanentemente las bases de datos
correspondientes, sin olvidar la importancia de una buena base clínica. Aún así,
actualmente, los mejores equipos especializados en dismorfologías estiman poder llegar a
un diagnóstico sindrómico certero, en el mejor de los casos,solamente, en el 50% de los
pacientes. Por lo tanto se recomienda ser prudente y no pretender hacer un diagnóstico a
toda costa. Además debe mantenerse a los padres bien informados. Finalmente, tras la
evolución del morfotipo con la edad junto con los rápidos ingresos de los conocimientos en
genética, se aconseja seguir controlando periódicamente el niño sin diagnóstico certero con
un equipo multidisciplinario.
X.- BIBLIOGRAFIA
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