La Relation Centrée en Prothèse Amovible

Complète

Introduction

L’enregistrement des relations intermaxillaires est une étape fondamentale

exploitée dans le processus de réhabilitation prothétique des patients édentés
complets.
Elle permet au praticien et au prothésiste de transférer les modèles sur un
simulateur de l’appareil manducateur. Ainsi, praticien et prothésiste pourront
travailler et répondre à des critères esthétiques et fonctionnels adaptés au patient.

I. Bases anatomo-physiologiques de l’articulation

temporo-mandibulaire :

L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est une articulation complexe,

présentant des particularités fonctionnelles et cliniques.

C’est une articulation bi-condylaire, dont la stabilité est due à :

- un disque articulaire
- des ligaments
- des muscles moteurs
- une innervation sensitive et motrice

La physiologie articulaire permet d'analyser la mobilité de l'articulation

temporo-mandibulaire possédant une mobilité assez complexe avec 3 degrés de
liberté.
- Ouverture et fermeture
- Diduction
- Propulsion rétropulsion
 II. Définition de la relation centrée

La Relation Centrée (RC)ou relation axiale terminale, est la position 1 du

diagramme de POSSELET, position à partir de laquelle la mandibule peut
réaliser un mouvement de rotation pure autour de l’axe charnière.

Collège National d’Occlusodontologie, 1984 :

« La relation centrée est la situation condylienne de référence la plus haute,
réalisant une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale, simultanée et
transversalement stabilisée, suggérée et obtenue par contrôle non forcé,
réitérative dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée et
enregistrable à partir d’un mouvement de rotation mandibulaire sans
contact dentaire. »

Cette définition s’applique à une articulation temporo-mandibulaire dont les

structures anatomiques sont intactes.

III. Intérêts de la RC en Prothèse Amovible Complète :

La relation centrée est considérée comme la seule position de référence

physiologique, reproductible, utilisable en prothèse totale comme un élément clé
de la pratique clinique indépendant des dents car dans ce cas la référence n’est
plus dentaire mais articulaire.

La RC est responsable de l’intégrité des tissus de support ostéomuqueux.

Le non respect de la RC au cours du phénomène de fermeture (le plus souvent
en déglutition)
 surcharge du côté de la prématurité qui se transmet d’une grande part au
niveau du tissu ostéomuqueux .
 IV. Manipulations mandibulaire en relation centrée

IV.1- Les éléments communs à tout type de manipulations

 PATIENT:

 Détendu, on lui explique ce que l’on attend de lui et on le guide grâce à

différentes indications.
Les explications données visent à mettre le patient en confiance, il
comprendra l’intérêt des différentes étapes et leur déroulement.
 Position confortable; allongé ou assis et incliné vers l’arrière.
La tête dans le prolongement du corps (position naturelle); doit toujours
être bien soutenue et calée pour obtenir un relâchement des muscles
cervicaux.
 Fermer les yeux et se placer la bouche semi- ouverte ; provoquant un
relâchement musculaire et une ouverture buccale sans propulsion située à
l’intérieur de la valeur d’ouverture en RC.

PRATICIEN:

 Etablir un environnement calme serein et paisible

 Le contact avec le patient se fait lentement, en douceur pour éviter un
réflexe proprioceptif qui se manifeste toujours par une poussée de la
mandibule vers l’avant et une résistance face aux mouvements du
praticien. Ce dernier va accompagner le patient par des petits mouvements
d’ouverture/fermeture pas trop importants (12° soit un à un doigt et demi).
La manipulation mandibulaire est un guidage non forcé qui ne devra
entraîner ni gène, ni douleur .
 Une application décontractée mais ferme. Les gestes sont répétés à
plusieurs reprises jusqu'à ce que le patient se détende. Le praticien
manipule le patient aussi longtemps que nécessaire.
 Maitrise de la technique
 Des encouragements verbaux « ouvrez…., fermez … »
 VI.2- Les aides de LEJOYEUX :

- Position allongée du patient

- Hyperextension de la tête
- La «relaxation musculaire »
- Fatigue du muscle ptérygoidien latéral
- Le « reflexe linguo-mandibulaire »
- Déglutition
- Le « reflexe d’occlusion molaire »
- Le « tap-tap »
- Par surprise

VI.3- La manipulation unimanuelle

VI.3-a Manipulation de Toubol

Le patient est assis et le praticien se place sur le côté du patient ou face à lui.

C’est la manipulation classique qui consiste à saisir le menton entre les doigts
d’une main (pouce et index), l’index en dessous, bras dans l’axe de la mandibule
et l’ATM, et à faire effectuer à la mandibule de petits mouvements de rotation
de bas en haut ( mouvement axial terminal).
La main du praticien guide la mandibule par une pression douce à direction
supérieure :
Le pouce contrôle la position mandibulaire sans exercer donc aucune pression
vers l’arrière; seul l’index soutient verticalement l’articulation.
Les index de l’autre main tiennent les cires d’enregistrement.

Il est important d’éviter, tout au long de l’enregistrement, de pousser la

mandibule vers l’arrière, sinon le patient a fréquemment un reflexe défensif
avec propulsion de la mandibule et risque de crisper sa musculature.
 VI.3-b Manipulation de PK.Thomas

Une variété de la manipulation de TOUBOL établie par PK.Thomas

Le praticien vient se placé sur le côté du patient, son pouce reste plié sur le
menton mais la variante consiste à placer l’index et le majeur le long des
branches horizontales de la mandibule (respectivement la gauche et la droite) et
à effectuer en même temps, le mouvement de rotation pure et une pression au
niveau des angles goniaques pour créer une composante vers le haut(obtenir la
position la plus haute).

N.B : la technique unimanuelle correspond à la manipulation « classique » de

guidage en RC. Elle offre l’avantage de laisser une main libre, permettant le
maintient du matériau d’enregistrement par le praticien.

VI.4- La manipulation bimanuelle

Manipulation de Dawson

Le patient est installé en décubitus dorsal (allongé), la tête en légère extension.

En respectant la symétrie bilatérale de la tête et des membres autour du PSM.
Le praticien se place derrière lui, une main de chaque côté du visage, les pouces
viennent prendre appui sur le menton, les autres doigts répartis sous le rebord
basilaire de la mandibule tout en veillant à ne prendre appui que sur les supports
osseux sans empiéter sur les tissus mous sous-mandibulaires.

La manipulation en elle-même consiste à mobiliser de façon passive la

mandibule pour l’amener avec précaution par des petits mouvements
d’ouverture/fermeture en position optimale de coaptation condylo-disco-
temporale haute et antérieure par une pression sous-angolo-mandibulaire
verticale et vers l’avant qui conduit à une élévation des condyles.
N.B :
La technique bimanuelle est recommandée pour un enregistrement correct de la
position des condyles : McKee et Zola confirment la reproductibilité et stabilité
de cette position.

Certains auteurs mettent en avant certaines difficultés de cette manipulation :

- Bell, critique le côté non physiologique de cet accompagnement forcé de

l’articulation par le praticien. Il s’agit d’une manipulation directive, ce sont les
muscles du praticien qui sont activés pour positionner l’ensemble condylo-
discale le long du tubercule temporal.

- Le principal contrôle vient de la main du praticien, cela signifie une forte

composante praticien-dépendante de la manipulation.

-Elle est moins utilisée car elle est difficile à réaliser, les deux mains du
praticien étant prises ce qui nécessite l’aide d’une assistante pour le maintien du
matériau d’enregistrement

-Le praticien est privé du contrôle visuel direct de l’occlusion.

-Elle exige du praticien beaucoup d’entrainement et de préparation.

V. V. Les techniques d’enregistrement de la RC

V.1- La technique de LEJOYEUX :

C’est la technique classique avec les maquettes d’occlusion qui doivent

préfigurer les prothèses définitives.

- Vérifier la rigidité et la stabilité des bases en bouche. Les bourrelets

d’occlusion doivent restituer le rempart alvéolaire dans sa forme.
- Les deux maquettes d’occlusion sont en contact à une DV de repos
(DVR).
 Marquer sur la maquette inférieure une ligne verticale dans le
prolongement de la ligne médiane supérieure (PSM).
Vérifier qu’aucun contact prématuré entre les parties postérieures des
deux bases ne risque de fausser la suite des opérations.
- Enregistrement de la relation centrée à la DV de repos (RC/DVR).
- Ramolissement de la surface du bourrelet inférieur et ré-enregistrer pour
passer de la RC en DVR à la RC en DV d’occlusion (RC/DVO).

Là, on peut aboutir soit à une coïncidence des traits verticaux des
bourrelets supérieur et inférieur où à leur déviation; c’est ce qu’on appelle «
dérapage » décrit par Devin :

 Dérapage symétrique:
il s’agit d’une surépaisseur au niveau du bourrelet mandibulaire qui
oblige la mandibule à s’abaisser et à propulser. Il se traduit par la
non-coïncidence des lignes verticales latérales .
La correction est simple: réchauffer et ramollir le bourrelet
inférieur dans la région des molaires, et ré-enregister, ce qui
incitera le patient à éviter le mouvement de propulsion.

 Dérapage asymétrique:
Un glissement du coté opposé se produit; il résulte d’un contact
prématuré unilatéral. il se traduit par la non coïncidence des lignes
médianes antérieures gravées sur les bourrelets.
La correction est simple: ramolissement du coté concerné par la
prématurité.
Réinsérer et rechercher la position la plus reculée de la mandibule.
 V.2- La technique de SANGIUOLO

On utilise des bases définitives en résine cuite, surmontées de bourrelet en cire.

- Après orientation du bourrelet maxillaire selon les données esthétiques et

fonctionnelles, on va caler le bourrelet inférieur en DVO correcte et par la
suite procéder à l’enregistrement de la RC selon la technique de
LEJOYEUX.
- Transformation de ces bourrelets en cire en bourrelets en résine
autopolymérisable par réalisation de clés en plâtre.
Après polymérisation de la résine, une parfaite finition des bourrelets
ainsi obtenus est réalisée afin qu’aucune zone rugueuse ne subsiste et
aurait pour effet d’attirer l’attention des extérocepteurs linguaux et jugo-
labiaux.
- Vérification en bouche de la DVO par les tests fonctionnels.
- Guidage en RC (réalisation da saignée sur la maquette maxillaire).
Retirer la maquette de la cavité buccale sans détacher la cire du bourrelet
occlusal, et prolonger le tout dans l’eau glacée.
- Répétition de l’opération de l’enregistrement 3fois; il nous faut au moins
une coïncidence de 2 enregistrement sur 3

VI. Les difficultés d’enregistrement de la RC:

• Difficultés dues au patient

-Patient anxieux et a peur, contracture musculaire et difficulté de manipulation
de la mandibule.

-Patient ayant déjà passé par des édentations partielles.

Le patient dévie pour reproduire la position ancienne habituelle :

• Patients qui étaient en classe I de Kennedy-Applegate qui essayent de

fermer en avant de la position normale : mastication antérieure, fermeture
 avancée mésiale et lors de l’enregistrement de RC on risque d’enregistrer
une position mésiale .

• Patients qui étaient en classe II d’édentement ont l’habitude de fermer

dans une position latérale et donc risque d’enregistrement erroné latéral
lors de la fermeture.

C’est au praticien de guider et d’éviter cette position erronée lors de

l’enregistrement de la RC.

• Difficultés dues au praticien :

Le praticien n’as pas l’habitude ou il manque de connaissance de l’anatomie et
la physiologie de l’ATM, il ne sait pas quoi faire.

• Difficultés aux techniques/matériaux employés :

Défaut de stabilité des maquettes d’occlusion due à :

• Crêtes hyperplasiques décharger ces zones (empreinte secondaire

fonctionnelle exigée)

• Extension au niveau du post dam, fond de vestibule, frein  meulage /

re-confection des maquettes si l’empreinte est correcte / Reprise des
empreintes

Conclusion

La grande difficulté de la manipulation en relation centrée réside dans

l’obtention d’un mouvement d’ouverture-fermeture mandibulaire en rotation
pure (mouvement axial terminal).

Il est nécessaire de pouvoir non seulement la mettre en œuvre sur un patient

mais également de l’enregistrer pour pouvoir l’exploiter. Pour cela, la position
de relation centrée doit être reproductible, à cours comme à long terme.