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CLASSIFICAZIONE
Via orale
Ematemesi: vomito di materiale ematico causato da un sanguinameno abbondante (* 1 L),
alto (a monte del legamento del Treitz); il sangue emesso può avere due principali aspetti:
* rosso vivo se l'emorragia è stata importante e rapida
* caffeano se è stata importante ma lenta (e ha permesso quindi la digestione da parte dei
succhi gastrici)
Via anale
Melena: emissione di feci nere , contenenti cioè sangue i cui pigmenti sono stati
trasformati dall' azione dei succhi digestivi e dalla flora batterica intestinale; anche se tale
segno è più frequentemente associato ad una emorragia medio-alta (a monte della valvola
ileo-cecale), può tuttavia associarsi a sanguinamento localizzato in qualunque punto del
tubo digerente tra la bocca ed il sigma distale se si verificano le seguenti condizioni:
* il sangue soggiorna nel lume intestinale per un certo intervallo di tempo
* il sanguinamento non è stato così importante e rapido da aver indotto uno stimolo
peristaltogeno, tale che anche una emorragia alta viene a manifestarsi sottoforma di
enterorragia e non di melena a causa del più rapido transito intestinale. Nonostante che la
melena sia in genere espressione di sanguinamento non eccessivo, occorre però che non
sia nemmeno così modesto da non manifestarsi affatto come melena ma come sangue
occulto nelle feci (cioè non visibile all'esame ispettivo): deve cioè superare il valore di 50-
100 mL. Altra caratteristica della melena è che un piccolo sanguinamento di durata
circoscritta può dar luogo a feci nerastre anche per 5 giorni.
Sangue occulto nelle feci: emissione cronica di un piccolo quantitativo di sangue (* 50-
100 mL) commisto a feci, rilevabile solo attraverso indagini di laboratorio.
Enterorragia o ematocrezia o proctorragia: emissione di sangue rosso vivo, che tende
a coagulare, espressione dei seguenti tipi di eventi:
* espressione di una lesione bassa, a valle del legamento del Treitz ed in genere di origine
colica; poichè la maggior parte di tali sanguinamenti deriva dalla regione ano-rettale, in
presenza di sangue rosso vivo emesso con le feci, si parla in senso lato di proctorragia
* ma anche di una emorragia più alta se si verificano le condizioni opposte a quelle già
esposte nel caso della melena L'enterorragia può assumere valenze diverse a seconda
dei rapporti che si vengono a creare tra feci, sangue e altro materiale intestinale:
* enterorragia + diarrea = probabile sanguinamento importante
* enterorragia + diarrea + muco e pus = probabile malattia infiammatoria cronica
intestinale (colite ulcerosa o morbo di Crohn)
* sangue frammisto alle feci = probabile sanguinamento a livello o a monte dell'ampolla
rettale
* sangue sulla superficie delle feci o emesso al termine della defecazione per
gocciolamento = probabile sanguinamento ano-rettale a valle dell'ampolla
* enterorragia indipendente dalla defecazione emesso in seguito a tenesmo = probabile
rapido accumulo di sangue in ampolla per sanguinamento rettale importante
B) IN BASE ALL'ENTITA' DEL SANGUINAMENTO
Emorragie massive acute, accompagnate da segni di instabilità emodinamica fino allo
shock conclamato, sottoforma di ematemesi, o enterorragia.
Emorragie croniche, accompagnate da anemia sideropenica, sottoforma di sangue occulto
nelle feci o di melena.
tumori orofaringei,esofagei,gastrici,perivateriani
esofagite
diverticoli esofagei e duodenali
ernia iatale
S. di Boerhave
emobilia
pancreatite
ingestione di caustici
fistola aorto-duodenale aneurismatica o protesica
emopatie
terapia anticoagulante
Basse: a valle del legamento del Treitz, sottoforma di enterorragia, de melena o di sangue
occulto. La maggiorparte di tali sanguinamenti deriva dal grosso intestino, ma è importante
notare che le emorragie del piccolo intestino assumono maggior importanza in età
pediatrica (diverticolo di Meckel ed invaginazioni) e nei giovani (M. di Crohn, poliposi
familiari).
Cause più frequenti:
infarto mesenterico
tumori del tenue
diverticolo di Meckel
ulcere peptiche del tenue (s. di Zollinger-Ellison)
strozzamento intestinale (volvolo, invaginamento)
ulcera solitaria del retto
invaginazioni
emopatie
terapia anticoagulante
VALUTAZIONE-ITER DIAGNOSTICO
A) DI PRIMO LIVELLO
Scopo della valutazione di primo livello è quello di capire l'entità del sanguinamento, per,
eventualmente, ristabilire l'equilibrio emodinamico, quello di escludere condizioni di
emorragia a carico delle vie aeree e di cause che simulano la colorazione ematica delle
feci ed infine quello di ipotizzare la probabile sede e causa di sanguinamento (o almeno di
capire se si tratta di emorragia alta o bassa), per scegliere gli esami strumentali più
adeguati. I mezzi necessari per questa prima valutazione sono i seguenti:
-clinica: assume particolare importanza, in caso di materiale ematico emesso per via
anale, l'ispezione della regione anale e l'esplorazione rettale, con il duplice scopo di
ricercare una eventuale patologia ano-rettale e di verificare le caratteristiche delle feci e
del sanguinamento (che in quel momento può essere venuto meno). E' importante inoltre
la valutazione ispettiva delle stesse feci e/o del materiale emesso con il vomito.
-sfingomanometro
-esami di laboratorio di base (es. emocromocitometrico, parametri di funzionalitè epatica,
parametri della cogulazione, elettroliti)
-posizionamento di catetere vescicale e di accesso venoso almeno periferico
-posizionamento di sondino naso-gastrico
Esame obiettivo:
-addominale
-muco-cutaneo:porpora, spider nevi, pigmentazioni periorali (nella S. di Peutz- Jeghers).
-esplorazione rettale ed ispezione ano-perianale
-ispezione regione oro-rino-faringea
-ispezione feci e/o materiale emesso con il vomito
B) DI SECONDO LIVELLO
3)Un secondo esame endoscopico può essere indicato nelle recidive emorragiche , o
prima della scelta di una terapia chirurgica in caso di sospetta inadeguatezza del primo
esame endoscopico, o se durante il primo esame non era stata biopsiata una lesione
ulcerativa per motivi tecnici (sanguinamento importante in corso, pericolo di
risanguinamento eccessivo).
1)Una volta ipotizzato, in base ai mezzi di primo livello, che l'emorragia è bassa, è
attualmente accettato che la prima indagine diagnostica è la rettoscopia (ma oggi
sono a disposizione anche sigmoidoscopi flessibili che permetteno di cogliere
lesioni al di fuori della portata dei rettoscopi)
E' questo l'esame di prima scelta perchè è facilmente eseguibile , non necessita di
particolari preparazioni (la colonscopia implica invece l'attuazione di misure idonee a
ripulire il colon) ed inoltre, specialmente nel caso delle proctorragie, la patologia
responsabile è concentrata, con alta frequenza, nella porzione affatto distale del tubo
digerente.
TERAPIA
La finalità della terapia delle emorragie digestive è quella di arrestare in maniera rapida e
definitiva il sanguinamento. Naturalmente la patologia di base dovrà andare in contro ad
evntuali ulteriori valutazioni ed ulteriori approcci terapeutici, compreso quello chirurgico in
elezione (per esempio nel caso di patologia neoplastica, o nel caso di patologia
diverticolare con tendenza ad andare in contro a multipli episodi complicativi). In questa
sede mi occuperò esclusivamente della terapia della manifestazione "sanguinamento
acuto".
MEZZI TERAPEUTICI
-mezzi non invasivi:
INDICAZIONI
TENDENZA AD TENDNZA A
TIPO
AUTOLIMITARSI RECIDIVARE
ROTURA DI VARICI ESOFAGEE SCARSA ELEVATA
ULCERA CRONICA GASTRO-
ELEVATA ELEVATA
DOUDENALE
GASTRITE EROSIVO-EMORAGICA ELEVATA SCARSA
ULCERE ACUTE
S. MALLORY-WEISS ELEVATA SCARSA
ANGIODISPLASIA ELEVATA ELEVATA
NEOPLASIE BENIGNE E MALIGNE
ELEVATA ELEVATA
DEL COLON
MALATTIA DIVERTICOLARE ELEVATA ELEVATA
PATOLOGIA ANO-RETTALE ELEVATA ELEVATA
TECNICHE CHIRURGICHE
In quanto argomento specialistico illustrerò brevemente le tecniche chirurgiche più usate
solo per le patologie più frequenti.
Patologia peptica
-interventi non demolitivi: vagotomia tronculare + sutura diretta della lesione (rafia) in
genere mediante pilorotomia + piloroplastica a livello della pilorotomia (in quanto la
vagotomia indurrebbe problemi di pervietà a livello del piloro).
-interventi demolitivi: gastroresezione
Gli interventi conservativi sono legati ad una minore mortalità (15% contro 20%), percui
sono da preferire a meno che il duodeno, a livello del quale deve essere confezionata la
piloroplastica, non si presenti "difficile", cioè sede di esiti cicatriziali. Deve però essere
considerato che gli interventi demolitivi sono più efficaci nel controllo dell’emorragia e
legati ad un minor rischio di recidiva.
S. di Mallory-Weiss: emostasi chirurgica diretta (sutura).
Varici esofagee: In caso di grave insufficienza epatica con grave encefalopatia (Child c)
e/o di trombosi dell'asse spleno-portale si da la precedenza agli interventi diretti, che
consistono nella asportazione della mucosa patologica, cioè varicosa (transezione) o nella
devascolarizzazione delle varici (deconnessione). Nelle condizioni opposte si ricorre
invece agli interventi derivativi anche in urgenza.
Emorragie inferiori:
-diagnosi di sede-----> resezioni segmentarie
-sede non identificata-----> colectomia sub-totale
BIBLIOGRAFIA
-Staudacher et al., Manuale di chirurgia d'urgenza e terapia intensiva chirurgica,seconda
edizione (1993),cap.42
-Montorsi et al, Semeiotica chirurgica, 1989, cap. 12
-Dionigi, Chirurgia, 1992, cap 8, 19
-Schwartz et al, Principles of surgery, sesta edizione (1994), cap.22, 26
-Gallone et al., Manuale di fisiopatologia chirurgica, seconda edizione (1993)
-Layton F. Rikkers, M. D., Esophageal Varices (TIPS vs Sclerotherapy vs Shunt)
-American College of Surgeons, Care of the surgical patient; D.W. Wilmore et al,1993
- Comunicazioni e Casi Clinici Selezionati - XXI Congresso Società Italiana di Chirurgia
d'Urgenza 1992 Pag 50, 61, 127, 129, 155, 186, 199, 211, 232.