CATETERES VENOSOS CENTRALES

DEFINICION

Los catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los

grandes vasos venosos del tórax o en las cavidades cardíacas
derechas, con fines diagnósticos o terapéuticos.

INDICACIONES

Con fines diagnósticos y de monitoría se utilizan para mediar la

presión venosa central en pacientes en los que el reemplazo de
líquidos pueda llevar a edema pulmonar. Tal es el caso de ancianos o
pacientes con patología cardiovascular que presentan una
enfermedad grave o de pacientes que son llevados a intervenciones
quirúrgicas complejas.

Con fines diagnósticos se usan, además, para determinar presiones y

concentraciones de oxígeno en las cavidades cardíacas en el
diagnóstico de cardiopatías, procedimiento éste conocido como
cateterismo cardíaco.

Su empleo terapéutico más importante es en el reemplazo rápido de

líquidos en pacientes hipovolémicos (hemorragias, quemaduras, etc.)
y en la administración de nutrición parenteral.

La nutrición parenteral total usa mezclas de muy elevada osmolaridad

que hacen perentoria su administración por vía de un catéter venoso
central, generalmente subclavio.

METODOS DE COLOCACION

Los catéteres centrales pueden colocarse por dos métodos:

• Disección de vena
• Punción percutánea. Consiste en la canalización de una vena
bajo visión directa luego de exponerla por disección.

Sitio de disección

Existen muchos sitios donde se puede disecar una vena. Los lugares
más frecuentes de acceso son la vena yugular externa, la vena
yugular interna; esta vena puede ligarse sin peligro, pero debido a las
estructuras vecinas sólo debe ser abordada por un cirujano. Igual
sucede con la disección del tronco tirolingofaringofacial, la vena
cefálica en el antebrazo o en el surco delto-pectoral, la vena basílica,
la vena safena en el cayado o a nivel del maléolo interno (Figura 1)
 Figura 1 - Sitios de disección

La elección depende de algunos factores: la vena yugular externa es

fácilmente accesible por ser muy superficial, pero la cicatriz es poco
estética por estar en un área muy visible; las venas cefálica, basílica y
yugular externa (especialmente esta última) se prefieren cuando se
pretende medir la presión venosa central; el cayado safeno se emplea
cuando las venas mencionadas no son accesibles o cuando la región
superior del cuerpo presenta quemaduras; la safena a la altura del
tobillo puede disecarse fácilmente, pero su uso se limita a los casos
en que no es posible utilizar otra vena, porque no permite la medición
de presión venosa central y porque en general la cateterización de las
venas de los miembros inferiores se acompaña de mayor incidencia
de tromboflebitis y de fenómenos tromboembólicos.

En los casos urgentes debe disecarse la vena que se identifique más

fácilmente, usualmente la yugular externa o la vena basílica.

Identificación de la vena: El primer paso en una venodisección es

escoger el sito donde se va a hacer. Para el acceso a la vena yugular
externa usualmente es suficiente la observación para identificarla en
su trayecto descendente desde el ángulo de la mandíbula hasta
perderse en la fosa supraclavicular, atravesando el
esternocleidomastoideo en la mitad del cuello en sentido
anteroposterior. Si no es fácil verla, puede colocarse un dedo en la
fosa supraclavicular para obstruir el flujo y hacer que se distienda; lo
mismo puede lograrse pidiendo al paciente que ejecute la maniobra
de Valsalva. La vena cefálica puede observarse, en algunos
pacientes, a la altura del surco deltopectoral. Con alguna experiencia
puede encontrarse aún sin verse; la disección en este sitio tiene la
ventaja de un fácil manejo, ya que el paciente posee libertad para
mover libremente las extremidades y la cabeza.

La vena cefálica en el antebrazo puede observarse fácilmente en la

mayoría de los pacientes. En los casos en los que no se vea puede
colocarse un torniquete en la raíz del brazo para hacer que se
distienda y facilitar su hallazgo.

La vena basílica puede encontrarse fácilmente en la cara medial del

brazo a 2 cm por encima del pliegue del codo.

El cayado de la safena se encuentra en un plano profundo en el tejido

celular subcutáneo y su disección debe ser intentada sólo por
personas de experiencia por el peligro de ligar la vena femoral común
y aun la arteria femoral. El punto de referencia para encontrar la vena
es identificando las 6 o 7 ramas que llegan a la ella a la altura del
cayado, puesto que la vena femoral no tiene ramas que le lleguen a
ese sitio. La vena safena a la altura del tobillo se encuentra
fácilmente por delante del maléolo interno aunque no sea visible.

Técnica: Una vez definido el sitio de la disección, se hace asepsia

local con alcohol yodado y se anestesia localmente con lidocaína al
1%. Con bisturí se practica una incisión en la piel en sentido
transversal a la dirección de la vena, siguiendo las líneas cutáneas.

La vena yugular externa y la cefálica en el antebrazo se encuentran

inmediatamente por debajo de la piel, a tal punto que si la incisión se
profundiza puede resultar seccionada. La vena cefálica en el surco
deltopectoral se encuentra profunda en el tejido celular subcutáneo.
La basílica en el antebrazo se encuentra debajo del tejido tejido
celular subcutáneo y de la fascia superficial del brazo. La vena safena
a la altura del cayado está por debajo del tejido celular subcutáneo y
de la fascia superficial del muslo. La safena a la altura del maléolo
interno se encuentra inmediatamente por debajo de la piel.

Una vez hecha la incisión, se diseca con una pinza hemostática de

Kelly o con una pinza "mosquito", abriéndola siempre en el sentido en
que corre la vena, lo cual permite individua-lizarla sin lesionarla. Se
repite esta maniobra hasta liberarla de los tejidos circundantes; se
pasa entonces la pinza por debajo, levantándola.

En este momento se debe tener listo el catéter que se va a introducir,

que puede ser de varios tipos: el que se usa como catéter pericraneal
en los niños, extensiones para equipos de venoclisis, catéteres de
polietileno o catéteres diseñados específicamente para ser
introducidos por disección de vena. El criterio para escoger el catéter
se fundamenta en buscar el de menor diámetro que permita un
funcionamiento adecuado de la disección. El de polietileno es el más
delgado y sólo se emplea en niños cuando la disección se vaya a usar
exclusivamente para pasar cristaloides; si se quiere transfundir el
paciente o hacer una exangineotransfusión, debe utilizarse un catéter
de mayor diámetro, como un pericraneal. En los adultos es suficiente
para todos los usos un catéter de extensión para equipos de
venoclisis. Los catéteres especialmente diseñados para disecciones
tienen como única desventaja su elevado costo.

Figura No. 2

Para evitar la posibilidad de una embolia gaseosa, el catéter debe ser

"purgado" previamente, llenándolo con dextrosa o solución salina.

Teniendo la vena elevada con la pinza hemostática se coloca una

ligadura en la parte distal de la vena que se anuda (en la yugular
externa la que se anuda es la ligadura proximal) y otra en la parte
proximal que no se liga.

Con una tijera fina o con el bisturí se hace un orificio en la vena. Se

calcula externamente la longitud del catéter a introducir para quedar
en posición central. Es posible cortar en bisel la punta del catéter
para facilitar su introducción, pero evitando dejar una punta afilada
que pueda perforar o lesionar la pared venosa.

Se introduce suavemente el catéter en la longitud requerida. A veces

es necesario rotarlo para que avance, o mover la cabeza o el brazo
del paciente para vencer cuidadosamente algún punto de resistencia.
Se procede a conectar la venoclisis y si el goteo es adecuado se
anuda la otra ligadura que fija el catéter a la vena.

El catéter no debe entrar por el sitio de la incisión sino por un orificio

situado por lo menos 1 cm distal al sitio de la incisión, haciendo pasar
el catéter por un túnel de tejido sano que hace las veces de filtro
bacteriano. Esto con el fin de minimizar las posibilidades de infección.
 Figura No. 3

Al cerrar la herida quirúrgica se aprovecha uno de los puntos para

fijar el catéter a la piel. El sitio de la disección debe ser muy bien
ocluido con gasa estéril para disminuir la probabilidad de infección. El
catéter debe fijarse adicionalmente a la piel con esparadrapo para
evitar la salida accidental.

Manejo. El sitio de una disección de vena es una ruta excelente para

el ingreso de bacterias; por esta razón se deben tener cuidados
extremos para evitar la contaminación.

El equipo de venoclisis debe cambiarse cada tres días. Diariamente

debe hacerse curación con yodo. Una disección no debe permanecer
más de ocho días en el mismo sitio.

CATETERES PERCUTANEOS

Son catéteres especialmente diseñados para ser introducidos por

punción percutánea en los grandes vasos venosos del tórax.

Se utilizan como un método rápido para tener a disposición un vaso

importante para el reemplazo de líquidos en pacientes en estado de
shock, para mediciones de presión venosa central y para
hiperalimentación parenteral. No deben usarse en lactantes que
pesen menos de 5 kg.
 Figura No. 4

Tipos de catéteres: Se construyen en cuatro materiales diferentes:

silicona, cloruro de polivinilo, polietileno y teflón.

a. Los catéteres de silicona se prefieren porque tienden a

desplazarse menos, tienen menos posiblidades de infección y
porque la silicona es un material muy inerte con pocas
probabilidades de inducir formación de trombos dentro o
alrededor de él y es de consistencia blanda, lo cual significa
menos riesgo de perforar la pared venosa o el miocardio

El material de segunda elección es el polivinilo.

Los catéteres de silicona son más costosos. Se recomienda el

catéter de polivinilo en los casos en los que se prevé retirar
rápidamente y los de silicona cuando se vayan a dejar por largo
tiempo (por ejemplo en hiperalimentación parenteral).

b. Catéteres subclavios: su colocación debe llevarse a cabo

observando la más estrica técnica aséptica, a fin de evitar la
infección, que es la complicación más temida de este
procedimiento. Si es necesario, se debe rasurar el área
intraclavicular.

Se debe comenzar por el lado derecho para evitar la posibilidad de

lesionar el conducto torácico en el lado izquierdo; si el procedimiento
falla en el lado derecho o se quiere cambiar el catéter, puede
emplearse el izquierdo; si el paciente presenta patología pulmonar, el
catéter debe colocarse en el lado de la patología para evitar una
complicación en el pulmón sano, lo que llevaría a un problema
pulmonar bilateral.

Se coloca un rollo de tela longitudinal entre las escápulas para hacer

que la cabeza y los hombros caigan hacia atrás haciendo más
anteriores y accesibles las venas subclavias. Se dan 20 a 30 grados
de posición de Trendelenburg con el fin de ingurgitar y distender las
venas. La cabeza es dirigida hacia el lado contrario a la punción
(Figura 5).

Figura No. 5

El sitio de la punción es la parte media de la subclavia, un centímetro

por debajo de ella. Después de hacer asepsia se infiltran con lidocaína
al 1% en la piel, el tejido celular subcutáneo y el periostio de la
clavícula. Con un bisturí de punta fina (No.11) se hace una incisión de
aproximadamente 3 mm. El dedo índice de la mano izquierda se
coloca sobre la horquilla esternal y el pulgar de la misma mano sobre
el borde inferior de la clavícula a nivel del sitio de la punción. Con
esta maniobra se orienta la aguja al introducirla (Figura 6). Se
introduce con la mano derecha la aguja montada en la jeringa de 5
ml, haciendo succión todo el tiempo. El bisel de la aguja debe estar
en dirección caudal. Se lleva la aguja hasta chocar con la clavícula; en
este momento se resbala inmediatamente por debajo de ella,
avanzando hacia el pulpejo del dedo índice colocado en la horquilla
esternal.
 Figura No. 6

En el momento en que se aspire sangre venosa, indicando que se

penetró la vena subclavia, se introduce la aguja unos pocos
milímetros para dejar todo el bisel de la aguja dentro de la vena. Se
pide al paciente que no respire para evitar la embolía gaseosa, se
retira la jeringa, se introduce el catéter calculando que la punta
quede en la vena cava superior o en la aurícula derecha y se conecta
el equipo de venoclisis.

Con un punto de algodón se fija el catéter a la piel en el sitio de la

punción.

Se colocan gasas aislando con esparadrapo o un adhesivo

transpartente el catéter en la forma más completa posible.

Con el tubo de la venoclisis se hace un asa que se fije a la piel dando

una fijación adicional al catéter que impida su salida accidental.

Los diversos equipos comerciales requieren detalles técnicos

diferentes, por lo cual se deben revisar las instrucciones que traen
antes de usarlos.

Después de colocado el catéter es obligatorio tomar una radiografía

del tórax para cerciorarse de que el catéter esté en la debida posición
central y que no existan complicaciones.
Catéteres yugulares: se siguen las mismas indicaciones de asepsia
y colocación del paciente que se indican para los catéteres
subclavios.

Se recomienda hacer la punción en el lado derecho porque se tiene

un acceso más directo a la vena cava superior.

La aguja se introduce en el sitio donde se unen las cabezas esternal y

clavicular del esternocleidomastoideo, en un ángulo de 30° respecto
al plano del cuello (Figuras 7 y 8).

Se avanza en dirección caudal orientada hacia la tetilla del mismo

lado haciendo succión continua. Usualmente es necesario avanzar 2
cm la aguja para alcanzar la vena.

Durante el procedimiento se identifica por palpación la arteria

carótida que se encuentra medial y posterior a la vena, con el fin de
evitarla.

Una vez se obtenga sangre se procede en forma similar a la descrita

para la cateterización subclavia.

Manejo: los catéteres percutáneos exigen un cuidado especial por la

facilidad con que un paciente, se infecta a través del él. Diariamente
debe ser curado con yodo por el médico que maneja el paciente,
haciendo uso estricto de la técnica aséptica. Por ningún motivo deben
tomarse muestras o administratr sangre o drogas a través de él. El
equipo de venoclisis debe cambiarse diariamente.
En presencia de signos de infección debe retirarse el catéter,
enviando la punta para cultivo. No debe colocarse otro catéter hasta
que desaparezca la sepsis. Como profilaxis de la infección se utilizan
filtros de microporo.

Existen en el comercio catéteres centrales de silicona para se

colocados por punción venosa periférica. Se utilizan las venas cefálica
o basílica.

Por punción percutánea se canaliza la vena introduciendo el catéter

hasta alcanzar una posición central.

Estos equipos tienen menos popularidad, posiblemente por las

dificultades que existen para que el catéter avance hasta la vena
cava y porque tienden a producir flebitis.

Las ventajas de la punción percutánea sobre la disección de vena es

la menor frecuencia de infecciones y la facilidad y rapidez con que se
hace el procedimiento.

COMPLICACIONES DE LOS CATETERES CENTRALES

Flebitis: es más frecuente en las disecciones que en las punciones.

Las posibilidades de que se presente se disminuyen si se sigue una
técnica aséptica, se cura diariamente el sitio de inserción del catéter,
se emplea la contra-abertura en las disecciones y se fija
adecuadamente el catéter para que no se movilice.

Trombosis venosa: se presenta con mayor frecuencia cuando el

catéter permanece por más de 78 horas o cuando se emplean
catéteres gruesos. Esto puede evitarse retirando el catéter una vez
cumpla su función y empleando el catéter más delgado que permita
un adecuado funcionamiento.

Infecciones a través de la sonda: se ven más en los catéteres

percutáneos cuando se violan las normas de asepsia y de manejo del
catéter.

Neumotórax: se presenta casi exclusivamente en la cateterización

subclavia, siendo muy rara en la yugular. La vena subclavia corre
inmediatamente sobre el ápex pulmonar, por lo cual puede lesionarse
fácilmente. La incidencia llega hasta un 25% de los casos.

Se maneja con los mismos criterios que un neumotórax por otras

causas.

Lesión venosa: en la mayoría de los casos no significa morbilidad

importante. Si la pleura no se perforó, todo lo que puede presentar el
paciente es dolor torácico. Si la pleura ha sido perforada, se presenta
un hemotórax que se maneja con los criterios establecidos.
Quilotórax: se presenta en las punciones izquierdas. Con frecuencia
exige cirugía para ligar el conducto torácico lesionado.

Embolía pulmonar: se produce al desprenderse un trombo formado

en la punta de la sonda. Esta complicación es más frecuente con los
catéteres de polietileno.

Embolia por sonda: se produce al romperse parte del extremo

intravenoso de la sonda. Esto puede suceder de dos maneras: cuando
la sonda pasa por un pliegue de flexión y es sometida a tensiones,
puede romperse por el movimiento repetido. El otro mecanismo es
que al introducir el catéter por la aguja de punción y retirarlo sin
movilizar la aguja, esta maniobra hace que una parte del catéter sea
cortada por el bisel de la aguja.

Cuando no se logra retirar el catéter embolizado por acceso

intraluminal, esta complicación obliga a extraerlo por cirugía, para
evitar que sea foco de infecciones.

Perforación del miocardio o de la pared venosa: sucede al

emplear catéteres mu rígidos, al dejar la punta afilada o al introducir
demasiado un catéter. El líquido que pasa por el catéter infiltra el
mediastino o sale a la cavidad pericárdica produciendo taponamiento
cardíaco.

Embolia gaseosa: se presenta al canalizar la vena o en el momento

de cambiar el equipo de venoclisis. La cantidad mínima de aire
necesaria para producir complicaciones por embolismo gaseoso o aún
la muerte es de 40 a 60 ml.

Fístula arteriovenosa y seduoaneurismas: son complicaciones

raras de los catéteres percutáneos.

Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales

hiperosmorales: se presenta la primera complicación al avanzar
tanto el catéter que la punta se localiza a la entrada de una de las
arterias pulmonares. La segunda se produce al avanzar en forma
retrógrada el catéter hacia la vena yugular interna. En estas
situaciones el pulmón o el cerebro reciben directamente la carga
hiperosmolar que se está pasando por el catéter (en
hiperalimentación parenteral por ejemplo), lo que origina la
complicación. Esto puede evitarse comprobando con una placa de
tórax la adecuada colocación del catéter.

PRESION VENOSA CENTRAL

Es la presión medida en los grandes vasos venosos del tórax. Para

poder determinarla, la punta del catéter debe estar en la vena cava
superior, la yugular interna, la vena subclavia o la aurícula derecha.
En ningún momento debe interponerse entre la punta del catéter y la
aurícula derecha una válvula venosa.

Existen algunos parámetros que sugieren que un catéter está en

ubicación central: en primer lugar es importante calcular qué longitud
del catéter se va a introducir; ésto se hace midiendo externamente el
trayecto desde el sitio de la disección hasta la vena cava superior.
Otros signos incluyen la aparición de reflujo venoso al poner por
debajo del nivel del corazón del paciente el frasco de la solución con
la llave del equipo abierta, y la oscilación de la columna de venoclisis
con los movimientos respiratorios. Sinembargo, la única forma de
tener certeza de la adecuada colocación de un catéter es tomando
una placa simple de tórax; la visualización se logra si el catéter es
radio opaco o, si no lo es, inyectando 3 ml. de medio de contraste.

Si al colocar el catéter se registran presiones muy elevadas o hay

pulsación en la columna de la venoclisis, se debe pensar que el
catéter está en ventrículo y debe retirarse unos 2 a 4 centímetros.

La determinación del punto 0 en la columna de medida se hace

tomando como referencia la parte media del diámetro anteroposterior
del tórax a nivel del pezón. La llave de tres vías no tiene qué
colocarse a nivel del punto 0; es mejor colocarla por debajo de él para
no dificultar la lectura de la presión tapando la escala con la llave.

El equipo de presión venosa consta de una parte similar a los equipos

comunes de venoclisis, una llave de tres vías, un catéter que sale de
la llave hacia arriba y que es donde se va a leer la presión venosa y
un segundo catéter que va de la llave al paciente. Regulando la llave
de tres vías se pueden pasar líquidos del frasco de venoclisis al
paciente o a la columna de medida de la presión, o se puede colocar
para medir la presión.

En el momento de medir la presión se debe estar seguro de la

adecuada posición del punto 0 y si el paciente tiene un respirador,
debe retirarse momentáneamente, siempre y cuando las condiciones
lo permitan. Los respiradores elevan la presión venosa central al
aumentar la presión intratorácica, especialmente si se ha colocado
presión positiva intermitente o presión positiva al final de la
espiración (PEEP).

La presión venosa central está dada por la interacción del bombeo

cardíaco, el volumen sanguíneo y el tono vascular. Se utiliza desde
1959, cuando se comenzó su empleo para el control de pacientes
llevados a cirugía con máquina de circulación extracorpórea.

Su utilidad reside en que permite regular la administración de

líquidos, evitando la aparición de edema pulmonar por sobrecarga de
volumen o por insuficiente función cardíaca.
El rango de los valores normales van de -2 a 12 centímetros de agua.
Cifras de 12 a 14 cm se consideran límites.

El criterio básico de interpretación es que lo importante no es la cifra

inicial (a menos que esté por encima de 15), sino la respuesta al paso
de líquidos parenterales administrados en corto tiempo.

Si después de pasar 300 a 500 ml de líquidos en 15 minutos se

presentan alzas de más de 2 cm de agua, se tiene o una sobrecarga
de volumen o un mal manejo de líquidos por parte del sistema
cardiovascular.

Una PVC de 1 o 2 cm en un paciente con presión arterial y diuresis

adecuada es una situación normal y no se puede hablar de PVC bajas.
Una PVC de 1 cm en un paciente hipotenso y oligúrico establece el
diagnóstico de hipovolemia. Una presión elevada en presencia de
hipotensión y oliguria indica falla cardíaca con o sin hipovolemia.

La presión venosa se eleva por sobrecarga de volumen, falla cardíaca,

taponamiento cardíaco, respiradores y anestesias en las que se usan
drogas cardiodepresoras. Es imposible determinar el nivel por encima
del cual habrá edema pulmonar. Borrow dice no haber visto ninguno
por debajo de 14 cm de agua.

Pacientes hipovolémicos o en choque con presión baja se manejan

administrando líquidos parenterales hasta que se logren presión
arterial y diuresis normales, sin importar que la presión venosa
persista baja. El tipo de líquidos que se administren depende de la
patología que origina el problema: hipovolemia por hemorragia se
maneja con cristaloides (solución salina, dextrosa en salina o lactato
de Ringer) o expansores de plasma, la deshidratación de los
pacientes quemados, con peritonitis u obstrucción intestinal se
manejan básicamente con cristaloides. La dextrosa en agua no debe
emplearse en estos casos porque rápidamente abandona el espacio
vascular.

Si hay una PVC elevada en presencia de hipotensión y oliguria, o si

estando previamente baja sube rápidamente, deben administrarse
drogas para mejorar la función cardíaca.

CATETERES DE SWAN-GANZ

Se han encontrado limitaciones en el uso de la presión venosa central

especialmente en pacientes de alto riesgo. Es posible tener una falla
del corazón izquierdo con edema pulmonar sin alteraciones
tempranas en la PVC. Para este tipo de pacientes de alto riesgo se
diseñó una sonda de flotación conocida por el apellido de sus autores,
Swan y Ganz (Figura 9). Permite no sólo medir las presiones del
corazón derecho sino las del izquierdo mediante la toma de presión
en cuña.
El catéter tiene un balón en su extremo distal, marcas cada 10 cm y
una perforación inmediatamente por delante del balón. Se introduce
en forma similar a un catéter central. Cuando la punta está en la vena
cava superior o en la aurícula, se infla el balón, que es entonces
arrastrado por el torrente sanguíneo, pasando por las cavidades
cardíacas derechas para llegar a la arteria pulmonar. El avance del
catéter se controla mediante un monitor donde se registran las
presiones de las cavidades cardíacas. El balón se infla cuando su
punta está en la arteria pulmonar, enclavándose en una sus ramas
(Figura 9). La presión que marca el monitor en este momento es la
que hay por delante del balón. A ésto se llama presión en cuña, o
presión capilar pulmonar, la cual, si no hay enfermedad mitral, refleja
la presión de llenado diastólico del ventrículo izquierdo. Después de
tomada la presión se desinfla el balón para evitar infartos
pulmonares.

Es posible utilizar la sonda para medir gasto cardíaco y volumen

sanguíneo. Los valores normales para la presión en cuña están entre
5 y 12 mm Hg.

Catéteres de Swan-Ganz

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Bonilla JC, González A, Gómez E. Catéteres venosos centrales:

evaluación de 310 catéteres colocados en el Hospital
Universitario del Valle, Cali, Colombia. Colombia Méd 19:68,
1988
2. Triana F, Albornoz C. Inserción de catetéres venosos centrales
de pediatria. Bol Epidemiol 2:1, 1989
3. Castro LA. Experiencia con catéteres venosos centrales en la
Clínica Infantil Colsubsidio.Bol Epidemiol, 2:1, 1989
4. Castillo AM, García M, Sánchez J y col. Categorías de interés
epidemiológico en la incidencia de la afección intrahospitalaria
en pacientes manejados con nutrición parenteral.
5. Benitez LM, Varón A, Roa J. Catéteres venosos centrales en
medicina interna. Acta Méd Colomb 17:273, 1992