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PROYECTO DE REGIONALIZACION DE LOS BANCOS DE SANGRE

Dr. Ignacio Astorga1; TM Sonia Amaya2

I. Antecedentes
Una preocupación permanente para todas la personas que trabajan en salud, es compatibilizar equidad,
calidad, oportunidad y eficiencia. En general existen dificultades y limitaciones para que todos estos
aspectos se desarrollen de manera simultanea. La particularidad de la propuesta que se describe en este
documento, es que su implementación permite compatibilizar de manera armónica las variables descritas
inicialmente, ya que la a través de la modernización del sistema es posible mejorar calidad, oportunidad y
costos de funcionamiento.

El modelo que se está proponiendo para Chile tendrá características particulares del país, sin embargo a
nivel internacional existen diversas experiencias en esta materia, observándose una tendencia creciente a
la concentración de la producción, en países como Inglaterra, España, Francia, Israel, Hong Kong
(China). Por otra parte, a nivel de Sudamérica, Brasil, Argentina, Uruguay, Bolivia y Paraguay se
encuentran desarrollando diversas iniciativas con la misma orientación.

Dadas sus características la propuesta de regionalización de Bancos de Sangre es posible analizarla y


desarrollarla con modelos de análisis propios de procesos de producción, identificando para ello las
siguientes etapas:
• Donación
• Procesamiento
• Uso

Donación
En Chile el mecanismo principal de obtención de sangre (98% de las donaciones) es a través de la
obligatoriedad de donar sangre para los pacientes hospitalizados, que se denomina de reposición. La
principal debilidad de este sistema es la prevalencia de patógenos en la sangre donada, que es al menos
similar a la de la población general, por lo que existe la posibilidad de transmisión dado por la existencia
de período de ventana. A nivel internacional (Reino Unido, Francia, España y otros) se ha demostrado que
los donantes altruistas repetidos (es la persona que dona sangre en forma sistemática -dos a cuatro veces
por año- sin percibir retribución de ningún tipo) tienen una menor prevalencia e incidencia de patógenos,
lo que reduce la posibilidad de contagio por esta vía en un 99,999% De ahí que el desarrollo de una
población donante altruista incrementa la seguridad de la sangre donada.

Procesamiento de la sangre

1
Jefe Departamento de Desarrollo de la Red Asistencial y Jefe de Proyecto de Regionalización de Bancos
de Sangre Ministerio de Salud, Chile. Fono (562) 63.00.518 FAX (562) 63.00.529. Mac Iver 541,
Santiago, Chile. Mail iastorga@minsal.cl
2
Jefa Banco de Sangre Hospital San Juan de Dios, Asesora Proyecto Regionalización de Bancos de
Sangre Ministerio de Salud, Chile.

1
Actualmente el procesamiento de la sangre se efectúa en 180 Bancos de Sangre, ubicados mayormente en
hospitales, de ellos un 68,5% corresponde a establecimientos públicos. Entre los Bancos de Sangre
existen grandes diferencias, ya que el 23 % de los Bancos de Sangre atienden el 80 % de las donaciones
y realizan el 90 % de las transfusiones. Ello es compatible con el patrón de poblamiento del territorio y
su consiguiente concentración de establecimientos complejos en los núcleos urbanos mas poblados.

Algunos indicadores de eficiencia (en uso y producción) son el porcentaje de eliminación y el índice de
fraccionamianto. El porcentaje de eliminación, actualmente se elimina 12 % (49 % por obsolescencia y
17 % por serología positiva), siendo estos valores mas elevados en los Bancos de Sangre pequeños y
medianos. Cada unidad de sangre total puede ser fraccionado y generar hasta cuatro productos (Plasma -
Glóbulos Rojos - Crioprecitados - Plaquetas), a nivel nacional el índice de fraccionamiento (Nº de
componentes obtenidos de cada donación) subió de 1,8 en 1992 a 2,1 en 1997, lo que orienta una mayor
eficiencia en el procesamiento. En condiciones optimas de producción esta cifra debería ser como
alrededor de 3.

Desde la óptica de la calidad de los productos, actualmente se ha avanzado en forma significativa para
controlar las diversas fases del proceso de asegurar la calidad, sin embargo al aplicar estos requisitos al
actual sistema de Bancos de Sangre, su elevado número y disparidad de condición, no permite asegurar
que en todos ellos se cumplan los mismos estándares de calidad.

En la línea de asegurar calidad, las experiencias externas orientan a que el procesamiento de la sangre
debería asimilarse a la de otras empresas productivas y cumplir con normas GMP (Good Manufacturer
Practice) e ISO 9000, de manera de asegurar todo el proceso productivo.

A nivel de costos de producción, el funcionamiento atomizado tiene como efecto un importante


incremento. Las principales variables que influyen en los costos de producción son:

Gasto en Recursos Humanos


Volumen de Producción
Indice de Fraccionamiento
Eliminación de productos
Rendimiento de Kit Reactivos

En la siguiente tabla se presenta una muestra del costo de producción promedio de cada unidad, calculada
en

Hospital Donantes Indice % Valor $


Efectivos Fraccionam. Eliminación Producción
Del Salvador 13.236 2,85 5,3 8.353
Sótero del Rio 9.893 2,78 11,0 8.950
San Juan de Dios 7.766 3,62 10,5 7.881
San José 7.853 2,5 9,5 11.482
Roberto del Río 4.548 2,78 34,2 15.974
Calvo Mackena 4.184 2,79 16,5 10.783
San Borja Arriarán 4.091 2,6 4,56 14.014
Talagante 391 1,38 8,48 16.578
Peñaflor 194 1,03 33,0 27.004
Fuente: I Taller de Bancos de Sangre, Depto. Desarrollo Red Asistencial, MINSAL 1998

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En la tabla se observa que los hospitales con mayor costo de producción corresponden a los Bancos de
Sangre más pequeños, ello se explica por trabajar con stocks pequeños, bajo fraccionamiento y elevada
eliminación.

En el otro extremos los Bancos con un mayor volumen de producción se asocian a un mayor
fraccionamiento y menor descarte, lo que se traduce finalmente en un menor costo promedio.

Otro factor que influye también en el costo es el rendimiento del kit de reactivos, cuya eficiencia baja
mientras menor sea el volumen de producción. El rendimiento de los kits reactivos para el tamizaje
serológico varía desde un 70 % en los Bancos de Sangre pequeños a un 94 % en los grandes, lo que
determina una gran variación en el costo de cada determinación, considerando que este kit representa
aproximadamente el 50% del gasto en los Bancos de Sangre.

Finalmente otra variable no expresada en los cálculos anteriores es la amortización del equipamiento, ya
que el elevado número de Bancos de Sangre obliga a duplicar la inversión en equipamiento, lo que se
traduce en un mayor costo final de producción.

Uso de Productos Sanguíneos

Los estudios han demostrado que el uso inadecuado de productos sanguíneos se refleja principalmente en
la indicación de Sangre Total y uso exagerado de algunos productos como plasma, plaquetas y
crioprecipitados.

La relevancia de estas materias radica en el hecho que actualmente la indicación y uso de productos
sanguíneos queda al libre albedrío de los médicos tratantes que en su gran mayoría no han recibido
formación en Medicina Transfusional a nivel de pre o post grado. Hasta la fecha el uso de los
componentes sanguíneos es aprendido en la práctica, que no siempre es revisada. Por otra parte no todos
los Bancos de Sangre cuentan con un Médico especialista en Medicina Transfusional que pueda actuar de
interconsultor o contralor de esta función. ya que existe un déficit de ellos, lo que se traduce en que un
escaso número de hospitales cuente con Comités de Medicina Transfusional.

En síntesis, se podría resumir que el actual sistema de Bancos de Sangre, no permite asegurar una calidad
homogenea de los productos sanguíneos y que además presenta diversas ineficiencias como modelo de
producción. En esta perspectiva el proyecto se justifica técnicamente dada la relevancia de asegurar a la
población un menor riesgo en caso de recibir una transfusión sanguínea, para ello es indispensable
desarrollar de manera simultanea acciones en los tres ejes descritos, ya que cada uno de ellos es vital en el
proceso.

A partir de estos antecedentes, el Ministerio de Salud realizó un estudio (1996) orientado a proponer a un
sistema de Bancos de Sangre que cumpliera con los siguientes requisitos:

- Eficiente : Capaz de proveer los productos sanguíneos en cantidad necesaria en el momento oportuno en el
lugar apropiado de calidad optima y en forma costo efectiva.

- Seguro : Garantice la calidad de los productos en base a :


• Personal debidamente capacitado
• Tamizaje serolológico de amplia cobertura y de alta calidad
• Donantes de baja prevalencia de patógenos . Voluntarios y altruistas
• Existencia de Normas nacionales de control

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• Certificación de la calidad con normas internacionales ( ISO)

El estudio propone 3 alternativas de similar resultado técnico, que cumplen con los requisitos de calidad y
oportunidad, diferenciándose únicamente por sus costos directos. A continuación se describe brevemente
cada una de ellas:

Alternativa 1:Veinticuatro Bancos de Sangre


Esta alternativa responde a dos criterios: cerrar los Bancos pequeños (aquellos que producen menos de
2.500 transfusiones anuales, o 10 diarias) y mantener a aquellos que, no obstante su mínimo tamaño, son
importantes de conservar por razones de accesibilidad geográfica. El uso combinado de estos dos criterios
permite construir una primera alternativa con un total de 24 Bancos de Sangre, en general uno por cada
Servicio de Salud. Se exceptúan de esta norma el Servicio de Salud Osorno, cuyas demandas serían
traspasadas a Valdivia, y San Felipe - Los Andes, cuyas demandas serían transferidas al Servicio de Salud
Metropolitano Norte.

Alternativa 2: Diecisiete Centros de Sangre


En esta alternativa se lleva la regionalización un poco más lejos, construyendo “regiones” o
“macroregiones”. Para estos efectos se agrupa aún más la demanda, constituyéndose un total de 17
Centros de Sangre. En esta opción, se considera la posición estratégica de Puerto Montt, como ruta
obligada en los viajes aéreos con destino a Aysén y Magallanes, y por esta razón se establece un polo de
desarrollo en esa ciudad.

Alternativa 3: Cuatro Centros de Sangre


En esta alternativa se constituyen sólo cuatro Centros en el país: dos en la región central, uno en el norte y
uno en el sur. Estos Centros se distribuyen en el territorio de modo de asegurar la oportunidad del
abastecimiento. Para construir esta alternativa se considera que se dispone actualmente de redes de
comunicación aérea que permiten la distribución permanente y segura, de los productos del Centro de
sangre a los Bancos de Sangre hospitalarios, de modo de cubrir los requerimientos de todos los hospitales
públicos. Asimismo, se puede prever que las redes de transporte tanto aéreo como terrestre tenderán a
mejorar substantivamente en un horizonte de 10 años.

Respecto al costo de las alternativas se consideraron los montos de inversión y de operación en un


horizonte de 10 años. Con este modelo de simulación se da como resultado:

• Alternativa 1 4 Centros de Sangre US$ 44.000.000


• Alternativa 2 17 Centro de Sangre US$ 68.000.000
• Alternativa 3 24 Centros de Sangre US$ 82.000.000

Al calcular el costo de normalizar y mantener la actual red de Bancos de Sangre, el monto total alcanza a
los US$ 110.000.000.

II. El Modelo
Dada la equivalencia técnica entre las tres alternativas, las autoridades del Ministerio de Salud definen
como modelo a desarrollar la propuesta de 4 Centros, que dado su menor costo presenta una mayor
factibilidad de ser implementado. A partir de ello se diseña el Modelo de Red de Centros de Sangre y
Unidades de Medicina Transfusional que propone las siguientes modificación al sistema actual:

⇒ Desarrollo de la Donación Voluntaria Altruista como la principal fuente de productos sangre


⇒ Centralización del procesamiento de la sangre

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⇒ Desarrollo del uso adecuado de productos sanguíneos

A. Desarrollo de la Donación Voluntaria Altruista como la principal fuente de


productos sangre

Se propone que la principal fuente de sangre sea a través de Donantes Voluntarios Altruistas Repetidos,
disminuyéndose o eliminándose la donación de reposición. Probablemente este es el aspecto mas
desafiante de la propuesta, ya que implica transformar o crear en la población la conciencia de la
importancia de la donación altruista, la que no tiene ningún tipo de recompensa a cambio.

Para ello se ha considerado establecer un perfil del donante altruista y generar una estrategia de marketing
social que permita posicionar los mensajes que refuercen la idea.

Para llevar adelante esta iniciativa se ha considerado profundizar la relación con Cruz Roja Chilena, la que
ya se encuentra laborando conjuntamente con diversos Servicios de Salud en esta materia.

B. Centralización del procesamiento de la sangre

En base al estudio realizado se propone un sistema interconectado de Centros de Sangre ( CS) y


Unidades de Medicina Transfusional ( UMT ) que cubre todo el territorio nacional , conservando la
calidad y seguridad de los productos ofrecidos aún en los servicios más alejados. Debido a la geografía del
país se hace necesaria la incorporación de unidades no consideradas en el estudio original, que cumplan
funciones de distribución de una Región, para mejorar el abastecimiento a pequeños hospitales en lugares
alejados. Estas unidades serán denominadas Estaciones Satélite ( ES ).

Centros de Sangre: ubicados estratégicamente en lugares de mayor accesibilidad a los centros


asistenciales del país, cuya misión será abastecedora y distribuidora de las Unidades de Medicina
Transfusional de su área. Esta misión consistirá en obtener Donantes de Sangre Seguros,( Donantes
Voluntarios Altruístas ) realizar exámenes inmunohematológicos y tamizaje serológico a la sangre
recolectada. Preparar hemocomponentes en cantidad y calidad adecuada a las necesidades, almacenarlos
y distribuirlos, de manera tal que los servicios de transfusión los reciban en cantidad, calidad y
oportunidad adecuados. También podrá cumplir con otras funciones de capacitación y asistencia técnica.
La complejidad de cada uno de ellos deberá ser estudiada, el desarrollo posterior se definirá localmente..

A partir de variables de población, accesibilidad, complejidad hospitalaria y vida media de los productos,
se define la distribución de los cuatro Centros de Sangre en: Antofagasta, Valparaíso, Santiago y
Concepción.

Estaciones Satélites de Sangre : Estas estructuras no fueron propuestas en el estudio pero al analizar el
flujo de los productos desde los Centros de Sangre hacia las Unidades de Medicina Transfusional, aparece
el problema de la distribución de pequeñas cantidades a hospitales de baja complejidad y alejados de los
centros. Mediante estos servicios se maximiza el uso de los productos, ya que el intercambio entre los
pequeños hospitales y su distribuidor permite definir stock más pequeños. Su misión sería ser receptor,
almacenador y distribuidor de productos desde los Centros de Sangre, para ser entregados a las Unidades
de Medicina Transfusional. Se relacionarían directamente con el Centro de Sangre . La cantidad y
distribución de estas estaciones satélites estaría dada por las distancias, accesibilidad , número y
complejidad de UMT existentes en una Región. La implementación de Estaciones Satélite determina un
aumento en los gastos ya que habría que dotarlas de elementos necesarios para el almacenaje y

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distribución de productos , pero por otro lado determinan una disminución de gastos ya que permite a las
UMT pequeñas trabajar con stocks menores, con lo que disminuye la eliminación de productos por
obsolescencia.

Unidades de Medicina Transfusional ( UMT ): La misión de estos servicios será ofrecer una
transfusión segura a los pacientes que lo requieran, para ello deberá contar con un stock adecuado y debe
tener organizado un sistema de comunicación tal que le permita responder a las grandes emergencias en
forma oportuna y eficiente. El número de UMT necesarias deberá ser determinado por un standard
mínimo a cumplir, este dependerá de la complejidad del hospital de origen y la accesibilidad a un Centro
de Sangre. Las Unidades de Medicina Transfusional recibirán productos desde un CS o una ES .

De acuerdo a los cálculos efectuados respecto a los requerimientos de inversión estos ascenderían a un
total de M$6.012.500 si los Centros de Sangre fueran construidos y equipados como nuevos
establecimientos.

En tabla adjunta se presenta la estimación de recursos de inversión por Centro.

Región Infraestructura Equipamiento Total M$


II 300,000 90,000 390,000
V 675,000 202,500 877,500
R.M 2,600,000 780,000 3,380,000
VIII 1,050,000 315,000 1,365,000
TOTAL 4,625,000 1,387,500 6,012,500
Fuente: Depto. de Desarrollo de la Red Asistencial

C. Desarrollo del uso adecuado de productos sanguíneos

Básicamente como modelo se propone contar con un sistema que permita velar por el uso adecuado de
productos sanguíneos, para ello el Ministerio de Salud se encuentra elaborando normas de concenso sobre
la indicación de productos sanguíneos y se está promoviendo los mecanismos que permitan velar por la
aplicación de las mismas. Para ello se propone la creación de Comités de Medicina Transfusional o
enmarcar esta función en los Comités de Gestión Clínica que velan por el adecuado uso de los diversos
productos, exámenes y procedimientos.

III. El Proceso
Dada la envergadura del proyecto se concluye que no es posible generar los cambios en una sola etapa y
que existen las condiciones para avanzar optimizando la situación base e incorporando modificaciones al
actual sistema promoviendo la concentración del procesamiento de sangre en el Banco de Sangre mas
complejo de cada Servicio de Salud, en la medida que ello sea técnica y económicamente factible.

Esta etapa intermedia tiene como objetivo central es concentrar la producción de productos y construir las
redes de abastecimiento local. Para ello se considera transformar los actuales 109 Bancos de Sangre del
Sistema Público en un máximo de 28 Bancos de Sangre y transformar los restantes Bancos en Unidades de
Medicina Transfusional.

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Para regiones con más de un Servicio de Salud y que presente favorables condiciones de accesibilidad se
considerará la concentración en una organización supraservicio, ya que esta fase es intermedia hacia la
centralización final, para ello en las regiones V, Metropolitana y VIII se está trabajando con una visión
región, mas allá de los límites de cada Servicio de Salud.

El impacto esperable de la centralización por Servicio de Salud está en la contención de costos, el


incremento de la calidad y el desarrollo de las redes de distribución.

• A nivel financiero, los costos de producción de los productos sanguíneos oscilan entre US$16 y
US$97. La concentración de la producción permitiría disminuir el gasto en reactivos y bolsas.
Además este proceso se asocia a una mejor utilización de los productos sanguíneos,
enfatizándose un incremento en el fraccionamiento y una disminución del descarte por
obsolescencia.
• En términos de calidad, el cierre de la producción en Bancos de Sangre pequeños y medianos
permitirá mejorar el control de calidad de los productos al reducirse el número de unidades
procesadoras, en particular de aquellas que poseen menos medios tecnológicos y de control que
permiten asegurar la calidad del proceso.
• En términos de gestión, se generarán los elementos necesarios para la Regionalización, tales
como las redes de distribución de productos, formación del personal con nuevos conceptos de
gestión de servicios, capacitar nuevos recursos humanos para las funciones emergentes.

En forma independiente en algunos casos o como resultado de la socialización de las propuestas del
MINSAL, en los diversos Servicios de Salud y regiones, se han llevado adelante iniciativas en este
sentido, dentro de las mas destacables es posible señalar:

„ Fusión de todos los Bancos de Sangre del S.S.M.Oriente en uno solo ubicado en el Hospital
del Salvador. Este Banco abastece los hospitales Calvo Mackenna, Torax, Neurocirugía,
Salvador y Geriátrico.
„ Abastecimiento de los Servicios de Salud Concepción y Arauco desde el Banco de Sangre de la
Cruz Roja en convenio con el S.S. Concepción.
„ Abastecimiento de los Hospitales Van Buren y Valparaíso desde un solo Banco ubicado en el
primer hospital.
„ Cierre de los Bancos de Sangre de Salamanca e Illapel, siendo abastecidos desde Coquimbo.

De acuerdo a los estudios de factibilidad técnica y económica llevados adelante por el equipo del Depto.
de Desarrollo de la Red Asistencial, en prácticamente el 100% de los Servicios de Salud presentan
condiciones técnicas favorables para ejecutar esta etapa, la que se ve reforzada por los análisis financieros
que indican que la centralización por Servicio de Salud es factible de ejecutar con el actual nivel de gasto
y que en algunos casos probablemente hasta pueda generar excedentes. En la siguiente tabla se muestran
los resultados de los ejercicios de simulación para tres regiones expresado en M$:

Región Gasto Insumos Actual Gasto Insumos Gto. Act.-Gto.Opt.


Optimizado
Antofagasta 51.283 42.952 8.331
Coquimbo 74.796 52.346 22.450
O’Higgins 85.420 41.309 44.110
Bio-Bio (parcial) 101.049 73.893 27.155
Fuente: Depto. de Desarrollo de la Red Asistencial 1999.

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Como se desprende de la tabla la centralización en estas regiones podría generar “ahorros” por un total de
M$102.046. Ello se explica básicamente por:

• Optimización en el uso de los Kit Reactivos


• Disminución de la eliminación de productos sanguíneos

Sin embargo no es posible concluir a priori que se generará ese ahorro dado que será necesario
implementar el sistema de transporte y cadena de frío, que sin embargo no demandará el total de los
recursos identificados.

En total se ha considerado que el proyecto sea ejecutado en un período de 4 años, diferenciado en dos
etapas. En la primera se promoverá la centralización por Servicio de Salud y la creación de las
condiciones necesarias para hacer factible la centralización final, a través de la generación de las
condiciones legales, técnicas, financieras y sociales. En la segunda etapa se procederá a la implementación
de los Centros de Sangre de acuerdo al diseño pre-establecido.

IV. Los Desafíos


El desarrollo e implementación del modelo tienen numerosos desafío que a continuación se describen:

A. Recursos humanos

Incorporación de nuevos profesionales con el perfil necesario para la gestión de la red de Centros de
Sangre y Unidades de Medicina Transfusional ej. Gerencia de Centros de Sangre; Desarrollo de Sistema
de Información; Marketing Social.

Capacitación del personal que labora actualmente en los Bancos de Sangre para las nuevas funciones, en
áreas como Donación Voluntaria Altruista; Automatización de procesos de producción; Almacenamiento
y distribución de productos sanguíneos; Gestión de Stock.

Con seguridad este ámbito es uno de los mas desafiantes ya que implica modificar las actuales prácticas y
adecuarla a los nuevos requerimientos. Un ejemplo de ello será la eliminación de la función de
procesamiento de la sangre en los Bancos de Sangre, debiendo asumir nuevas funciones en gestión de
stock y uso adecuado de productos sanguíneos.

B. Inversión y operación

Dada la magnitud de los recursos de inversión señalados, será necesario ajustar los requerimientos
específicos y de manera simultanea posibles fuentes de financiamiento de las inversiones.

La operación del sistema requerirá de mecanismos específicos de transferencia de recursos hacia los
Centros de Sangre, para lo cual se deberá contar con precios de transferencia a nivel de FONASA. En este
sentido el modelo se orienta a valorizar los productos sanguíneos los cuales serian adquiridos por los
Servicios de Salud.

C. Gestión de la red

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Como modelo, a la fecha el mayor consenso es que los Centros de Sangre sean administrados por un
Servicio de Salud específico, a través de un Convenio de Colaboración Interservicio. Ello significa que los
signatarios del Convenio tienen ingerencia en la administración del Centro. Sin embargo este aspecto está
aun por definir.

Por otra parte, las Unidades de Medicina Transfusional serán Unidades de Apoyo de los Hospitales,
reemplazando a los actuales Bancos de Sangre.

D. Cultura de la donación
De acuerdo a lo señalado anteriormente un aspecto crítico es formar una población de donantes altruistas
repetidos que constituyan la principal fuente donación de sangre. Esta propuesta es altamente dependiente
de la percepción y valoración social al proceso, por ello será indispensable identificar imágenes y
mensajes que inviten a la población a donar y permanecer como donantes estables.

Existe consenso en torno al hecho que los donantes no recibirían ningún tipo de retribución, ya sea
pecunaria o no pecunaria.

V. Bibliografía
Otaiza F., Serie de Informes Técnicos N° 9, Marzo 1994, Diagnóstico de la Situación de los
Bancos de Sangre, Chile 1992. Depto. de Epidemiología, Ministerio de Salud.

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Bancos de Sangre, Chile 1993. Depto. de Epidemiología, Ministerio de Salud.

Otaiza F., Diagnóstico de la Situación de los Bancos de Sangre, Chile 1997. Año publicación
1998. Depto. de Epidemiología, Ministerio de Salud.

Bitran R., Martinez C., Ubilla G., Vergara C., Muñoz J., Contreras R. Elaboración de un Proyecto
de Regionalización de Bancos de Sangre, Informe 1, 2 y 3. División de Apoyo a la Gestión,
Ministerio de Salud. Noviembre 1996.

Chomali M, Metodología de Costeo de Producción de Componentes Sanguíneos, 1998. Servicio


de Salud Metropolitano Oriente.

Amaya S., Astorga I. Modelo de Red de Centros de Sangre y Unidades de Medicina


Transfusional, Mayo 1998, Depto. de Desarrollo Red Asistencial, Ministerio de Salud, 1998.

Amaya S., Astorga I. Informe I Taller Proyecto de Regionalización de Bancos de Sangre


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Amaya S., Astorga I. Informe II Taller Proyecto de Regionalización de Bancos de Sangre Agosto
1999, Depto. de Desarrollo Red Asistencial, Ministerio de Salud, Diciembre 1999.

Amaya S., Astorga I. Metodología para la Evaluación de Factibilidad Técnico Financiera de la


Centralización por Servicio de Salud, Diciembre 1999. (En edición)