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06/11/21

Pr FREYER

UE Clinique

Cancers de l’ovaire en rechute resistante au platine

Au regard des consensus internationaux, les principales facteurs pronostics mais également prédictifs
de l’efficacité d’une réintroduction de sels de platine en situation de rechute, après une première ligne à
base de platine, est précisément l’intervalle libre sans platine, c’est-à-dire le temps écoulé depuis la
dernière administration de platine. On considère comme résistante une rechute qui se produit moins de 6
mois après la dernière administration de platine et même comme réfractaire si cette rechute a lieu sous
traitement de première ligne par l’association paclitaxel/carboplatine. Les rechutes survenant plus de 6
mois après la dernière administration de platine sont considérés comme potentiel sensibles aux platines,
elle requiert la réintroduction d’un sels de patine et la distinction 6-12 mois versus plus de 12 mois est
seulement partiellement fondé sur les données de la littérature mais fait l’objet d’un consensus
internationale.
Résumons les données de cette metaanalyse : il y a un peu moins de 23 % des rechutes qui peuvent être considéré
comme résistante aux platines dans l’histoire naturelle de cette maladie.

Les données françaises montrent qu’il existe une relation assez claire entre le délai écoulé depuis la dernière
administration de platine et l’efficacité d’un traitement à la rechute qu’elle s’exprime en taux de réponse ou survie
sans progression ou survie globale. On voit que l’inflexion à la hausse de la courbe se produit principalement au-delà
de 6 mois pour ces 3 paramètres. En même temps il est important de voir qu’il s’agit d’un continuum sur lequel on
met arbitrairement pour la définition des essais cliniques ce genre de borne pour la définition dans le temps.
Le choix d’une thérapeutique médicale en situation de rechute résistante au platine va faire appel aux préférences
de la patiente (IV ou orale) et à la notion de toxicité en traitement de première ligne notamment neuropathie
résiduel au paclitaxel qui vont gêner la réintroduction de cet agent. En ce qui concerne le statut BRCA, c’est une
notion a rattaché aux rechutes sensibles aux platines car elles vont bénéficier des traitements de maintenance avec
inhibiteurs de PARP.

La rechute résistante au platine est considéré habituellement comme le cimetière des drogues s’agissant à la fois des
combinaisons médicaments cytotoxiques mais aussi des nouvelles approches tant son pronostic est mauvais et sa
résistance aux différents traitements assez globale. Aucune association de médicaments cytotoxiques ne fait mieux
qu’une monothérapie de l’agent cytotoxique Paclitaxel qui reste donc le traitement de référence.

Parmi les études les plus récentes, il faut citer l’étude française du groupe gynéco qui a randomisé le paclitaxel
hebdomanaire versus son association au carboplatine et au topotecan hebdomadaire.

Les résultats exprimés en taux de réponse « stabilisation et progression sous traitement » sont décevants, rien ne
fait mieux que le paclitaxel hebdomadaire.

Pour résumé, les principes de la chimiothérapie cytotoxique en situation de rechute résistante au platine :

- Utilisé des mono chimiothérapie


- Utilisé des médicaments connue comme étant actif dans cette situation et excluant des sels de platine
- Utilisé ces agents de manière séquentiel dans le temps avec un objectif principal qui est dans un cadre palliatif
De nombreux agents cytotoxiques utilisés dans cette situation particuière ont montré des taux de réponse
equivalent entre 17 et 23% :

Une étude a montré que le Caelyx a un meilleur bénéfice de survie globale que la Gemcitabine. Il a l’AMM en
monothérapie à la dose de 50 mg/m² pour cette indication.

Le principal progrès réalisé ces derniers années vient de France avec l’étude AURELIA. Une étude randomisé en
situation de résistance aux platines, les patientes étaient incluables si elles avaient reçu 2 ou moins de 2
chimiothérapie préalable ce qui laisse donc la possibilité d’une monochimiothérapie en rechute résistante au platine.
Elles étaient donc randomisées entre chimiothérapie cytotoxiques qui pouvaient être le paclitaxel hebdo, le
topetekan et la PDL a une dose réduite compte tenue de la toxicité cutané et du risque de syndrome main-pied. Dans
le bras test, la chimiothérapie était combinée a du Bevasisumab toutes les 3 semaines. La survie sans progression
était le critère principal de cette étude et il y avait la possibilité optionnel de réaliser chez les patiente répondeuses
un traitement de maintenance par Bevasisumab. Cette étude est nettement positive en faveur de la jonction de
bevasisumab avec un doublement de la médiane de survie sans progression. Comme toujours avec les études avec le
Bevasisumab, il existe une différence nette s’agissant des effets secondaires concernant l’HTA et la protéinurie qui
sont induites par cet agent. On se méfie des risques de perforations gastro intestinales, de fistules et d’abcès
pelviens qui sont dans l’étude un peu plus élevé que le groupe contrôle mais sans incidence majeure. C’est le
premier et le dernier essai randomisé a avoir montré un bénéfice net de survie globale sans progression dans cette
situation avec une combinaison versus une monothérapie ; mais il ne s’agit pas d’une combinaison d’agent
cytotoxiques mais plutôt d’une association d’un agent cytotoxiques et d’une thérapeutique qui agit sur le micro-
environnement et en l’occurrence sur la neoangiogenese.

Il existe actuellement de nombreux développement dans cette situation particulière de la rechute résistante au
platine en particulier les inhibitteurs de PARP (AMM aux états unis) et en immunothérapie.

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