Question mise à jour en 2010

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la Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

GynéColoGie-obstétrique
Allaitement
et ses complications
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Dr Jacky NIZARD
Maitres de conférence des universités
Praticien Hospitalier
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-
bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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Allaitement
et ses complications
Objectifs :
– Expliquer les modalités et argumenter les bénéfices de
l’allaitement maternel.
– Préciser les complications éventuelles et leur prévention.

GLANDE MAMMAIRE
l Elle évolue en cours de grossesse afin de permettre l’allaitement maternel. La glande mam-
maire augmente de volume dès le début de la grossesse, faisant partie des signes sympa-
thiques classiques. La sécrétion de colostrum se met en place.
l Le taux de prolactine, qui avait été multiplié par 10 ou 20 pendant la grossesse, chute après
l’accouchement. Il reste cependant élevé pendant encore 6 à 8 semaines.
l Durant les deux ou trois premiers jours du post-partum, la sécrétion du colostrum augmen-
te, puis laisse place à la montée laiteuse vers le 3e jour. Cette montée laiteuse s’accompagne
souvent de phénomènes locaux et généraux tels que fébricule (< 38,5 °C), tachycardie, cépha-
lées, seins turgescents, fermes et douloureux. Ces signes sont bilatéraux et homogènes dans
les seins.

Recommandations pour l’allaitement maternel

l Encourager les praticiens.
l Débuter dès la salle de travail.
l Avant chaque tétée, les mamelons doivent être nettoyés sans utiliser de produit irritant.
l La qualité de l’allaitement dépend du confort du couple mère-enfant. La mère doit tenir
son enfant dans les bras, l’enfant doit être bien face au sein et prendre l’ensemble du
mamelon dans sa bouche. La position doit être confortable pour la mère et l’enfant.
l Il faut alterner les seins au cours de chaque tétée, afin de vider les deux seins.
l Préférer les tétées courtes pour chaque sein afin d’épargner les mamelons.
l Bien nettoyer et sécher les mamelons après les tétées.
l Garder les mamelons secs et propres entre chaque tétée en utilisant des compresses ou
des coques.
l La mère doit avoir un régime équilibré, avec des boissons abondantes, en évitant les ali-
ments aux goûts forts (car en modifiant le goût du lait, ils peuvent en limiter la prise).
l Toute automédication est formellement contre-indiquée.
l Prévenir et informer les patientes sur les signes qui doivent l’amener à consulter (dou-
leur, rougeur, fièvre, modification du lait).
l L’allaitement maternel peut-être poursuivi aussi longtemps que la mère et l’enfant le
désirent.

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MISE EN PLACE
DE L’ALLAITEMENT
l La première mise au sein doit être précoce, dès la salle de travail. C’est le meilleur moment
pour commencer l’éducation de l’allaitement maternel aux mères (en plus de stimuler la
sécrétion naturelle d’ocytocine pour la rétraction utérine). Lors des premiers jours, le
nombre et le rythme des tétées sont fixés par les besoins de l’enfant. Un nouveau-né tète en
moyenne huit fois par jour avec des pauses rarement supérieures à 4-5 heures.
l La mise en route de l’allaitement est liée essentiellement à la fréquence des stimulations du
mamelon, donc de la mise au sein.
l L’allaitement maternel peut être douloureux au début. Ces douleurs sont le plus souvent en
rapport avec un mauvais positionnement du nouveau-né, ce dernier pouvant mal prendre le
mamelon.
l Le colostrum suffit le plus souvent à nourrir le nouveau-né au cours des trois premiers
jours.

CONTRE-INDICATIONS
MÉDICALES
l Elles sont rares :
– adénome hypophysaire à prolactine ;
– tumeur mammaire ;
– certaines interventions plastiques mammaires ;
– les pathologies maternelles graves ;
– certaines infections pouvant se transmettre par le lait maternel (VIH);
– certains médicaments s’ils doivent être poursuivis :
* anticoagulants oraux,
* antithyroïdiens de synthèse,
* hydantoïnes,
* dérivés iodés,
* sulfamides,
* syclines,
* Contre indications liées ; intolérance au lait, fente palatine.

INHIBITION DE LA LACTATION
l En l’absence de contre-indications, on prescrit à la mère qui ne désire pas allaiter un agonis-
te dopaminergique comme la bromocryptine (Parlodel par exemple). Ce traitement est débu-
té dès le lendemain de l’accouchement, à doses progressives jusqu’à 2 comprimés par jour, et
dure 15 à 21 jours. Il est important que la bromocryptine soit débutée avant la montée lai-
teuse. Après la montée laiteuse, la bromocryptine n’est plus efficace.
l Ses contre-indications sont principalement l’HTA et la prééclampsie, le tabagisme impor-
tant, et les troubles psychiatriques dysthymiques.
l Lorsque la bromocryptine est contre-indiquée, l’inhibition de la lactation sera assurée par la
restriction hydrique (modérée), des bandages compressifs des seins et éventuellement com-
plétées par des cataplasmes d’antiphlogistine tièdes sur les seins. Lorsque les seins sont ten-

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dus, voir engorgés, et que la patiente ne veut pas allaiter, il est important de les vider sans sti-
muler les mamelons. Les seins seront alors vidés par massages du sein sous douches chaudes
si nécessaire.

SOUCIS
DE L’ALLAITEMENT MATERNEL
A/ Engorgement mammaire
l Cette situation est fréquente et bénigne.
l L’engorgement mammaire survient après la montée laiteuse, le plus souvent dans les dix pre-
miers jours.
l Il donne les mêmes signes cliniques que la montée laiteuse ; ils sont cependant plus intenses.
l Les seins sont tendus et douloureux en permanence. La patiente peut être modérément fébri-
le (38-38,5 °C). Les seins ne sont cependant pas inflammatoires.
l Le traitement est fondé sur la vidange manuelle des seins, au besoin sous une douche tiède,
et par l’injection de Syntocinon par voie intramusculaire ponctuellement. On s’efforce de le
prévenir par une bonne éducation maternelle.
Il faut poursuivre l’allaitement++
Parfois l’engorgement peut être localisé à un quadrant et peut refléter un mauvais positionne-
ment lors des tétées (le bébé ne prend pas tout le mamelon en bouche) .

B/ Crevasses
l Elles surviennent dès les premiers jours de l’allaitement.
l Ce sont des fissurations mamelonnaires.
l Elles sont révélées par des douleurs lors des tétées.
l Leur traitement repose sur :
– Des tétées courtes.
– Un séchage parfait du mamelon.
– Le renforcement des précautions d’hygiène pour éviter les infections.
– L’utilisation parfois de bouts de sein siliconés (tétines artificielles s’interposant entre la
bouche de l’enfant et le mamelon).

COMPLICATIONS
DE L’ALLAITEMENT MATERNEL
A/ Lymphangite
l C’est une lymphangite superficielle du sein secondaire à une infection locale du mamelon,
dont la porte d’entrée est une crevasse. Le germe le plus fréquent est le staphylocoque.
l Elle se manifeste par l’apparition brutale d’une fièvre à 40 °C avec frissons et d’une douleur
locale dans le sein, permanente.
l L’examen retrouve une zone rouge linéaire, partant de l’aréole et se dirigeant le plus souvent
vers le creux axillaire homolatéral. Cette zone est chaude et douloureuse, sans autre lésion
palpée en profondeur. La glande mammaire n’est pas douloureuse. Il y a peu d’adénopathies
axillaires.
l Le lait n’est pas infecté. Le signe de Budin est négatif.
l Le traitement repose sur le traitement anti-inflammatoire par l’aspirine, les antiseptiques
locaux et une hygiène locale rigoureuse.
Il faut poursuivre l’allaitement++.
l La guérison survient rapidement en 24 à 48 heures.

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Signe de Budin
l Il recherche la présence de pus dans le lait.
l On fait couler du lait sur une compresse. Si le lait contient du pus, il empèse la com-
presse (laisse un dépôt épais jaunâtre). Le signe de Budin est alors dit positif.
l Si le lait coule à travers les mailles de la compresse sans laisser de dépôt, il n’y a pas de
pus et le signe de Budin est dit négatif.
l La présence de pus dans le lait signe l’infection de la glande mammaire.

B/ Mastite
l C’est l’infection, elle aussi à staphylocoque le plus souvent, du tissu glandulaire mammaire.
l La porte d’entrée est toujours la même, ce sont les lésions mamelonnaires.
l Elle évolue en plusieurs phases (dans les deux cas, le signe de Budin est positif).

1. Galactophorite aiguë
l C’est une douleur intense, d’installation rapidement progressive dans un contexte fébrile.
Paradoxalement, la fièvre est souvent moins élevée que lors de la lymphangite aiguë.
l L’examen trouve un noyau dur et douloureux dans le sein, mal délimité et inflammatoire avec
des adénopathies axillaires. La pression fait sourdre du lait mêlé à du pus (signe de Budin
positif).
l Le traitement médical est généralement efficace à ce stade. Il consiste en la suppression de
l’allaitement au moins du côté infecté (le lait est tiré et jeté), un renforcement des soins du
mamelon et une antibiothérapie par voie générale après un bilan bactériologique.
l En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers l’abcédation.

2. Abcès du sein
l Abcès non collecté :
– la fièvre persiste et augmente avec des céphalées et une asthénie alors que la douleur locale
croît. L’examen trouve un gros sein avec, sous une peau normale, la palpation d’une masse
profonde, mal limitée et très douloureuse, avec des adénopathies.
Le traitement antibiotique peut être institué. L’allaitement est interrompu et l’abcès sera inci-
sé lorsqu’il est collecté.
l Abcès collecté :
– la collection survient au bout de quelques jours avec une fièvre oscillante, des douleurs pul-
satiles et insomniantes et des signes biologiques d’infection. L’examen local trouve une
masse fluctuante dans un sein inflammatoire. Le traitement est chirurgical avec un draina-
ge large, une antibiothérapie ainsi que l’arrêt définitif de l’allaitement ;
– l’antécédent d’abcès du sein n’est pas forcément une contre-indication à l’allaitement lors
d’une grossesse ultérieure. n

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POINTS FORTS

l L’allaitement maternel nécessite un accompagnement et un apprentissage. C’est le

rôle du personnel soignant.
l L’allaitement doit être confortable pour la mère et l’enfant. Ce dernier doit prendre
l’ensemble du mamelon dans sa bouche.
l L’allaitement doit être précédé d’un nettoyage des mamelons. Il faut alterner les
seins lors de tétées et bien nettoyer les mamelons après.
l Il faut garder les mamelons propres et secs entre les tétées.
l L’engorgement mammaire est l’équivalent d’une montée laiteuse plus symptoma-
tique. Le traitement est la vidange des seins.
l La lymphangite aiguë est une inflammation du réseau lymphatique cutané. Le
signe de Budin est négatif.
l La galactophorite et les abcès du sein sont des infections de la glande mammaire :
le signe de Budin est positif.
l Toutes les complications infectieuses ont pour porte d’entrée les lésions mame-
lonnaires.

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