Les troubles de conduction intracardiaque

Dr K. MEGHACHOU / Décembre 2019

I. Définition :
Le cœur comporte un tissu spécifique de conduction qui assure la transmission d’un influx électrique
de dépolarisation depuis le nœud sinusal jusqu’aux ventricules, ce tissu peut être altère à différentes
localisations et entraîner un ralentissement ou une interruption de la conduction.
Pouvant toucher le nœud sinusal, le nœud auriculo ventriculaire (AV) ou le faisceau de HIS (tronc et
branches) on distingue alors :
- Les troubles de la fonction sinusale
- Les troubles de la conduction AV
- Les troubles de la conduction intra ventriculaire

II. Les méthodes d’exploration

Pour le diagnostic des troubles conductif l’enregistrement de l’activité électrique cardiaque est
incontournable, il en existe trois modalités :
A. L’ECG de surface
Permet le diagnostic de la plupart des troubles conductif permanents, par la mesure de l’espace PR, de
la durée, de l’axe du complexe QRS, de la discordance P-QRST et de la fréquence cardiaque.

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 B. L’Holter ECG
Enregistrement continu de l’activité électrique du cœur sur une durée variable de 24 jusqu’à 72 heures
parfois plus pour les dispositifs implantables. Permet le diagnostic des troubles conductif
paroxystiques et la mise en évidence de pauses cardiaques > 3 sec.
C. L’exploration électrophysiologique (EEP)
Consiste à introduire des sondes par voie veineuse jusqu’à des endroits prédéfinis du cœur pour un
enregistrement précis de l’activité intracardiaque. Outre leur rôle diagnostic, les sondes peuvent être
utilisées pour stimuler le cœur ou pour ablater.

III. Troubles de la fonction sinusale :

Altération de la fonction sinusale, due au vieillissement ou à la disparition progressive des cellules du
nœud, remplacés par du tissu fibreux, on distingue :

A. La bradycardie sinusale :

Ralentissement du rythme sinusal qui devient inférieure à 50 cycle/mn en période de veille.

B. Les blocs sino atriaux (BSA) :

Le trouble de la conduction existe entre le nœud sinusal et l’oreillette droite, pouvant être permanents
ou paroxystiques, on distingue :

1. Le BSA du 1er degré :

Ralentissement de la conduction sino atriale avec allongement de l’intervalle séparant la
dépolarisation sinusale de la dépolarisation atriale, impossible à détecter sur l’ECG de surface, le
diagnostic est posé par l’EEP.

2. Le BSA du 2ème degré :

Interruption intermittente de la conduction sino atriale, il en existe deux types

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 a. Le Type 1 :
Allongement ou diminution progressive des espaces PP aboutissant à la disparition d’une séquence
complète PQRST.

b. Le Type 2 :
Il manque un ou deux complexes PQRST entre deux complexes normaux.

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 3. Le BSA du 3ème degré :
Aucune excitation sinusale n’est transmise aux oreillettes, le rythme d’échappement devient
jonctionnel avec une fréquence entre 40 et 60 c/ min.
La conduite à tenir serait une stimulation cardiaque définitive par pacemaker double chambre.

IV. Le Bloc inter atrial

Trouble de conduction entre les deux oreillettes, se manifeste à l’ECG de surface par un aspect bifide
de l’onde P qui est > 120 msec (diagnostic différentiel avec l’onde P de l’hypertrophie de l’oreillette
gauche), asymptomatique, il est un prélude à des BSA et à la fibrillation atriale.

V. Les Blocs auriculo-ventriculaires (BAV)

A. Définition :
C’est le ralentissement ou l’interruption de la conduction électrique entre les oreillettes et les
ventricules. On distingue les BAV paroxystique et les BAV permanents, ils peuvent être classé selon
leurs siège :
 Bloc nodaux, intéressant le nœud auriculoventriculaire.
 Bloc infra nodaux, intéressant le tronc commun du faisceau de His ou ses deux branches
Ou selon le degré : 1er, 2ème et 3ème degrés.

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 B. Étiologies :
1. Blocs chroniques
 Maladie de LENEGRE ; la plus fréquentes, touche le sujet âgé par dégénérescence
progressive du tissu de conduction
 Valvulopathies aortique
 Congénitale, avec ou sans cardiopathie associée
2. Blocs aigues
 Fonctionnelles (hypertonie vagale, cœur sportif)
 Hyperkaliémie
 Section chirurgicale accidentelle
 Infiltration néoplasique
 Infarctus du myocarde
 Endocardite infectieuse
 Toxique ou médicamenteuse (Beta bloquants, amiodarone, digitalique)

C. Diagnostic :
1. BAV du 1er degré :
C’est le ralentissement de la conduction atrio-ventriculaire, il est asymptomatique.
A l’ECG :
 L’espace PR est de façon constante allongé au-delà de 200 millisecondes
 Toutes les ondes P sont suivies de complexes QRST.

2. BAV de 2ème degré :

C’est une interruption complète mais paroxystique de la conduction atrio-ventriculaire, il existe plus
d’onde P que de complexes QRS.il en existe 2 types :

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 a. Bloc Mobitz I ou type Wenckebach:
Le rythme est sinusal avec allongement progressif de l’espace PR jusqu’au blocage d’une seule onde
P, non suivie de QRS, la séquence où l’intervalle PR s’allonge jusqu’à une onde P bloquée s’appelle
« Période de Luciani-Wenckebach » l’atteinte est souvent nodale, de bon pronostic.

3. Bloc type Mobitz II :

Le rythme est sinusal, l’espace PR reste fixe (normale ou allongé). Le blocage des ondes P se fait
inopinément, elle est alors non suivie d’un complexe QRS, l’atteinte est infra nodale de mauvais
pronostic.

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 4. Le BAV de 3ème degré :
Ou dissociation auriculo-ventriculaire, c’est l’interruption totale de la conduction entre les oreillettes
et les ventricules avec création d’un rythme d’échappement ventriculaire régulier proximale ou distale
entre 30 et 60/mn.
Les complexes QRS sont fins en cas de bloc nodal et large en cas de bloc infra nodal

D. La conduite à tenir
Dépend de l’étiologie, de la symptomatologie (syndrome d’Adams-Stokes), du siégé et du degré des
BAV.
Les blocs nodaux sont sensibles à l’isoprenaline à l’atropine et aux manœuvres vagales.
L’entrainement électro systolique percutané est indiqué pour les blocs symptomatiques aigues
réversibles ou en attente d’une stimulation définitive par pacemaker implantable.

VI. Les blocs de branche :

A. Définition :
C’est un trouble de la conduction intra ventriculaire touchant les branches du faisceau de HIS, les
branches droite, gauche, hémi branches gauches antérieure ou postérieur.
Les blocs de branche droite et gauche peuvent être complet par interruption totale de la conduction
(QRS ≥ 120 msec), ou incomplet par ralentissement de la conduction (95 msec < QRS < 120 msec).
Peuvent être permanents ou intermittents

B. Etiologies
Pour le bloc de branche droite, il peut être de cause dégénérative, lié à des pathologies du cœur droit
ou à des cardiopathies congénitales
Le bloc de branche gauche est de cause diverse, dégénérative, ischémique ou de surcharge.

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 C. Le bloc de branche droite (BBD) :
Il existe un asynchronisme de dépolarisation entre le ventricule gauche et le ventricule droit.
L’aspect électrique est le suivant :
 Rythme supraventriculaire avec PR ≥ 120 msec
 rsr’, rsR’, rSR’, qR ou plus rarement RR’ en V1-V2
 Onde S empâtée (> 40 msec) en DI-V6
 Retard de déflexion intrinsecoide en V1 > 50 msec
 Anomalies de repolarisation (onde T négative, ST sous décalé) en V1-V2

D. Le bloc de branche gauche (BBG) :

Le ventricule droit est dépolarisé en 1er puis le ventricule gauche, se manifeste à l’ECG par les critères
électriques suivants.
1. Pour le BBG complet :
 Rythme supraventriculaire avec PR ≥ 120 msec
 Durée de QRS ≥ 120 msec
 Onde S profonde et large, aspect QS ou rS en V1-V2
 Onde R large empâtée ou crochetée en DI-VL, V5-V6.
 Retard de déflexion intrinsecoide en V6 > 60 msec
 Anomalies de repolarisation (onde T négative, ST sous décalé) en V5-V6, (onde T positive,
ST sur décalé) en V1-V2

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 2. Pour le BBG incomplet :
 Rabotage de l’onde R en V1-V2
 Disparition de l’onde q en DI-VL, V5-V6

E. Hémi bloc gauche antérieur (HBGA) :

La conduction est bloquée au niveau de la branche antérieure de la branche gauche du fx de His
 Durée de QRS < 120 msec
 L’axe de QRS est dévié à gauche au-delà de –30°ou -45°
 Aspect qR ou R en DI-VL
 Aspect rS en DII-DIII-VF
 Aspect Q1-S3.

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 F. Hémi bloc gauche antérieur (HBGP) :
La conduction est bloquée au niveau de la branche postérieure de la branche gauche du fx de His, plus
rare.
 Durée de QRS < 120 msec
 L’axe du cœur à droite au-delà de +90°
 Aspect rS en DI-VL
 Aspect qR ou R en DII-DIII-VF
 Aspect S1-Q3.

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