Síndrome bronquial obstructivo recurrente del lactante (SBOR)

Dr. Carlos Ubilla Perez

Profesor Auxiliar de Pediatría, Departamento de Pediatría, Campus Norte
Facultad de Medicina Universidad de Chile

Las sibilancias recurrentes en el niño menor de 3 años constituyen sin duda una situación
clínica frecuente a la que se ve enfrentado todo médico que atiende niños en los distintos
niveles de atención (1-2).
Definiremos Síndrome Bronquial Obstructivo como el conjunto de manifestaciones clínicas
caracterizadas por sibilancias, espiración prolongada y tos, que se presenta con grados
variables de intensidad y es común a diferentes etiologías en el lactante (3).
De ninguna manera este artículo pretende ser una guía de manejo sino analizar desde un
punto de vista de las evidencias existentes algunos aspectos centrales que son de interés y
parecen ser controvertidos.
Existen varias incógnitas para las que no existe una respuesta del todo satisfactoria y que
intentaremos desarrollar a través de un caso clínico como ejemplo.
Caso Clínico: lactante sexo masculino de 18 meses de edad que presenta su primer episodio
de SBO a los 6 meses de vida. Estos se han repetido aproximadamente en 7 oportunidades
con varias consultas al Servicio de Urgencia. Durante los periodos ínter críticos se mantiene
asintomático. Como antecedentes destaca madre y un hermano de 11 años con diagnóstico
de asma, un hermano de 3 meses de edad con dermatitis atópica moderada y sin historia
de obstrucción bronquial. Al examen físico: estigmas atópicos, examen toracopulmonar con
algunos roncus bilaterales. Exámenes realizados: radiografía de tórax con escaso infiltrado
intersticial, Ig E total moderadamente elevada, electrolitos en sudor normal.
Al enfrentarnos a este paciente, nosotros (y sobre todo los padres) podremos hacernos las
siguientes preguntas: ¿Este niño tiene asma?, ¿Seguirá con síntomas al crecer?, ¿Se
beneficiará con esteroides inhalados u otra terapia de mantención?, ¿Estos corticoides
inhalados tendrán efectos adversos y alterarán el crecimiento?, ¿Qué medidas preventivas
son útiles para evitar el desarrollo de asma? Resumiendo podemos decir que existen
preguntas que abordaremos sobre diagnóstico, pronóstico, terapia (eficacia y efectos
adversos) y por último prevención.
Para contestar la pregunta sobre diagnóstico y pronóstico sin duda debemos analizar los
estudios de seguimiento ampliamente difundidos y liderados por el Dr. Fernando Martínez
de la cohorte de Tucson, Arizona (4,5). Este es un estudio prospectivo iniciado en 1980 que
estudia los factores que predisponen a obstrucción bronquial antes de los tres años, y su
relación con obstrucción bronquial a la edad de seis años. Se enrolaron 1246 recién nacidos
y se dispuso de datos de seguimiento a los 3 y 6 años en 826 niños. A estos niños se les
realizó niveles de IgE en cordón, niveles de IgE a los 9 meses de edad, cuestionario de
salud al año de edad y tal vez lo más interesante es que a un grupo de estos niños (125) se
les midió la función pulmonar el primer año de vida y antes que presenten infección
respiratoria aguda baja. A los 6 años se realizó nuevamente niveles de IgE, función
pulmonar y prueba cutánea a alergenos.
En base a este estudio y a análisis y publicaciones posteriores (6) se puede establecer que
dentro del grupo de niños menores de tres años que presentan episodios de obstrucción
bronquial existirían varios fenotipos (Figura 1).
Uno de estos fenotipos son los niños con sibilancias precoces transitorias. Muchos niños con
episodios de sibilancias precoces en la vida dejan de obstruirse antes de la edad de 3 años.
Este grupo constituye la mayoría de los lactantes que se obstruyen los primeros años de
vida. Lo destacable de este estudio es que se identifica como el principal factor de riesgo en
este grupo una función pulmonar comparativamente menor. Es decir, estos niños tienen un
menor calibre de su vía aérea que sería una condición transitoria y estos pacientes no
continúan presentando sibilancias después de los tres años y no tienen riesgo incrementado
de asma o alergias en edades posteriores. Otros factores de riesgo en este grupo son la
exposición a infecciones respiratorias virales, tabaquismo materno durante el embarazo y
exposición postnatal a humo de tabaco.
Segundo fenotipo sería el denominado sibilantes no atópicos. El grupo de los niños que
continúan presentando episodios de obstrucción bronquial después de los 3 años es en sí
heterogéneo. En la cohorte de Tucson aproximadamente 60 % eran atópicos a los 6 años y
40% eran no atópicos. Así se pudo establecer que los niños que tenían como antecedente
una infección respiratoria baja por virus respiratorio sincicial tenían más probabilidad de
presentar sibilancias a la edad de 6 años pero este riesgo decrecía significativamente para
hacerse no significativo a la edad de 13 años (6). Este grupo ha sido denominado “sibilantes
no atópicos”.
Tercer fenotipo son aquellos niños denominados sibilantes atópicos en que los síntomas
definitivamente son una manifestación precoz de asma bronquial. Estos pacientes continúan
presentando episodios de obstrucción bronquial después de los tres años. Estos niños tienen
con mayor frecuencia antecedentes familiares y personales de atopia. Interesante es
observar que en este grupo de niños la función pulmonar inicialmente era normal y ésta se
deterioró a la edad de 6 años.
Es importante establecer con que grado de certeza podemos predecir la persistencia de
síntomas en edades mayores. Castro-Rodríguez y cols. (7) en un análisis de los datos de
esta misma cohorte establece un índice predictivo de asma que depende de la frecuencia de
los episodios de obstrucción bronquial, de la presencia de antecedentes de atopia y la
presencia de eosinofilia. Cuando las sibilancias son frecuentes (este autor sugiere 3 o más
episodios) y existe antecedentes de atopia la probabilidad de continuar sibilando es alta. O
sea este índice es específico, en caso de estar presente predice bien la persistencia de los
síntomas después de los 6 años, pero es poco sensible o sea, no permite descartar asma en
los niños que no tiene estos hallazgos. En nuestro medio la aplicación índices de este tipo
necesariamente requieren de estudios locales que los validen.
Todas estas consideraciones sobre diagnóstico y pronóstico de estos distintos fenotipos dan
por entendido que se deben realizar los esfuerzos necesarios para descartar con razonable
seguridad las causas secundarias de SBO. En la tabla 1 se muestran estas causas sobre las
que no profundizaremos pues no es el motivo de esta revisión.

Frecuentes Poco frecuentes Raras

Fibrosis quística
Displasia broncopulmonar
Cardiopatías congénitas
Cuerpo extraño en vía aérea
Infecciones virales Bronquiolitis obliterante Masas mediastínicas
-bronquiolitis: 1er episodio Síndromes aspirativos (tumores, TBC)
-episodios recidivantes Malformaciones: Inmunodeficiencias
Asma bronquial Anillos vasculares Disquinesia ciliar
Malf. adenomatoidea quística
Quistes broncógenos
Bronquiectasias

Respondiendo la pregunta sobre terapia, ¿este niño se beneficiará con corticoides

inhalados?: En consideración a lo previamente expuesto parece atractivo proponer la
intervención precoz con esteroides inhalados para el control de los síntomas y aún más,
especular que se podría modificar la historia natural del asma en estos niños. Sin embargo,
trataremos de analizar que evidencias tenemos. Si utilizamos como evidencia los ensayos
terapéuticos en niños mayores podemos concluir que los esteroides inhalados tienen eficacia
demostrada en: reducción en la severidad de los síntomas, mejoría en la función pulmonar,
disminución de la hiperreactividad bronquial, prevención de exacerbaciones y posiblemente
prevención de la remodelación pulmonar. Las evidencias sobre eficacia en lactantes no son
tan contundentes. Existen ensayos clínicos controlados en grupos pequeños de pacientes y
tratamientos por periodos relativamente cortos y que han establecido como medida de
eficacia la mejoría de los síntomas y/o de la función pulmonar. Los resultados de estos
estudios son contradictorios (8-12). Algunos de estos trabajos tienen problemas
metodológicos o han incluido en la población de estudio niños mayores de 36 meses.
Estudios clínicos realizados en lactantes con alta probabilidad de ser o desarrollar asma
demuestran eficacia en la disminución de síntomas clínicos y aumento del número de días
libres de síntomas (13). Sin duda hacen falta ensayos clínicos controlados (algunos de los
cuales están en desarrollo) tomando en cuenta estos distintos fenotipos descritos hasta el
momento y evaluar la eficacia en cuanto al control de los síntomas y sobre todo en la
evolución a largo plazo. Falta aun determinar la eficacia de los antileucotrienos en el control
de los síntomas y en la progresión de la enfermedad en menores de 2 años así como
también la eficacia comparativa con esteroides inhalados.
En relación a la seguridad nuevamente las evidencias disponibles se refieren a niños
mayores. Con dosis moderadas de esteroides inhalados habría una disminución inicial del
crecimiento que no se mantendría en el tiempo y no hay efecto en la talla. Estudios grandes
en lactantes randomizados y doble ciego no existen. En nuestro medio comparamos una
cohorte de lactantes tratados con 400 mcg de beclometasona versus una cohorte de niños
no tratados. La talla luego de un año de seguimiento fue similar así como también la
velocidad de crecimiento(14). Sin duda hacen falta datos más concluyentes sobre la
seguridad de los distintos esteroides a esta edad y a distinta dosis.
Todo esto nos hace recomendar que se traten con esteroide inhalados los niños más
sintomáticos, con elementos predictivos de asma, utilizando los esteroides con mejor perfil
de seguridad y a dosis bajas y reevaluar el tratamiento luego de algunos meses. Debemos
aceptar que es más que probable que finalmente se “sobretraten” algunos lactantes, por lo
que esta terapia siempre debe establecerse como una prueba terapéutica y se debe
reevaluar en forma permanente. Sin duda falta desarrollar elementos clínicos y de
laboratorio que permitan predecir mejor el asma en edades precoces y su evolución
posterior.
La última pregunta tiene relación con prevención del desarrollo o aparición de asma. En
nuestro caso clínico tenemos un niño de 3 meses con dermatitis atopica moderada y
antecedentes familiares de asma (madre y 2 hermanos). La probabilidad de que este niño
desarrolle asma sabemos que es alta (marcha atopica). En este caso se vuelve atractivo
intentar medidas preventivas. No se han demostrado medidas preventivas altamente
eficaces, incluyendo medidas dietéticas, medidas de evitación alergénica, cambios en el
estilo de vida, etc. Gran interés hubo en la profilaxis con antihistamínicos, realizándose un
ensayo clínico controlado con cetirizina en niños con dermatitis atopica por periodo
prolongado lográndose disminuir la aparición de asma sólo en un subgrupo de niños
sensibilizado (15).
Especial mención hay que hacer de la teoría de la higiene. Varios estudios han mostrado un
mayor riesgo a desarrollar enfermedades alérgicas en los niños que están menos expuestos
a infecciones. En esta situación el sistema inmune sufre un desbalance (predominio de TH2
frente a TH1) favoreciendo las alergias. Tal vez esto abra líneas futuras de acción en que
podamos inmunomodular la respuesta inmune y así evitar el desarrollo de alergias que está
en aumento en el mundo.
En resumen, podemos decir que el SBOR en el niño menor de 3 años es un hecho frecuente,
existirían al menos tres fenotipos con evolución y pronóstico distinto. No existen hasta el
momento métodos diagnósticos exactos. Tampoco hay información sólida sobre eficacia y
seguridad de las distintas medidas terapéuticas.
Este grupo etario debe ser considerado en forma especial sobre todo en lo que a diagnóstico
y tratamiento se refiere. Se debe fomentar el desarrollo de nueva información que permita
establecer guías clínicas específicas para este grupo etáreo con mejor grado de evidencias y
no extrapolar guías y recomendaciones realizadas para adultos y niños mayores.

Referencias
1. Lopez I, Sepulveda H, Valdes I. Enfermedades respiratorias agudas en los primeros 18
meses de vida. Bol Ofc Sant Panam. 1996;120:378-88.
2. Ubilla C, Olivari F, Ceruti E. Sindrome bronquial obstructivo en la consulta pediatrica
ambulatoria. Rev. Pediatría (Santiago). 1999;32:81-4.
3. Consenso nacional para el manejo del síndrome bronquial obstructivo del
lactante.Pediatría al día. 1998:107-116.
4. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and
wheezing in the first six years of life: relation with lung function, total serum IgE levels and
skin test reactivity to allergens. N Engl J Med 1995;332:133-8.
5. Taussig L, Wright A, Holberg C, et al. Tucson Children s Respiratory Study: 1980 to
present. J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75.
6. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, Holberg CJ, Halonen M, Taussig LM, et al. Respiratory
syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet
1999;353:541-5.
7. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of
asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med
2000;162:1403-6.
8. Kraemer R; Graf Bigler U; Casaulta Aebischer C Weder M; Birrer P. Clinical and
physiological improvement after inhalation of low-dose beclomethasone dipropionate and
salbutamol in wheezy infants. Respiration 1997;64(5):342-9
9. Stick SM; Burton PR; Clough JB; Cox M; LeSouef PN Sly PD. The effects of inhaled
beclomethasone dipropionate on lung function and histamine responsiveness in recurrently
wheezy infants. Arch Dis Child 1995 Oct;73(4):327-32
10. Maayan C; Itzhaki T; Bar-Yishay E; Gross S; Tal A Godfrey S. The functional response of
infants with persistent wheezing to nebulized beclomethasone dipropionate. Pediatr
Pulmonol 1986 Jan-Feb;2(1):9-14
11. Bisgaard H, Munck S, Nielsen J, Petersen W, Ohlsoon S. Inhaled budesonide for
tratment of recurrent wheezing in early childhood. Lancet 1990;336:649-51.
12. Van Bever H, Schuddinck L, Wojciechowski M, Stevens W. Aerosolized budesonide in
asthmatic infants: a double blind study. Pediatr Pulmonol 1990;9:177-80.
13. Chavasse R, Bastian-Lee Y, Richter H, Hilliard T, Seddon P. Pesrsitent wheezing in
infants with an atopic tendency responds to inhaled fluticasone. Arch Dis Child.
2001;85:143-7.
14. Diaz V, Valdes I, Ubilla C, Koporcic M, Ceruti E. Crecimiento de lactantes asmaticos
tratados con beclometasona en aerosol. Rev Chil Enf Respi 1993,9:136-41.
15. Warner JO; ETAC Study Group. A double-blinded, randomized, placebo-controlled trial of
cetirizine in preventing the onset of asthma in children with atopic dermatitis: 18 months'
treatment and 18 months' posttreatment follow-up. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:929-
37.