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FORMULAIRE FOR_ CTC_015 Version 03

Date d’application :
Demande d’admission au régime de contrôle PCI 14 NOVEMBRE 2009

0 - Remplir tous les espaces de réponse. Inscrire ‘’ ND‘’ si l’information est non disponible ou ‘’NA’’ si elle ne s’applique pas à votre entreprise.
1- Identification du

1► Nom / Raison Sociale 


2► Enseigne Commerciale 
3► Statut Juridique   SA.  SARL.  SNC.  SCS.  SP.  P.Physique  Coopérative  Autre : ………………………..
4► Affiliation : Société Mère / Groupe : 
Organisation(s) Professionnelle(s) :

5► Site administration  Adresse :


Téléphone : Téléfax :
Demandeur

E-Mail : Site web : 


6► Site de production  Adresse :
(si différent de 6) Téléphone : Téléfax :
E-Mail : Site web : 
7► Représentant  Nom et Prénom : Fonction : 

2- Activités & Produits Cocher dans l’annexe A ci-joint, l’(es) activité(s) et le(s) produit(s) objets de la présente demande.
3- Système de Contrôle Interne Utiliser l’annexe B ci-joint, pour renseigner sur votre Système de Contrôle Interne (SCI) .
l’honneur4- Déclaration sur

[ Identité du premier responsable de l’entreprise ou de son représentant dûment désigné ]

Nous soussignés, ………………………………………………………………………………………………

- Attestons par la présente que les renseignements fournis ci-dessus et ceux joints sont exacts et actuels,
- Assumons l’obligation de connaître et respecter les exigences réglementaires et normatives et les procédures administratives régissant l’exportation
des produits objets de la présente demande,
- Déclarons que la présente demande s’inscrit dans le cadre de la mise en œuvre de Note de procédure n° 276/08/DG/EACCE du 11 Juillet 2008
visant la promotion de systèmes de gestion interne de la sécurité, de la conformité et de la traçabilité des aliments au sein des entreprises de
transformation, de fabrication, de conditionnement ou de stockage de produits alimentaires destinés à l’exportation
, et de ce fait, nous engageons à :
- Veiller à la conformité entière et durable de notre système de gestion interne avec les conditions générales spécifiées dans ladite Note de procédure
et les mesures et procédures prises pour son application,
- Tenir notre établissement, nos enregistrements internes et nos produits à la disposition des agents habilités de l’EACCE en vue de procéder aux
contrôles prévues par la Note de procédure sus-mentionnée,

- Fait à  ……………………… , le  … / … / …, - Visa du Représentant de l’établissement : …………………………………………

5- Cadre réservé au Service Extérieur de l’EACCE


- Demande reçue le  … / … / … - Enregistrée S/ Réf.  :  …….. / PCI / 20 - -

 Demande Recevable - Date proposée pour la VC (en accord avec l’établissement) : ………………………………………….

 Demande Non Recevable - Motif(s) de non recevabilité : …………………………………………………………………………………

- Demande transmise le … / … / …


- Visa du Responsable du S.E. : ………………………………………………

6- Cadre réservé à la Direction Technique


- Demande reçue le  … / … / … - Enregistrée S/ Réf.  : ……… - DT/ PCI / 20 - -

- Visa du Représentant de la D.T. : ……………………………………………

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Demande d’admission au régime de contrôle PCI 14 NOVEMBRE 2009

Annexe A - Liste des activités et des produits.

□ Conditionnement de fruits et/ou légumes frais


□ Agrumes.
□ Pêches, nectarines, abricots, prunes, pommes, coings, poires et/ou autres fruits de la Famille des Rosacées.
Frai □ Fraises, framboises, myrtilles, cerises et/ou autres fruits rouges.
Mel □ Melons, pastèques et/ou autres fruits de la Famille des Cucurbitacées.
□ Raisins de table.
□ Fruits tropicaux (kiwi, kumquat, bananes, nashi, anone, mangue, avocat, kaki, ananas, …).
□ Tomates.
□ Pommes de terre, patates douces, topinambours et/ou autres légumes tubercules.
□ Haricots verts, haricots helda, haricots beurre, petits pois, pois mange tout, fèves et/ou autres légumineuses potagères.
□ Courgettes, concombres, cornichons, potirons, citrouilles, gombos et/ou autres légumes de la Famille des Cucurbitacées.
□ Carottes, navets, radis, betteraves, et/ou autres légumes racines.
□ Poivres, piments, aubergines, et/ou autres légumes de la Famille des Solanacées.
□ Oignons, aulx, poireaux, ciboulettes et/ou autres légumes de la Famille des Liliacées.
□ Choux, salades, épinards, asperges et/ou autres légumes feuillus.
□ Champignons, truffes, asperges sauvages, et/ou autres espèces sylvestres
□ Menthe, persil, céleri, coriandre, estragon, aneth, absinthe, …. et/ou autres herbes aromatiques fraîches.
□ Autre(s) produit(s) horticole(s) à l’état frais – préciser : …………………………………………………………………………………………
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

□ Conditionnement de produits végétaux transformés


□ Produits faiblement acides ( pH > 4.6 et aw > 0.85) et/ou produits acidifiés conditionnés dans des récipients hermétiques
et traités thermiquement.
□ Produits acides ( pH £ 4.6 et/ou aw £ 0.85) conditionnés dans des récipients hermétiques et traités thermiquement.
□ Produits en saumure avec ou sans adjonction d’acides conditionnés dans des récipients hermétiques ou non.
□ Produits séchés, déshydratés, concentrés (aw £ 0.85) conditionnés dans des récipients hermétiques ou non et traités
thermiquement ou non.
□ Produits surgelés.
□ Produits dits de la 4ème gamme.
□ Vins et vinaigres conditionnés dans des récipients hermétiques ou non.
□ Huiles végétales alimentaires (y compris les huiles d’olives et huiles de grignons d’olives) conditionnés dans des
récipients hermétiques ou non.
□ Grains, graines, céréales et légumineuses.
□ Produits d’herboristerie, plantes aromatiques, plantes médicinales et épices séchés (entiers, broyés, moulus, …).
□ Autre(s) produit(s) transformé(s) d’origine végétale - préciser : …………………………………………………………………………………

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Annexe B - Système de Contrôle Interne (SCI).


- Les informations fournies ci-dessous seront utilisées, pour une évaluation préliminaire de l’aptitude du SCI de l'établissement,
à faire l'objet d'une vérification de conformité par rapport aux exigence du Référentiel PIAQ.

- Le Système de Contrôle Interne (SCI) de la qualité de vos produits est - il certifié ?  Oui  En cours (EC)  Non
- Si en cours, Référentiel de certification ? Organisme certificateur ? Date prévue de certification ?
……………………………… …………………………… …………………………………
- Si Oui, veuillez renseigner la suite de cette annexe :
Référentiel de certification ? Organisme certificateur ? Validité du certificat ?
……………………………… ……………………………. Du … / … / … au … / … / …
……………………………… ……………………………. Du … / … / … au … / … / …
……………………………… ……………………………. Du … / … / … au … / … / …
……………………………… ……………………………. Du … / … / … au … / … / …

1
Documents du SCI DEL DEC (%)2 DNA3
HACCP PP/ PRP / BPFBonnes Pratiques d’hygiène Exigences Générales

- Engagement de la direction

- Constitution, mission et responsabilité du staff en charge du SCI

- Revue de direction

- Diagramme des étapes de production - sur plan de l’établissement-

- Nettoyage et désinfection

- Gestion des déchets

- Gestion des produits chimiques non alimentaires


& produits à usage réglementé

- Lutte contre la vermine

- Qualité de l'eau

- Formation du personnel

- Traçabilité / Rappel et traitement des produits défectueux

- Dangers physiques
- Analyse des dangers suivant les étapes - Dangers chimiques
1- 2 - 3 - 4 & 5 du Codex Alimentarius.
- Dangers biologiques

- Mesures préventives par rapport au(x) danger(s) retenu(s)

- Limites critiques, moyens de surveillance et d'enregistrement / CCP

- Action(s) corrective(s) par CCP

- Plan(s) d'échantillonnage / contrôle de sécurité des produits finis

- Revue et mise à jour du système HACCP

- Veille réglementaire et normative

- Limites critiques, moyens de surveillance et d'enregistrement


pour la maîtrise de la conformité des aliments (matières premières,
denrées intermédiaires et produits finis, emballages compris)

- Actions correctives pour la maîtrise de la conformité des aliments

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Exigences Réglementaires

1
Donner les références internes des Documents Elaborés (DEL).
2
Donner une estimation en % du degré d’avancement dans l’élaboration des Documents En Cours (DEC).
3
Cocher la case pour signifier que le Document est Non Applicable (DNA).

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