CARDIOVASCULAR 3

El volumen sistólico, o debito sistólico, habíamos visto que en general un

aumento del volumen bombeado, tiende a aumentar la presión de pulso.
Entonces un aumento del volumen sistólico, tiende a aumentar la presión
arterial.

¿Qué es lo que ocurre si tenemos un solo latido? Se usa el ejemplo de un

globo. El globo nos representa un sistema de cámara elástica, y su capacidad
de producir retroacción pasiva y de empujar una determinada sístole, y
empujar la sangre hacia la zona de capilar. Un punto nos representa la
resistencia, que en el circuito sistémico se debería llamar Resistencia Periférica
total. Esta resistencia periférica va a subir o va a bajar de acuerdo al grado de
vasoconstricción o vasodilatación de esta zona. Así que en parte este globo se
desinfla, de que va a depender la velocidad con que se pierde presión. Parte
del componente de presión va a ser debido a la tendencia a contraerse, la
distensibilidad. Asi que en parte de la facilidad con que el liquido se escapa por
el agujerito, y en parte a la capacidad de retracción. Pensemos en un sistema
en el que haya un solo latido, y ahora vemos con que velocidad cae la presión
arterial y cuanto cae. ¿Qué pasa si activamos el tono vasoconstrictor? Aumenta
el tono. ¿Que pasa con el ruido vascular? Se reduce. ¿Qué pasa con la facilidad
con que escapa la sangre? Disminuye, por lo tanto la caída de presión es
menor. Si hay vasodilatación cae más rápido la presión. Por lo tanto, si viene el
próximo latido, va a determinar la presión diastólica.

Si aumentamos la frecuencia cardiaca, eso significa que el próximo

latido va a ocurrir antes, y a una presión diastólica más baja.

Dejar en claro que la presión en los vasos, es una fuerza que esta
dirigida en perpendicular a la pared del vaso. Y obviamente a lo largo del vaso
se pueden dar diferencias de presión, porque esta energía se va perdiendo a
medida que nos movemos a lo largo del circuito. La presión arterial en realidad
resulta, en parte, del tono vasomotor, que provoca vasoconstricción, pero
también de cuanta sangre está fluyendo por el sistema. Por lo tanto se puede
decir que la presión arterial media, es el producto del debito de sangre x la
resistencia.

Efectos de la postura sobre la presión arterial sistémica y sobre

la presión venosa:

La presión arterial media, a nivel del corazón que es de 100mmhg.

Si nos movemos hacia el sector de los tobillos, vemos que se ha

producido una caída de presión, y ahora es de 95 mmhg. También vemos que
hacia la cabeza se ha producido una caída de presión y también es de
95mmhg. En realidad el grado de vasoconstricción va a limitar la presión local,
a veces protege para que no haya una distención vascular que pueda dañar al
tejido. Asi que hay un gradiente de presión arterial entre el corazón y los
tobillos o la cabeza. Y la presión venosa va a ser más alta también en los
extremos y más baja alrededor de la auricula derecha.

En un individuo de pie, hay un componente gravitacional, el peso que da

la columna de sangre, entonces la presión que había en los tobillos, y la
componente gravitacional( en el fondo, cuanto pesa la sangre) entonces, a
95mmhg se le suma la presión de la columna de sangre. Por eso es que
importa la postura del individuo cuando uno le toma la presión arterial, y el
nivel donde esta presión arterial se toma. Normalmente la presión arterial se
mide en los brazos, pero también se puede en las extremidades inferiores. En
ciertos casos se estudia la presión en ambas piernas, para ver si hay algún
grado de asimetría, lo que puede indicar si hay algún bloqueo parcial de un
vaso.

Hipotensión altoestatica cuando uno se para luego de estar en reposo, y

se siente mareado. Cuando uno se para, las venas se distienden, las venas
arriba tenderían a colapsarse, y a abrirse abajo, y eso influiría en el retorno
venoso y llega menos sangre al corazón. El corazón no succiona sangre, solo es
capaz de bombear la sangre que el sistema le entrega. Por lo tanto cualquier
disminución del retorno venoso, va a influir en el volumen bombeado y si este
disminuye, la presión también cae, y si cae la presión, la perfusión del cerebro
también se reduce. Y la retina también se resiente por la falta de oxigeno, se
pone oscura por la periferia. Los pilotos que manejan aviones combate usan
trajes antigiro, son trajes ajustados, bajo control de inflación por computadora.
Entonces cuando el avión hace este movimiento en el que la sangre tiende a
irse hacia abajo, al piloto le oprimen las piernas y el abdomen para evitar que
haya esta redistribución de sangre que haga que el piloto se desmaye. Los
trajes antigiro son posteriores a la segunda guerra mundial. Los pilotos que
hacían bombardeo en esos tiempos, tenían muchas veces que hacerlo en
picada y lanzar sus bombas, lo normal era que lanzaban la bomba y quedaban
inconscientes. Una persona no protejida, con ciertas maniobras, puede
soportar hasta 4 o 5 veces la aceleración de gravedad. Pero con traje hasta 9
mas o menos.

Para la cabeza haremos el mismo cálculo, con la diferencia que en este

caso la columna de sangre pesa, entonces la presión tiende a reducirse debido
a la succion que hace la sangre al bajar. Entonces a los 95mmhg hay que
restarle unos 44mmhg, que corresponden al peso de esta columna.

Asi que SI importa la postura. Vemos como la cabeza tiene una presión
arterial reducida en relación a los pies.
 Entonces en la comparación de las presiones arteriales de una jirafa y el
hombre. Una jirafa no es hipertensa. Sus valores tensiónales tienen que ser los
suficientes para que la sangre llegue a esa altura.

Ahora nos vamos a los aspectos más prácticos de la determinación de la

presión arterial. No basta con que los valores estén altos, para decir esta
persona es hipertensa, hay ciertas condiciones que debe requerir el
diagnostico de hipertensión. Pero obviamente se requiere una buena técnica
en la determinación de presión arterial. Y aquí están los valores normales,
algunos considerados como pre-hipertensión, etapas de la hipertensión, en fin,
temas que por ahora no vamos a revisar. Y también hay que saber cuales son
los límites inferiores, porque puede pasar que igual tengan hipotensión.

Condiciones previas del paciente. Cuando se toma la presión arterial

deben cumplirse ciertas condiciones:

- El paciente no debe haber ingerido café en la última hora.

- no haber fumado, o haberse puesto un parche de nicotina, antes de

hacer la determinación, porque la nicotina se encarga de estimular
los receptores nicotínicos autonómicos y producir vasoconstricción,
por estimulación simpática.

- No haber ingerido medicamentos o sustancias estimulantes

adrenérgicas, por ejemplo descongestionantes nasales contienen
seudofebrina o recurrir a la cocaína.

- No tener urgencias por orinar o defecar.

- La temperatura ambiental debe ser cómoda, o el exceso de calor

puede producir stress o frio también una vasoconstricción y puede
afectar también los valores de presión alta, así que temperatura
ambiental normal.

- El volumen ambiental debe ser bajo, debe estar tranquilo.

- El paciente debe permanecer callado antes y durante el

procedimiento.

- El profesional también debe estar callado.

- Debe estar sentado tranquilo, con ambos pies apoyados sobre el piso
y con la espalda apoyada, porque o si no va a tener que estar
sosteniendo su cuerpo y esto va a generar un cierto grado de tensión
muscular que pudiera también afectar la presión arterial.

- No puede estar con las piernas cruzadas

 - Generalmente el paciente debe estar en reposo ojala unos 5 minutos
antes del procedimiento.

- Se deben asegurar de que el brazo del paciente este apoyado sobre

una superficie adecuada.

- El brazalete o manguito debe estar a la altura del corazón.

- Idealmente el brazalete debe estar por lo menos una pulgada sobre

el codo.

- El brazalete debe ponerse de forma ajustada al brazo, pero dejando

que ingresen dos dedos.

- Generalmente el brazo debe estar descubierto hasta el hombro.

- El tamaño del brazalete debe ser adecuado

- Lo que conviene es localizar el pulso radial y el pulso braquial antes

de proceder a la toma de presión.

Cuando se tiene un fonendo que tiene diafragma y campana, se dice

que la campana detecta mejor los sonidos de baja frecuencia que son
los sonidos de korofcoff.

(Aquí muestra una serie de errores en unas imágenes)

Métodos para medir presión arterial

Introducir un catéter en la arteria: peligroso, promueve infección, no

apto para determinaciones de consulta, además hay que tener el equipo
especializado, una línea de suero con anticoagulante.

Entonces los métodos que se usan son los métodos indirectos o no

invasivos:

- Palpatorio: utiliza un esfigmomanómetro y tacto del operador. Se infla

hasta que desaparezca el pulso y cuando aparece el pulso se
determina la presión sistólica.

- Auscultatorio: utiliza el esfingo más un fonendoscopio y nos permite

determinar presión sistólica y diastólica.

Entonces cuando se sube la presión, la arteria braquial va a ser

comprimida, hasta tal punto en el que se produce un colapso total, de modo
que en ese momento, la onda de presión desaparece, no se propaga la onda
pulso/presión, bloquea la arteria. Una vez que se ha alcanzado este bloqueo se
procede a desinflar lentamente el sistema y derrepente va a empezar a abrirse
de forma periódica y ya vamos a poder sentir algún pulso y también sonidos
detectados con el fonendo.

Primero que nada hay que saber distinguir la orientación del auricular.
Ajuste manguito sobre el codo de manera que el manómetro sea claramente
visible. Se ajusta el diafragma o campana inmediatamente más abajo, NUNCA
debajo. Se infla y después se desinfla. Antes de comenzar a inflar hay q cerrar
la válvula, con una sola mano, hay que cerrar con una fuerza mínima porque
después uno quiere soltar y no puede. La experiencia indica entonces cuando
es el nivel adecuado. Luego insufle los mmhg necesarios y confirme que
escucha los ruidos cardiacos, que en realidad son los ruidos de korotkoff,
asociados obviamente a la actividad cardiaca. En gente joven hay que insuflar
más o menos hasta los 160mmhg, no mas. Ahí vamos a suponer que hay un
colapso total de la arteria braquial. Después comenzamos a bajar lentamente
la presión. ¿Cuál es el mínimo valor de presión que puede detectar este
equipo? 2mmhg y cada división vale 2mmhg. Las medidas deberían ser
números pares aprox. Entonces, luego de ir soltando la válvula lentamente,
derrepente aparece el primer ruido, y este marca la presión sistólica. Hay que
tener cuenta de que antes que aparesca el ruido, la aguja empieza a oscilar,
sin que necesariamente se abra la arteria. Al final cuando desaparecen los
ruidos estamos cerca de la presión diastólica.

160mmhg es más que suficiente para impedir el paso de la sangre y

también de la onda de pulso presión hacia la muñeca, los brazos. Entonces
cuando la presión del manguito disminuye, la presión sobre el tejido también
disminuye. Entonces aquí hay una relación entre la presión dentro del mango
con la presión arterial. Entonces en el momento en el que estamos entrando a
una apertura discontinua de la arteria, es que se abre frente a las energías más
altas que corresponde entonces a las presiones sistólicas. Obviamente las
presiones varían de persona a persona. Este ruido aumenta de intensidad y
después baja. En el momento en que baja uno determina la presión diastólica.

Recuerden no usar esfingomanometro con fonendo incorporado, porque

el brazalete va a comprimir la campana. ¿si hay una compresión exagerada en
la cabeza del fonendo, que errores vamos a tener en la determinación? La
sensibilidad mecánica del equipo va a disminuir. ¿Qué pasa con la presión
sistólica? ¿Se siente antes o se siente después? La sensibilidad del equipo esta
disminuida, por lo tanto vamos a necesitar mayor energía para detectar el
ruido, por lo tanto la presión sistólica va a aparecer más baja, y la diastólica va
a aparecer antes.