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Groupement Timimoun

Direction Champ
CHECKLIST DE PERMIS DE TRAVAIL
Permis de travail N°: Compagnie :

Type du Permis: Demandeur :

Date d'ouverture du Permis: Autorité de zone :


Date début des travaux: Responsable d’exécution :
Date de fin des travaux:
Responsable HSE  :
Zone de travail:

Description De Travail:
Cocher la case
appropriée
Ite
Description Observations
m
Oui No N/A
n
Description du travail à réaliser      
1.1 Section complète et précise ?

1
1.2 Type de permis utilisé correct ?        

Permis et certificats associés      


2 2.1 Tous les permis et certificats associés sont enregistrés sur le permis ?

Evaluation de risques        
3.1 Tous les dangers sont identifiés ?

3.2 Les isolements sont identifiés correctement ?      

3.3 Préparation des équipements sont appropriées  ?        

3.4 Les types de contrôle d’atmosphère identifiés ?      

3.5 Précautions à prendre par l’autorité de zone sont identifiées ?        

3
3.6 Précautions à prendre par le Responsable d’Exécution sont        
identifiées ?

3.7 Equipements de protection individuelle sont identifiés ?        

3.8 Mesures de sécurité incendie sont identifiées ?      

3.9 Nécessité d’une évaluation de risques approfondie est identifiée ?      

HSE Dept. / PERMIS DE TRAVAIL CHECKLIST FORM


Groupement Timimoun
Direction Champ
Isolements effectués        
4.1 Tous les isolements effectués sont enregistrés  ?

4
4.2 Tous les certificats d’isolement sont référenciés ?    

Approbation du permis5.1 Approbation du permis conformément à la        


5 matrice d’approbation des permis ?

Certificat de Contrôle d’atmosphère        


6.1 Type de contrôle d’atmosphère réalisé selon l’exigence du permis ?
6
6.2 Résultats des contrôles enregistrés sur le permis  ?    
 
Autorisation de début de travail et contrôle des précautions à        
prendre par l’Autorité de Zone
7.1 Approbation donnée par personne habilitée et période de validité du
7 permis précisée sur le permis ?
7.2 Précautions à prendre par l’autorité de zone sont en place  ?    

Acceptation du permis et précautions à        


prendre par le Responsable d’exécution
8.1 Le responsable d’exécution a signé le permis  ?

8.2 Le responsable d’exécution est sur site effectivement ?  

8.3 Le permis est disponible sur site  ?      

8.4 Le personnel d’exécution a été informé des dangers potentiels relatifs        


8 à la réalisation du travail ?

8.5 Le personnel d’exécution est doté des équipements de protection        


individuelle prévus sur le permis  ?

8.6 Le personnel d’exécution est-il informé/formé en matière d’actions à        


prendre en cas d’urgence (incendie, évacuation, accident, etc.)

Inspection réalisée par : Mr. Le :

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