- Psychiatrie

ITEM 68 : TROUBLES PSYCHIQUES DU SUJET ÂGÉ

 Psy de la PA : sur spé récente : branche de la psy qui a pour objectifs généraux de dépister, tt, évaluer, prévenir
tous les types de troubles psy de la PA et leurs conséquences ; s’intéresse aux symptômes
psychocomportementaux des démences t à l’ensemble des troubles psy >65ans ; troubles psy apparus à un âge +
jeune et qui évoluent avec le vieillissement ou troubles psy se déclarant tardivement ; vieillissement expose aux
événements de vie : perte, deuil, fragilisation psycho et corporelle, perte d’autonomie, difficultés financières ;
comorbidités ++ psy et non psy ; /!\ risque iatrogène avec psychotropes.
 Psychotropes chez PA : risque iatrogène ; 1/3 >65ans : BZD parfois hors reco ; 3/ >65as, 6% >85ans et 18% MA
consomment des antipsychotiques ; 13% >65ans et 18% >85ans consomment des AD ; vieillissement : ↓
physiologique des capacités fonctionnelles de la plupart des organes du corps humain ; polymédication ++ :
interactions ; débuter à poso + faible que chez adulte jeune, ↑ poso qd nécessaire doivent se faire lentement, un
seul psychotrope par classe, éviter association, évaluer régulièrement l’efficacité en recourant au besoin à des
échelles validées chez PA pour ne pas poursuivre ttt non efficaces.
o Anxiolytiques et hypnotiques : efficaces rapidement et bien tolérés chez PA si respect reco : faible poso,
durée de prescription limitée (max 12 semaines anxio, max 4 semaines hypno) et + molécules à demi-vie
courte ; BZD non reco ds ttt des troubles anxieux chroniques ; EI BZD chez PA : sédation, altérations
cognitives, risques de chute, risque de dépendance (sevrage progressif) ; non BZD peu utilisés,
hydroxyzine à éviter car EI anticholinergiques.
o AD : ISRS : EI dig, risque de SIADH ; IRSNA (mirtazapine et miansérine) : bien tolérés ; AD tricycliques
déconseillés chez PA car EI importants (cardiotoxiques (↑ QT), anticholinergiques).
o Thymorégulateurs : risque EI + élevé que chez jeune ; ttt de référence = lithium mais compliqué car
clairance rénale svt ↓ chez PA et interaction avec autres médocs ; anticonvulsivant = alternative trouble
bipolaire mais EI.
o Antipsychotiques : risques EI : CV grave, anticholinergiques ; ds MA : antipsychotique de 2nde
génération : surmortalité (AVC) ; limitation aux idées délirantes/hallucinations, troubles perturbateurs
sévères ; rispéridone (2nde génération) : ttt de 1e intention pour troubles psychotiques de PA.
 Troubles psychiques de la PA : rechercher comorbidités psy et non psy ; évaluation du contexte de vie ; soutien
psycho et psychothérapie à proposer ; rechercher médocs iatrogènes.
o EDC : fréquent chez PA >65ans (1-4%) ; FdR de PA : patho non psy, perte d’autonomie, événements de
vie stressants ; même critères diag que l’âge avec classification ; spécificités PA : symptômes au 1e plan
ne font pas évoquer sd dépressif (manif gastro-intestinales, OA, troubles du sommeil, de l’appétit, des
plaintes mnésiques), symptômes psychotiques présents (idées délirantes sur thème de préjudice, de
persécution, de jalousie, de culpabilité, de registre hypocondriaque ou sd de Cotard), risque suicidaire
élevé, ratio TS/suicide + faible chez PA, svt associé à patho non psy chez PA (patho non psy ↑ EDC et
EDC ↑ patho non psy), EDC de début tardif associé à + d’altérations cognitives, d’anomalie cérébrale et
risque + e MA ou patho apparentées ; suspecté et dépisté devant plainte d’allure dépressive et symptômes
généraux d’allure non psy ; signes d’appel : plaintes med non psy, plainte anxieuse, plainte mnésique,
difficultés de concentration, insomnie, perte d’appétit, amaigrissement, asthénie, désintérêt pour activités
habituelles, irritabilité, changement de comportement ; interrogatoire : tristesse de l’humeur, idées de
dévalorisation, découragement, mort, IS, pertes récentes d’intérêt et de plaisir ; molécule de 1e intention :
AD sérotoninergiques (ISRS).
o Troubles anxieux : >10% PA, avec ++ troubles anxieux généralisés et phobies ; même critères diag que
jeune avec classification ; trouble panique + rare chez PA et ne doit pas faire méconnaitre patho non psy,
molécule de 1e intention : AD sérotoninergiques (ISRS).
o Troubles bipolaires : 1% >60ans ; ↓ avec l’âge ; EDC de PA peut s’inscrire ds trouble bipolaire ou trouble
dépressif récurrent ; ds 15-20% diag >55ans ; molécule de 1e intention : thymorégulateurs (lithium ++).
o Diag différentiels :
 Patho med non psy : troubles ioniques, métabo, neuro, CV à rechercher ; examen clinique complet
indispensable, oriente bilan paraclinique (NFS, iono, calcémie, albuminémie, TSH, vit B9-B12,
ECG, imagerie cérébrale…).
 Troubles psy : troubles délirants, troubles à symptomatologie somatique, troubles de l’adaptation.
 MA et patho apparentées : altérations cognitives, manif psychocomportementales (EDC ou
processus neurodégénératif ?).
 Troubles psychotiques vieillis et tardifs : antipsychotiques de 2e génération, à poso faible avec ↑ progressive,
surveillance FdR non psy (vasc).
o Schizophrénie : prévalence ds PA : 0,6%.
 Vieillissante : critères diag = pop jeune.
 - Psychiatrie
 Tardive et très tardive : début >40ans ou >60ans ; spécificité : ++ F, ++ hallucinations (visuelles,
cénesthésiques, olfactives) et d’idées délirantes de persécution, - symptômes de désorganisation et
symptômes neg.
o Troubles délirants : fréquents ; présence isolée d’idées délirantes.
o Diag différentiel :
 Troubles de l’humeur avec caractéristiques psychotiques : fréquents.
 Symptômes psychocomportementaux de la démence : fréquents ; idées délirantes de persécution
et/ou perturbation de l’identification en lien avec altérations cognitives ; MA et patho apprentés =
1e cause de symptômes psychotiques ; hallucinations visuelles : manifs précoces de la démence à
corps de Lewy.
 Symptômes psychotiques d’origine non psy ou induits par substance psychoactive : confusion :
fréquent, possible associé à symptômes psychotiques, hallucinations visuelles ; patho neuro,
métabo, endoc ; substances : morphiniques, psychotropes, sevrage BZB ou OH+.
 Symptômes psy des patho neurodégénératives et des patho cérébrovasc : chez >80% des patients avec MA ou
maladies apparentés ; survenue précoce ; cq sur patient et entourage, épuisement des soignants et des proches,
motif le + fréquent d’entrée en institution ; SPCD (symptômes psycho et comportementaux des démences) :
manifs non cognitives ; altérations les + fréquentes et précoces : symptômes de retraits (apathie et sd dépressifs),
50% ds démences ; symptômes psychotiques fréquents, + tardifs ; autres SPCD : agitation/agressivité, anxiété,
euphorie, désinhibition, irritabilité, comportements moteurs aberrants, troubles du sommeil, troubles de l’appétit.
o Idées délirantes : idée de persécution et perturbation de l’identification (altération mnésique et
sensorielle), ds MA : hallucinations visuelles fréquentes, favorisées par déficits sensoriels.
o Symptômes dépressifs : tristesse de l’humeur, culpabilité, pessimisme, idées de mort.
o Apathie : ↓ quantifiable des initiatives et des activités dirigées vers but par rapport à l’état de
fonctionnement antérieur ; touche domaine comportements, cognition, émotion et interaction sociale.
o Symptômes anxieux : symptômes d’attaque de panique, ruminations, cris, questionnements répétitifs ;
agitation, agressivité, irritabilité : accès de colère avec violence et opposition.
o Euphorie : joie excessive, régression puérile, humour excessif ; désinhibition correspond à une tendance à
l’impulsivité et à une hyperfamiliarité avec perte des convenances, svt ds syndrome frontal.
o Diag : identification SPCD, caractérisation sémio, évaluation contexte cognitif, med non psy,
environnemental, appréciation du degré d’urgence, de dangerosité ou de risque fonctionnel, retentissement
sur proches du patient ; svt origine multifactorielle, enquête étio ; recherche douleur insuffisamment
soulagée, fécalome, globe vésical, infection ; changements environnementaux et/ou événements de vie
stressants.
o PEC : intéresse la patient, son environnement et les interactions avec ses proches ; ttt de la cause
prioritaire ; approches non médoc ++ ; éducation proches ; hospit indiquée si risque vital, qd modif
thérapeutique envisagée, si risque de maltraitance ; psychotrope que qd SPCD avec retentissement sévère
ou si échec mesures non médocs ; si urgence : ttt sédatif de courte durée possible (antipsychotiques de 2nde
génération : rispéridone, ou ISRS).
o Diag différentiel :
 Patho non psy : sd confusionnel comprend altérations cognitives et manif psy ; apparition brutale
des symptômes en rapport avec affection med non psy aigue ; fluctuant ds la journée ; altération
vigilance et désorientation temporospatiale.
 Troubles psy : troubles de l’humeur, troubles anxieux, troubles psychotiques.
 Troubles liés à l’usage :
o OH+ : le + fréquents troubles lié à substance chez PA ; 3e troubles psy chez PA ; nocif pour la santé +
dépendance ; retentissement fonctionnel, négligence corporelle, perturbation du sommeil, symptômes
anxieux, symptômes dépressifs, déficit cognitif, sd confusionnel, signes physiques de sevrage.
o Médocs : ++ psychotropes et antalgiques ; 39-55% >65ans consomment BZD et apparentés en France ;
nocif pour la santé + dépendance ; risque iatrogène ↑ pour PA.
o Diag différentiel : troubles de l’humeur, troubles anxieux, autres troubles addictifs ; diag différentiels non
psy : autres substances psychoactives (cannabis, amphétamines, cocaïne, hallucinogène), neuro (tumeur
cérébrale, AVC, début de démence, épilepsie focale, sd confusionnel), métabo (hypoglycémie, troubles
ioniques, maladie de Wilson), iatrogènes (médocs sans critères de troubles liés à l’usage de substance).