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Faculté de Sidi-Bel-Abbès / C.H.

U de Sidi-Bel-Abbès
Dr BENDAOUD.L.

LE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

I-GENERALITÉS : Le RAA reste une maladie aux lourdes conséquences économiques et


sociales ; toujours d’actualité, dans les pays pauvres et en voie de développement.
Toute la gravité du RAA tient aux complications inflammatoires rétractiles des valves
cardiaques, à l’origine des cardiopathies valvulaires rhumatismales.

Caractéristiques épidémiologiques :
Le RAA touche électivement (première crise) les enfants d’âge pré-scolaire, scolaire et les
adolescents (5 à 15 ans).
 Le sexe : les deux sexes sont touchés également.
 Condition socio-économiques : La promiscuité est un facteur favorisant, retrouvé presque
constamment. Le faible niveau économique, la nutrition non équilibrée et la mauvaise
hygiène bucco-dentaire sont également retrouvés.
 Influence saisonnière : il y a 2 pics «crises de RAA » : Automne et Hiver.
Les infections ORL streptococciques sont fréquentes à ces périodes, le plus souvent les
angines.

II- DEFINITION DU RAA :


Le RAA est une affection inflammatoire secondaire à une infection des voies aériennes
supérieures, le plus souvent une angine « pharyngite – amygdalite » dûe au streptocoque β
hémolytique du groupe A.
Les manifestations cliniques débutent 2 à 3 semaines après l’infection.

III-PATHOGENIE :
 Le RAA est une maladie auto-immune, on considère que l’atteinte des organes
cibles principaux « articulations et cœur » résulte d’une analogie structurale entre le
germe en cause et ces tissus.
 La relation entre le type HLA et le RAA n’a jamais été prouvée, par contre il y a
certainement une prédisposition génétique attestée par la présence de familles de
rhumatismaux.
 Le pouvoir rhumatoïde de certains types de streptocoques est sûrement en cause et
notamment la présence d’une protéine membranaire appelée « protéine M ».
Les serotypes qui contiennent dans leurs enveloppes la protéine M sont les plus
rhumatogènes.

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IV- DIAGNOSTIC :
 IL repose sur un faisceau d’arguments cliniques « critères de JONES » et la preuve
d’une infection streptococcique des voies aériennes supérieures « ORL » ou une
scarlatine récente.
 Le diagnostic positif repose sur :
Les critères de JONES « révisés par l’OMS en 1992 »
Les critères majeurs :
 Cardite ;
 Polyarthrite ;
 Chorée de SYDENHAM ;
 Erythème marginé ;
 Nodosités sous cutanés de MEYNET.
Les critères mineurs :
 Antécédents de RAA ou de cardiopathie rhumatismale ;
 Polyarthralgie ;
 Allongement de l’espace PR à l’ECG ;
 Syndrome inflammatoire biologique :
 VS accélérée (> 50 mm : H1)
 Présence de CRP (> 50 mg/ l)
 Fièvre ≥ 38,2° C
 On admet par convention, que la présence de deux critères majeurs ou celle d’un critère
majeur et de deux critères mineurs permet de poser le diagnostic de RAA à condition
que l’on fasse la preuve d’une infection streptococcique récente ayant précédé la maladie
rhumatismale.
 L’absence de cette preuve rend le diagnostic douteux, sauf dans certains cas où la
maladie inflammatoire n’est mise en évidence que longtemps après l’épisode infectieux
initial tel que la cardite ou la chorée de SYDENHAM.

1-CRITÈRES MAJEURS

A- Cardite :
 Atteinte inflammatoire aseptique des tuniques du cœur avec une pareille valeur
diagnostique ; qu’il s’agisse de péricardite, de myocardite ou d’endocardite ; les
cas de pancardites sont rares (atteinte des 3 tuniques du cœur).

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o Endocardite aseptique :
 Caractérisée cliniquement par l’apparition d’un souffle cardiaque
pathologique (souffle diastolique de fuite aortique, souffle systolique
apexo-axillaire de fuite mitrale).
 Le diagnostic précoce et parfois infra clinique de ces fuites
valvulaires et leur atteinte inflammatoire (épaississement) est
grandement facilité par l’échocardiographie –doppler ;
o Péricardite : se manifeste dans un contexte inflammatoire par :
 Frottement péricardique à l’auscultation ;
 Troubles de repolarisation (Onde T, segment ST) à l’ECG ;
 Cardiomégalie (Rx) avec effacement des bords de la silhouette
cardiaque.
 L’échocardiographie trans-thoracique : confirme le diagnostic et
montre la présence de liquide dans le sac péricardique.
o Myocardite inflammatoire : se manifeste par :
 Signes d’insuffisance cardiaques « tachycardie de repos,
assourdissement global des bruits du cœur », « galop présystolique » ;
ainsi que les signes d’asystolie : hypotension avec TA pincée et une
dyspnée aux moindres efforts ;
 Sur l’ECG : troubles de conduction auriculo-ventriculaire, troubles
diffus de la repolarisation (Onde T) et une hyperexcitabilité
ventriculaire (Extrasystoles ventriculaires).
 L’échocardiographie confirme le diagnostic et précise le degré de
dysfonctionnement systolique du ventricule gauche.

B-Polyarthrite :
 Arthrite inflammatoire : tuméfaction rouge , chaude et douloureuse spontanément ou à la
mobilisation de deux ou plusieurs articulations intéressants les grosses articulations (
genoux, coudes, poignets , chevilles ) ;
 Elles ont la particularité d’être fugaces (durent moins d’une semaine), mobiles et
migratrices ; elles guérissent sans laisser de séquelles.

 Le diagnostic différentiel se pose avec :


 L’arthrite chronique juvénile (maladie de STILL) : myélogramme ;
 L’ostéomyélite aiguë suppurée poly articulaire ;
 La maladie lupique et la polyarthrite rhumatoïde ;
 La goutte poly articulaire ;
 Arthrite inflammatoire des hépatites virales ;
 Les leucémies ;
 La drépanocytose.

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C-Manifestations cutanées :
 L’érythème marginé : c’est une manifestation rare mais caractéristique du RAA ,
constitué d’éléments roses , annulaires , à centre pâle , à contours polycycliques ,
variables dans leurs tailles , sans relief , très labiles d’un instant à l’autre , non
prurigineux et blanchissent à la vitro pression .
Elles siègent électivement sur le tronc et les parties proximales des membres, respectant
le visage.

 Les modalités sous cutanés de MEYNET :


Elles sont exceptionnelles, elles sont toujours associées à une cardite. Ce sont des
nodules fermes, incolores, sans signes inflammatoires, la peau les recouvrant est
mobile.
Ils siègent au dessus des surfaces des tendons extenseurs de certaines articulations,
particulièrement les coudes, les genoux, les poignets, mais aussi au dessus des épines
dorsales des vertèbres thoraciques et lombaires et la région occipitale.

D-LA CHOREE DE SYDENHAM :


 C’est une atteinte retardée du RAA (03 mois après la crise) ; n’a pas de valeur
diagnostique de la phase aiguë ; c’est une atteinte séquellaire des noyaux gris centraux ;
Presque toujours associée à une cardite.
 Elle est caractérisée par des mouvements choréiques involontaires , rapides et sans but ,
s’accompagnant d’une hypotonie musculaire , des troubles de la mimique et d’une
labilité émotionnelle .
 Elle doit être distinguée de :
 La chorée de HUNTINGTON ;
 Les tics ;
 Les syndromes hyperkinétiques de certaines intoxications médicamenteuses.

2- CRITERES MINEURS : déjà cités.

(ATCD de RAA ou cardiopathie rhumatismale, polyarthralgie, syndrome


inflammatoire biologique)

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3-LA PREUVE D’INFECTION STREPTOCOCCIQUE RECENTE :

Plusieurs processus non infectieux peuvent déterminer des tableaux cliniques voisins du
RAA .La nécessité de la preuve de l’infection streptococcique récente est primordiale.
 Le dosage des anticorps anti streptococciques : (Test sérologique)
Dosage des antistreptolysines (ASLO) ; dans certains cas le dosage des
antistreptokinases (ASK) ou les antihyaluronidases (AH).
 Isolement du germe : par prélèvement de gorge (rarement positive).

 Scarlatine : angine streptococcique caractéristique « langue recouverte d’un enduit


blanchâtre respectant les bords et la pointe » , douleurs pharyngées ,fièvre ,
vomissements , suivie en 24 à 48 h d’une éruption cutanée « exanthème » et
desquamation débutant vers 8ème jour .

V-SYNDROMES INFLAMMATOIRES POST-STREPTOCOCCIQUES MINEURS :


(Absence de critères majeurs).
IL s’agit d’un syndrome inflammatoire, sans aucun critère majeur, survenant au décours d’une
infection streptococcique des voies aériennes supérieures.
Ces syndromes doivent être reconnus parce qu’ils interviennent dans l’épidémiologie de la
maladie.
Le diagnostic repose sur l’association de trois éléments :
- La preuve d’une infection streptococcique récente ou une scarlatine ;
- Syndrome inflammatoire biologique : VS accélérée, CRP positive.
- Présence d’au moins deux des signes suivants : fièvre supérieure à 38,2 ° C ;
poly arthralgies ; allongement de PR à l’ECG.

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