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REPUBLIQUE

DECLARATION D'EXPORTATION DE BIENS


DENO:
Du:
Date exp :
Soumise au contrôle douanier
Exportateur (nom/adresse) CIient (nom, adresse)

Ville Pa Ville Pays Hors zone CEMAC

Code d' Date d'obtention Date de


Téléphone Télécopie / Fax

Code Téléphone

du client

E: mail

Banque domiciliataire Reference et date de la domiciliation Pa de destination

Droits et taxes Type d'expédition Mode de

'devises
Devise Valeur totale No Facture pro forma I Date Modalités de règlement

Terme de vente Valeur FOB (devises) Taux de change Valeur en CFA

Valeur en devises

on des marchandises Pos. Tarifaire / Quantité / Unité / FOB en devises

Taxe d'inspection
Du Banque Montant CFA
Chèque no / Virement

EXPORTATETJR BANQUE AU'IOR II-F,'f ECHN IQUIT DOUANES


Atteste de la domiciliation de la présente (Retèrence el date)
exportation
(Signature et cachet)

,
Annexe à I'Instruction No006/GR/2019 du 10 juin 2019
REPUBLIQUE

DECLARATION D'EXPORTATION DE SERVICES


DENO
Du:
Soumise au contrôle douanier
E,xportateur (nom/adresse) Client (nom, adresse)

Ville Pays Ville Pays Hors zone CEMAC

Code d'agrément Date d'obtention Date de Péremption


Téléphone Télécopie / Fax

Téléphone
Ban du client

E: mail

B e domiciliataire Reference et date de la domiciliation de destination

Droits et taxes

Devise Valeur totale No Facture pro forma / Date Modalités de règlement

Terme de vente Taux de change Valeur en CFA

Valeur en devise

des services Pos. Tarifaire / FOB en devise

Taxe d'inspection
Du Banque Montant CFA
Chèque no / Virement

t]XPORTATEUR BANQUE AUTORITE TECFINIQUË DOUANES


Atteste de la domiciliatron de la presente (Refèrence et date)
exportation
(Signature et Çachet)

Annexe à l'Instruction No006/GR/2019 du l0 juin 2019


REPUBLIQUE

ENGAGEMENT DE CHANGE (BIENS)


EXPORTATEUR
Nom ou raison sociale:
Numéro d'inscription au registre
de commerce:

Adresse complète:

Profession:

Immatriculation statistique:

DESTINATAIRE
Nom:

Adresse dans le pays de destination

MARCHANDISE
Pays de destination:

Désignation commerciale:

Quantité (Poids net):


Bureau d'embarquement:

FOB:
Valeur
CAF:

Échéance fixée pour te paiement:

Je soussigné, certifie sincères et véritables, les énonciations sur la présente formule. Je


m'engage sous peine d'encourir les pénalités prévues par la réglementation des changes dans
la CEMAC à rapatrier dès loencaissement, I'intégralité des sommes proyenant de
I'exportation visée ci-dessus.

A LE

PARTIE RESERVEE A LA BANQUE DOMICILIATAIRE

No du dossier de domiciliation:
A apurer avant le:
Apuré le:

0uvert le:

CACHET ET SIGNATURE

Annexe à l'Instruction No006/GR/2019 du 10 juin 2019


REPUBLIQUE

DOMICILIATION D'EXPORTATION DE SERVICES


EXPORTATEUR
Nom ou raison sociale:
Numéro d'inscription au registre de
commerce:
Adresse complete:

Profession:
Immatriculation statistique:
DESTINATAIRE
Nom ou raison sociale:

Adresse dans le pays de destination :

Pays de destination:
SBRVICES
Désignation commerciale:

Description du service:

Reference de la facture:

Montant en devise:

Montant en CFA

Échéance fixée pour te paiement:

Je soussigné, certifie sincères et véritables, les énonciations sur la présente formule.

Ale
Signature du déclarant

Banque domiciliataire :

Nom & adresse :

Numéro du dossier de domiciliation :

A le

Signature et cachet

Annexe à I'Instruction No006/GW20l9 du l0 juin 2019

v
REPUBLIQUE

DOMICILIATION D'EXPORTATIOI{ DE BIENS


EXPORTATEUR
Nom ou raison sociale:
Numéro d'inscription au registre de commerce:
Adresse complete:
Profession:
Immatriculation statistique:
DESTINATAIRB
Nom ou raison sociale:

Adresse dans le pays de destination :

Pays de destination:

MARCHANDISE
Designation commerciale:

Quantité (Poids net):

Bureau d'embarq uement:


FOB:
CAF:

Échéance fixée pour le paiement:

Je soussigné, certifie sincères et véritables, les énonciations sur la présente formule.

Ale
Signature du déclarant

Banque domiciliataire :

Nom & adresse :

Numéro du dossier de domiciliation

A le

Signature et cachet

Annexe à I'Instruction No006/GR/2019 du l0 juin 2019

v
REPUBLIQUE

ENGAGEMENT DE CHANGE (SERVICES)


EXPORTATEUR
Nom ou raison sociale:
Numéro d'inscription au registre
de commerce:
Adresse complète:
Profession:
Immatriculation statistique:

DESTINATAIRE
Nom:

Adresse dans le pays de destination

SERVICES
Pays de destination:

Désignation commerciale:

Description des services:

No Facture:

Montant en devises:
Valeur
Montant en CFA:

Échéance fixée pour le paiement:

Je soussigné, certifie sincères et véritables, les énonciations sur la présente formule. Je


m'engage sous peine d'encourir les pénalités prévues par la réglementation des changes dans
la CEMAC à rapatrier dès l'encaissement, I'intégralité des sommes provenant de
I'exportation visée ci-dessus.

A LE

PARTIE RESERVEE A LA BANQUE DOMICILIATAIRE

No du dossier de domiciliation:
A apurer avant le:
Apuré le:

Ouvert le:

CACHET ET SIGNATURE

Annexe à I'Instruction No006/GR/2019 du l0 juin 2019