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Feuillets de Radiologie, 2004, 44, n° 1, 5-13

Mise au point © Masson, Paris 2004

Appareil génito-urinaire

Diagnostic radiologique d’une algie pelvienne


de la femme
C. BALLEYGUIER (1, 2), M. BAZOT (3), D. EISS (2), C. SALEM (2), O. HÉLÉNON (2)

Summary: Diagnosis management of female pelvic pain.


Most patients with gynecologic emergencies complain of pelvic pain and/or vaginal bleeding and/or fever. These
symptoms are frequent but not specific. Ultrasonography is essential to complete physical examination, and clinical and
laboratory data, to diagnose gynecologic diseases. The diagnosis of ectopic pregnancy must be ruled out first in woman of
childbearing age. A large number of other gynecologic problems may be present such as hemorrhagic ovarian cysts, tubo-
ovarian torsion, pelvic inflammatory disease, leiomyoma …Lastly, a number of non gynecologic diseases such as appendi-
citis, gastroenteritis, diverticulitis, pyelonephritis, and renal calculi can mimic obstetric and gynecologic emergencies.

Key words
Female pelvis, hemorrhage. Female pelvis, cystic. Female pelvis, infection.

Résumé
Les douleurs pelviennes aiguës, isolées ou associées à des métrorragies ou de la fièvre sont des symptômes essentiels
très fréquents, mais non spécifiques de patientes consultant aux urgences. Interrogatoire, examen clinique, données biolo-
giques et échographie jouent un rôle essentiel chez les femmes en période d’activité génitale pour orienter l’enquête étio-
logique. La possibilité d’une grossesse extra-utérine (GEU) doit être éliminée en premier lieu. Une fois cette hypothèse
éliminée, de nombreuses causes gynécologiques devront être envisagées : kystes compliqués par une hémorragie intra-
kystique, une rupture ou une torsion, pathologie inflammatoire pelvienne, myomes compliqués… En l’absence d’orientation
étiologique satisfaisante vers un problème gynécologique, il faudra envisager systématiquement la possibilité d’autres
hypothèses extra-gynécologiques en particulier d’origine digestive ou rénale.

Mots clés
Appareil génital féminin, hémorragie. Appareil génital féminin, kyste. Appareil génital féminin, infection.

Douleurs pelviennes, métrorragies, et moins souvent Après avoir éliminé de principe la possibilité d’une
fièvre sont les symptômes les plus fréquents des patientes grossesse extra-utérine (GEU), de nombreuses causes gyné-
consultant aux urgences gynécologiques. cologiques doivent être envisagées : en premier lieu, des
kystes ovariens compliqués ou non d’une hémorragie intra-
kystique, une rupture ou une torsion d’annexe, une patholo-
gie inflammatoire pelvienne, des myomes compliqués… En
(1) Service de Radiodiagnostic, Institut Gustave Roussy,
39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif Cedex. l’absence d’orientation étiologique satisfaisante vers un pro-
(2) Service de Radiologie Adultes, Hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, blème gynécologique, il faudra envisager systématiquement
75743 Paris Cedex 15. la possibilité d’autres hypothèses extra-gynécologiques en
(3) Service de Radiologie, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, particulier d’origine digestive.
75970 Paris Cedex 20. Il est important de distinguer deux cadres étiologiques :
Correspondance : C. Balleyguier, à l’adresse ci-dessus. les douleurs pelviennes aiguës non fébriles, et les douleurs
E-mail : balleyguier@igr.fr aiguës s’accompagnant de fièvre.
6 C. BALLEYGUIER ET COLLABORATEURS

Lorsque l’échographie pelvienne n’est pas décisive, il fau-


dra savoir recourir au scanner ou à l’IRM pour effectuer un
bilan étiologique plus précis.

DIAGNOSTIC D’UNE DOULEUR PELVIENNE


AIGUË NON FÉBRILE

Trois grandes causes sont à évoquer et à rechercher : le


kyste ovarien compliqué, la torsion d’annexe et la patholo-
gie léiomyomateuse.

Le kyste ovarien compliqué

La découverte d’un kyste folliculaire ou lutéal hémor-


ragique est excessivement fréquente dans le cadre des
urgences gynéco-obstétriques. Ce kyste présente en écho-
graphie endovaginale l’aspect caractéristique des kystes
Fig. 1. — Kyste hémorragique du corps jaune. Échographie endovagi- lutéaux, c’est-à-dire de taille variable, de contenu échogène
nale. Formation latéro-utérine d’échostructure mixte, tissulaire et liqui- hétérogène en raison des phénomènes de remaniements
dienne, correspondant à un kyste hémorragique du corps jaune, révélé
par une douleur pelvienne brutale. La paroi du kyste est hypervasculari- hémorragiques intra-kystiques, avec une couronne d’hyper-
sée. L’échographie endovaginale de contrôle 15 jours plus tard confirme vascularisation périphérique caractéristique en Doppler cou-
le diagnostic, en montrant la régression de la lésion. leur (fig. 1). En présence d’une douleur pelvienne aiguë
isolée et en l’absence d’autres signes associés, en particulier
tubaires ou péritonéaux, on pourra retenir le diagnostic
Le diagnostic étiologique d’une douleur pelvienne aiguë d’hémorragie intra-kystique qui ne doit être qu’un diagnos-
fébrile peut être difficile car cette entité regroupe de nombreu- tic d’élimination.
ses étiologies, dépassant le cadre gynécologique strict. L’ima- La fissuration ou la rupture d’un kyste lutéal hémor-
ragique représente une autre hypothèse diagnostique fré-
gerie est d’une grande utilité, car l’examen clinique est
quemment rencontrée. L’échographie met en évidence un
souvent pauvre ou non spécifique.
épanchement intra-péritonéal d’abondance variable pou-
L’interrogatoire est fondamental et doit faire préciser vant être pelvien ou parfois disséminé à l’ensemble de la
les antécédents gynéco-obstétricaux en particulier la notion cavité abdomino-pelvienne. La rupture complète du kyste
de kystes ovariens, le rythme de la douleur et le début des rend parfois son individualisation difficile, voire impossi-
symptômes, la présence d’un dispositif intra-utérin, la ble en échographie d’autant que l’épanchement intra-péri-
notion de signes urinaires ou digestifs associés, la prise tonéal peut être très échogène. Dans ces rares cas, il ne
d’une contraception. L’échographie endovaginale joue un faudra pas hésiter à recourir à une IRM pelvienne ou un
rôle fondamental d’orientation étiologique. Elle doit recher- scanner abdomino-pelvien pour poser le diagnostic de rup-
cher systématiquement la présence d’un kyste ovarien rema- ture de kyste hémorragique avec hémopéritoine surajouté
nié, d’un épanchement péritonéal ou d’anomalies tubaires. pelvienne.
Un kyste endométriosique peut également parfois pré-
senter des complications propres à type d’hémorragie intra-
kystique ou de rupture responsable de phénomènes hyperal-
giques aigus se greffant sur un fond douloureux lié à la
maladie endométriosique (fig. 2). La notion d’endométriose
anciennement connue est alors essentielle au diagnostic.

Torsion annexielle

La torsion annexielle est un diagnostic difficile car sa


symptomatologie est très proche des urgences abdominales en
particulier digestives ou rénales. La douleur est souvent de
constitution brutale, majeure, avec des accès paroxystiques,
avec une notion fréquente à l’interrogatoire de phénomènes
douloureux pelviens spontanément résolutifs dans les semai-
nes ou mois précédant l’épisode aigu. La torsion partielle ou
complète des pédicules vasculaires lombo-ovarien et utéro-
ovarien compromet le drainage lymphatique et veineux puis
Fig. 2. — Kyste endométriosique. Échographie endovaginale. For- s’accompagne à un stade plus tardif de nécrose hémorragique
mation kystique latéro-utérine gauche, dont le contenu est très fine- d’origine artérielle. L’échographie doit s’efforcer de mettre
ment échogène, homogène en « tempête de neige », correspondant au en évidence trois catégories de signes : ovariens, tubaires et
contenu hématique ancien. La paroi du kyste peut être épaissie mais péritonéo-digestifs. Chez la femme en période d’activité géni-
reste régulière. tale ou en période ménopausique, il existe pratiquement tou-
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE D’UNE ALGIE PELVIENNE DE LA FEMME 7

jours un kyste ovarien pré-existant. N’importe quel kyste quer l’épaississement tubaire du côté pathologique mesurant
ovarien, voire plus rarement para-ovarien, peut être responsa- en moyenne de 20-40 mm avec des plages de densité
ble d’une torsion. Cependant, la fréquence de survenue d’une > 50 UH témoignant de phénomènes hémorragiques surajou-
torsion d’annexe est plus importante si le kyste présente une tés pelviens [4]. En cas d’infarctus hémorragique, il est pos-
densité élevée, d’où la plus grande fréquence de torsion des sible d’observer en périphérie de l’ovaire tordu, soit des
kystes dermoïdes ou des fibromes ovariens. Deux cas particu- bulles de gaz, soit un hématome, soit un défaut de rehausse-
liers méritent d’être soulignés ici. Chez la jeune fille pré- ment [5]. Un autre indicateur de la torsion ovarienne est la
pubère peut survenir une torsion sur « ovaire sain » sans kyste rotation de la masse annexielle de l’autre côté du pelvis. Ce
pré-existant. Par ailleurs, lors de phénomènes de stimulation signe peut plus facilement être mis en évidence lorsqu’on dis-
ovarienne dans le cadre de la procréation médicale assistée, et pose de scanners successifs avant et après torsion. Le scanner
en particulier lorsqu’il existe une hyperstimulation ovarienne présente par ailleurs une valeur prédictive positive élevée
(fig. 3), une torsion annexielle peut survenir. Dans ce dernier pour démasquer la tumeur annexielle surajoutée, en particu-
cas, Graif et al. ont démontré la valeur de l’échographie pour lier les tératomes matures kystiques. En IRM, Kimura et al.
mettre en évidence un ovaire augmenté de volume présentant ont démontré la présence d’une attraction utérine homolaté-
de multiples structures kystiques corticales [1]. La torsion rale à la torsion, la présence de « vaisseaux hypertrophiques »
annexielle entraîne initialement une stase lymphatique puis convergents, pouvant parfois entourer la lésion associées à la
veineuse responsable d’un « engorgement » tubaire qui est disparition des plans graisseux [6].
visible sous la forme d’un épaississement de la trompe plus
ou moins important du côté pathologique (fig. 4) [2]. L’utili-
sation du Doppler doit être systématique, cependant la pré-
sence d’un flux conservé intra-ovarien ou du pédicule ovarien
n’exclut pas le diagnostic de torsion. La présence d’un tel flux
reflète simplement le caractère partiel et/ou précoce de la tor-
sion altérant les flux lymphatiques et/veineux avec conserva-
tion du flux artériel. Pour Fleischer et al., la conservation d’un
flux veineux dans une torsion d’annexe est un des bons
éléments pour prédire le caractère viable de l’ovaire [3].
Associés aux signes ovariens et tubaires, on retrouvera fré-
quemment un épanchement péritonéal plus ou moins impor-
tant ainsi qu’un iléus réflexe. Lors d’une suspicion de torsion
annexielle et si l’échographie Doppler apparaît non suffisam-
ment contributive, un scanner abdomino-pelvien ou une IRM
pelvienne pourront être réalisés. Les signes tomodensitomé-
triques incluent une déviation de l’utérus du côté de l’ovaire
tordu, de l’ascite, une densification de la graisse et un élargis-
sement de l’ovaire qui est délocalisé de sa position habituelle
(fig. 5). Ghossain et al., à propos d’une série de 10 patientes, Fig. 4. — Torsion d’annexe. Échographie endovaginale. L’ovaire
ont parfaitement démontré la valeur du scanner pour démas- visible par voie endovaginale est hétérogène, et épaissi, douloureux
lors de l’examen échographique. La paroi est épaissie (flèches) et le
contenu du kyste est échogène, témoignant d’un contenu inflamma-
toire ou hémorragique.

Fig. 3. — Hyperstimulation ovarienne. Échographie endovaginale. Fig. 5. — Torsion d’annexe. TDM avec injection. L’annexe droite est
L’ovaire est hypertrophié, siège de multiples follicules de grande taille, épaissie (flèches), au contact de l’ovaire qui est le siège d’un kyste. Il
en rapport avec l’hyperstimulation oestrogénique. La surveillance écho- existe une prise de contraste intense de la paroi de l’annexe en rapport
graphique est essentielle, et permet d’adapter le traitement. Le risque est avec la réaction inflammatoire. Les anses grêles au contact de l’annexe
la rupture ovarienne avec hémopéritoine. sont également épaissies du fait de l’œdème réactionnel.
8 C. BALLEYGUIER ET COLLABORATEURS

Pathologie léiomyomateuse aggravées par les touchers pelviens et la mobilisation utérine


[8]. La salpingite aiguë a rarement une traduction échogra-
Vingt à quarante pour cent des femmes présentent des phique directe : en aucun cas, un examen échographique nor-
myomes après 30 ans mais la plupart d’entre eux reste asymp- mal ne permet d’éliminer ce diagnostic qui repose avant tout
tomatique. Les myomes sont responsables de ménorragies sur la cœlioscopie [7]. L’échographie par voie vaginale per-
chroniques et se révèlent beaucoup plus rarement par un met parfois de visualiser l’ampoule tubaire sur une partie de
syndrome douloureux pelvien aigu. La circonstance la plus son trajet, surtout lorsqu’elle baigne dans un épanchement.
fréquente est rapportée à des phénomènes de nécrobiose asep- Le retard au diagnostic et au traitement peut conduire
tique responsable de douleur pelvienne aiguë, favorisée par au développement d’un abcès tubo-ovarien et/ou d’un pyo-
certaines prises médicamenteuses ou la grossesse. Il n’existe salpinx et expose au risque de complications à long terme
à notre connaissance aucun signe échographique fiable per- comme l’infertilité, la grossesse ectopique et la douleur pel-
mettant de poser ce diagnostic. La découverte d’un léio- vienne chronique [9].
myome plus ou moins volumineux siège de remaniements Le pyosalpinx réalise typiquement une image tubulaire
d’allure kystique, pauci-vasculaire en étude Doppler peut faire latéro-utérine se recourbant en arrière vers le cul-de-sac de
évoquer ce diagnostic en l’absence d’autres facteurs étiolo- Douglas, marquée par un ou plusieurs plis de flexion ; la paroi
giques présents. L’IRM peut mettre en évidence une couronne et les plis apparaissent parfois épais, denses et flous. Le
hypointense en pondération T2 et hyperintense en pondération contenu est liquidien mais échogène, à renforcement posté-
T1 sur des myomes présentant des phénomènes de remanie- rieur (fig. 7). La visibilité d’un sédiment déclive est très évo-
ments hémorragiques eux-mêmes favorisés par une éventuelle catrice [7]. La présence de bulles de gaz dans l’abcès tubaire
torsion d’un myome sous-séreux pédiculé (fig. 6) [7]. La rup- est très rare mais spécifique, donnant une zone hyperécho-
ture de vaisseaux sous-capsulaires d’un myome responsable gène et un cône d’ombre postérieur [10]. Une réaction périto-
d’un hémopéritoine important est une éventualité très rare que néale inflammatoire est fréquemment associée.
le scanner pourra éventuellement suggérer. En pratique, le diagnostic de pyosalpinx ou d’abcès
tubo-ovarien est difficile, d’autant plus que le contexte
infectieux est parfois fruste et la masse annexielle peu carac-
DOULEUR PELVIENNE AIGUË FÉBRILE téristique [7]. L’examen tomodensitométrique peut être utile
pour déterminer l’extension des lésions, la détection des
complications et le suivi des patientes qui ne répondent pas
Pathologie gynécologique aiguë fébrile à l’antibiothérapie [5]. En cas de salpingite aiguë simple, la
tomodensitométrie est habituellement normale ou ne visua-
SALPINGITE AIGUË, PYOSALPINX ET ABCÈS TUBO-OVARIEN
lise qu’une faible quantité de liquide dans le cul-de-sac de
La pathologie infectieuse tubaire aiguë est plus fré- Douglas. Avec la progression des abcès tubo-ovariens, les
quente chez la femme en période d’activité génitale. La signes tomodensitométriques associent des masses annexiel-
symptomatologie associe des douleurs pelviennes basses les bilatérales à parois épaisses, hypodenses, avec des cloi-
sons épaisses associées à des structures serpigineuses qui
correspondent aux trompes dilatées remplies de liquides
purulents [5] (fig. 8). Le caractère tubulé est souvent mieux
visible sur les reconstructions multiplanaires, en particulier
coronales, ce qui peut permettre de distinguer les trompes
dilatées d’autres masses kystiques complexes. Les signes
associés incluent l’épaississement des ligaments utéro-
sacrés, la densification de la graisse pré-sacrée en rapport

Fig. 6. — Nécrobiose de fibrome séreux pédiculé. IRM coupe sagittale,


séquence pondérée en T2. Masse sous séreuse antérieure, correspondant Fig. 7. — Pyosalpinx. Échographie endovaginale. La trompe est dila-
à un myome pédiculé. Le signal hétérogène hyperintense (flèches) cor- tée, siège d’un contenu échogène, correspondant au liquide inflamma-
respond à la nécrose kystique au sein du fibrome. toire infecté (flèches).
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE D’UNE ALGIE PELVIENNE DE LA FEMME 9

avec l’œdème, parfois une hydronéphrose et des contours


indistincts des anses grêles [5]. Le déplacement antérieur du
ligament large épaissi et la perte de définition des contours
utérins sont évocateurs d’une origine annexielle d’un pro-
cessus inflammatoire et peuvent aider à distinguer un abcès
tubo-ovarien d’autres causes d’abcès pelviens comme les
complications de diverticulite [11]. L’IRM permet égale-
ment de préciser l’extension des lésions tubo-ovariennes
dans un contexte infectieux, et est habituellement un exa-
men de seconde intention. Les zones d’inflammation sont
visibles sous la forme de plages mal limitées hyperintenses
en séquence pondérée T2, avec un rehaussement intense en
séquence pondérée T1 avec suppression de graisse [8]. Le
pyosalpinx apparaît sous la forme de structures liquidiennes
tortueuses et dilatées, à paroi épaisse et rehaussée après
injection [9].
L’abcès tubo-ovarien est visible en IRM comme une
masse annexielle kystique à paroi épaisse. Les bulles de gaz
peuvent être plus facilement détectées en T2* en raison des Fig. 8. — Abcès tubaire. TDM avec injection. La trompe gauche est
artéfacts de susceptibilité magnétique. épaissie et dilatée, siège d’un contenu liquidien inhomogène correspon-
L’imagerie peut également apporter une aide thérapeuti- dant à l’abcès tubaire (têtes de flèches). L’utérus est médian (flèches
que dans le traitement des abcès pelviens en cas d’inefficacité blanches). Importante réaction inflammatoire avec accolement des anses
grêles (flèches noires), et épanchement du cul-de-sac de Douglas.
de l’antibiothérapie, en général par la mise en place d’un drai-
nage trans-rectal échographique ou scannographique [12, 13].

ACTINOMYCOSE PELVIENNE PATHOLOGIE DIGESTIVE AIGUË FÉBRILE CHEZ LA FEMME


Une forme particulière d’infection pelvienne est l’acti- Appendicite aiguë : apport de l’échographie endovaginale
nomycose. L’actinomycose pelvienne est une complication
infectieuse rare, due à un germe de la famille des Actinomy- La sensibilité de l’échographie est de 80 à 94 % dans
ces, Actinomyces israeli, un germe anaérobie à Gram positif. la détection de l’appendicite lorsque l’appendice est identi-
L’actinomycose pelvienne est favorisée par la présence d’un fié comme une structure tubulaire borgne, non compressi-
dispositif intra-utérin [14]. L’actinomycose pelvienne est ble, apéristaltique à la base du cæcum [17]. Le diamètre
responsable d’un tableau pseudo tumoral, associant à des d’un appendice inflammatoire est habituellement supérieur
degrés variables des douleurs, des leucorrhées, des dysmé- à 6 mm. Les faux négatifs sont habituellement dus à une
norrhées dans un contexte d’altération de l’état général avec position inhabituelle de l’appendice ou à une visualisation
une fièvre modérément augmentée [15]. Les signes cliniques incomplète de celui-ci. C’est particulièrement vrai lorsque
sont liés au développement d’une granulomatose suppurative l’appendice est en position pelvienne ou rétro cæcale. Un
chronique. L’absence de diagnostic préalable peut conduire
à l’intervention chirurgicale, alors que le traitement est médi-
cal (antibiothérapie par pénicilline prolongée parfois pendant
plusieurs mois). Il est donc important de pouvoir préciser le
diagnostic par l’imagerie afin d’éviter une chirurgie inutile.
Le diagnostic tomodensitométrique est difficile et les lésions
peuvent mimer celles d’une carcinomatose pelvienne. Un
autre diagnostic différentiel possible est celui d’une tubercu-
lose génito-urinaire avec extension péritonéale [16].
En IRM, on visualise une masse infiltrante pelvienne,
extensive, pouvant s’accompagner d’une hydronéphrose ou
d’une compression des organes et des vaisseaux pelviens. Le
signal est intermédiaire sur les séquences pondérées T1. Sur
les séquences T2, des zones liquidiennes hyperintenses peu-
vent être visibles au sein de la composante tissulaire qui
constitue l’essentiel de la masse (fig. 9). La masse est très
nettement rehaussée par l’injection de gadolinium (fig. 10).
Cependant, même en IRM, il peut être impossible de distin-
guer l’actinomycose pelvienne d’une péritonite carcinoma-
teuse et seule la chirurgie sera décisive pour le diagnostic [8].

Pathologie pelvienne aiguë fébrile


non gynécologique
Fig. 9. — Actinomycose pelvienne. IRM coupe axiale, séquence pon-
On peut distinguer la pathologie digestive et la patho- dérée en T2. Masse latéro-utérine droite hétérogène, hyperintense en T2,
logie urinaire. multicloisonnée (flèche) associée à une réaction inflammatoire.
10 C. BALLEYGUIER ET COLLABORATEURS

Cependant, l’atteinte digestive peut être plus facilement visi-


ble par voie vaginale. Les signes échographiques associent
un épaississement de la paroi digestive, avec une majoration
de l’hypoéchogénicité de la couche interne de la paroi (mus-
cularis propria) [18]. Le diverticule inflammatoire est visible
sous la forme d’hyperéchogénicité focale avec cône d’ombre
postérieur se projetant dans le paroi inflammatoire.
Maladie de Crohn : apport de l’échographie vaginale
La maladie de Crohn atteint plus fréquemment les sujets
jeunes. L’atteinte des segments distaux de l’iléon, placés dans
le pelvis, peut être visible par voie transvaginale. De plus, la
forte prévalence de l’atteinte anale fait de l’échographie vagi-
nale un examen diagnostique de choix, non douloureux et peu
invasif pour ces patientes. En revanche, l’échographie par
voies trans-rectale ou trans-anale est moins performante et
plus douloureuse.
L’épaississement de la paroi digestive dans la maladie
de Crohn est le plus souvent asymétrique, avec une perte par-
tielle ou totale de l’architecture digestive normale, s’accom-
pagnant d’un œdème trans-mural, d’une inflammation ou de
Fig. 10. — Actinomycose pelvienne. IRM coupe axiale, séquence fibrose. L’inflammation de la graisse est visible sous la forme
pondérée en T1 après suppression de graisse et injection de gadoli-
nium. La masse kystique latéro-utérine se rehausse de façon intense et
d’une masse échogène [19].
hétérogène, en périphérie du contenu kystique. L’aspect peut être non
spécifique, et le diagnostic posé seulement en peropératoire. PATHOLOGIE URINAIRE FÉBRILE AIGUË CHEZ LA FEMME
Colique néphrétique fébrile : apport de l’échographie
endovaginale
appendice pelvien qui s’étend en position pelvienne médiane
La jonction urétéro-vésicale est le site le plus fréquent
jusqu’au Douglas, sera mieux visible par voie endovaginale
pour la recherche des calculs obstructifs. Cependant, la sur-
[5]. En routine, l’identification d’une structure tubulaire
distension vésicale peut entraîner un déplacement du trigone
borgne de plus de 6 mm de diamètre, apéristaltique, par voie
rendant difficile la visualisation d’un calcul à cet endroit.
vaginale, est un argument pour le diagnostic d’une appendi-
Dans certains cas, une vessie peu remplie peut également
cite aiguë. La compression de l’appendice et la vérification de
rendre difficile la détection du calcul. C’est particulièrement
la position de l’appendice par rapport au cæcum sont diffici-
vrai chez des patientes enceintes ou en surcharge pondérale.
les en échographie vaginale. Cependant, la haute résolution
Dans ces cas, l’échographie endovaginale peut optimiser la
en échographie de l’appendice rend ces limites peu importan-
détection d’un calcul de l’uretère terminal [20]. Cet examen
tes. Une discontinuité de la sous muqueuse échogène de
est de réalisation facile et bien toléré dans la plupart des cas.
l’appendice est évocatrice d’une nécrose murale et d’une per- De plus, il peut être réalisé dans les cas où l’UIV est contre-
foration imminente [5]. L’inflammation du péritoine adjacent indiquée en raison d’une insuffisance rénale ou bien le scan-
se rencontre lorsque l’inflammation s’étend à la séreuse. En ner contre-indiqué en raison d’une grossesse [20]. Pour un
cas de perforation, une collection de liquide peut être visible meilleur résultat, la vessie doit être un peu remplie, bien que
autour de l’appendice. l’on puisse obtenir des images de qualité suffisante avec une
L’appendicite pelvienne se rencontrant dans 21 % des vessie vide. L’uretère distal dilaté est visible sous la forme
cas ; cependant, c’est aussi la forme d’appendicite qui est le d’une structure tubulée allongée pénétrant à la face posté-
plus souvent confondue avec une pathologie gynécologique, rieure de la vessie, le calcul étant visualisé comme une
et donc souvent méconnue. De plus, la coexistence d’une image hyperéchogène à cône d’ombre postérieur au sein de
pathologie gynécologique et d’une appendicite est possible l’uretère. La paroi urétérale peut être épaissie et irrégulière
et peut conduire à une erreur de diagnostic si l’un ou l’autre en raison de l’œdème [5].
des symptômes sont négligés. Il est donc recommandé de
réaliser une échographie vaginale chez toute femme en âge
de procréer se plaignant de fièvre, douleur pelvienne aiguë Pathologie pelvienne fébrile en post-opératoire
ou de masse pelvienne, lorsque l’éventualité d’une patholo- ou post-partum immédiat
gie gynécologique ou digestive n’a pu être éliminée par
Il faut distinguer des complications particulières dans
l’échographie transabdominale [5].
les cadres particuliers du post-partum ou du postopératoire
Diverticulite aiguë : apport de l’échographie endovaginale immédiat : les hématomes surinfectés, la thrombose de la
veine ovarienne et l’endométrite.
La diverticulite aiguë se manifeste habituellement par
une douleur pelvienne gauche d’allure inflammatoire, asso-
HÉMATOME PELVIEN SURINFECTÉ
ciée à une hyperleucocytose et de la fièvre. Le diagnostic est
rapidement confirmé par scanner ou échographie. Parce que Le scanner est la méthode de choix pour l’imagerie des
la diverticulite est plus fréquente chez les personnes de 50- complications pelviennes postopératoires telles que les
60 ans, la confusion avec une pathologie gynécologique est abcès pelviens et les hématomes. En particulier, l’hématome
plus rare que dans le cadre de l’appendicite pelvienne aiguë. disséquant de la vessie est une complication fréquente de la
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE D’UNE ALGIE PELVIENNE DE LA FEMME 11

césarienne [21]. La perforation utérine peut résulter de la


dilatation et du curetage ou survenir après la délivrance, et
peut se présenter comme une collection liquidienne inflam-
matoire, rehaussée par l’injection de produit de contraste
iodé, engainant les paramètres, distincte de l’utérus [5].

THROMBOSE DE LA VEINE OVARIENNE


La thrombose de la veine ovarienne survient le plus fré-
quemment en post-partum mais peut également survenir
dans les suites d’une chirurgie pelvienne ou d’un trauma-
tisme pelvien, ou bien compliquer les suites d’abcès pel-
viens. Dans 80 à 90 % des cas, c’est la veine ovarienne droite
qui est atteinte. La prédominance de cette atteinte à droite est
liée à l’importance du flux rétrograde dans la veine ova-
rienne gauche, prévenant ainsi la stase et l’infection ascen-
dante de ce côté. Le diagnostic peut être échographique, Fig. 11. — Thrombose de la veine ovarienne avec extension à la veine
essentiellement lorsque la thrombose ovarienne s’étend à la cave inférieure en post-partum. Échographie doppler énergie. Décou-
veine cave inférieure. Il est alors possible de détecter le verte d’un thrombus cave flottant (flèches) révélé par une douleur pel-
caillot flottant sous la forme d’une image échogène flottant vienne irradiant à l’hypocondre droit en post-partum immédiat. La veine
ovarienne droite est difficilement individualisable en échographie.
dans la veine cave inférieure (fig. 11). Le scanner permet de
visualiser une structure tubulaire dont la paroi est rehaussée,
au sein de laquelle le thrombus hypodense est visible
(fig. 12). Il est important de ne pas confondre ce signe avec
un uretère dilaté, un appendice inflammatoire ou une throm-
bose de la veine mésentérique inférieure. La thrombose
d’une veine ovarienne collatérale, visible en position rétro
cæcale, qui se continue dans le rétropéritoine antérieur et se
termine en avant du rein droit, peut être particulièrement dif-
ficile à distinguer d’un appendice inflammatoire [22].

ENDOMÉTRITE
Une endométrite modérée peut survenir le plus souvent
après un accouchement ou un geste opératoire utérin, et est
la cause la plus fréquente de la fièvre du post-partum. Elle
peut également être une complication des sténoses cervica-
les. Le diagnostic d’endométrite est basé sur des signes cli-
niques ; l’utérus normal du post-partum est élargi et peut Fig. 12. — Thrombose de la veine ovarienne avec extension à la
contenir de petites quantités de sang ou de liquide au sein veine cave inférieure en post-partum. TDM avec injection. Le throm-
de la cavité utérine. En cas d’endométrite, la cavité utérine bus de la veine ovarienne droite est visible sous la forme d’une hypo-
est habituellement épaissie et distendue, le liquide étant bien densité circulaire (flèches), en avant de l’uretère droit et de la veine
cave inférieure.
visible en échographie ou en scanner [23]. Le diagnostic ne
peut pas être posé sur la seule présence d’air dans la cavité,
car une petite quantité d’air peut être visible dans la cavité Références
jusqu’à quelques semaines après un accouchement par voie
basse [24]. Le scanner est plus performant que l’échogra- 1. Graif M, Itzchak Y. Sonographic evaluation of ovarian torsion in
phie pour détecter l’inflammation des paramètres et les childhood and adolescence. AJR Am J Roentgenol 1988; 150:
abcès pelviens extra-utérins qui sont souvent associés dans 647-9.
ce cas. La visualisation de structures tissulaires denses au 2. Caspi B, Ben-Galim P, Weissman A, Appleman Z. The engorged
sein de la cavité suggère la présence de tissu embryonnaire fallopian tube: a new sonographic sign for adnexal torsion. J Clin
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en rétention [23]. 3. Fleischer AC, Stein SM, Cullinan JA, Warner MA. Color Doppler
sonography of adnexal torsion. J Ultrasound Med 1995; 14: 523-8.
4. Ghossain MA, Buy JN, Bazot M, Haddad S, Guinet C, Malbec L,
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emphasis on tubal findings: correlation with US. J Comput Assist
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De nombreuses étiologies peuvent être responsables de 5. Bennet G, Slywotzky C, Giovanniello G. Gynecologic causes of
douleurs pelviennes aiguës. L’imagerie bien ciblée peut acute pelvic pain: spectrum of CT findings. Radiographics 2002;
faciliter le diagnostic dans de très nombreux cas. Même si 22: 785-801.
6. Kimura I, Togashi K, Kawakami S, Takakura K, Mori T, Konishi J.
l’échographie reste l’examen de première intention, le scan-
Ovarian torsion: CT and MR imaging appearances. Radiology 1994;
ner voire l’IRM peuvent être utiles au diagnostic étiologique 190: 337-41.
et même thérapeutique, en particulier dans le contexte du 7. Murase E, Siegelman ES, Outwater EK, Perez-Jaffe LA, Tureck
post-partum. RW. Uterine leiomyomas: histopathologic features, MR imaging
12 C. BALLEYGUIER ET COLLABORATEURS

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DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE D’UNE ALGIE PELVIENNE DE LA FEMME 13

TEST DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE


Diagnostic radiologique d’une algie pelvienne de la femme

C. BALLEYGUIER , M. BAZOT, D. EISS, C. SALEM, O. HÉLÉNON

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Testez si vous avez assimilé les points importants de l’article en répondant à ce questionnaire sous forme de QCM.

1. L’aspect en imagerie d’un kyste endométriosique 3. Le diagnostic radiologique de nécrobiose d’un


peut être : fibrome utérin repose sur :
A : Un kyste avec des végétations pariétales ; A : Un fibrome hypervasculaire en doppler couleur ;
B : Un kyste échogène, de contenu homogène ; B : Un fibrome hypovasculaire en doppler couleur ;
C : Un kyste hyperintense en séquences pondérées en C : Une couronne hypointense en T2 et hyperintense en
T2 et en T1 ; T1 ;
D : Un kyste hypointense en séquence pondérée en T2 D : Une couronne hyperintense en T2 et hypointense
et hyperintense en séquence pondérée en T1. en T1.
Réponse(s) : Réponse(s) :

2. Le diagnostic échographique d’une torsion 4. La thrombose de la veine ovarienne :


d’annexe repose sur :
A : Survient principalement au cours de la prise de
A : Une majoration de taille de l’ovaire contraceptifs oraux ;
B : Un épaississement tubaire du côté pathologique B : Prédomine du côté gauche ;
C : Un épaississement tubaire du côté sain C : Prédomine du côté droit ;
D : Un épanchement péritonéal D : Peut être confondue avec une appendicite rétro
Réponse(s) : cæcale.
Réponse(s) :

Réponses : p. 82

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