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Flutter atrial 1. Généralités

1 mars 2021 par Pierre Taboulet

Tachycardie atriale en rapport avec l’activation incessante de l’oreillette par un in ux qui

tourne en boucle.
Synonyme : Tachycardie atriale par macro réentrée (macro-re-entrant atrial tachycardia) [1].
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atriale,
Officiel le utter en partage les étiologies, les
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conséquences hémodynamiques et le pronostic, quoique moins emboligène. Les utters
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peuvent se transformer en brillation atriale et vice versa, se chroniciser ou se réduire

spontanément.
Sur l’ECG, l’activité atriale du utter commun est souvent caractéristique.
L’activité atriale (appelée parfois ondes F), ressemble à un battement d’ailes d’oiseau
( utter en anglais) rapide et régulier sans retour à la ligne isoélectrique.
Leur fréquence est comprise entre 250 et 350/min et de façon typique à 300/min avec
extrêmement peu de variation entre les battements.
La réponse ventriculaire est généralement moitié moindre (de façon typique 150/min)
en raison d’un blocage des in ux une fois sur deux à l’entrée du nœud AV (bloc
fonctionnel 2:1 ou « two-to-one AV-conduction pattern »). La réponse ventriculaire est
parfois 1/1, lors de l’initiation d’un utter (dans ce cas la réponse ventriculaire peut
atteindre 250-300/min) ou lors d’un utter drogué par un AA de classe Ic (Cf. Flutter
écaïnide) ou de l’amiodarone lorsque la cadence atriale est < 200/min [1][4].

La présentation ECG varie selon le circuit emprunté par l’activité atriale. On distingue [3] :
A – les utters typiques qui dépendent obligatoirement de l’isthme cavo-tricuspidien ( utter
isthmique ou utter cavotricuspid isthmus-dependent) et conduisent habituellement dans le
sens antihoraire (forme commune à polarité négative en DII et positive en V1).
Au cours du utter atrial typique commun, l’in ux tourne en boucle de façon antihoraire dans
le plan frontal de l’oreillette droite.
Les ondes F sont régulières, diphasiques avec négativité prédominante dans les
dérivations DII, DIII, VF. Elles réalisent un feston ininterrompu en « dents-de-scie » ou
en « toit d’usine. Elles se raccordent en DII avec le QRS au-dessus de la ligne de base et
sont à peine visibles en DI-VL.
Les dérivations V1 et V6 sont discordantes : en V1, les ondes F sont de polarité
positive, nettement séparées par un intervalle isoélectrique et surviennent après la
dé exion en dérivations inférieures ; en V6, la polarité des ondes F est négative comme
en DIII.

Au cours du utter typique rare, l’in ux tourne dans le sens horaire (forme inhabituelle à
polarité positive en DII et négative en V1). Les ondes F sont peu voltées, ou alors les
dérivations V1 et V6 se ressemblent (non discordantes) [2].
B – les utters atriaux atypiques qui n’empruntent pas l’isthme cavo-tricuspidien : circuits
gauches, cicatriciels/incisionnels ou septaux [3] Dans ce cas, le diagnostic est parfois très
dif cile lorsque les ondes F sont à peine visible. La dérivation V1, les dérivations de
Lian/Levis, une électrode œsophagienne ou l’administration d’adénosine sont alors très utiles.
 
La présentation ECG varie selon d’autres critères : l’importance de la dilatation atriale, l’état du
ltre nodal, l’existence d’une voie accessoire fonctionnelle et la perméabilité des voies de
conduction infranodale. Ainsi :
la réponse ventriculaire peut être rapide en cas de conduction 1:1, en état
d’hyperadrénergie, au cours du utter drogué (cf. Flutter quinidinique) ou lorsqu’un
faisceau accessoire conduit directement l’in ux aux ventricules sans passer par le nœud
AV (QRS larges atypiques) [4]
la réponse ventriculaire peut être lente (ex. conduction 4:1) et/ou irrégulière (ex.
conduction 3:2 ou 7:3) en raison de la conduction décrémentielle observée lors de la
traversée du nœud AV [5], spontanément (bloc AV de haut degré) ou en cas
d’imprégnation médicamenteuse (digitalique, amiodarone, inhibiteur calcique,
bêtabloquant…).
Les complexes QRS peuvent être larges en cas de bloc de branche, aberration, préexcitation
ou imprégnation en quinidine/ écaïnide. Ils peuvent alors masquer les ondes F.
Diagnostics différentiels
Si les ondes F sont peu ou pas visibles, on peut confondre un utter avec une
tachycardie atriale focale ou une tachycardie jonctionnelle réciproque. Le terme utter
est utilisé néanmoins en pratique clinique pour décrire toute forme de tachycardie
atriale rapide. Le diagnostic nal est retenu sur l’enregistrement de l’ECG intracavitaire
et les résultats de l’ablation.
Si la conduction nodale est irrégulière on peut confondre avec une brillation atriale (Cf.
Fibrillo- utter)
Si les complexes QRS sont larges ou préexcités on peut confondre avec une tachycardie
ventriculaire

Le traitement est similaire à celui d’une FA (Cf. Fibrillation atriale, Cardioversion). Néanmoins,
une réduction par stimulation atriale trans-œsophagienne ou endocavitaire est envisageable. Si
un choc électrique est décidé, l’énergie nécessaire est moindre (≤ 100 Joules biphasiques). Le
traitement radical repose sur une technique ablative par radiofréquence [6].

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