Apuntes Medicina USACH 2010

Medicina Interna Tercer año

Neumonía Adquirida en la comunidad

Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una patología
necesaria de conocer debido a la gran frecuencia con que es vista en los
servicios de urgencia, como también a la importante morbilidad y
mortalidad que esta presenta, sobre todo en pacientes ansíanos y con
comorbilidades asociadas. En USA se estima una incidencia de 4
millones de casos al año, y en Chile, la neumonía es la primera causa de
muerte por enfermedades infecciosas y la tercera causa especifica de
muerte en toda la población adulta. Además la tasa global de neumonías
varía entre 8 y 15 casos por 1000 personas al año alcanzando las cifras
más altas en niños pequeños y en los ancianos durante los meses de
invierno.

Concepto
La NAC es la infección del parénquima pulmonar, de características
aguda o subaguda, cuya génesis es en el ambiente extrahospitalario, de
tal forma que se excluyen del alcance de esta definición:

- Pacientes con cuadro de neumonía tras el alta (hasta 10 días

después del alta) o que luego de tres día de hospitalización; en tal
caso se hará referencia a la categoría de Neumonía
Intrahospitalaria o Nosocomial.

- Enfermos institucionalizados (en centros de salud o asilos) o con

hospitalización domiciliaria, dado la tendencia de estos grupos a
desarrollar colonizaciones bacterianas resistentes a los
antimicrobianos habituales.

- Individuos con inmunodepresión segundaria a enfermedades o

tratamiento inmunosupresor

- Pacientes con Tuberculosis, ya que se coincidiera a esta entidad

como un cuadro aparte.

Etiopatogenia
Los diferentes agentes infecciosos realizan el abordaje del territorio
pulmonar (supuestamente estéril) venciendo los mecanismos de defensa
naturales de nuestro organismo como lo son, el transporte mucociliar, la
tos, depuración linfática, acidez gástrica, entre otros, proliferando tanto
en la vía respiratoria terminal como en los alveolos. Esto trae consigo
una respuesta inflamatoria reactiva del huésped (liberación de

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citoquinas, activación e infiltración leucocitaria, vasodilatación y

aumento de la permeabilidad capilar) que terminará por ocasionar
repercusiones en la función respiratoria, limitando la capacidad de
ventilación alveolar necesaria para realizar el intercambio gaseoso
(trastorno V/Q) y obtener un oxemia adecuada.

Mecanismos de patogenicidad

Pero ¿cómo es posible que los gérmenes alcancen el pulmón? Existen

tres posibles mecanismos capaces de explicar tal situación:

-Aspiración/inhalación a través árbol traqueo bronquial:

La palabra aspiración se utiliza para referirse a la introducción de

material liquido o solido dentro del árbol traquebronquial que suele
deberse a una alteración en los mecanismos de tos, deglución y /o la
introducción de sondas nasogástricas que permiten la invasión del
parénquima pulmonar por gérmenes colonizadores de la orofaringe
(Streptococcus psneumonie). En cambio la inhalación, como mecanismo
causal de neumonía, corresponde a la respiración de aire contaminado
con microgotas trasportadoras de microorganismos.

-Vasculatura pulmonar:

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Es la siembra desde el sistema circulatorio al parénquima pulmonar por

medio de la irrigación de este. Por ejemplo, émbolos sépticos liberados
desde un foco de endocarditis bacteriana, infecciones por
Staphilococcus aureus.

-Por contigüidad:

Es la infección del parénquima pulmonar por diseminación directa desde

un foco extrapulmonar, como los son las heridas torácicas infectadas, las
mediastinitis, las infecciones abdominales altas, etc.

Factores de riesgo

Dentro de las condiciones de los pacientes que predisponen al desarrollo

de una neumonía están:

1- Edad > 65.

2- Patología pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias, asma, etc).

3- Enfermedades crónicas como insuficiencia renal, diabetes millitus,
insuficiencia cardiaca, etc.

4- Tabaquismo.

5- Alcoholismo.

6- Enfermedades que afecten los mecanismos de defensa contra la

aspiración/ inhalación como en el ictus, enfermedades
degenerativas, como también otras patologías que comprometan
el estado de conciencia.

7- Tratamiento con corticoides o inmunosupresores.

Etiología microbiológica

El agente más frecuente de NAC aislado en el cultivo de esputo,

aspirado traqueobronquiales, hemocultivo y de otros medios tanto
directos como indirectos de estudio microbiológico es el Streptococcus
pneumoniae con tasas de 5- 18% de los casos. Incluso de los pacientes
con NAC y cultivo negativo se cree que en su mayoría su etiología radica
en esta bacteria. Le siguen en frecuencia el Haemophilus influenzae y el
Mycoplasma pneumonie con un 10- 20% de los casos. Le sigue en
frecuencia la Clamydia pneumonia con tasas entre 5- 10%. Y

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últimamente ha tenido una estadística muy variada la legionella entre 2

y 8%.

Otros agentes menos frecuentes como las bacterias gram negativas,

Staphilococcus aureus (que poseen peor pronóstico de evolución), y
virus no influenza suelen estar relacionados con pacientes con otras
comorbilidades (las mismas de los factores de riesgo) y los hongos solo
están presentes en muy pocos casos y simpre asociados a algún grado
de inmunosupresión.

Manifestaciones Clínicas
La NAC puede presentar en los pacientes de manera típica como atípica.

La presentación típica es la suma de síntomas respiratorios con claro

compromiso del estado general acompañados de un examen físico de
condensación. De esta forma tendremos una historia de un cuadro
agudo caracterizado por tos con expectoración mucupulenta y/o
herrumbrosa, fiebre, compromiso del estado general, disnea, taquipnea,
pudiendo estar acompañado también con dolor pleurítico de tope
inspiratorio. Al examen físico este mismo paciente modelo puede
presentar aumento de las vibraciones vocales, matidez percutoria,
disminución del murmullo pulmonar, egofonía, pectoriloquia afona y
crepitaciones, signos propios de la consolidación del parénquima
pulmonar que, en estas circunstancias, se transforma en un medio
adecuado para la trasmisión del sonido y las vibraciones. La sospecha
diagnostica basándose en estas manifestaciones tiene una sensibilidad
de 47 a 69% y una especificad de 58 a 75% y vale la pena destacar que
la taquipnea sobre 30 rpm es uno de los índices más fiables de
gravedad.

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La presentación atípica acoge una gran cantidad de sintomatología

inespecífica que generalmente se observa en pacientes pediátricos,
como también también pacientes sobre los 65 años y/o con
comorbilidades, cuestión que provoca retrasar el diagnostico en este
tipo de pacientes y por ende empeorar el pronóstico de esta enfermedad
en este grupo etario. La sintomatología más frecuente de esta
presentación es principalmente tos irritativa, cefaleas, molestias
torácicas inespecíficas, trastornos gastrointestinales, atromialgias, todo
esto en ausencia de fiebre. Además, dada la labilidad orgánica de los
pacientes geriátricos, es posible que una neumonía suela presentarse,
en este grupo etario, con estados confusionales y /o descompensaciones
de sus patologías de base, además de una escaza sintomatología
respiratoria, lo que nos lleva a tener siempre en cuenta esta patología
dentro de las descompensaciones de estos pacientes.

Complicaciones
Derramepareneumónico: Es la complicación más frecuente de la
neumonía, de hecho, se cree que el 40% de los pacientes hospitalizados
por neumonía tienen algún grado de derrame pleural objetivable por
Tomografía axial computada. Este derrame pleural será visto con mejor
detalle en el apunte de síndromes pleurales.

Absceso pulmonar: El absceso pulmonar es una área de cavitación por

necrosis y supuraciones en el parénquima pulmonar evidenciable por la
existencia de cavitaciones con nivel hidroaereo (pus) mediante la
radiografía de tórax. Es una complicación infrecuente (4-5 casos por
10.000 NAC internadas) habitualmente asociada con condiciones que
disminuyan el reflejo de la tos y/o comprometan el estado de conciencia
(favoreciendo la aspiración) como alcoholismo, anestesia, el abuso de

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drogas, epilepsias y accidentes cerebrovasculares. Los pacientes suelen

presentar baja de peso, fiebre, sudoración nocturna, tos productiva con
expectoración de mal olor, cuando se trata de abscesos provocados por
anaerobios en el contexto de una aspiración.

Bacteremia: El 20-30% de las neumonías neumocócicas cursan con

bacteremia (hemocultivos positivos para neumococo), siendo este
fenotipo el más frecuente. El peligro de la bacteremia radica en la sepsis
y en posibles infecciones metatásicas muy poco frecuentes (meningitis,
pericarditis, artritis séptica, peritonitis entre otras).

En relación a lo anterior en un estudio realizado a 100 veteranos con

neumonía neumococica, los pacientes con bacteremia tuvieron un riesgo
de muerte significativamente mayor solo en la primera semana de
enfermedad en comparación con los pacientes sin bacteremia (19%
comparado con 4% de las neumonías no bacteremicas). Y además 11%
de los casos con bacteremia presentaron infecciones extrapulmonares (5
meningitis, 3 empiemas, 3 artritis sépticas y una endocarditis).

Insuficiencia respiratoria aguda: Tema a tratar en apuntes USACH.

Diagnóstico
El diagnóstico de neumonía es clínico-radiológico. Una historia clínica y
un examen físico sugerente de infección pulmonar y el hallazgo en la
radiografía de tórax (postero- anterior y lateral) de una opacidad
homogénea y/o también un infiltrado inflamatorio certifican esta
entidad. La radiografía no solo certifica el diagnostico, también permite
visualizar la localización, extensión, gravedad de la enfermedad,
existencia de complicaciones y/o patologías concomitantes.

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Fig.1y 2- Neumonía lobar, infiltrado del espacio aéreo en el lóbulo

superior derecho, se ve una opacidad algodonosa, si bordes bien
delimitados excepto en su contacto con la cisura.

De existir una clínica categórica, sin mucho apoyo radiográfico se

sugiere el inicio de la terapia antibiótica empírica (sin identificación del
agente, ni antibiograma, ya que la neumonía aumenta su mortalidad de
no comenzar la terapia luego de 8 horas de evolución del cuadro) y la
observación con nuevas radiografías a las 24 – 48hrs y /o utilizar la TAC
(según disponibilidad de servicio de urgencia) tanto para la confirmación
diagnostica como la exclusión de los diferenciales.

Además la guía chilena en relación a NAC para los pacientes sobre 65

años añade la realización de exámenes complementarios como
Hemograma, VHS y nitrógeno ureico.

Los estudios que llevan a un diagnostico etiológico de la neumonía serán

reservados según la gravedad del paciente y, por lo mismo, de acuerdo
al lugar de tratamiento (ambulatorio o hospitalario). Esto dada la gran
efectividad de los tratamientos empíricos, razones económicas, y a que
incluso con todos los estudios posibles existe aproximadamente un 50%
de las NAC sin agente etiológico identificado.

Estas pruebas pueden clasificarse en invasivas y no invasivas. Las

primeras son el análisis de microbiológico de esputo, hemocultivos,
antigenuria de neumococo y legionella, análisis y cultivo de líquido
pleural, serologías para gérmenes atípicos. Y dentro de las segundas
encontramos broncoscopia, punción-aspiración con aguja fina
trastorácica, etc.

Diagnósticos Diferenciales
De acuerdo a las manifestaciones clínicas posibles de una neumonía los
diferenciales a considerar son los siguientes:

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Tratamiento
Evaluación de gravedad

Frente a un paciente con una enfermedad infecciosa como la NAC la

respuesta inmediata frente a la interrogante de su terapéutica es
antibióticos. Pero es también importante pensar, ¿dónde
realizar el tratamiento?
Lo que define el tratar a un paciente ambulatoriamente u hospitalizar es
su gravedad. Distintas líneas investigativas han buscado la manera de
establecer, objetivamente, la necesidad de hospitalización de un
paciente, sin embargo todos los diferentes scores no han mostrado
diferencias significativas con el CURB-65 que utiliza la guía chilena del
MINSAL y recomendado en el consenso del año 2007 entre la IDSA
(Infectious Desease Society American) y la ATS (American Thoracic
Society), elaborado de acuerdo a la mortalidad a 30 días que
presentaban los pacientes de estudio.

C  Confusion

U  Urea (BUN> 20mg/dl)

R Respiratory rate > 30 rpm

B Blood Preasure (Sistólica< 90mmhg y/o Diastólica< 60mmhg)

65  Edad> 65

Cada factor representa 1 punto y la evaluación a partir de la

puntuación final que se realiza es la siguiente:

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Tratamiento
0-1 ambulatorio
Tratamiento
2 en sala
Tratamiento
3o> en UCI

Tratamiento antibiótico

La terapia antimicrobiana variará en relación a la gravedad del cuadro

clínico, pues sí, son coincidentes en distinta manera la gravedad y la
ineficiencia antibiótica empírica, como también la necesidad de hacer
estudios etiológicos para ajustar esta terapia. La terapia es estimada en
relación a la necesidad de hospitalización y la existencia de patologías
de base de la siguiente manera:

Grupo 1: Paciente de manejo ambulatorio, menor de 65 años,

sin comorbilidad:

Amoxicilina 0,75-1 gr cada 8 horas, vía oral, por 7 días.

Claritromicina 500 mg cada 12 horas, vía oral, por 7 días

Grupo 2: Paciente manejo ambulatorio, mayor de 65 años y/o

con comorbilidad:

Amoxicilina-ácido clavulánico 500-125 mg cada 8 horas, vía oral, por 7

días.

 Amoxicilina-ácido clavulánico 875-125 mg cada 12 horas, vía oral, por

7 días.

Cefuroxima 500 mg cada 12 horas, vía oral, por 7 días.

Claritromicina 500mg cada 12 horas, vías oral, por 7 días

Grupo 3: Paciente hospitalizado en sala de cuidados generales

(gravedad moderada):

Ceftriaxona 1-2 gr por día o Cefotaxima 1 gr cada 8 horas endovenoso.

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Grupo 4: Pacientes graves ingresados en UCI:

 Ceftriaxona 2 gr por día o Cefotaxima 1 gr cada 8 horas

EV( endovenoso), asociado a Eritromicina 500 mg cada 6 horas.

Levofloxacino 0,5- 1 gr por día EV.

Moxifloxacino 400 mg por día EV.

La Duración de los tratamientos antimicrobianos en los pacientes

hospitalizados de gravedad moderada y grave es de 10 a 14 días.

Ejercitación
1.- ¿Cuál es el espectro de microorganismos que busca cubrir
cada terapia antibiótica?

2.- Además del reposo, ¿cuál es el tratamiento más adecuado

para un paciente de 45 años sin antecedentes mórbidos, a quién
se diagnostica una neumonía comunitaria de manejo
ambulatorio?

a) Kinesioterapia, ceftriaxona
b) Antipiréticos, macrólido oral
c) Amoxicilina oral, mucolítico
d) Macrólido oral, mucolítico, kinesioterapia.
e) Quinolona oral, mucolítico

Referencias
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• Donald M Yealy ; Community-acquired pneumonia in adults: Risk

stratification and the decision to admit; Up to day 18.1; Enero
2010, www.uptoday.com.

• Calvo Alvaréz ; Neumonia Extrahospitalaria; Medicine; Vol 9; pags.

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• Thomas J Marrie; Pneumococcal pneumonia in adults; Up to day

18.1; Enero 2010, www.uptoday.com.

• Ministerio de Salud; Guía Clínica Neumonía Adquirida en la

Comunidad de Manejo Ambulatorio en personas de 65 años o más;
1st Ed Santiago: MINSAL, 2005.

• PUC; Guía Clínica para el Manejo de la Neumonía del Adulto

Adquirida en la Comunidad del Adulto en la Red de Servicios de
Urgencia de la Universidad Católica; Diciembre 2005.

• F. Saldías Peñafiel; Evaluación de la Gravedad en Neumonía

Adquirida en la Comunidad del Adulto; Sociedad Chile de
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• Argente Alvarez; Semiología médica, fisiopatología, semiotecnia y

propedéutica; Capítulo VII, Sección 4, pags. 585-590, Ed
Panamericana, 2005.

• Thomas J. Marrie; Principios de Medicina Interna; Harrison online;

Parte IX, Capitulo 239 Neumonía; Edición n°16; pags. 8343- 8376;
2005.

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