CERTIFICAT MEDICAL

STAGE INFIRMIER
(A FAIRE REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR LE MEDECIN TRAITANT)

1) RADIOLOGIE PULMONAIRE OBLIGATOIRE (de moins de 3 mois) du _ _ / _ _ / _ _ _ _

(joindre uniquement le compte rendu)

2) VACCINATIONS OBLIGATOIRES

ü B.C.G. fait le _ _ / _ _ / _ _ _ _

ü I.D.R. (moins de 3 mois avant le début du stage) fait le : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Résultat : (lecture à la 72ème heure avec mesure de l’induration en mm) : _ _ _ _

ü D.T.P – Vaccination à jour : [ ] Oui [ ] Non

Date du dernier rappel : _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

ü HEPATITE B :

1ère injection : le _ _ / _ _ / _ _ _ _
2ème injection : le _ _ / _ _ / _ _ _ _
ème
3 injection : le _ _ / _ _ / _ _ _ _
er
1 rappel : le _ _ / _ _ / _ _ _ _
2ème rappel : le _ _ / _ _ / _ _ _ _

3) DOSAGE DES ANTICORPS ANTI-HBS (joindre obligatoirement les résultats) 


Je soussigné (e), Docteur _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Déclare avoir examiné : _________________________________

Né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Demeurant au : _____________________________________

CP : / _ / _ / _ / _ / _ / Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Et certifie :
• Qu’il (elle) est apte à effectuer un stage en milieu hospitalier 

Qu’il (elle) n’est pas atteint (e) d’une infection dangereuse pour son entourage, cliniquement
décelable et incompatible pour un stage en milieu hospitalier en juillet, août ou
septembre 2020. 



Signature et Cachet