D3 CANCERO 2 - Audrey BELLESOEUR

Enoncés
Dysphagie d'apparition récente chez un homme de 60 ans

Vous recevez en consultation M. V, 60 ans, retraité, qui se présente pour une dysphagie d’apparition récente.
Ce patient est un fumeur invétéré (1pqt/j depuis 40 ans) et il consomme régulièrement de l’alcool (quelques verres par jour).
Au premier regard, vous êtes frappé par son état dentaire déplorable.
Son problème actuel est une dysphagie haute, avec des douleurs lors de la déglutition, prédominant à droite et irradiant
jusqu’à l’oreille droite. De ce fait, il mange moins et a d’ailleurs perdu du poids (au moins 5kg).
Votre examen met en évidence une tumeur bourgeonnante et hémorragique du sinus piriforme droit. A la palpation cervicale,
vous retrouvez une adénopathie sous digastrique droite, dure et fixée.

QUESTION N° 1

Quel diagnostic suspectez-vous ? Justifiez.

QUESTION N° 2

Quel est le type histologique de tumeur le plus fréquemment retrouvé dans cette localisation ?

QUESTION N° 3

Quels éléments recherchez-vous lors de l’examen de la tumeur, en faveur de son caractère malin ?

QUESTION N° 4

Quel examen complémentaire est nécessaire pour affirmer le diagnostic ?

QUESTION N° 5

Quels autres examens sont nécessaires ? Pourquoi ?

QUESTION N° 6

Votre patient a été opéré (pharyngolaryngectomie partielle avec curage). Il va maintenant débuter la radiothérapie. Quels sont
les 3 paramètres techniques que le radiothérapeute va déterminer pour l’organisation du traitement ?

QUESTION N° 7

Quelles précautions doivent être prises avant la radiothérapie ?

QUESTION N° 8

De quels effets indésirables de la radiothérapie informez-vous votre patient ?

Toux sèche et dyspnée depuis plusieurs semaines chez un homme de 58 ans

M. P, 58 ans, vous consulte pour une toux sèche et une dyspnée s’aggravant progressivement depuis quelques semaines.
Ce patient, retraité, ancien ouvrier de chantier naval, fume 1 paquet/jour depuis ses 18 ans. Il n’a pas d’autre antécédent.
Il décrit une toux sèche depuis 3 mois, favorisée par les changements de position, associée à des douleurs basithoraciques
droites augmentées à l’inspiration profonde et une dyspnée récente. Il se sent fatigué.
A l’examen, vous constatez : diminution du murmure vésiculaire (MV) au niveau de l’hémichamp inférieur droit, diminution
d’ampliation de l’hémithorax, matité, abolition des vibrations vocales (VV).

QUESTION N° 1

Quel est votre diagnostic syndromique ? Justifiez.

Quel autre signe clinique aurait-on pu retrouver dans ce tableau ?

QUESTION N° 2

Vous réalisez une radiographie de thorax qui confirme votre diagnostic et met en évidence une opacité suspecte. Vous
suspectez un cancer bronchopulmonaire droit. La ponction pleurale a mis en évidence des cellules carcinomateuses.
Quel examen vous paraît nécessaire pour confirmer le diagnostic ?

QUESTION N° 3

Il s’agit d’un cancer bronchique non à petites cellules. Citez les 2 types histologiques principaux, possibles dans ce cas.

QUESTION N° 4

Quels facteurs de risque relevez-vous chez ce patient ?

QUESTION N° 5

Quels examens complémentaires vous semblent nécessaires ?

QUESTION N° 6

Si votre bilan met en évidence une hyponatrémie ou un hippocratisme digital ou une augmentation de volume mains-pieds ou
une neuropathie myasthéniforme : quels diagnostic syndromique devrez-vous suspecter ?

QUESTION N° 7

Au cours de quel événement va se faire la décision du traitement ? Précisez l’organisation de cette réunion ?

QUESTION N° 8

Ce patient présentait initialement une pleurésie néoplasique : il s’agit donc d’une tumeur M1a et par conséquent d’un stade IV.
Quelle sera alors la base du traitement proposé ?

Augmentation progressive du volume d'un testicule chez un homme de 25 ans

Un jeune homme de 25 ans, sans antécédent, se présente à votre consultation pour une augmentation de volume du testicule
gauche. Ceci a débuté il y a plusieurs semaines mais continue d’augmenter progressivement.
QUESTION N° 1

Quel diagnostic devez-vous évoquer devant ce tableau ?

QUESTION N° 2

Décrivez votre examen physique.

QUESTION N° 3

Votre examen retrouve une masse testiculaire gauche, dure et indolore, chez un patient ayant perdu du poids récemment et
volontiers dyspnéique à l’effort.
Quels examens complémentaires vous paraissent nécessaires ? Dans quels buts ?

QUESTION N° 4

Comment confirmez-vous le diagnostic ? Réalisez-vous des biopsies ? Détaillez.

QUESTION N° 5

Quelle précaution médicolégale devrez-vous avoir prise avant toute intervention ?

QUESTION N° 6

Au cours du bilan, vous avez réalisé cette radiographie de thorax. Interprétez-la.

QUESTION N° 7

Il s’agit d’une tumeur non séminomateuse M+. Il y a donc indication à une chimiothérapie et vous décidez de débuter 3 cures
de BEP (Bléomycine, Etoposide, Cisplatine). De quels effets indésirables devez-vous informer votre patient ?

QUESTION N° 8

Quels facteurs de risque connaissez-vous pour cette pathologie ?

QUESTION N° 9

Pensez-vous que l’orchidopexie puisse prévenir le risque de cancer ?

Cancer du sein et complications oncologiques

Mme S, 54 ans, est une de vos patientes que vous suivez régulièrement pour un cancer du sein. Le diagnostic a été porté
suite à une mammographie de dépistage.

QUESTION N° 1

Quelles sont les deux pathologies cancérologiques pour lesquelles il existe un dépistage de masse organisé en France ?

QUESTION N° 2

Quelles sont les caractéristiques nécessaires pour qu’une pathologie puisse bénéficier d’un test de dépistage ?

QUESTION N° 3

Il s’agit d’une tumeur de 3,5 cm T3N2M0, grade SBR III, de type carcinome canalaire infiltrant, RO+, RP+ her2-, 5N+/10 avec
rupture capsulaire.
La patiente a été traitée par mastectomie avec marges R0 et curage axillaire puis radiothérapie externe. Elle débute
actuellement sa chimiothérapie.
Après sa première cure, elle présente des vomissements importants. Quels traitements proposez-vous ?

QUESTION N° 4

Dix jours après sa deuxième cure, la patiente vous appelle car elle est fébrile à 39°C à domicile. Que redoutez-vous ?
Comment confirmez-vous ce diagnostic ?

QUESTION N° 5

La fièvre est mal tolérée, la patiente est hospitalisée. Quelle est votre prise en charge à visée étiologique ?

QUESTION N° 6

Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?

QUESTION N° 7

Votre patiente a connu une période de rémission. Mais elle a rechuté avec une évolution métastatique au niveau hépatique et
pulmonaire.
Quels facteurs pronostiques connaissez-vous dans cette pathologie ?

QUESTION N° 8

L’état de votre patiente se dégrade. Lors de sa dernière consultation, elle n’est plus autonome pour les activités de la vie
quotidienne, elle passe tout son temps alitée, le maintien à domicile est impossible. Quelle classification OMS
connaissez-vous pour coter l’état général d’un patient ? Détaillez-la.

Corrigés
Dysphagie d'apparition récente chez un homme de 60 ans
QUESTION N° 1
Quel diagnostic suspectez-vous ? Justifiez.

On suspecte un cancer des VADS : cancer de l’hypopharynx (5) au niveau du sinus piriforme (3) droit (2) devant :
- le terrain (2) : homme (1), âge > 50 ans (1)
- les facteurs de risque (2) : consommation alcoolotabagique (1), mauvais état buccodentaire (1)
- argument de fréquence (2)
- arguments d’anamnèse (2) : dysphagie (1), odynophagie (1), otalgie réflexe (1), AEG (1)
- les éléments cliniques (2) : tumeur bourgeonnante et hémorragique (1) et adénopathie (1) dure fixée

QUESTION N° 2
Quel est le type histologique de tumeur le plus fréquemment retrouvé dans cette localisation ?

Les carcinomes épidermoïdes (5)

QUESTION N° 3
Quels éléments recherchez-vous lors de l’examen de la tumeur, en faveur de son caractère malin ?

- Tumeur ulcérante (1) ou bourgeonnante (1), végétante ou nécrotique

- Hémorragique, saignant au contact (1)
- A bords irréguliers (1) et limites floues
- Tumeur fixe (1), dure (1) indurée, indolore (1)
- Evolutive (1)

QUESTION N° 4
Quel examen complémentaire est nécessaire pour affirmer le diagnostic ?

A visée diagnostique : panendoscopie des VADS sous AG (5)

avec biopsies multiples (1) et examen anatomopathologique (2)
avec schéma daté signé (2) des lésions et des biopsies

QUESTION N° 5
Quels autres examens sont nécessaires ? Pourquoi ?

- Recherche d’un autre cancer associé au terrain (2) (cancer bronchique, cancer œsophage) :
fibroscopie bronchique (2)
FOGD (2)
- Bilan d’extension (2) locale et générale: TDM cervicofacial et thoracique (2) (ou RT+ écho abdo)
- Bilan préthérapeutique (2) :
consultation stomatologique (1) avec panoramique dentaire (1)
bilan cardiologique (1) : ECG, ETT
bilan respiratoire (1) : EFR
bilan nutritionnel (1) : albumine, préalbumine
bilan préopératoire (1): consultation d’anesthésie, fonction rénale…

QUESTION N° 6
Votre patient a été opéré (pharyngolaryngectomie partielle avec curage). Il va maintenant débuter la radiothérapie. Quels sont
les 3 paramètres techniques que le radiothérapeute va déterminer pour l’organisation du traitement ?

- La dose d’irradiation (2) : la dose de rayonnement reçue, exprimée en Gray (dose totale et dose par fraction)
- L’étalement (2) : la durée totale de la radiothérapie (en nombre de semaines)
- Le fractionnement (2): le nombre de séances

QUESTION N° 7
Quelles précautions doivent être prises avant la radiothérapie ?

- Information (1) du patient sur le déroulement, l’objectif du traitement et les effets indésirables
- Consultation de stomatologie (1) pour :
recherche de foyers infectieux (2)
panoramique dentaire (2)
remise en état buccodentaire (2) : soins (traitement des caries) et extraction (racines, kystes apicaux)
confection de gouttières fluorées (2) : pour fluoruration quotidienne des dents
QUESTION N° 8
De quels effets indésirables de la radiothérapie informez-vous votre patient ?

Effets indésirables stomatologiques :

- sècheresse : hyposialie, xérostomie (2), mucite (2), candidose, dysgeusie
- ostéoradionécrose de la mandibule (2)
Effets indésirables cutanés et musculaires :
- sclérose (2), œdème, dermite
Toxicité neurologique (2) : myélite, névrite
Hypothyroïdie (2)
Toxicité digestive (1) (œsophage) : dysphagie

Toux sèche et dyspnée depuis plusieurs semaines chez un homme de 58 ans

QUESTION N° 1
Quel est votre diagnostic syndromique ? Justifiez.
Quel autre signe clinique aurait-on pu retrouver dans ce tableau ?

Diagnostic : syndrome d’épanchement liquidien de la plèvre (5) = pleurésie

Car :
- signes fonctionnels (2) : toux sèche positionnelle (1), dyspnée (1), douleurs basithoraciques favorisées par l’inspiration
profonde (1)
- signes cliniques (2) : matité, abolition des VV, diminution du MV, diminution d’ampliation

Autre signe clinique possible : un frottement pleural (2).

QUESTION N° 2
Vous réalisez une radiographie de thorax qui confirme votre diagnostic et met en évidence une opacité suspecte. Vous
suspectez un cancer bronchopulmonaire droit. La ponction pleurale a mis en évidence des cellules carcinomateuses.
Quel examen vous paraît nécessaire pour confirmer le diagnostic ?

Une fibroscopie bronchique (5) avec biopsie de la zone tumorale (2) et de toute zone suspecte et lavage bronchoalvéolaire (2)
et analyse des ECBC 3jours de suite après (1)
A la recherche :
- D’une lésion bourgeonnante endobronchique
- D’une infiltration des parois bronchiques
- D’une compression bronchique extrinsèque
Avec envoi des prélèvements en anatomopathologie (2)

QUESTION N° 3
Il s’agit d’un cancer bronchique non à petites cellules. Citez les 2 types histologiques principaux, possibles dans ce cas.

Carcinome épidermoïde (5)

Adénocarcinome (5)

QUESTION N° 4
Quels facteurs de risque relevez-vous chez ce patient ?

Tabac (5) : durée > quantité

Exposition professionnelle à l’amiante (5) avec potentialisation des ces facteurs de risque ensemble.

QUESTION N° 5
Quels examens complémentaires vous semblent nécessaires ?

Pour l’atteinte thoracique et le bilan d’extension : TDM TAP (5) avec coupes sur les surrénales (2) et TDM cérébral (3).
Pet-scan (2).

Pour le bilan préthérapeutique = le bilan du tabac : (2)

- Bilan cardiovasculaire (2) : ECG, ETT
- Bilan respiratoire (2) : EFR, GDS
- Bilan prétraitement : bilan nutritionnel (2), fonctions rénale, hépatique, calcémie…
- Recherche d’un autre cancer synchrone : consultation ORL (2)

QUESTION N° 6
Si votre bilan met en évidence une hyponatrémie ou un hippocratisme digital ou une augmentation de volume mains-pieds ou
une neuropathie myasthéniforme : quels diagnostic syndromique devrez-vous suspecter ?

Un syndrome paranéoplasique (8).

QUESTION N° 7
Au cours de quel événement va se faire la décision du traitement ? Précisez l’organisation de cette réunion ?

La décision de traitement est prise après présentation du dossier en RCP Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (5) :
- Réunion rassemblant des professionnels de différentes spécialités (2) : chirurgien, radiothérapeute, oncologue médical,
anatomopathologiste, radiologue…
- Pour discuter des différentes options thérapeutiques (2)
- Et faire une proposition de plan de traitement (2)
Cet avis est consultatif, le médecin référent garde la responsabilité de la décision du traitement après discussion avec le
patient (1)

QUESTION N° 8
Ce patient présentait initialement une pleurésie néoplasique : il s’agit donc d’une tumeur M1a et par conséquent d’un stade IV.
Quelle sera alors la base du traitement proposé ?

Un traitement palliatif (6) :

reposant sur la chimiothérapie (6) (à base de cisplatine)
car il n’y a pas de traitement local possible (chirurgical) du fait de l’atteinte métastatique

Augmentation progressive du volume d'un testicule chez un homme de 25 ans

QUESTION N° 1
Quel diagnostic devez-vous évoquer devant ce tableau ?

Premier diagnostic à évoquer systématiquement devant tout syndrome de masse testiculaire chez un homme jeune : un
cancer du testicule (8) gauche (2).

QUESTION N° 2
Décrivez votre examen physique.

Examen des testicules (2) : examen bilatéral comparatif (2)

- inspection (1): augmentation de volume, signes inflammatoires
- palpation (1) : recherche d’une masse, d’un nodule dont on précisera les caractéristiques : consistance (1) : dure, sensibilité
(1) : indolore, localisation (1) par rapport au sillon épididymo-testiculaire : nodule intratesticulaire = séparé de l’épididyme par
un sillon (signe de Chevassu), transillumination (1) : masse opaque non transilluminable (élimine un hydrocèle).

Examen des aires ganglionnaires (2): recherche d’un ganglion sus-claviculaire gauche (1).
Signes généraux recherche de localisations à distance :(2)
- AEG (1), gynécomastie (1)
- examen pulmonaire (1),
- examen abdominal (1) : hépatomégalie, adénopathies abdominales volumineuses
- douleurs osseuses (1)

QUESTION N° 3
Votre examen retrouve une masse testiculaire gauche, dure et indolore, chez un patient ayant perdu du poids récemment et
volontiers dyspnéique à l’effort.
Quels examens complémentaires vous paraissent nécessaires ? Dans quels buts ?

- Echographie scrotale bilatérale (2) : pour préciser le siège de la masse et contrôler le testicule controlatéral
- TDM TAP (2) : pour préciser les limites de la tumeur, rechercher des adénopathies et des localisations secondaires
- Marqueurs (2) : alpha-foeto-protéine (1), bétaHCG (1), LDH (1)

QUESTION N° 4
Comment confirmez-vous le diagnostic ? Réalisez-vous des biopsies ? Détaillez.
Non (5) : on ne réalise jamais de biopsies devant une masse testiculaire.
Pour confirmer le diagnostic, il faut réaliser une orchidectomie (5) par voie inguinale (1) :
- prélèvement de sang au cordon pour dosage des marqueurs tumoraux (1)
- et envoi de la pièce d’exérèse en anatomopathologie (1)

QUESTION N° 5
Quelle précaution médicolégale devrez-vous avoir prise avant toute intervention ?

On aura organisé une consultation au CECOS pour conservation de sperme (10).

QUESTION N° 6

Au cours du bilan, vous avez réalisé cette radiographie de thorax. Interprétez-la.

Radiographie de thorax de face (2) :

- Multiples (2) opacités (2) arrondies
- Bilatérales (2) dans les 2 champs pulmonaires
- Réalisant une image en lâcher de ballons (2)
En faveur de métastases pulmonaires (2) multiples et synchrones (1) d’un cancer du testicule gauche (1).

QUESTION N° 7
Il s’agit d’une tumeur non séminomateuse M+. Il y a donc indication à une chimiothérapie et vous décidez de débuter 3 cures
de BEP (Bléomycine, Etoposide, Cisplatine). De quels effets indésirables devez-vous informer votre patient ?

Les effets indésirables généraux de toutes les chimiothérapies :

- hématotoxicité (2) : anémie (1), thrombopénie (1) avec risque hémorragique, et neutropénie (1) avec risque infectieux
- toxicité digestive : nausées/vomissements (1), mucite (1), troubles du transit (1)
- toxicité cutanée (1) et troubles des phanères : alopécie (1), éruption, sécheresse cutanéomuqueuse
- toxicité génitale : stérilité, hypofertilité (1)
- risque de cancers secondaires : hémopathies (1)

Les toxicités spécifiques des produits :

- Bléomycine : fibrose pulmonaire (2)
- Cisplatine : toxicité rénale (2), otologique (2) et neurologique (2)

QUESTION N° 8
Quels facteurs de risque connaissez-vous pour cette pathologie ?

La cryptorchidie (2) et toute atrophie testiculaire.

QUESTION N° 9
Pensez-vous que l’orchidopexie puisse prévenir le risque de cancer ?

Non (1), elle facilite juste la surveillance ultérieure (1) du testicule cryptorchidie.

Cancer du sein et complications oncologiques

QUESTION N° 1
Quelles sont les deux pathologies cancérologiques pour lesquelles il existe un dépistage de masse organisé en France ?

- Le cancer du sein : mammographie bilatérale avec double incidence et double lecture, tous les 2 ans, de 50 à 75 ans
- Le cancer colorectal (5) : test hémoccult II, tous les 2 ans à partir de 50 ans
Ces examens sont pris en charge à 100% par la sécurité sociale.

QUESTION N° 2
Quelles sont les caractéristiques nécessaires pour qu’une pathologie puisse bénéficier d’un test de dépistage ?

La maladie :
- est une pathologie fréquente et grave (1)
- un problème de santé publique (1)
- une pathologie d’histoire naturelle connue (1), avec des signes fonctionnels tardifs
La population concernée :
- est bien définie et a accès aux soins (1)
Un test de dépistage existe :
- le test est performant (sensible ++ et spécifique) et validé (1)
- peu invasif (1)
- peu coûteux (1)
- acceptable par > 60% de la population (1)
- reproductible
- et sans danger
Un traitement existe :
- et il est plus efficace en phase précoce (1)
La stratégie de dépistage :
- a montré un avantage, confirmé par les études, en termes de diminution de la mortalité (1)

QUESTION N° 3
Il s’agit d’une tumeur de 3,5 cm T3N2M0, grade SBR III, de type carcinome canalaire infiltrant, RO+, RP+ her2-, 5N+/10 avec
rupture capsulaire.
La patiente a été traitée par mastectomie avec marges R0 et curage axillaire puis radiothérapie externe. Elle débute
actuellement sa chimiothérapie.
Après sa première cure, elle présente des vomissements importants. Quels traitements proposez-vous ?

Association de traitements anti-émétiques :

- anti-récepteur NK1 (neurokinine 1) : aprépitant EMEND (2)
- sétrons (antisérotoninergiques antiHT3) : ondansétron ZOPHREN (2)
- corticoïdes : prednisone CORTANCYL PO ou méthylprednisolone SOLUMEDROL IV (2)
- stimulateur de la motricité digestive : métoclopramide PRIMPERAN (2)
Et réhydratation PO ou IV (2)

QUESTION N° 4
Dix jours après sa deuxième cure, la patiente vous appelle car elle est fébrile à 39°C à domicile. Que redoutez-vous ?
Comment confirmez-vous ce diagnostic ?

On redoute une aplasie fébrile = neutropénie fébrile = agranulocytose fébrile (5).

On demande une NFS (5) : le diagnostic est confirmé si PNN < 500/mm3 (5).

QUESTION N° 5
La fièvre est mal tolérée, la patiente est hospitalisée. Quelle est votre prise en charge à visée étiologique ?

Bilan infectieux avec prélèvements multiples :

- Hémocultures (2) sur le PAC (1) et périphériques (1) aérobies et anaérobies: 2 séries
- ECBU (2)
- RT (2)
- Et prélèvement de toute porte d’entrée possible : ECBC, coproculture, écouvillon…

QUESTION N° 6
Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?

- Hospitalisation (1)
- Isolement protecteur (2)
- Antibiothérapie (5) probabiliste (2) double, large spectre, débutée après les prélèvements (2), IV (2), secondairement adaptée
à l’antibiogramme :
de type C3G + fluoroquinolone (1) ou tazocilline + aminoside (1)
ex : Rocéphine + Ciflox ou Tazocilline + Amiklin
- pas d’antipyrétique si possible ou après contrôle systématique de la température (1)
- surveillance horaire (2)

QUESTION N° 7
Votre patiente a connu une période de rémission. Mais elle a rechuté avec une évolution métastatique au niveau hépatique et
pulmonaire.
Quels facteurs pronostiques connaissez-vous dans cette pathologie ?

Facteurs liés au malade (2) :

- Age < 35 ans (1)
- Existence de comorbidités (1) et état général
- Terrain (1) (ex grossesse)
Facteurs liés à la maladie (2) :
- Caractéristiques de la tumeur (2) :
taille (1)
type histologique (1)
grade histopronostique (1) SBR
degré de différenciation, indice de prolifération
présence d’embols vasculaires ou lymphatiques péritumoraux ou envahissement périnerveux (1)
expression des récepteurs hormonaux et surexpression de her2 (1)
- Statut ganglionnaire (2) :
atteinte ganglionnaire et nombre de ganglions atteints (1)
rupture capsulaire (1)
- Atteinte métastatique (2)
- Niveaux des marqueurs (2)
Facteurs liés au traitement (2) :
- Précocité du diagnostic et du traitement (1)
- Statut chirurgical : marges R (1)
- Qualité de la réponse au traitement

QUESTION N° 8
L’état de votre patiente se dégrade. Lors de sa dernière consultation, elle n’est plus autonome pour les activités de la vie
quotidienne, elle passe tout son temps alitée, le maintien à domicile est impossible. Quelle classification OMS
connaissez-vous pour coter l’état général d’un patient ? Détaillez-la.

Classification OMS : le Performans Status PS (2)

0 = activité normale (1)
1 = patient ambulatoire, capable d’un travail léger (1)
2 = patient ambulatoire mais incapable de travailler, alité < 50% du temps (1)
3 = patient alité > 50% du temps (1)
4 = patient grabataire (1)