D3 DERMATO 2 - Elodie POIRIER

Enoncés
Un paysagiste tacheté

Mr M. est âgé de 60 ans, Depuis 6 ans, il connaît des épisodes récurrents d’éruption cutanée légèrement prurigineuse sur les coudes,
les genoux, et les lombes. Il a appliqué quotidiennement sur ces lésions du Daivobet ® (Calcipotriol) sans grande efficacité.
Il vient vous voir car depuis 3 mois, est apparue une atteinte du cuir chevelu et autour du nombril qu’il ne connaissait pas auparavant, et
qui le complexent énormément. Il n'a pas d’antécédent particulier mais a subi une intervention chirurgicale pour une hernie ombilicale il
y a 4 mois.

QUESTION N° 1

Décrivez cette image (Figure 1). Quel diagnostic proposez-vous ? A quoi rapportez-vous l’atteinte récente du nombril ?

QUESTION N° 2

Quels éléments importants doivent être précisés au cours de votre interrogatoire pour prendre en charge ce patient ?

QUESTION N° 3

Votre examen clinique retrouve les constantes suivantes : PA = 162/96 mmHg, FC= 85/min, T =36.8°. La surface cutanée
atteinte est de 30%, avec une infiltration importante des lésions, PASI 9.6. Vous découvrez une lésion suspecte du cuir
chevelu, mesurant 2.5 cm de diamètre, présente depuis au moins 6 mois.
Décrivez la lésion. Quel examen complémentaire faites-vous ? Que suspectez-vous ?
QUESTION N° 4

L’examen réalisé confirme votre suspicion diagnostique. Quels facteurs de gravité cliniques faut-il rechercher ?

QUESTION N° 5

Ce patient présente des facteurs de gravité cliniques. En quoi cela modifie-t-il la prise en charge initiale ?

QUESTION N° 6

L’examen réalisé confirme votre suspicion diagnostique. Que pouvez-vous lui proposer comme traitement pour sa pathologie
dermatologique initiale ?

Eruption chez une jeune femme

Mlle F, âgée de 19 ans se présente à votre consultation pour une dermatose du visage évoluant depuis son adolescence. Elle n’a
jamais consulté avant car l’atteinte du visage était minime et ne la dérangeait pas. Actuellement elle présente une éruption du visage
(Figure 1) qu’elle trouve défigurante et aimerait un traitement efficace. Elle se traite par nettoyage du visage biquotidien par gel sans
savon et Cutacnyl ® (peroxyde de benzoyle), 1 application par jour. Elle a comme antécédent une appendicectomie à 11 ans et un
eczéma dans l’enfance. Elle a arrêté sa contraception par Trinordiol® (pilule oestroprogestative) il y a 2 mois, car elle la pensait
responsable de ses boutons.

QUESTION N° 1

Décrivez ces lésions, quel est votre diagnostic ? S’agit-il d’une forme grave ? Quelles sont-elles ?

QUESTION N° 2

Quel traitement proposez-vous ?

QUESTION N° 3

Vous la revoyez à 3 mois du début du traitement. L’état cutané est similaire. Elle est désespérée. Citer deux étiologies d’acné
secondaire à éliminer avant de majorer le traitement ?

QUESTION N° 4

Elle vous révèle uniquement la prise de Cotrimoxazole (sulfamide) depuis 2 jours pour une cystite. Quels éléments doivent
obligatoirement être consignés dans le dossier médical lors d’un traitement par ISOTRETINOIDE ?

QUESTION N° 5

Six jours plus tard, elle vient à votre consultation en urgence car depuis hier, elle a un exanthème du tronc avec odynophagie,
chéilite et fièvre à 39°. La bandelette urinaire est normale. Vous suspectez une toxidermie.
Quels signes de gravité faut-il rechercher à l’examen clinique ? Quels sont ceux présentés pas la patiente ?

QUESTION N° 6

Quel est votre diagnostic ? Justifiez. Faites-vous des biopsies cutanées ? Pourquoi ?

QUESTION N° 7

Citez deux éléments clefs de votre prise en charge initiale ?

QUESTION N° 8

Quelles sont les principales complications de cette toxidermie ?

La femme aux doigts bleus

Mme R, 40 ans, se présente en consultation car elle est très gênée par ses mains. En effet depuis 2 ans, elle présente des épisodes de
modification de la coloration de certains doigts des deux mains dès qu’il fait froid. Ils deviennent blancs puis parfois bleus. Ces épisodes
surviennent aussi sans facteur déclenchant. Ils sont souvent douloureux et elle a même eu des plaies au bout des doigts. Elle prend un
traitement par Omeprazole pour un reflux gastro-oesophagien qui évolue depuis 1 an. Elle fume un paquet de cigarettes par jour depuis
1 an. Elle est trader depuis 1 an dans une grande banque française, ce qui lui procure beaucoup de stress. Elle ne fait plus de tennis
car elle a souvent des douleurs dans les articulations.

QUESTION N° 1

Quel est votre diagnostic syndromique devant l’atteinte des doigts ? Quel examen complémentaire demandez-vous?

QUESTION N° 2
Si ce syndrome était unilatéral, quelle cause évoqueriez-vous? Quelles en sont les étiologies ?

QUESTION N° 3

Votre examen clinique révèle des crépitants aux bases, et l’aspect du visage ci-joint (Figure 1). Quel diagnostic
évoquez-vous ? Justifiez.

QUESTION N° 4

Faut-il faire des examens complémentaires et si oui dans quel but ?

QUESTION N° 5

Quel traitement entreprenez- vous pour l’atteinte des mains ?

QUESTION N° 6

Le bilan complémentaire n’a pas révélé d’atteinte d’organe, les anticorps anti Slc 70 sont positifs. Un traitement par Cortancyl
10 mg/j a été débuté, associé à l’Oméprazole. Quelques mois plus tard, elle revient vous voir pour une douleur dorsale droite
depuis 2 jours, sans fièvre ni frisson, ni signe fonctionnel urinaire.
Décrivez la lésion élémentaire, quel est votre diagnostic, justifiez ?
QUESTION N° 7

Quels signes de gravité allez-vous rechercher à l’examen clinique ?

Une histoire de muqueuse

Mr J, âgé de 35 ans vous consulte car il a découvert une lésion sur son pénis. Il n’a pas d’antécédent particulier. Il ne prend pas de
traitement. Il est serveur dans une boîte de nuit, consomme régulièrement de l’alcool dans le cadre de son travail mais ne fume pas. Il a
une allergie à la pénicilline (œdème de Quincke quand il avait 8 ans).

QUESTION N° 1

Décrivez la figure 1. Quel est votre diagnostic ?

QUESTION N° 2
Quelle va être votre prise en charge ?

QUESTION N° 3

Il revient vous voir 2 mois plus tard. Il n’a pas fait la prise de sang que vous lui aviez prescrit, mais vous présente un ami qui a
le même genre de problème, qui évolue depuis 10 jours. Ce patient est d’origine Antillaise. Il est en métropole depuis 1 mois.
L’examen clinique ne retrouve pas d’adénopathie, le patient n’est pas douloureux.

Décrivez la Figure 2. Quel diagnostic évoquez- vous ? Pourquoi ?

QUESTION N° 4

Quels examens complémentaires allez-vous faire devant ces lésions génitales ?

QUESTION N° 5

Six mois plus tard, le patient revient vous voir car il est très asthénique il a perdu 6 kg. La température est à 38.8°. Il présente
un exanthème morbiliforme avec une rhinorrhée, une toux et des myalgies. Il a pris du paracétamol pour la fièvre, sans
efficacité. Quels diagnostics évoquez-vous ?

QUESTION N° 6

Il vous a apporté les résultats de la prise de sang que vous lui avez prescrite et qu’il a faite il y a 2 jours. La sérologie VIH est
négative mais l’antigénémie p24 est positive. Quel diagnostic retenez-vous ? (4)

Corrigés
Un paysagiste tacheté

QUESTION N° 1
Décrivez cette image (Figure 1). Quel diagnostic proposez-vous ? A quoi rapportez-vous l’atteinte récente du nombril ?

Papules erythémato-squameuses, infiltrées, bien limitées, arrondies sur le coude gauche (1+1+1+1)

Psoriasis en plaque (le terme de psoriasis vulgaire n’est plus utilisé) avec atteinte du cuir chevelu. (4)

Phénomène de Koebner ; apparition de lésions de psoriasis sur les zones traumatisées (chirurgie, choc, greffe de peau ou grattage
++++) (2)

QUESTION N° 2
Quels éléments importants doivent être précisés au cours de votre interrogatoire pour prendre en charge ce patient ?

Terrain :
- Recherche de co-morbidités vasculaires (HTA, diabète, antécédents personnels ou familiaux d’infarctus du myocarde,
hyperlipidémie LDL, HDL) syndrome métabolique (2)
- Antécédent familial de psoriasis (2)
- Antécédent personnel de carcinomes cutanés/mélanome (2)
- Antécédent d’arsenicisme (2)
Facteurs déclenchants : stress, médicaments (béta-bloquant, sels de lithium, interféron, sevrage d’une corticothérapie systémique),
infection streptocoque (pso en goutte surtout chez l’enfant) (2+2+2)
Facteurs aggravants : tabac, alcool, traumatisme local, infection par le VIH (2)
Signes de gravité :
- Arthrite inflammatoire associée (rhumatisme psoriasique : arthrites destructrices, spondylarthropathies ; 15 -20%) (2)
- Erythrodermie (> 90% SC atteinte, pendant plusieurs semaines) +/- pustuleux avec signes généraux (2)
- Mesure de la qualité de vie par échelle standardisée : DLQI (3)

QUESTION N° 3
Votre examen clinique retrouve les constantes suivantes : PA = 162/96 mmHg, FC= 85/min, T =36.8°. La surface cutanée
atteinte est de 30%, avec une infiltration importante des lésions, PASI 9.6. Vous découvrez une lésion suspecte du cuir
chevelu, mesurant 2.5 cm de diamètre, présente depuis au moins 6 mois.
Décrivez la lésion. Quel examen complémentaire faites-vous ? Que suspectez-vous ?

Lésions érythémato-ulcérées, jaunâtre sur peau actinique (présentant des tâches actiniques avec probables kératoses actiniques,
héliodermie) (2+2)

Biopsie de la lésion pour analyse histologique avec mesure de la lésion et localisation précise (2+2)

Carcinome épidermoïde frontal droit. (4)

QUESTION N° 4
L’examen réalisé confirme votre suspicion diagnostique. Quels facteurs de gravité cliniques faut-il rechercher ?

Terrain : immunosuppression (médicaments immunosuppresseurs, VIH, diabète) (3)

Caractéristiques de la tumeur :
- Récidive locale (3)
- Localisation dans une zone à risque (zones péri-orificielles : nez, lèvre, oreille externe, paupière; cuir chevelu ; zones non insolées :
périnée, plante des pieds, ongle; radiodermite; cicatrice de brûlure; inflammation ou ulcère chroniques). (3)
- Diamètre supérieur à 10 mm dans une zone à risque ou > 20 mm en dehors. (3)
- Signe neurologique d’envahissement (nerf facial…) (3)
- Adhérence aux plans profonds. (3)

QUESTION N° 5
Ce patient présente des facteurs de gravité cliniques. En quoi cela modifie-t-il la prise en charge initiale ?

Il est ainsi classé dans le groupe 2 : augmentation du risque de récidive ou de métastase (2)
Examen de l’intégralité du tégument et les aires ganglionnaires et recherche de localisation à distance (2)
Réalisation d’une échographie des aires de drainage (2)
Marges d’exérèse : elles doivent être supérieures à 6 mm. (2)
Suivi rapproché tous les 3-6 mois avec échographie de l’aire de drainage tous les 6 mois, pendant 5 ans. (2+2)

QUESTION N° 6
L’examen réalisé confirme votre suspicion diagnostique. Que pouvez-vous lui proposer comme traitement pour sa pathologie
dermatologique initiale ?

Traitement ambulatoire avec établissement d’une relation de confiance médecin-malade. (2)

Explication claire des objectifs du traitement, qui n’est pas curatif mais dont le but est d’améliorer son confort cutané et sa qualité de
vie.
C’est une maladie chronique.

Indication à un traitement systémique : après bilan préthérapeutique (bilan hépatique et lipidique) (4) car
Psoriasis cutané modéré (< 10% surface corporelle)
Avec altération franche de la qualité de vie
Et échec du traitement local bien conduit. (1+1+1)

Contre-indication de la PUVAthérapie et photothérapie UVB en raison de l’antécédent de carcinome cutané ; mais aussi du
méthorexate et de la ciclosporine. (4)

Rétinoïdes type Acitrétine (Soriatane®) à dose progressivement croissante en une prise quotidienne, objectif 0,5 mg/kg/j. (4)

Mesures associées :
Emolients : Dexeryl ® crème (1)
Poursuite des traitements locaux : Dérivés de la vitamine D3 : Calcipriol pommade sur les lésions séches et squameuses et Calcipriol
gel sur le cuir chevelu, 2 fois par semaine. (1)
Lutte contre les facteurs favorisants : arrêt du tabagisme, psychothérapie (2)
Contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires : contrôle de l’HTA et bilan de HTA, consultation diététique pour réduction
pondérale, limitation de la consommation d’alcool. (1+1+1)

Surveillance clinique et biologique rapprochées : (2)

Clinique :
- Efficacité : score objectifs PASI et DLQI.
- Tolérance clinique au Soriatane : chéilite, sècheresse cutanéo muqueuse, chute capillaire, prurit.
Biologique : bilan hépatique et lipidique.

Eruption chez une jeune femme

QUESTION N° 1
Décrivez ces lésions, quel est votre diagnostic ? S’agit-il d’une forme grave ? Quelles sont-elles ?

Lésions inflammatoires (2) : érythémateuses, papulopustuleuses, de la joue droite

Lésions rétentionelles (2) : comédons ouverts des ailes du nez et microkystes des joues
Hyperséborrhée (2)
Absence de nodules, absence de cicatrices

C’est une acné (1) du visage chez une jeune femme à prédominance inflammatoire (1)
Non, ce n’est pas une forme grave. (1)

Les formes graves sont :

- Acné nodulaire (1) (conglobata) = atteinte diffuse du tronc avec nodules volumineux pouvant laisser des cicatrices
- Acné fulminante (1) : nodules évoluant en lésions ulcéro-nécrotiques avec signes généraux (AEG, fièvre)

QUESTION N° 2
Quel traitement proposez-vous ?

Acné inflammatoire en échec des traitements par topiques locaux.

Traitement ambulatoire :
- Antibiothérapie orale par Cycline : Doxycycline 100 mg par jour pendant 3 mois (4)
- Traitement local : rétinoïde local afin d’améliorer l’efficacité sur les lésions rétentionelles et inflammatoires pour ADAPALENE 0.1%
(car échec du peroxyde de benzoyle)(4)
Mesures associées :
- Toilette (bi)quotidienne avec des gels/pains sans savon (1)
- Application quotidienne d’une crème hydratante adaptée à la peau acnéique afin d’améliorer la tolérance des traitements
anti-acnéiques.
- Utilisation de maquillage adapté à la peau acnéique
- Produits alcoolisés ou antiseptiques déconseillés car inefficaces et parfois irritants et/ou sensibilisants.
- Manipulation des lésions déconseillée car susceptible de provoquer des poussées inflammatoires. (1)
- Photoprotection en cas d’exposition solaire en raison du potentiel phototoxique de la doxycycline (1) et du risque de pigmentation des
cicatrices chez les sujets à peau mate ou pigmentée
- Test de grossesse par dosage sérique des beta HCG car arrêt de la contraception orale et contre indication des cyclines au 2eme
trimestre de grossesse (1)

QUESTION N° 3
Vous la revoyez à 3 mois du début du traitement. L’état cutané est similaire. Elle est désespérée. Citer deux étiologies d’acné
secondaire à éliminer avant de majorer le traitement ?

Acné secondaire à une hyperandrogénie (hirsutisme, oligoménorrhée, prise de poids, alopécie) (3)
Acné médicamenteuse (corticoïdes locaux et généraux, prise d’androgènes, isoniazide, rifampicine, éthionamide, certains
anti-épileptiques (barbituriques, hydantoine, trimethadione, dantrolène), sels de lithium, anti dépresseur) (3)

QUESTION N° 4
Elle vous révèle uniquement la prise de Cotrimoxazole (sulfamide) depuis 2 jours pour une cystite. Quels éléments doivent
obligatoirement être consignés dans le dossier médical lors d’un traitement par ISOTRETINOIDE ?

Information de la patiente : contre-indication à une grossesse et caractère obligatoire d’une contraception efficace (2) mois avant le
début du traitement jusqu’à 2 mois après la fin du traitement car risque tératogène (2).
Faire signer un accord de soin et de contraception (2) écrit (2) à la patiente
Faire un dosage de bétaHCG sérique avant (1) le début du traitement puis tous les mois (1) pendant la durée du traitement et 1 mois
après la fin. (2)

Faire dosage transaminases et des triglycérides avant le début du traitement puis à 1 mois puis tous les deux mois (2)
Remise d’un carnet personnalisé (2) de suivi à la patiente, qu’elle présente à la pharmacie.

QUESTION N° 5
Six jours plus tard, elle vient à votre consultation en urgence car depuis hier, elle a un exanthème du tronc avec odynophagie,
chéilite et fièvre à 39°. La bandelette urinaire est normale. Vous suspectez une toxidermie.
Quels signes de gravité faut-il rechercher à l’examen clinique ? Quels sont ceux présentés pas la patiente ?

Signes de gravité : Défaillance hémodynamique, état de choc (PA, FC, saturation, diurèse), érythrodermie (2)
En faveur d’une NET (nécrolyse épidermique toxique) : atteinte des muqueuses (érosions, oedème), signe de Nikolsky, hyperesthésie
cutanée. (1 par item juste max 2)
En faveur d’un DRESS : polyadénopathies, hépatosplénomégalie, œdème du visage. (1 par item juste max 2)
En faveur d’une PEAG (pustulose eythémateuse aiguë généralisée) : atteinte des plis, présence de multiples pustules (1) inombrables.

La patiente présente une surface cutanée atteinte importante (> 10%) (1), des signes d’atteinte muqueuse (1) : bucale (chéilite), et ORL
(odynophagie) et une franche hyperthermie (1).

QUESTION N° 6
Quel est votre diagnostic ? Justifiez. Faites-vous des biopsies cutanées ? Pourquoi ?

Nécrolyse épidermique toxique grave (atteinte de plus de 30% de la SC) probablement au Cotrimoxazole. (3+2+2)

Clinique : hyperthermie (2), exanthème violacé (2), prédominance tronculaire, décollement épidermique (2) avec signe de Nikolsky,
atteinte d’au moins 2 muqueuses (2)
Imputabilité extrinsèque : sulfamides antibactériens (2) pourvoyeurs de NET.
Imputabilité intrinsèque : délai d’éruption compatible J9 (2) de traitement.

Oui (2) on fera deux biopsies une avec examen histologique et une immunoflurescence directe (1+1) pour confirmer la suspicion
diagnostique (1) et éliminer les diagnostics différentiels (1) (maladie grave, médico-légal)

QUESTION N° 7
Citez deux éléments clefs de votre prise en charge initiale ?
Contact en urgence (2) d’un centre de référence de toxidermie (2 ) pour transfert en milieu spécialisé (2) car NET grave.
Arrêt définitif et immédiat du Cotrimoxazole et des sulfamides antibactériens.(4)

QUESTION N° 8
Quelles sont les principales complications de cette toxidermie ?

Complications aiguës :
Décès : 25-30% à la phase aiguë.(2)
Etat de choc (2) : défaillance respiratoire, hémodynamique, décompensation de tares
Infection, troubles hydro-electrolytiques (1+1)
Complications à distance :
- Syndrome de stress post traumatique, pharmacophobie. (2)
- Séquelles cutanées (1) (troubles pigmentaires, sécheresse); muqueuses (1) (synéchies, sécheresse)

La femme aux doigts bleus

QUESTION N° 1
Quel est votre diagnostic syndromique devant l’atteinte des doigts ? Quel examen complémentaire demandez-vous?

Syndrome de Raynaud secondaire (3+3) : apparition tardive (> 30 ans), atteinte bilatérale des doigts des deux mains, facteurs
déclenchants non obligatoires.

Capillaroscopie péri unguéale (3) à la recherche de mégacapillaires (2) et d’une réduction du nombre des anses capillaires (si non
visibles à l’œil nu).

QUESTION N° 2
Si ce syndrome était unilatéral, quelle cause évoqueriez-vous? Quelles en sont les étiologies ?

Une cause vasculaire (3)

Les étiologies sont les suivantes :

- Maladie du marteau (traumatisme de la loge hypothénar d’où anévrysme cubital d’où thrombose ou embole, d’où risque de nécrose) :
maladie professionnelle. (2)
- Anomalies de l’artère sous-clavière. (2)
- Maladie de Buerger (homme jeune fumeur) (2)
- Artériopathies (1)

QUESTION N° 3
Votre examen clinique révèle des crépitants aux bases, et l’aspect du visage ci-joint (Figure 1). Quel diagnostic
évoquez-vous ? Justifiez.
Sclérodermie systémique (4+4)
Terrain : femme de plus de 40 ans (2)
Clinique :
- Syndrome de Raynaud secondaire (2) avec nécrose digitale (2)
- Disparition des ridules sus labiales et perte d’expression du visage et lèvres pincées témoins d’une sclérose cutanée (2)
- Télangiectasies du visage (2)
- Reflux gastro oesophagien (2)
- Arthralgies
- Atteinte pulmonaire par probable pneumonie interstitielle diffuse

QUESTION N° 4
Faut-il faire des examens complémentaires et si oui dans quel but ?

Oui (2)

Anticorps anti-nucléaire avec recherche d’anti-centromère et anti Scl-70 : oriente vers la forme de sclérodermie, limité ou diffuse
(1+1+1+1)
Ionogramme, urée, créatinine, bandelette urinaire : recherche d’une atteinte rénale (1+1+1+1)
Radiographie de thorax et EFR avec mesure de la DLCO, de la CPT, scanner thoracique en coupe fine : à la recherche d’une fibrose
pulmonaire. (1+1+1+1+1)
Échographie cardiaque et ECG à la recherche d’une HTAP (1+1)
FOGD et manométrie œsophagienne à la recherche : altération du péristaltisme, œsophagite peptique. (1+1+1)

QUESTION N° 5
Quel traitement entreprenez- vous pour l’atteinte des mains ?

Ambulatoire
Arrêt des facteurs favorisants (4) : tabagisme, protection contre le froid et l’humidité, arrêt des médicaments inducteurs si retrouvés
(ergot de seigle, béta-bloquant…)
Traitement par inhibiteurs calciques (4) (nifédipine)

QUESTION N° 6
Le bilan complémentaire n’a pas révélé d’atteinte d’organe, les anticorps anti Slc 70 sont positifs. Un traitement par Cortancyl
10 mg/j a été débuté, associé à l’Oméprazole. Quelques mois plus tard, elle revient vous voir pour une douleur dorsale droite
depuis 2 jours, sans fièvre ni frisson, ni signe fonctionnel urinaire.
Décrivez la lésion élémentaire, quel est votre diagnostic, justifiez ?

La lésion élémentaire est une vésicule. (4)

Zona monometamérique (4) dorsal droit, non nécrotique, chez une patiente immunodéprimée (2) atteinte de sclérodermie systémique
diffuse.
Terrain : immunodepression (2) (corticothérapie)
Clinique : éruption en placard érythémateux (2) recouvert de vésicules regroupées en bouquet (2) le long du dermatome D4 droit (2),
douleur radiculaire (2).

QUESTION N° 7
Quels signes de gravité allez-vous rechercher à l’examen clinique ?

Lésions ulcéro-nécrotiques. (3)

Zona généralisé (3) : atteinte d’un métamère puis apparition de vésicules varicelliformes sur tout le corps, possibles complications
viscérales (encéphaliques, pulmonaires, hépatiques)
Atteinte de plusieurs métamères (2)
Atteinte du V1 : zona ophtalmique, œdème palpébral, atteinte du nez, baisse de l’acuité visuelle, hyperhémie conjonctivale (3)

Une histoire de muqueuse

QUESTION N° 1
Décrivez la figure 1. Quel est votre diagnostic ?

Erosions post vésiculeuses de la muqueuse génitale, rassemblées en bouquet sur un placard érythémateux (2+2+2+2)
Il s’agit d’une primo infection herpétique génitale, probablement HSV2, chez un jeune homme. (2+2+2)

QUESTION N° 2
Quelle va être votre prise en charge ?

Interrogatoire : notion de rapport sexuel non protégé (2), signes fonctionnels urinaires (2), altération de l’état général (2) (asthénie, perte
de poids), traitements déjà entrepris ?

Examen physique :
- recherche d’adénopathies, notamment inguinales réactionnelles (1)
- examen des autres muqueuses (1) anale, buccale à la recherche d’autre érosion/ulcération.
- examen des paumes et des plantes (1) : syphilides palmoplantaires
- examen de l’intégralité du tégument, (1) exanthème….

Traitement ambulatoire :
- Education thérapeutique (2) : infection sexuellement transmissible, évolue par poussées successives, contagion lors de l’éruption mais
aussi en dehors (récurrence asymptomatique), nécessité d’avoir des rapports sexuels protégés. (2)

- Antiviral per os (2) : Valaciclovir (Zelitrex) 500 mg x 2/J par jour pendant 10 jours, pas de traitement local associé

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance

Suivi ambulatoire (2) en consultation rapprochée : ordonnance bilan IST : sérologie VIH, Agp24 (après accord oral du patient)
TPHA-VDRL, VHC, VHB. (1+1+1+1+1), NFS et information pour dépistage du/des partenaires sexuels.

QUESTION N° 3
Il revient vous voir 2 mois plus tard. Il n’a pas fait la prise de sang que vous lui aviez prescrit, mais vous présente un ami qui a
le même genre de problème, qui évolue depuis 10 jours. Ce patient est d’origine Antillaise. Il est en métropole depuis 1 mois.
L’examen clinique ne retrouve pas d’adénopathie, le patient n’est pas douloureux.

Décrivez la Figure 2. Quel diagnostic évoquez- vous ? Pourquoi ?

Deux ulcérations (2) arrondies (2) génitales (2) à bordure surélevée (2) sur le versant cutané de la muqueuse pénienne et en inguinal
droit.
Diagnostic de Donovanose. (5)
Terrain : originaire des Antilles (2)
Clinique : plusieurs ulcérations non douloureuses, (2+1) à fond propre (1) pas d’adénopathie, (2) surélévation des ulcérations.

QUESTION N° 4
Quels examens complémentaires allez-vous faire devant ces lésions génitales ?

Devant toute ulcération génitale il faut :

- Une confirmation diagnostique : frottis d’une ulcération (2) met en évidence des corps de DONOVAN (2) par coloration Giemsa.
- Rechercher le virus de l’herpès par PCR ou culture virale (2)
- Rechercher une syphilis : microscope à fond noir et sérologie syphylitique TPHA VDRL (attention peut être négative pendant les 15
jours après le début du chancre) (2+2)
- Faire une sérologie VIH et antigénémie p24, après accord du patient et contrôle à 3 mois. (2+2+2)
- Recherche d’un haemophilus ducreyi après coloration gram (aspect en chaînette de bicyclette) (chancre mou) (2)
- PCR chlamydia trachomatis/ culture cellullaire ou PCR (maladie de Fabre) (2)
- Bilan IST : VHC, VHB (2)

QUESTION N° 5
Six mois plus tard, le patient revient vous voir car il est très asthénique il a perdu 6 kg. La température est à 38.8°. Il présente
un exanthème morbiliforme avec une rhinorrhée, une toux et des myalgies. Il a pris du paracétamol pour la fièvre, sans
efficacité. Quels diagnostics évoquez-vous ?

Infectieuse :
Primo infection VIH (2)
Primo infection EBV, CMV, HHV6, Parvovirus B19 (2)
Rougeole (2)
Syphilis secondaire (2)
Fièvre boutonneuse méditerranéenne (2)
Toxoplasmose (2)
Toxidermie (DRESS/PEAG) (2)

QUESTION N° 6
Il vous a apporté les résultats de la prise de sang que vous lui avez prescrite et qu’il a faite il y a 2 jours. La sérologie VIH est
négative mais l’antigénémie p24 est positive. Quel diagnostic retenez-vous ? (4)

Exanthème morbiliforme secondaire à une primo infection VIH symptomatique. (4)