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réalités Cardiologiques – n° 364_Septembre 2021

Le dossier – Les gliflozines : traitement de l’insuffisance cardiaque

Les recommandations pour


la prise en charge de l’insuffisance
cardiaque à fraction d’éjection réduite :
4 piliers, 3 étapes

➜ F. DIÉVART diverses publications [2-6]. Toutes ces leur apport clinique mais aussi de la
ELSAN clinique Villette, DUNKERQUE.
hypothèses reposaient de fait sur la chronologie de leur évaluation, et donc
place à accorder aux traitements ayant d’abord un IEC à faible dose, augmentée
un niveau de preuve élevé concernant progressivement jusqu’à la dose cible,

L
es résultats de plusieurs essais thé- leur effet bénéfique sur la mortalité puis secondairement un bêtabloquant à
rapeutiques contrôlés (ETC) ayant totale, c’est-à-dire sur la place respec- faible dose, augmentée progressivement
obtenu un résultat significatif sur tive, par rapport au traitement de pre- jusqu’à la dose cible, puis en cas d’aggra-
leur critère primaire dans l’insuffisance mière intention, des IEC, des ARA 2, des vation ou de persistance des symptômes
cardiaque à fraction d’éjection réduite ARNI, des antagonistes des récepteurs ou de fraction d’éjection ventriculaire
(IC-FER) ont été publiés ces dernières aux minéralocorticoïdes (ARM) et des gauche (FEVG) inférieure à 35 %, un
années [1] : gliflozines. Les auteurs de ces publica- ARM puis un ARNI à la place de l’IEC,
– les études DAPA-HF (2019) et tions ont semblé s’accorder pour soit ne puis une gliflozine, puis… puis… ;
EMPEROR-Reduced (2020) évaluant des pas citer des traitements tels le vériciguat – prescription d’emblée des IEC et des
gliflozines, auxquelles on peut ajouter ou l’omecamtiv mecarbil, soit les réser- bêtabloquants puis, selon l’évolution,
l’étude SOLOIST-WHF (2020) ; ver à des cas très particuliers. Ainsi, les un ARM ou un ARNI ou une gliflozine ;
– l’étude VICTORIA (2020) évaluant le hypothèses concernant le traitement de – prescription d’emblée et rapidement
vériciguat ; première intention de l’IC-FER étaient de quatre classes thérapeutiques : IEC ou
– l’étude GALACTIC-HF (2020) évaluant les suivantes : antagoniste des récepteurs à l’angioten-
l’omecamtiv mecarbil ; – introduction graduelle et progressive sine 2 (ARA 2), ou ARNI et bêtabloquant
– mais aussi, un peu plus avant, l’étude des divers traitements en fonction de et ARM, voire même gliflozine ;
PARADIGM-HF (2014), évaluant le sacu-
bitril/valsartan contre un comparateur
actif. Le sacubitril/valsartan étant le seul
représentant disponible d’une classe thé-
rapeutique dénommée ARNI (angioten-
sine récepteur-néprilysine inhibiteur). IEC

Au terme de ces études, plusieurs méde- ou


Bêta-
cins se posaient une question : du fait de ARM Gliflozine
ARA 2 bloquant
la diversité des études et des traitements
maintenant validés comme apportant ou
un bénéfice clinique, dans de nouvelles
recommandations de traitement de l’IC- ARNI
FER, quelle serait la place de ces divers
traitements ?
Les 4 piliers du traitement de l’insuffisance cardiaque

Plusieurs hypothèses étaient préala-


blement envisagées faisant l’objet de Fig. 1.

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Le dossier – Les gliflozines : traitement de l’insuffisance cardiaque

– maintien d’au moins une de ces quatre Concernant la stratégie des quatre piliers, de l’évolution notamment clinique et
classes en traitement de deuxième l’ordre d’introduction de ses différents de la FEVG. Cette réévaluation pourra
intention. constituants n’est pas fixé et chaque conduire à majorer le traitement phar-
médecin peut faire selon ses habitudes ou macologique ou à avoir recours à des
Plus de mystère ni de conjectures : depuis en fonction de ce qu’il pense être le mieux dispositifs implantables (défibrillateur,
juin 2021, nous savons que c’est la voie adapté à la situation clinique du patient. resynchronisation, fig. 2).
des quatre classes thérapeutiques béné- Mais ce qui est certain, c’est que dans le
fiques sur la mortalité totale qui sont à délai le plus court possible les quatre 1. Quelles molécules et à quelles
prescrire d’emblée et aussi simultané- classes thérapeutiques principales du doses ?
ment que possible qui a été choisie. Cette traitement de l’IC doivent avoir été intro-
voie sera désormais dénommée celle des duites et les doses cibles des bloqueurs Les recommandations précisent ce que
“quatre piliers” (fig. 1). du système rénine angiotensine, des bêta- doivent être les molécules à utiliser
bloquants et des ARM doivent avoir été exclusivement parmi les quatre piliers
atteintes. L’avantage des gliflozines étant du traitement, leurs doses de départ et
Quatre piliers qu’elles n’ont qu’une seule dose. leurs doses cibles (tableau I). Ce sont
pour le traitement initial les seules molécules ayant été évaluées
Cela n’empêche pas en parallèle, si cela dans des ETC dans lesquels un béné-
Ainsi, ces nouvelles recommandations paraît nécessaire, d’utiliser des diuré- fice clinique a été démontré et/ou une
proposent que, chez un patient sympto- tiques à visée symptomatique ou pour non-infériorité par rapport au traitement
matique ayant une IC-FER démontrée, diminuer rapidement les signes conges- de référence comparateur.
soient débutées aussi vite que possible tifs le cas échéant.
quatre classes thérapeutiques permettant Pour deux molécules, la dose cible, au
de prolonger la survie et de diminuer le Ce n’est qu’une fois les quatre piliers lieu d’être fixe, est comprise dans une
risque d’aggravation de l’insuffisance institués et leurs doses cibles atteintes fourchette. Car, pour l’une, l’énalapril,
cardiaque : IEC ou ARA 2, ou ARNI ET que la situation clinique sera réévaluée dans un ETC (étude CONSENSUS), la
bêtabloquant ET ARM ET gliflozine. afin d’adapter le traitement en fonction dose cible évaluée était de 40 mg par jour,

Prise en charge des patients avec altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG)

IEC/ARA 2/ARNI
Bêtabloquant
Antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes
Dapagliflozine/empagliflozine
Diurétiques de l’anse en cas de rétention hydrosodée
(classe 1)

FEVG ≤ 35 % FEVG > 35 % Rythme sinusal


et QRS < 130 ms et dispositif implantable et FEVG < 35 %
et paraissant approprié non indiqué ou inapproprié et QRS > 130 ms

Défibrillateur automatique implantable Resynchronisation cardiaque

Ischémique : classe I QRS ≥ 150 ms : classe 1

Non ischémique : classe IIa QRS entre 130 et 149 ms : classe IIa

Persistance de symptômes : envisager les traitements de recommandations de classe II

Fig.  2 : Schéma thérapeutique de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite des recommandations 2021 pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque.

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Classes et molécules Dose de départ Dose cible – qu’ils peuvent être utilisés à la place
des IEC chez les patients n’ayant pas de
IEC
contre-indication et demeurant sympto-
Captopril 6,25 mg 3 fois par jour 50 mg 3 fois par jour
matiques sous IEC, bêtabloquant et ARM
Énalapril 2,5 mg 2 fois par jour 10 à 20 mg 2 fois par jour (recommandation I, B) ;
Lisinopril 2,5 à 5 mg 1 fois par jour 20 à 35 mg 1 fois par jour – mais aussi potentiellement en pre-
Ramipril 2,5 mg 2 fois par jour 5 mg 2 fois par jour mière intention à la place des IEC ;
Trandolapril 0,5 mg 1 fois par jour 4 mg 1 fois par jour – qu’ils peuvent être débutés à l’hôpital,
ARNI
c’est-à-dire chez un patient venant d’être
hospitalisé pour une décompensation
Sacubitril/valsartan 49/51 mg 2 fois par jour 97/103 mg 2 fois par jour
cardiaque (recommandation IIb).
Bêtabloquants
Bisoprolol 1,25 mg 1 fois par jour 10 mg 1 fois par jour Concernant les bêtabloquants, il est
Carvédilol 3,125 mg 2 fois par jour 25 mg 2 fois par jour reconnu qu’il n’y a pas de critère validé
Métoprolol succinate à justifiant qu’ils soient prescrits après ou
12,5 à 25 mg 1 fois par jour 200 mg 1 fois par jour
libération prolongée avant les IEC, et le médecin est libre de
Nébivolol 1,25 mg 1 fois par jour 10 mg 1 fois par jour l’ordre d’introduction respective et chro-
ARM nologique des IEC et des bêtabloquants.
L’introduction simultanée de ces deux
Éplérénone 25 mg 1 fois par jour 50 mg 1 fois par jour
classes thérapeutiques est tout aussi pos-
Spironolactone 25 mg 1 fois par jour 50 mg 1 fois par jour sible. Par ailleurs, si une méta-analyse a
Gliflozines indiqué que les bêtabloquants n’apporte-
Dapagliflozine 10 mg 1 fois par jour 10 mg 1 fois par jour raient pas de bénéfice clinique chez les
Empagliflozine 10 mg 1 fois par jour 10 mg 1 fois par jour patients ayant une IC-FER et une fibrilla-
ARA 2 tion atriale, les auteurs des recommanda-
tions jugent que, comme cet élément est
Candésartan 4 mg 1 fois par jour 32 mg 1 fois par jour
issu d’une analyse rétrospective des ETC,
Losartan 50 mg 1 fois par jour 150 mg 1 fois par jour
il n’est pas suffisamment pertinent pour
Valsartan 40 mg 2 fois par jour 160 mg 2 fois par jour conduire à éviter de prescrire un bêta­
bloquant en cas de fibrillation atriale.
Tableau I : Molécules à utiliser exclusivement parmi les quatre piliers du traitement de l’insuffisance car-
diaque à fraction d’éjection réduite avec leurs doses de départ et leurs doses cibles. ARA 2 : antagonistes des
récepteurs à l’angiotensine 2 ; ARM : antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes ; ARNI : angioten- Concernant les gliflozines, elles doivent
sine récepteur et néprilysine inhibiteurs ; IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
être proposées qu’il y ait ou non un dia-
alors que dans d’autres ETC (programme On remarquera, d’une part, que pour bète (recommandation I, A).
SOLVD), la dose cible était de 20 mg toutes les molécules il y a une titration
par jour, et pour l’autre, le lisinopril, la à l’exception des deux gliflozines dont Concernant les diurétiques de l’anse,
dose cible usuelle est de 20 mg par jour. la dose à utiliser est unique et simple ils sont recommandés chez les patients
Mais dans un ETC comparant la dose de (10 mg par jour en une monoprise quo- ayant des symptômes ou signes de
35 mg à celle de 2,5 à 5 mg par jour (étude tidienne) et, d’autre part, que pour les congestion pour diminuer les symp-
ATLAS), le résultat était en faveur de la ARM, il n’y a que deux paliers, une dose tômes d’IC, améliorer la capacité
forte dose alors qu’il n’y a pas eu de com- de départ de 25 mg par jour puis une dose d’exercice et diminuer le risque d’hospi-
paraison à la dose de 20 mg par jour. cible de 50 mg par jour. talisation pour IC (recommandation I, C).

En pratique, il faut tenter d’atteindre les 2. Quelles places respectives Ainsi, pour résumer, les quatre classes
doses cibles rapportées dans le tableau I potentielles pour les molécules thérapeutiques de première ligne de
car ce sont celles évaluées dans les ETC. potentielles des 4 piliers ? l’insuffisance cardiaque peuvent aussi
Mais, dans ces ETC, ces doses cibles bien être :
n’ont pas été atteintes chez tous les Concernant les ARA 2, leur place préfé- – prescrites simultanément que consé-
patients, l’augmentation de dose s’arrê- rentielle est celle d’une intolérance aux cutivement, et alors dans n’importe
tant à la dose maximale tolérée. Ainsi, il IEC ou aux ARNI (recommandation I, B). quel ordre, et notamment un des derniers
est plus juste de dire qu’il faut atteindre traitements validés comme bénéfiques,
la dose maximale tolérée en espérant que Concernant les ARNI, ces recommanda- les gliflozines, peut parfaitement être le
cela puisse être la dose cible. tions précisent : premier prescrit ;

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– prescrites lors d’une hospitalisation ter aussi rapidement que possible quatre Plus encore, le bénéfice de ces classes
pour insuffisance cardiaque ou chez un voire cinq classes thérapeutiques ?”, il thérapeutiques est additif et des modéli-
patient ambulatoire ; est possible de répondre par une analo- sations ont montré que l’association d’un
– prescrites pour le bloqueur du système gie : quel est le nombre de traitements ARNI, d’un bêtabloquant, d’un ARM et
rénine-angiotensine hors ARM, selon le prescrits et d’actes thérapeutiques effec- d’une gliflozine diminue la mortalité
choix du médecin en favorisant soit un tués chez un patient hautement fragile totale de 73 % à 2 ans dans l’IC-FER.
IEC, soit un ARA 2, soit un ARNI. Si cette tel celui pris en charge pour un infarc- Exprimé autrement, la prescription de
dernière classe fait l’objet de recomman- tus antérieur aigu ? Et pourtant, chez ces quatre classes à un patient ayant une
dations qui peuvent être de classe II ou ce patient, chaque traitement validé IC-FER et âgé de 55 ans lui fait gagner
de niveau B, rien n’empêche de l’utiliser mis en route dans les toutes premières 6 ans de vie en moyenne, son espérance
d’emblée. heures de la prise en charge hospita- de vie passant de 11,4 à 17,7 ans, et un
lière contribue à améliorer son pronos- patient âgé de 65 ans gagne 4 ans d’es-
tic à court terme. Il est donc possible de pérance de vie, celle-ci passant de 10,6 à
Commentaires prescrire plusieurs classes thérapeu- 15,0 ans. Pourquoi donc ne pas prescrire
tiques d’emblée, notamment chez un d’emblée ces quatre classes ?
Le débat consistant à déterminer la chro- patient hospitalisé. Dans l’IC-FER, si
nologie et la place respective des classes la plupart des ETC de référence ont été Plus encore et c’est là un élément fonda-
thérapeutiques diminuant la mortalité conduits chez des patients ambulatoires, mental, plusieurs de ces classes, selon la
dans l’IC-FER a donc été tranché et de plusieurs essais spécifiques et registres situation clinique, ont démontré qu’elles
façon simple : il faut utiliser les quatre ont démontré que les traitements validés améliorent très rapidement le pronos-
classes bénéfiques aussi rapidement et comme bénéfiques dans l’insuffisance tic. Il s’agit notamment des gliflozines,
simultanément que possible. cardiaque peuvent être prescrits sans qui diminuent significativement et dès
risque dès la phase hospitalière chez un 30 jours le risque de nouvelle hospitalisa-
Certains pourraient s’étonner à plu- patient venant d’avoir une décompensa- tion, et des bêtabloquants qui diminuent
sieurs titres et se demander : “comment tion cardiaque. dans les 12 mois suivant leur introduc-
les gliflozines très récemment évaluées tion la mortalité totale de 30 %. Le béné-
ont-elles pu conquérir une place de pre- Dans l’IC-FER, quatre classes thérapeu- fice très précoce et validé des gliflozines
mière ligne ? ” et plus encore, “comment tiques ont démontré qu’elles améliorent permet de répondre aux deux questions :
les gliflozines ont-elles pu conquérir la survie et le pronostic considéré en “comment les gliflozines très récemment
un statut leur permettant même d’être matière d’aggravation de l’insuffisance évaluées ont-elles pu conquérir une place
prescrites avant les IEC ou les bêtablo- cardiaque et ces quatre classes ont été de première ligne ?” et “comment les gli-
quants ?”. Mais aussi “comment envisa- diversement associées dans les ETC sans flozines ont pu conquérir un statut leur
ger chez des patients par nature fragiles interactions majeures et sans qu’aucune permettant même d’être prescrites avant
de débuter aussi rapidement que pos- analyse en sous-groupe ne démontre les IEC ou les bêtabloquants ?”. Ce béné-
sible quatre classes thérapeutiques ? qu’il existe une interaction faisant que la fice très précoce des gliflozines a même
Voire même cinq si l’on y associe les prescription d’une de ces classes dimi- incité certains auteurs à proposer cette
diurétiques ?”… Ou encore “pourquoi nue l’efficacité d’une autre. Toutefois, classe thérapeutique comme premier
n’avoir pas maintenu les IEC et les bêta- l’association de divers traitements peut traitement de la prise en charge de l’in-
bloquants en première ligne et les ARNI, occasionner des effets secondaires suffisance cardiaque, et ce d’autant plus
ARM et gliflozines en cas d’aggravation tels une insuffisance rénale en cas de qu’elles doivent être prescrites d’emblée
ou de persistance de symptômes afin de déplétion volémique trop importante à leur pleine dose efficace. À noter que
rester en conformité avec la chronologie (diurétiques) et d’ARM et d’IEC, voire ces mêmes auteurs plaident aussi pour
d’évaluation de ces molécules ?”. une hyperkaliémie. Le médecin doit une utilisation d’emblée des ARNI à
donc associer les traitements mais res- la place des IEC car, même si certaines
À titre personnel, je souscris pleinement pecter leurs précautions d’utilisation. limites ont été reconnues concernant
au schéma proposé qui est d’une logique Corrélativement, il est possible d’envi- l’étude PARADIGM-HF ayant validé le
évidente selon les divers arguments sager que l’amélioration de la fonction bénéfice du sacubitril/valsartan, cette
exposés ci-après et qui tentent une syn- rénale à moyen terme permise par les molécule réduit la mortalité totale par
thèse d’une riche littérature [3-7] récente gliflozines et les ARNI devrait permettre rapport aux IEC : pourquoi en faire alors
et de réflexions personnelles. de limiter le risque d’hyperkaliémie une molécule de “deuxième choix” ?
sous ARM et de maintenir plus long-
À l’argument “comment envisager chez temps la prescription de cette classe Enfin, il est facile de répondre à la ques-
des patients par nature fragiles de débu- thérapeutique. tion “pourquoi n’avoir pas maintenu

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les IEC et les bêtabloquants en première une IC-FER, notamment chez un patient Ainsi, il convient en 2021 d’être
ligne et les ARNI, ARM et gliflozines en ambulatoire et suivi en consultation. convaincu du bien-fondé de cette stra-
cas d’aggravation ou de persistance de tégie mais plus encore de tout faire pour
symptômes afin de rester en conformité assurer sa réussite. Cela veut dire qu’il
avec la chronologie d’évaluation de ces Trois étapes : faut se rendre disponible pour voir en
molécules ?”. assurer la logistique consultation – ou revoir en consultation
dans les 8 à 15 jours après que le traite-
Premièrement, les quatre piliers de l’in- 1. Assurer la logistique ou le “service ment ait été débuté – un patient ayant
suffisance cardiaque réduisent tous les après-vente” une IC-FER afin de veiller à l’atteinte de
quatre la mortalité totale, et ce de façon l’objectif. Lors de cette consultation, les
indépendante les uns des autres et de Un autre argument majeur pour une telle points à vérifier sont les suivants :
façon additive. stratégie est que plusieurs registres ont – le statut fonctionnel du patient afin
démontré que la prescription des classes d’adapter éventuellement les doses de
Deuxièmement, l’insuffisance cardiaque thérapeutiques validées et l’atteinte des diurétiques ;
est une maladie de mauvais pronostic doses cibles étaient loin d’être optimales – la tolérance des traitements en cours,
justifiant de ne pas attendre pour pres- alors que l’enjeu en est vital, au sens notamment en matière tensionnelle et
crire les traitements pouvant en modifier propre du terme. rénale ;
l’évolution. – la réalité de la prescription des quatre
Dès lors, pourquoi attendre ? Pourquoi piliers et, le cas échéant, la raison de la
Troisièmement, si l’on attend que le ne pas tout faire pour assurer que les non-prescription d’un ou plusieurs de
patient s’aggrave ou reste symptoma- traitements bénéfiques soient pres- ces éléments ;
tique après avoir débuté une ou deux crits, le soient rapidement et le soient – le schéma à proposer pour augmenter
classes (IEC et bêtabloquants) pour aux doses bénéfiques ? Où et quel peut les doses des traitements justifiant une
ajouter une nouvelle classe, tout indique être le problème à une telle stratégie si titration afin d’atteindre dans des délais
qu’on lui a fait perdre une chance, celle ce n’est celui d’assurer la logistique per- optimaux les doses maximales tolérées les
de bénéficier tout de suite d’un traite- mettant d’atteindre cet objectif ? Comme plus proches possibles des doses cibles.
ment bénéfique. Par ailleurs, attendre le disaient récemment les auteurs d’un
qu’il s’aggrave ou qu’il reste symptoma- article [4] sur la mise en route rapide Dans l’article du JAMA Cardiology [5],
tique nécessite d’adopter une définition des quatre piliers de l’insuffisance Fonarow GC et al. proposaient un schéma
de l’aggravation ou de la persistance de cardiaque “Inertie : connaissez votre chronologique permettant d’atteindre
symptômes et, selon cette définition, de ennemi”. Ils proposaient une stratégie l’objectif d’une prescription des quatre
reculer plus ou moins la mise en route en trois étapes (fig. 3) : piliers aux doses cibles (tableau II) et
de traitements bénéfiques sur la morta- – débuter le traitement ; reposant sur une modélisation à partir des
lité et permettant de réduire l’aggrava- – optimiser le traitement ; études COPERNICUS, EMPHASIS-HF,
tion de l’insuffisance cardiaque. Enfin, – réévaluer le patient et le traitement. PIONEER-HF et EMPEROR-Reduced.
la pratique clinique ne permet pas de
revoir suffisamment précocement et
régulièrement des patients insuffisants Les 4 piliers de l’insuffisance cardiaque
cardiaques afin de savoir s’ils restent
symptomatiques ou non. La prescrip- Débuter
tion d’emblée des traitements bénéfiques ARNI BB ARM SGLT2i
paraît donc la mieux adaptée pour amé-
liorer le pronostic.
Optimiser
Tous les éléments sont donc présents
pour inciter à prescrire aussi vite que
possible les traitements apportant un
bénéfice clinique dans l’IC-FER. Mais Réévaluer
plus encore, cette stratégie ne doit pas
être réservée aux seuls patients qui sont
Envisager des traitements additionnels
ou qui viennent d’être hospitalisés mais
est aussi à proposer à tout patient symp-
tomatique chez lequel est découverte Fig. 3 : Stratégie de prise en charge de l’insuffisance cardiaque : 4 piliers et 3 étapes.

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Le dossier – Les gliflozines : traitement de l’insuffisance cardiaque

Schéma chronologique devant permettre la prescription rapide des 4 piliers de l’IC aux
Effets des traitements
doses cibles ou aux doses maximales tolérées
Classes
Diminution Jours 7
Critères Jour 1 Jours 14 à 28 Jours 21 à 42 Après jour 42
du risque à 14
Augmenter
Décès CV ou Augmenter la
Débuter à la dose en
hospitalisation 42 % ARNI Continuer dose en fonction
faible dose fonction de la Maintien de la dose ou
pour IC de la tolérance
tolérance augmentation si pas encore
Augmenter fait
Augmenter
la dose en Augmenter la
Bêta- Débuter à la dose en Considérer les dispositifs
Décès 25 % fonction dose en fonction
bloquant faible dose fonction de la implantables ou la
de la de la tolérance
tolérance correction percutanée
tolérance
d’une insuffisance mitrale
Augmenter secondaire
Décès CV ou
Débuter à la dose en
hospitalisation 37 % ARM Continuer Continuer
faible dose fonction de la Envisager les traitements
pour IC
tolérance des formes s’aggravant
Décès,
hospitalisation pour Prendre en charge les
IC ou visite urgente 58 % Gliflozine Débuter Continuer Continuer Continuer comorbidités
pour aggravation
de l’IC

Tableau II : Schéma proposé pour atteindre rapidement la prescription des quatre piliers de l’IC-FER aux doses cibles recommandées. ARM : antagoniste des récep-
teurs aux minéralocorticoïdes ; ARNI : angiotensine 2 récepteur et néprilysine inhibiteur ; CV : cardiovasculaire ; IC : insuffisance cardiaque.

Dans un tel schéma, le jour 1 correspond réduite ont évolué au-delà de l’analyse 2. M c M urray JJV, P acker M. How
à celui de l’affirmation du diagnostic et, des données des essais cliniques pou- Should We Sequence the Treatments
for Heart Failure and a Reduced
dès ce jour, les quatre classes de référence vant conduire à respecter la chronologie Ejection Fraction?: A Redefinition of
doivent être débutées, celles justifiant d’évaluation des traitements de l’IC-FER. Evidence-Based Medicine. Circulation,
une titration par la faible dose de départ Tout indique qu’ils ont pris en compte le 2021;143:875-877.
telles qu’indiquées dans le tableau II. Il fait que les traitements bénéfiques pro- 3. Rosano G, Quek D, Martínez F. Sodium-
s’agit de l’étape 1 : débuter dès que pos- curent des bénéfices indépendants les Glucose Co-transporter 2 Inhibitors
sible les quatre piliers. uns des autres, additionnels et précoces, in Heart Failure: Recent Data and
Implications for Practice. Card Fail
et qu’ils ont aussi pris en compte l’ana- Rev, 2020;6:e31.
Puis, dans le mois et demi qui suit, le lyse des registres de prescription dans 4. Straw S, McGinlay M, Witte KK. Four
patient doit être revu 3 fois afin d’aug- l’insuffisance cardiaque qui montrent pillars of heart failure: contemporary
menter les doses en fonction de la tolé- que les traitements bénéfiques, soit ne pharmacological therapy for heart
rance jusqu’aux doses cibles ou aux sont pas tous prescrits, soit le sont trop failure with reduced ejection fraction.
Open Heart, 2021;8:e001585.
doses maximales tolérées. Il s’agit de tardivement, soit pas aux doses cibles.
5. G reene SJ, B utler J, F onarow GC.
l’étape 2 : optimiser le traitement.
Simultaneous or Rapid Sequence
Ces recommandations proposent donc Initiation of Quadruple Medical
Après ce premier mois et demi, en fonc- une stratégie opérationnelle pour faire en Therapy for Heart Failure-Optimizing
tion de l’évolution clinique et de la sorte qu’un bénéfice clinique maximal Therapy With the Need for Speed.
FEVG, les stratégies de deuxième ligne puisse être apporté aux patients ayant JAMA Cardiol, 2021;6:743-744.
pourront le cas échéant être envisagées. une insuffisance cardiaque à fraction 6. Chew DS, Mark DB. Dapagliflozin-Does
Cost Make 4-Pillar Heart Failure Therapy
Il s’agit de l’étape 3 : réévaluer le patient d’éjection ventriculaire réduite : pres- Too Herculean a Labor for Medicine?
et le traitement. crire d’emblée et rapidement l’ensemble JAMA Cardiol, 2021;6:875-876.
des traitements bénéfiques. Aux cardio- 7. Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS
logues de passer à la pratique. et al. Estimating lifetime benefits of
En synthèse comprehensive disease-modifying
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with heart failure with reduced ejec-
Les auteurs des recommandations de 1. Teramoto K, Tromp J, Lam CSP. Heart tion fraction: a comparative analysis
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