DEMANDE DE PRESTATIONS FAMILIALES

à établir pour tout travailleur salarié ayant au moins un enfant à charge

DPF20071001

* Réservé à la Caisse Site* N° Allocataire*

NIN du travailleur salarié*

I- Partie à remplir par le travailleur salarié

1- Je soussigné : Pièces à Fournir

Prénoms

Extrait de naissance ou
Nom Copie légalisée de la Carte
Nationale d’Identité
Date de naissance Sexe M F
Jour Mois Année

Lieu de naissance

Fils de

et de

Sénégalais Etranger

Profession

Adresse

BP Email

Téléphone

NIN conjoint(e)*
2- Déclare être marié à :

Prénoms
Extrait d’acte de mariage

Extrait de l’acte de
Nom naissance ou copie légalisée de
la Carte Nationale d’Identité
de l’épouse
Née le
Jour Mois Année
Etablir autant d’imprimé de
Demande de Prestations
Fille de et de Familiales que vous avez
d’épouses.

Date du mariage* Monogamie* Polygamie* Indiquer au n° 2 de chaque

Jour Mois Année imprimé le rang de l’épouse et
au n° 3 les enfants issus de
l’union.
Lieu du mariage* N° du certificat*

Si vous êtes polygame, indiquer le rang de l’épouse

Lorsque la demande est établie par la femme salariée mariée, joindre une
attestation sur l’honneur spécifiant que son mari n'exerce aucune activité
professionnelle rémunérée.
Place de l'O.I.T. Rond Point Colobane - BP 102 DAKAR Sénégal - Tél : (221) 33 889 19 89 Fax : (221) 33 823 67 75
Email : caisse@secusociale.sn - Site Web : www.secusociale.sn
 3- Déclare avoir à ma charge le ou les enfants ci-après dont je suis :
Pièces à Fournir
Père Mère Autres

Pour tous les enfants : Extrait
Prénoms des enfants Date de Naissance d’acte de naissance

1
Pour tous les enfants de

Jour Mois Année moins de deux ans :
certificat de consultation
médicale
2

Pour tous les enfants âgés de
deux à quatorze ans :
3 Certificat de scolarité ou
certificat médical

4
Pour les enfants de quinze à

dix huit ans : Contrat
d’apprentissage
5

Pour les enfants de quinze à
vingt et un ans : Certificat de
6 scolarité émanant d’un éta-
blissement d’enseignement
secondaire ou supérieur
7 (public ou privé autorisé) ou
Certificat d'infirmité

10

NIN des enfants à remplir par la Caisse

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

Je certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur la demande

ainsi que les pièces jointes sont exacts et sincères.

Je m’engage à prévenir immédiatement la Caisse de Sécurité Sociale

de tout fait qui viendrait modifier la présente situation.
Signature du demandeur
Précédée de la mention « lu et approuvé »

TRÈS IMPORTANT

L’allocataire ne peut introduire un dossier à la Caisse que lorsque son numéro d’immatriculation de
travailleur salarié lui aura été communiqué par le bureau de la Main-d’œuvre du lieu d’emploi.
II- Partie à remplir par l’employeur
Certificat d’Employeur
Raison Sociale ou Nom

Adresse

N° d’Immatriculation
de l’employeur

L’employeur soussigné, certifie que M., Mme ou Melle

inscrit au bureau de la main-d’œuvre sous le numéro

N°

a été embauché le en qualité de

Jour Mois Année

et exerce régulièrement son activité depuis cette date. Salaire

Nombre d’heures ou de jours de travail Jours Heures

Janvier 2 0 Février 2 0 Mars 2 0

Avril 2 0 Mai 2 0 Juin 2 0

Juillet 2 0 Août 2 0 Septembre 2 0

Octobre 2 0 Novembre 2 0 Décembre 2 0

Veuillez préciser si le temps de travail est en jours ou en heures.

Fait à Le

Signature et Cachet de l’Employeur Signature et Cachet de l’Inspection du Travail

N.B. : Le nombre d’heures ou de jours demandés par mois, concerne la période des douze
derniers mois précédant la date de demande de Prestations Familiales.
Le dossier complété des pièces indiquées sur l’imprimé, doit être adressé ou déposé

1) Pour la région de Dakar soit à :

 l’Agence Wiltord
Place de l’OIT – Dakar BP : 102 Tél : 33 889 19 80
 l’Agence de Port
20, Boulevard Djily MBaye BP : 4101 Tél : 33 823 83 01
 l’Agence de Plateau
164, Rue Joseph Gomis BP : 21 380 Tél : 33 822 61 15
 l’Agence de Pikine-Guédiawaye
Quartier Médina Gounass BP : 100 Tél : 33 837 03 01
 l’Agence de Rufisque
Rue de Kounoune BP : 145 Tél : 33 836 33 90
 le Bureau de liaison de l'APROSI
Direction Générale de l'APROSI Tél : 33 864 50 34

2) Pour la région de Saint-Louis soit :

 à l’Agence de Saint-louis
Rue de France BP : 253 Tél : 33 961 14 35
 à l’Agence de Richard Toll
Route Nationale BP : 69 Tél : 33 963 34 68

3) Pour la région de Louga

 à l’Agence de la Caisse à Louga
Grd Louga, bd de la Gouvernance BP : 312 Tél : 33 967 10 54

4) Pour la région de Thiès

 à l’Agence de la Caisse à Thiès
Avenue Houphouet Boigny BP : 145 Tél : 33 951 12 64

5) Pour la région de Kaolack

 à l’Agence de la Caisse à Kaolack
Rue Cheikh Ibra Fall BP : 52 Tél : 33 941 13 13

6) Pour la région de Tambacounda

 à l’Agence de la Caisse à Tambacounda
Quartier Liberté BP : 165 Tél : 33 981 11 29

7) Pour la région de Ziguinchor

 à l’Agence de la Caisse à Ziguinchor
Rue de la Poste BP : 70 Tél : 33 991 36 55

8) Pour la région de Kolda

 à l’Agence de la Caisse à Kolda
Quartier Escale BP : 165 Tél : 33 996 12 38
9) Pour la région de Diourbel
 à l’Agence de la Caisse à Diourbel
Quartier Escale Lot n° 293 BP : 47 Tél : 33 971 17 58

Place de l'O.I.T. Rond Point Colobane - BP 102 DAKAR Sénégal - Tél : (221) 33 889 19 89 Fax : (221) 33 823 67 75
Email : caisse@secusociale.sn - Site Web : www.secusociale.sn