PENDAHULUAN

Angioedema adalah suatu pembengkakan edematous yang difuse pada jaringan lunak
umumnya melibatkan jaringan penghubung subcutaneus dan submukosa tetapi dapat juga
mempengaruhi saluran pencernaan atau saluran pernapasan, adakalanya dengan hasil fatal. Hal
ini biasa juga dikenal sebagai Quincke's disease, awalnya klinisi menghubungkannya pada
perubahan penggantian permiabilitas vaskuler. Dulu istilah yang digunakan adalah
Angioneurotic edema sebab pasien sering mengeluh suatu sensasi “choking” dan dinamakan
sakit saraf.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Penyebab yang paling umum adalah mast sel degranulation, yang memimpin ke arah
pelepasan histamine dan perubahan klinis yang khas. Reaksi hipersensitiv IgE-mediated
disebabkan oleh obat, makanan, tumbu-tumbuhan, debu, dan hasil pernapasan mast sel
degranulation. Reaksi alergi oleh kontak makanan, kosmetik, pengobatan secara topikal, dan
bahkan dengan rubber dams. Mast sel degranulation dapat menyebabkan stimulus pisik, seperti
panas, dingin, latihan, tekanan emosional, ekspose matahari dan getaran yang berarti.Hal yang
biasa dari pola reaksi obat dapat menghasilkan beberapa bentuk angioedema dimana IgE tidak
terlibat sebab tidak menggunakan jenis obat Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor.
Obat ini populer pada perawatan hipertensi dan gagal jantung kronis; umumnya yang termasuk
ACE-inhibitor adalah captopril, enalapril, dan lisinopril. Rupanya obat ini menyebabkan
angioedema sebab meningkatkan bradikinin, dan pembengkakan dimana obat anti alergi tidak
berpengaruh.
Angioedema dapat diakibatkan oleh pengaktifan complement pathway. Kemungkinan
dapatan atau herediter. Bentuk herediter dapat dilihat pada dua autosomal dominan yang jarang.
Tipe I sebesar 85% pada kasus herediter, disebabkan oleh berkurangnya kuantitas inhibitor
mencegah perubahan bentuk C1 ke C1 esterase. Tanpa tingkatan yang cukup inhibitor ini (C1-
INH), C1 esterase membelah C4 dan C2 dan mengakibatkan angioedema. Tipe II
memperlihatkan tingkatan C1-INH normal, tetapi inhibitor tidak berfungsi. Tipe dapatan
deficiency C1-INH tampak berhubungan dengan tipe tertentu lymphoproliferative diseases atau
pada penderita dengan perkembangan autoantibodies spesifik. Perkembangan lymphoid
meningkatkan konsumsi C1-INH, dan autoantibodies mencegah C1-INH ke C1. Keduanya tipe

1
dapatan dan herediter aktifitas C1-INH abnormal, truma kecil, seperti prosedur perawatan gigi,
dapat mempercepat serangan.

MANIFESTASI KLINIS
Tiga bentuk yang paling umum dari angioedema adalah edema subkutan, serangan edema
abdominal, dan edema laring.
1. Edema Subkutan
Angioedema sub-cutan pada Hae jarang terjadi, tidak gatal, dan terjadi
pembengkakan non-erythematous kulit, tidak disertai dengan urtikaria, dan dialami oleh
hampir 100% dari pasien bergejala selama hidup mereka. Hal ini paling sering dilihat pada
ekstremitas (45% dari serangan melibatkan edema extremital) tetapi juga dapat melibatkan
pada wajah, leher, alat kelamin, dan tubuh (edema kulit terjadi pada 50% dari semua
serangan HAE) . Angioedema sub cutan sembuh secara spontan, biasanya dalam waktu 2
sampai 4 hari. Mekanikal trauma dan infeksi saluran nafas umum faktor curah pada anak-
anak.

2. Serangan Abdominal
Serangan abdominal mirip suatu gangguan perut akut dan menyebabkan operasi
tidak berdasar. Manifestasi klinis termasuk rasa sakit perut menyebar, muntah, diare, dan
ileus dan bisa mengakibatkan shock hipovolemik. Tidak adanya demam adalah perbedaan
penting petunjuk diagnostik. Hemokonsentrasi dapat mengakibatkan peningkatan jumlah
sel darah putih, namun berbeda dengan gangguan inflamasi, hal ini terkait dengan
tingginya sel darah merah dan jumlah platelet, hemoglobin dan hematokrit tinggi
meningkat, dan memperpendek waktu koagulasi. Abdomen adalah lokalisasi paling sering
kedua pada serangan akut HAE, 48% dari berhubungan dengan abdomen dan / atau usus.
Sembilan puluh tujuh persen pasien mengalami manifestasi gejala yang sugestif dari perut
menyerang selama masa hidup mereka. Pentingnya mengenali serangan abdominal HAE
pada pasien pediatrik tidak dapat ditekankan cukup. Pada sebagian kecil kasus, nyeri perut
mungkin mencerminkan awal dari serangan akut abdomen HAE, yang dapat menjadi yang
pertama dan satu-satunya manifestasi dari penyakit ini. Sering kali, juga disertai oleh
edema subkutan.

2
 3. Edema laring
Meskipun angioneurotic edema laring jarang (0,9% dari semua serangan HAE), ini
adalah manifestasi yang mengancam nyawa dari defisiensi C1-inhibitor karena risiko yang
akan datang mati lemas. Biasanya, itu terjadi untuk pertama kalinya pada pasien yang
berusia 20-an hingga pertengahan, menimpa sekitar setengah dari pasien dengan HAE
selama hidup mereka, dan telah dilaporkan sejak usia 3 tahun. Pada anak-anak, formasi
edema memiliki kecenderungan untuk wajah dan leher, dan dapat berkembang melibatkan
uvula, soft palate, atau laring. Karena diameter kecil saluran-saluran udara atas pada anak-
anak, yang relatif sedikit bengkak mukosanya, menyebabkan obstruksi substansial,
sehingga mati lemas dapat terjadi segera. Manifestasi klinis termasuk suara serak, stridor,
dyspnea, sensasi globus, disfagia, dan perubahan suara. Membangun definitif diagnosis
biasanya memerlukan konsultasi dengan seorang Dokter Ahli THT (Telinga, hidung, dan
tenggorokan). Karena laringoskopi tidak langsung biasanya sulit dilakukan pada bayi,
adanya gejala-gejala yang tercantum di atas harus dianggap sebagai bukti edema laring.

Laboratorium Diagnosis
Karena timbulnya gejala dari HAE dapat lebih awal, deteksi HAe (C1-inhibitor
defisiensi) sedini mungkin (yaitu, sebelum timbulnya gejala awal) oleh pengujian laboratorium
yang diinginkan bagi keluarga yang terserang HAE. Yang penting, kurangnya manifestasi tidak
menyingkirkan HAE. Karena penyakit ini disebabkan oleh defisiensi inhibitor C1 herediter,
mendiagnosis kedua jenis HAE pada anak didasarkan pada konsentrasi inhibitor C1 fungsional
yang tidak normal. Inhibitor C1 yang dikurangi berhubungan dengan peningkatan pembelahan
C4 oleh C1, yang menghasilkan C4 tingkat rendah pada pasien dengan HAE, karena itu, kadar
rendah C4 membantu diagnosis HAe. Kadar C4 yang normal antara serangan di <1% dari pasien
dengan HAE. Secara umum, C1-inhibitor dan kadar C4 berhubungan dengan gejala penyakit.
Aktivitas normal antigenik protein C1-inhibitor tidak mengesampingkan HAE tipe 2.
Jika ada yang normal tingkat protein C1-inhibitor tetapi dicurigai HAE, kemudian
kegiatan fungsional C1-inhibitor harus juga ditentukan untuk menyingkirkan HAE tipe 2. Ada
perbedaan besar antara hasil dari berbagai metode digunakan untuk pengukuran C1 fungsional
inhibitor. Menggunakan kit substrat chromogenic, misalnya, fungsional C1-inhibitor tingkat

3
pasien dengan HAE kurang dari setengah dari rata-rata normal, sedangkan metode berbasis pada
C1r atau C1S dan pembentukan kompleks C1-inhibitor dapat menghasilkan nilai normal
(terutama pada pasien tanpa gejala).
Dengan demikian, metode chromogenic lebih cocok untuk menetapkan diagnosis,
sedangkan pembentukan kompleks-metode mungkin lebih tepat untuk tindak lanjut. Simultan
penentuan semua 3 parameter (yaitu, inhibitor C1 fungsional, inhibitor C1 antigenik, dan kadar
C4) adalah penting untuk menghilangkan ketidakpastian. Pada pasien anak, situasi yang rumit
lebih lanjut oleh perubahan usia tergantung pada nilai-nilai normal C1-inhibitor dan melengkapi
protein. Kadar serum terakhir meningkat dengan cepat setelah melahirkan, dan konsentrasi
komplemen protein individu sangat bervariasi. Secara umum, sistem komplemen mencapai
kematangan dewasa dengan tingkat usia 6-36 bulan. Pada neonatus sehat dengan berat badan
normal, konsentrasi C1-inhibitor pusat darah adalah kira-kira dua pertiga dari nilai normal orang
dewasa (walaupun hasilnya secara substansial dipengaruhi oleh maturitas neonatus, metode
laboratorium yang digunakan, dan sifat sampel darah).
Ketidakpastian diagnostik masih cukup tinggi pada bayi dibawah umur 6 bulan, karena
C1-inhibitor dan C4 meningkatkan konsentrasi untuk tingkat dewasa antara usia 2 dan 3 tahun.
Oleh karena itu, temuan positif dan negatif harus ditafsirkan dengan hati-hati dan dalam
perbandingan cocok untuk usia kontrol, dan tes yang dilakukan sebelum usia 1 tahun ini harus
dikonfirmasi setelah usia 1 tahun. Selanjutnya, dianjurkan untuk mengulang pengukuran
(mungkin dengan metode alternatif) dalam sampel yang diperoleh 4 minggu kemudian. Anak
harus follow up sebagai pasien dengan HAE sepanjang kemungkinan penyakit tidak dapat
dikesampingkan dan jika ada kecurigaan indeks tinggi. Percobaan gen C1-inhibitor mahal dan
sulit dilakukan. Dengan demikian, skrining genetik DNA tidak dianjurkan untuk pengujian awal.
Namun, molekul tes genetik mungkin dapat berguna dan juga dapat digunakan untuk diagnosis
prenatal. Perlu diingat bahwa skrining genetik gagal untuk menghasilkan diagnosis yang akurat
pada ~10% dari kasus. Abnormal C1-inhibitor dan tes C4, terutama dengan riwayat keluarga
yang positif, membuat konfirmasi genetik tidak perlu. Acquired defisiensi C1-inhibitor tidak
mungkin di masa kanak-kanak; akibatnya, pengukuran tingkat C1/C1q dan deteksi anti-C1-
antibodi inhibitor tidak diperlukan.

Penanganan Pasien pediatrik

4
Manajemen harus terdiri dari tahapan sebagai berikut (Gambar 1):

5
 Informasi dan edukasi
 Pengobatan (terapi emergensi dari serangan akut edema dan pencegahan/eliminasi dari
faktor presipitasi dan pencegahan jangka panjang dan pencegahan jangka pendek)
 Follow up
 Rawat jalan

PENGOBATAN
Terapi Emergensi Serangan Edema Akut
Anak harus dirawat di rumah sakit jika:
1. Serangan edema melibatkan submucosa (misalnya,edema laring): edema wajah dan bibir
memiliki risiko propagasi ke laring, tetapi jika kondisi di rumah memungkinkan (kontrol
orangtua yang baik, peralatan dan obat-obatan yang memadai) rawat inap mungkin tidak
diperlukan. Edema laring adalah kedaruratan medis dan merupakan indikasi untuk masuk
ke ICU dengan akses siap untuk intubasi endotrakeal, trakeostomi jika diperlukan, dan
manajemen jalan napas. Konsentrasi C1-inhibitor harus dikelola sedini mungkin, dan
pasien harus dikirim ke bagian emergensi untuk observasi dan terapi pengganti konsentrat
jika diperlukan.
2. Serangan abdomen akut dan patologinya belum dapat diketahui dengan pasti (resolusi
cepat dari gejala tersebut dengan infus terapi pengganti C1-inhibitor dapat sangat
membantu): kesamaan antara manifestasi klinis serangan abdomen HAE dan keadaan
darurat bedah termasuk radang usus buntu merupakan dignostik yang masih sulit. USG
abdomen (Sebaiknya dilakukan sebelum pengobatan dimulai) adalah tidak spesifik namun
sangat sensitif dan merupakan metode non-invasif yang sangat menguntungkan dalam
praktek pediatrik. Adanya cairan bebas di peritoneum dan edema swelling dinding usus
merupakan tanda dari serangan abdomenHAE. Jadi jelas bahwa onset atau berkurangnya
gejala setelah intervensi mengkonfirmasikan atau menyangkal diagnosis tentatif.
3. Serangan dikaitkan dengan tanda-tanda yang jelas hipovolemia (Pucat kulit, kelemahan,
dehidrasi, tachyarrhythmia).
Saat ini, konsentrat intravena C1-inhibitor adalah terapi yang paling tepat untuk HAE
signifikan serangan akut (laring atau edema wajah difus dan serangan perut akut) . Mirip

6
seperti pada orang dewasa, dosis intravena 10 sampai 20 U / kg (500 U hingga 50 kg, 1000
U untuk bobot antara 50 dan 100 kg, dan 1500 U jika berat > 100 kg) biasanya memastikan
efek terapeutik. Intervensi ini sangat efektif dalam menghentikan perkembangan gejala
klinis dan mencapai perbaikan dalam waktu 15 sampai 60 menit. Sebuah dosis ulangan
mungkin diperlukan jika gejala tidak hilang dalam 1 jam. Konsentrat C1-inhibitor dapat
diberikan kepada setiap kelompok umur anak dan memiliki tingkat keamanan yang tingi.
Volume pengganti untuk memperbaiki shock hipovolemik akibat serangan abdomen akut
lebih sering diperlukan pada anak-anak. Namun, konsentrat C1-inhibitor tidak tersedia di
sejumlah negara. Jika hal ini yang terjadi, langkah-langkah untuk serangan HAE yang
mengancam jiwa
termasuk pemberian 1-2 U-plasma segar beku (10 mL / kg, sebaiknya solven-deterjent
diberikan untuk mengurangi transmisi virus) . Serangan edema ringan (misalnya, edema
kaki, serangan abdomen ringan) biasanya mereda secara spontan dalam beberapa hari dan
sering tidak membutuhkan intervensi. Penggandaan dosis obat diberikan untuk profilaksis
jangka panjang untuk durasi serangan sering mencegah perkembangan edema dan
mengurangi waktu yang dibutuhkan untuk resolusinya.