DEVIS D'ASSURANCE AUTOMOBILE

Devis N° 6404409 établi le 10/10/2021

A l'attention de :
N° de Devis : 6404409
Date de devis : 10/10/2021 MME BAPTISTE MOULINS
Fin de validité : 10/11/2021 183 ROUTE DE SERRIERES
Email : assurance@activeassurances.fr
71960 PIERRECLOS

Chère Madame,
Nous avons le plaisir de vous adresser ci-après une étude tarifaire personnalisée réalisée à partir des renseignements que vous nous avez
communiqués. Ce devis ne constitue pas un engagement contractuel. Nous nous tenons à votre entière disposition pour toute information
complémentaire sur cette étude ou pour l’adapter si l’une des informations ci-dessous doit être modifiée ou complétée.

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Vous reconnaissez avoir apporté les réponses suivantes aux questions qui vous ont été posées pour établir ce devis.

VÉHICULE ASSURÉ
PEUGEOT 308 5 CV SW 1.6 HDI 92 BUSINESS - remorque jusqu'à 750 Kg (gratuit)
1ère mise en circulation : 01/07/2013 Date d'acquisition : 10/10/2021 Conduite exclusive : OUI
Mode d'acquisition : Don Parking (Nuit) : Voie publique Lieu de garage habituel : 71960
Usage du véhicule : Privé et travail Kilométrage annuel : De 8000 à 11999 km Ville du risque : PIERRECLOS

Le véhicule est de série courante avec le moteur standard du constructeur et n’a pas subi de transformation ou modification. Il est immatriculé en France et ne
sert en aucun cas, même occasionnellement, à des transports à titre onéreux de voyageurs ou de marchandises.

CONDUCTEUR PRINCIPAL
MME BAPTISTE MOULINS, Situation maritale : Concubinage, Profession : En recherche d'emploi, né(e) le 21/09/1990
Date d'obtention du permis: 01/03/2012
Titulaire de la carte grise: Conducteur principal
Coefficient bonus/malus déclaré: 0,74
Nombre de mois d'assurance effective sur les 36 derniers mois: De 24 à 35 mois
Sinistres déclarés sur les 36 derniers mois: 0

Au cours des 36 derniers mois, avez-vous fait l'objet
- d'une résiliation ou annulation pour fausse déclaration ? NON
- d'une résiliation pour non paiement de prime ? NON
- d'une résiliation pour sinistre ? NON
Au cours des 60 derniers mois, avez-vous fait l'objet
- d'un retrait ou d'une suspension de permis ? NON
- d'une annulation de permis ? NON
- d'une sanction pour contrôle d'alcoolémie positif ? NON
- d'une sanction pour usage de stupéfiants ? NON
- d'une sanction pour délit de fuite après accident ? NON
- d'une sanction pour refus d'obtempérer ? NON

Active Assurances - S.A.S. de Courtage d’Assurances au capital de 30.000,00 EUR - RCS NANTERRE B 527 496 699 - Siège social : 8/10 rue de la Ferme - 92100 Boulogne Billancourt - SIRET 527
496 699 00010 - APE 6622Z
N°ORIAS 10 058 420 - www.orias.fr - Soumise au contrôle de l'ACPR - 4 place de Budapest - 75009 PARIS - www.ACPR.banque-france.fr
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Devis N° 6404409 établi le 10/10/2021

GARANTIES CHOISIES - TIERS SIMPLE

Garanties Franchise Limite de garantie
Responsabilité Civile Garantie Néant Accident Incendie explosion : 1.500.000 EUR
Responsabilité Civile Garantie Néant Dommages corporels : illimitée
Responsabilité Civile Garantie Néant Dommages matériels : 100.000.000 EUR
Seuil d'intervention
Défense pénale et Recours suite à accident Garantie 10.000 EUR
500 EUR
Attentats et évènements climatiques Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Vol / tentative de vol du véhicule Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Catastrophes naturelles Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Catastrophes technologiques Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Bris de glaces Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Incendie – explosion Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Vandalisme Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Dommages tous accidents Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Aménagements et accessoires Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Autoradio / effets personnels garantie étendue Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Protection du conducteur Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Protection juridique JURIDICA Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Assistance au véhicule (IPA) Non Garantie Sans Objet Sans Objet
Assistance aux personnes (IPA) Non Garantie Sans Objet Sans Objet

FRANCHISE CONDUCTEUR NOVICE

Si le véhicule est confié occasionnellement à un conducteur autre que le conducteur habituel désigné, son conjoint ou la personne avec laquelle il
vit maritalement, titulaire d’un permis de conduire de la catégorie concernée depuis moins de trois ans et que ce conducteur occasionne un
sinistre dont il est responsable, il sera fait application d’une franchise de 750 EUR. Cette franchise se cumule avec toute autre franchise prévue au
contrat. Cette franchise s’applique en RC si cette garantie est la seule mise en œuvre.

FRANCHISE CONDUITE EXCLUSIVE

Le souscripteur s’engage à ce que le véhicule soit conduit exclusivement par lui-même, son conjoint ou la personne avec laquelle il vit
maritalement. Si, lors de la survenance d’un sinistre, le conducteur du véhicule n’est pas l’un des conducteurs ci-dessus désignés, il sera fait
application d’une franchise de 750 EUR par sinistre. Cette franchise se cumule avec toute autre franchise prévue au contrat. Cette franchise
s’applique en RC si cette garantie est la seule mise en œuvre.

NOTRE OFFRE

ANNUEL : 210,70 EUR / an MENSUEL : 19,90 EUR / mois

Le montant de votre règlement inclut la cotisation d'assurance annuelle d'un montant de 141,74 EUR HT, les taxes annuelles d'un montant de 46,24 EUR et nos frais annexes de courtage
(honoraires) d'un montant annuel de 43,32 EUR en cas de fractionnement mensuel (frais réduits à 22,72 EUR en cas de règlement annuel).

Cotisation annuelle HT de référence : 191,54 EUR

Coefficient de réduction majoration (CRM) : 0,74
Cotisation annuelle HT après application du CRM : 141,74 EUR dont Défense Pénale et Recours suite à Accident : 12,89 EUR
Taxes annuelles : 46,24 EUR dont DPRSA : 1,15 EUR
Cotisation annuelle TTC : 187,98 EUR
Frais de courtage annuels : 22,72 EUR

Le présent devis ne constitue ni une garantie ni une note de couverture.Le(s) permis du(des) conducteur(s) doit(doivent) être reconnu(s) et
valide(s) en France.

Active Assurances - S.A.S. de Courtage d’Assurances au capital de 30.000,00 EUR - RCS NANTERRE B 527 496 699 - Siège social : 8/10 rue de la Ferme - 92100 Boulogne Billancourt - SIRET 527
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INFORMATIONS

GARANTIE PROVISOIRE
● Afin de vous permettre de fournir à Active Assurances les justificatifs nécessaires à la souscription du contrat, une garantie provisoire de 30
jours vous est accordée.

● Elle prend effet au plus tôt à réception du paiement de la cotisation indiquée à la rubrique « SOUSCRIPTION DE VOTRE CONTRAT » ; ce
1er règlement comprend tout ou partie de la cotisation annuelle en fonction du fractionnement choisi, les frais d’adhésion à la souscription,
la Contribution Solidarité Victimes Terrorisme Infractions et les taxes en vigueur.

● Les garanties décrites dans le devis d’assurance accepté vous sont alors accordées en fonction de vos réponses à nos questions dans les
conditions et limites des Dispositions Générales du contrat.

● En cas de modification à l’une de vos réponses initiales, vous devez nous informer sans délai par téléphone, mail ou courrier. Nous nous
réservons le droit de mettre fin à la garantie provisoire dans ce cas ou si les justificatifs reçus ne correspondent pas à vos déclarations.

● Notre accord pour une assurance annuelle reconductible, établie par la remise de Dispositions Particulières du contrat peut vous être
refusé:
- en cas de non réception dans un délai de 30 jours de tout ou partie des justificatifs demandés.
- en cas de réception de justificatifs ne correspondant pas aux réponses faites lors de votre souscription.

● Nous nous réservons alors le droit de mettre fin à la garantie provisoire et les garanties, y compris l’assistance, s’éteignent au
plus tard le 31ème jour à 0 heure à compter de sa date d’effet. Les frais d’adhésion restent acquis et des frais forfaitaires en cas
de non transformation de la Garantie provisoire en contrat définitif sont déduits de la somme qui vous est due.

● Le souscripteur peut demander par lettre recommandée, sans motif, l’interruption de la garantie provisoire avant la fin de la période assurée.
Les garanties prennent fin au lendemain 0 heure. La cotisation due est calculée pour le nombre de jours garantis auxquels s’ajoutent les
frais forfaitaires de non transformation de la garantie provisoire en contrat définitif, la Contribution Solidarité Victimes Terrorisme Infractions
et les taxes en vigueur.
● Les garanties dommages sur un véhicule d’occasion sont subordonnées à la preuve par le souscripteur du bon aspect extérieur du véhicule,
conformément à la rubrique DOCUMENTS A NOUS TRANSMETTRE.

LIENS AVEC LES ASSUREURS

● ACTIVE ASSURANCES ne détient aucune participation directe ou indirecte d’une compagnie d’assurance. Aucune entreprise d’assurance
ne détient de participation directe ou indirecte dans la société ACTIVE ASSURANCES.
● Nous exerçons comme courtier d’assurance conformément aux dispositions de l’article L520-1 II b) du Code des assurances et nous
sommes en relation d’affaires avec les assureurs suivants : AXA France IARD, Allianz IARD, L’Equité SA, Mutuelle Fraternelle
d’Assurances, Mutuelle Saint-Christophe assurances, SWISS LIFE Assurance de Biens, Caisse Meusienne d'Assurances Mutuelles.

FRAIS
Outre la commission versée par les assureurs en pourcentage de la prime hors taxe, nous sommes susceptibles de percevoir les frais annexes de
courtage suivants :
● Frais de dossier à la souscription : ................................................................................................................................................... 70,00 EUR

● Frais forfaitaires en cas de non transformation de la Garantie provisoire en contrat définitif : ......................................................... 80,00 EUR
● Frais de rejet de prélèvement pendant la vie du contrat : ................................................................................................................. 11,00 EUR

RENONCIATION
● L’article L112-2-1 du Code des assurances prévoit, en cas de vente à distance, une faculté de renonciation au contrat dans un délai de 14
jours à compter de la date de souscription, sans motif ni pénalité. Toutefois cette disposition ne s’applique pas par dérogation aux
assurances de responsabilité civile des véhicules terrestres à moteur.
● En cas de démarchage à domicile, vous bénéficiez d’un droit de renonciation de 14 jours à compter de la souscription de votre contrat que
vous pouvez exercer en utilisant le modèle de lettre de renonciation inséré aux Dispositions Générales qui vous ont été remises (article
L112-9 du Code des assurances).

Active Assurances - S.A.S. de Courtage d’Assurances au capital de 30.000,00 EUR - RCS NANTERRE B 527 496 699 - Siège social : 8/10 rue de la Ferme - 92100 Boulogne Billancourt - SIRET 527
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CONVENTION DE PREUVE
● Le devis qui vous est soumis est délivré par voie électronique. En acceptant ce devis, vous acceptez, d’une part, que le contrat qui en
découlera soit signé électroniquement et, d’autre part, que toutes les informations et les documents relatifs au contrat soient transmis par
voie dématérialisée.

● Pour manifester votre consentement au contrat, vous devrez saisir dans votre espace client le code d’identification à usage unique qui vous
sera communiqué à l’adresse électronique ou au numéro de téléphone que vous nous indiquerez pour recevoir ce code.

● Afin de répondre aux dispositions légales et réglementaires en matière d’écrit et de signature électroniques, cette convention établit les
règles relatives aux preuves recevables en cas de litige lié à une souscription en ligne et à la force probante de ces preuves. A ce titre, vous
acceptez, comme nous, que :
- Le procédé de signature électronique soit recevable devant les Tribunaux en tant que preuve des données et des éléments qu’il
matérialise, ainsi que du consentement qu’il exprime conformément aux exigences de l’article 1367 du Code civil ;
- Les éléments d’identification utilisés dans le cadre de la souscription en ligne et de l’accès à votre espace client soient recevables
devant les Tribunaux en tant que preuve des données et des éléments qu’ils contiennent ainsi que des procédés d’authentification et des
signatures qu’ils concrétisent ;
- Les éléments d’horodatage soient recevables devant les Tribunaux en tant que preuve des données et des éléments qu’ils
contiennent ;
- Les justificatifs, les courriers électroniques, les accusés de réception échangés entre vous et nous soient recevables devant les
Tribunaux en tant que preuve des données et des éléments qu’ils contiennent.

● En outre, vous reconnaissez que :

- Votre contrat est archivé dans des conditions de nature à garantir sa sécurité et son intégrité dans le temps, conformément aux
exigences de l’article 1366 du Code civil ;
- Votre espace personnel est recevable en tant que support durable au sens de l’article 1375 du Code civil ;
- La preuve des connexions, des enregistrements informatiques et d’autres éléments d’identification est établie par les journaux de
connexion tenus à jour par nous ;
- Les éléments de preuve que nous conservons ne vous sont accessibles que sur décision des autorités administratives ou judiciaires ;
- La conservation et la lisibilité des documents mis à votre disposition dans votre espace client est de votre responsabilité, pendant la
durée du contrat et après sa cessation.
● Nous précisons que la charge de la preuve de la fiabilité technique du procédé de Signature électronique nous incombe, la preuve contraire
pouvant être rapportée par vous.

PROTECTION DE VOS DONNEES PERSONNELLES

● Vos données personnelles recueillies lors de votre demande d’assurance ou dans le cadre de la gestion de votre contrat sont nécessaires à
l’analyse de votre risque, au traitement de votre demande d’assurance et à la gestion de votre contrat.En l’absence de conclusion d’un
contrat, vos données personnelles sont conservées 36 mois à compter de leur collecte et anonymisées ensuite. En cas de conclusion d’un
contrat, vos données seront conservées pour la durée nécessaire aux différentes opérations relevant de son exécution, dans la limite
prévue par la CNIL ou la loi, elles seront ensuite anonymisées automatiquement.

● Pour plus d’informations sur les durées de conservation, la finalité des traitements, les pays de localisation des destinataires et sur les
garanties de sécurité prises, rendez-vous sur notre site www.activeassurances.fr, à la rubrique « INFOS LEGALES » .

● Vos données personnelles font l’objet de traitements informatiques pour les besoins de l’étude, la proposition, la souscription et la gestion
de votre contrat d’assurance ainsi que pour la gestion des réclamations et la lutte contre la fraude et peuvent être transmises dans ces
finalités aux organismes assureurs, leurs mandataires ainsi qu’à nos sous-traitants. Ces traitements ont comme base juridique l’exécution
du contrat ou de mesures précontractuelles

● Vos données personnelles peuvent faire l’objet de transferts hors de l’Union Européenne encadrés par des règles contenues dans les
clauses contractuelles types rédigées par la CNIL. Une information précise sur ces transferts de données peut vous être donnée sur simple
demande par courrier pour faire valoir votre droit d’accès en écrivant à Active Assurances – 8/10 rue de la Ferme – 92100 Boulogne
Billancourt.

● En outre, nous avons besoin de vos données pour respecter en tout point les dispositions légales et administratives qui régissent notre
profession (entre autres dans le cadre de la lutte contre le blanchiment). Ces traitements ont comme base juridique le respect des
obligations légales.

● Nous mettons également en place un dispositif ayant pour finalité la lutte contre la fraude à l’assurance pouvant, notamment, conduire à
l’inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude, inscription pouvant avoir pour effet un allongement de l’étude de
votre dossier, voire la réduction ou le refus du bénéfice d’un droit, d’une prestation, d’un contrat ou service. Ces traitements ont comme
base juridique l’intérêt légitime.

● Le contenu du relevé d’information délivré conformément à la loi, après la fin du contrat, dans lequel figure notamment votre identité et celle
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496 699 00010 - APE 6622Z
N°ORIAS 10 058 420 - www.orias.fr - Soumise au contrôle de l'ACPR - 4 place de Budapest - 75009 PARIS - www.ACPR.banque-france.fr
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du(des) conducteur(s) habituel(s) peut être communiqué à l’Association pour la Gestion des Informations sur le Risque Automobile (AGIRA
1 rue Jules Lefebvre 75431 Paris Cedex 09).

● En application des dispositions de la Loi Informatique et libertés, vous pouvez demander l'accès, la rectification, l'effacement ou la portabilité
de vos données, définir des directives relatives à leur sort après votre décès, choisir d'en limiter l'usage ou vous opposer à leur traitement.
Si vous avez donné une autorisation spéciale et expresse pour l'utilisation de certaines de vos données, vous pouvez la retirer à tout
moment sous réserve qu'il ne s'agisse pas d'informations qui conditionnent l'application de votre contrat. Pour exercer ces droits, vous
devez écrire à, en fournissant une preuve de votre identité au Délégué à la protection des données (DPO) Active Assurances – 8/10 rue
de la Ferme – 92100 Boulogne Billancourt.

● En application de l’article L.223-1 du Code de la consommation, vous disposez d’un droit d’opposition au démarchage téléphonique que
vous pouvez exercer en accédant au site d’Opposetel: https ://www.bloctel.gouv.fr/.
● Vous avez la faculté d'introduire une réclamation relative au traitement de vos données personnelles :
- Sur le site de la CNIL en renseignant un formulaire de plainte en ligne
- Par courrier postal en écrivant à : CNIL - 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07

RECLAMATIONS
● La qualité de service est au coeur de nos préoccupations et nous sommes à votre écoute, en cas d’insatisfaction.

● Pour toute réclamation, nous vous invitons à nous adresser un courrier à : Active Assurances – 8/10 rue de la Ferme – 92100 Boulogne
Billancourt.

● A réception de votre réclamation, celle-ci sera traitée dans un délai n’excédant pas 10 jours ouvrés, faute de quoi vous recevrez un accusé
de réception. Le cas échéant, une réponse vous sera apportée dans un délai n’excédant pas deux mois.

● Vous pouvez également faire appel au service réclamation de l’Assureur dont les coordonnées figurent sur les dispositions particulières qui
vous seront délivrées lors de votre souscription : il vous répondra dans les mêmes délais.

● Si la réponse obtenue ne vous donnait pas satisfaction, nous vous précisons qu’en application de l’article L616-1 du Code de la
consommation, le Médiateur de l’Assurance est compétent pour intervenir sur tout litige n’ayant pu être réglé dans le cadre d’une
réclamation préalable.

● Pour saisir la Médiation de l’Assurance, deux possibilités s’offrent à vous :

- Par courrier, en envoyant un dossier écrit à : La Médiation de l’Assurance TSA 50 110 - 75441 Paris cedex 09
- Par voie électronique, en complétant un formulaire sur le site internet : www.mediation-assurance.org
● Votre dossier doit comporter les informations suivantes :
- Le nom de la société d’assurances avec laquelle vous êtes en litige ainsi que le numéro du contrat d’assurance et celui du dossier en
cas de sinistre.
- Les dates des principaux événements à l’origine du différend et un bref résumé du litige.
- Les décisions ou réponses de la société d’assurances qui sont contestées.

Active Assurances - S.A.S. de Courtage d’Assurances au capital de 30.000,00 EUR - RCS NANTERRE B 527 496 699 - Siège social : 8/10 rue de la Ferme - 92100 Boulogne Billancourt - SIRET 527
496 699 00010 - APE 6622Z
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SOUSCRIPTION DE VOTRE CONTRAT

CHOIX DU FRACTIONNEMENT

1ER REGLEMENT
VOTRE CHOIX Réglements suivants
Prime Frais de dossier TOTAL
Annuel par CB 210,70 EUR 70,00 EUR 280,70 EUR A l'échéance

39,80 EUR
Mensuel par prélèvement (Soit 2 mois de 70,00 EUR 109,80 EUR 19,90 EUR
Le 05/11/2021
cotisations)

COMPLETER LES INFORMATIONS

VOS COORDONNEES
Email biancadoamaraluk@gmail.com ...........................................................
Téléphone 0781024959 ...........................................................
VOTRE CONTRAT
Date Effet ...................../................../....................
Immatriculation ...........................................................

DOCUMENTS A NOUS TRANSMETTRE

Dès votre souscription, vous pourrez accéder à votre attestation d’assurance provisoire valable 30 jours sur notre site internet via votre espace
client. Pendant ce délai, vous devrez nous adresser les documents suivants :
● Devis d’assurance ci-joint complété et signé
● Photocopie lisible recto-verso du permis de conduire du conducteur habituel (valide et reconnu en France)
● Relevé(s) d’information original(aux) couvrant une période de 36 mois (soit du 10/10/2018 au 10/10/2021) au nom du conducteur habituel
● Photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité (carte d’identité ou passeport)
● RIB (IBAN) pour le paiement par prélèvement
● Photocopie du certificat d'immatriculation (ou de la carte grise barrée accompagnée de la demande de transfert à effectuer auprès de
l’Agence nationale des titres sécurisés - ANTS)
● Document justificatif de l'obtention du Permis B avec conduite accompagnée

Dès réception de ces éléments, nous vous adresserons les Dispositions Particulières de votre contrat ainsi que votre carte verte d’assurance
valable 1 an, sous réserve de la validité et de la conformité de vos déclarations.

SIGNATURE

Je reconnais que les informations fournies le 10/10/2021 et reproduites sur le Devis n° 6404409 sont exactes, complètes et sincères et que je suis
informé que toute fausse déclaration ou déclaration inexacte entrainerait l’application des articles L 113-8 et 9 du Code des assurances prévoyant
la nullité du contrat ou la réduction des indemnités en application d’une règle proportionnelle.
Je déclare avoir pris connaissance des Dispositions Générales du contrat référencées CGAA0746-05-18 ainsi que du Document d’Information sur
le Produit d’Assurance qui m’ont été remis avant la souscription et en accepter le contenu dans restriction ni réserve.

DATE : ........../........../........................................ SIGNATURE :

Active Assurances - S.A.S. de Courtage d’Assurances au capital de 30.000,00 EUR - RCS NANTERRE B 527 496 699 - Siège social : 8/10 rue de la Ferme - 92100 Boulogne Billancourt - SIRET 527
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DOCUMENT À RETOURNER SIGNÉ AVEC VOTRE DEVIS

A l'attention de :
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Date de devis : 10/10/2021 MME BAPTISTE MOULINS
Fin de validité : 10/11/2021 183 ROUTE DE SERRIERES
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Le présent document est établi conformément aux articles L.521-2 et R.521-1 et suivants du Code des assurances Il a pour finalité de définir vos besoins afin de
vous proposer le contrat le plus adapté à votre situation. Vous y trouverez des informations règlementaires relatives à notre société.

Active Assurances agit en tant que société de courtage en assurances, sans obligation d'exclusivité, conformément à l'article L.521-2,II, 1°, b, du Code des
assurances. Les noms des entreprises d'assurance partenaires d'Active Assurances peuvent être consultés en cliquant sur le lien suivant:
www.activeassurances.fr/home/infos-legales

VOS BESOINS ET VOS OBJECTIFS

Vous nous avez consulté pour assurer votre véhicule :

PEUGEOT 308 5 CV SW 1.6 HDI 92 BUSINESS - remorque jusqu'à 750 Kg (gratuit)
1ère mise en circulation : 01/07/2013 Date d'acquisition : 10/10/2021 Conduite exclusive : OUI
Mode d'acquisition : Don Parking (Nuit) : Voie publique Lieu de garage habituel : 71960
Usage du véhicule : Privé et travail Kilométrage annuel : De 8000 à 11999 km Ville du risque : PIERRECLOS

Le conducteur habituel du véhicule est :

MME BAPTISTE MOULINS, Situation maritale : Concubinage, Profession : En recherche d'emploi, né(e) le 21/09/1990
Date d'obtention du permis: 01/03/2012
Titulaire de la carte grise: Conducteur principal
Coefficient bonus/malus déclaré: 0,74
Nombre de mois d'assurance effective sur les 36 derniers mois: De 24 à 35 mois
Sinistres déclarés sur les 36 derniers mois: 0

Au cours des 36 derniers mois, avez-vous fait l'objet
- d'une résiliation ou annulation pour fausse déclaration ? NON
- d'une résiliation pour non paiement de prime ? NON
- d'une résiliation pour sinistre ? NON
Au cours des 60 derniers mois, avez-vous fait l'objet
- d'un retrait ou d'une suspension de permis ? NON
- d'une annulation de permis ? NON
- d'une sanction pour contrôle d'alcoolémie positif ? NON
- d'une sanction pour usage de stupéfiants ? NON
- d'une sanction pour délit de fuite après accident ? NON
- d'une sanction pour refus d'obtempérer ? NON

Nous vous avons présenté un contrat avec 3 formules d’assurance (formules TIERS CONFORT et TOUS RISQUES non accessibles pour les véhicules non
assurés depuis plus de 8 jours) :

GARANTIES FORMULE TIERS SIMPLE FORMULE TIERS CONFORT FORMULE TOUS RISQUES

Responsabilité civile

Défense de l'assuré

Bris de glace -

Vol -

Incendie -

Forces de la nature, catastrophes naturelles et technologiques -

Dommages tous accidents - -

Active Assurances - S.A.S. de Courtage d’Assurances au capital de 30.000,00 EUR - RCS NANTERRE B 527 496 699 - Siège social : 8/10 rue de la Ferme - 92100 Boulogne Billancourt - SIRET 527
496 699 00010 - APE 6622Z
N°ORIAS 10 058 420 - www.orias.fr - Soumise au contrôle de l'ACPR - 4 place de Budapest - 75009 PARIS - www.ACPR.banque-france.fr
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 FICHE DEVOIR DE CONSEIL
Devis N° 6404409 établi le 10/10/2021

Avec les options suivantes :

GARANTIE DU ASSISTANCE AU
CONDUCTEUR VÉHICULE 0 KM

Suite à un accident dont vous êtes Remorquage 7J/J, 24H/24 de votre

responsable, vous êtes couvert pour les véhicule lors d’une panne au-delà de 0
dommages corporels et leurs km de votre domicile, ou d’un accident
conséquences*. immobilisant.

* Conséquences allant jusqu’à 450 000 € en cas de blessure, d’invalidité supérieure à 10% ou de décès consécutifs à un accident, un incendie ou l’explosion du
véhicule assuré.

Quelle que soit la formule choisie, vous bénéficiez des garanties :

● Responsabilité civile sans limitation de montant en cas d’accident corporel et dans la limite de 100 millions d’euros en cas de sinistre matériel

● Défense Recours: la défense de vos intérêts est couverte si vous faites l’objet de poursuites pénales suite à un d’accident de la circulation.

* Vous avez choisi la Formule : Tiers Simple

* Vous avez souhaité souscrire la ou les options suivantes :

=> AUCUNE

* Vous n’avez pas souhaité souscrire la ou les options suivantes :

● Garantie du conducteur

● Assistance au véhicule

NOTRE CONSEIL

Les caractéristiques essentielles du contrat d'assurance que nous vous proposons sont décrites dans un document d'information normalisé (IPID), qui est joint à
votre devis. Les informations contenues dans ce document sont relatives aux garanties et exclusions essentielles du contrat, ainsi qu'aux mécanismes essentiels
de fonctionnement du contrat. Il est impératif de se référer aux Dispositions Générales du contrat pour connaître le détail et le libellé complet et exact de toutes
les garanties et exclusions du contrat.

La formule de garanties que nous vous proposons de souscrire est la Formule "Tiers Simple", dont le contenu est détaillé dans le paragraphe "Tiers Simple" de
votre devis.

Cette formule de garanties est cohérente avec les exigences et besoins que vous avez exprimés.

VOTRE ACCORD

Je reconnais :
● avoir pris connaissance et avoir expressément accepté les écarts éventuels entre les garanties proposées et les besoins exprimés qui sont retranscrits
fidèlement sur ce document.

● être informé que les garanties sont assorties d’exclusions, de plafonds d’indemnisation et de franchises, précisés dans les Dispositions Générales et
Particulières du contrat.

DATE : ........../........../........................................ SIGNATURE :

Active Assurances - S.A.S. de Courtage d’Assurances au capital de 30.000,00 EUR - RCS NANTERRE B 527 496 699 - Siège social : 8/10 rue de la Ferme - 92100 Boulogne Billancourt - SIRET 527
496 699 00010 - APE 6622Z
N°ORIAS 10 058 420 - www.orias.fr - Soumise au contrôle de l'ACPR - 4 place de Budapest - 75009 PARIS - www.ACPR.banque-france.fr
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