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CANTON DE VAUD COPIE POUR VOS DOSSIERS — NE PAS ENVOYER

DÉCLARATION D'IMPÔT 2017


Impôt cantonal et communal
Impôt fédéral direct

0210303332017 01078001720170107

Revenu imposable ICC : 35'200 Date

Fortune imposable ICC : 0 Contribuable 1 Contribuable 2

Revenu imposable IFD : 41'500


Annexe(s) 01 État des Titres
Annexe(s) 02 État des dettes et assurances
Annexe(s) 03 Certificats de salaire La déclaration déposée par les époux/partenaires vivant en ménage
commun doit être signée par les deux conjoints/partenaires.
Annexe(s) 04 Frais professionnels
Annexe(s) 05 Frais médicaux / dons Je/nous certifie/certifions que la déclaration d'impôt et les
annexes (y. c. l'éventuelle demande d'imputation) ci-jointes sont
Annexe(s) 07 Immeuble remplies complètement et conformément à la réalité.

Les renseignements encodés dans le(s) code(s)-barre(s) ci-dessus correspondent uniquement


aux divers éléments figurant dans la présente déclaration.

107.800.17 - Petrovic Milorad, Petrovic Tanja Imprimée le 08.04.2018 à 13:26:30 - Page 1/5
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Impôt fédéral direct

0210101112017 01078001720170107

Commune : Ecublens (VD) Pour l'envoi, placez ces documents


No de contribuable : 107.800.17 à l'intérieur de la fourre format A3
que vous avez reçue, intitulée
"Déclaration d'impôt 2017".

Monsieur et Madame
Milorad Petrovic
Tanja Petrovic
Ch. de Champ-Colomb 8
1024 Ecublens

S
R
IE
Situation personnelle, professionnelle et familiale au 31 décembre 2017 ou à la fin de l'assujettissement

SS
Etat civil : Marié-e / Partenariat enregistré
Nom : Petrovic Nom : Petrovic
Prénom : Milorad O
Prénom : Tanja
Contribuable 1

Contribuable 2

Date de naissance : 07.12.1964 Date de naissance : 30.09.1969


D
N° AVS : 756.3140.6947.04 N° AVS : 756.8020.8919.14
Taux d'activité : % Taux d'activité : 100%
S

Situation professionnelle : Sans activité Situation professionnelle : Salarié-e


Profession : Profession : Aide-soignante
VO

Lieu de l'activité : Lieu de l'activité : Groupe Odysse, La Conversion


N° de tél. fixe : 021 634 90 54 N° de tél. portable : 076 342 97 48
E-mail : petrovic.milorad71@gmail.com
R

N° IBAN : CH 4100767000H50497353
Nom et prénom du titulaire du compte : Petrovic Milorad
U
PO

Autres personnes incapables de subvenir seules à leurs besoins, à la charge du contribuable


N° AVS Prénom Nom Ménage Année de Lien de parenté Domicile Montant effectif de
E

commun naissance la prestation


PI

annuelle
Vera Petrovic Non 1942 Parent ou enfant Etranger 3'000
O
C

Revenu en Suisse et à l'étranger 2017


Code Contribuable 1 Contribuable 2
Activités salariées - Revenu
Principal (salaire net selon certificat(s) de salaire) 100 48'330

Activités salariées - Frais


Transport 140 -2'936
Repas ou séjour hors domicile 150 -3'200
Autres frais professionnels 160 -2'000

Activités indépendantes
Principale: chiffre d'affaires total =0 180 0 0
Cotisations AVS comptabilisées : Contribuable 1 = 0 Contribuable 2 = 0

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Revenu en Suisse et à l'étranger 2017 (suite)


Code Contribuable 1 Contribuable 2
Indemnités pour perte de gain
Total des codes 100 à 220 230 40'194

Rentes et pensions
1er pilier : rentes AVS et AI 240 9'977

Primes et cotisations d'assurances


Assurances maladie et accidents, ass. sur la vie (total famille) 300 -4'000

S
Autres cotisations contractuelles des salariés 340 -451

R
Total par contribuable (total des codes 230 à 340) 398 5'977 39'743

IE
Report du total contribuable 2 399 39'743
Cumul (398+399) 400 45'720

SS
Revenu et fortune en Suisse et à l'étranger 2017 O
D
Code Revenu Fortune au
Titres et autres éléments de la fortune 31.12.2017
S

Report du code 400 400 45'720


VO

Autos, motos, chevaux de selle, collections, bijoux, etc. 430 1'500

Intérêts et dettes
R

Privés 610 -2'092 -26'461


U

Déductions spéciales sur le revenu


PO

Revenu net (total des codes 400 à 640 + 670) 650 43'628
Déduction sociale pour logement - Loyer annuel net =4'992 660 0
E

Différence : Code 650 moins codes 660 et 680 690 43'628


PI

Déduction pour contribuable modeste 695 -7'100


O

Revenu / fortune intermédiaires


C

Revenu et fortune intermédiaires 700 36'528


Déduction pour famille 725 -1'300
Sous-total [(code 700) moins (codes 710 à 725)] 730 35'228

Revenu / fortune imposables


Revenu et fortune imposables 800 35'200 0
Parts résultant de la situation de famille 810 1.80
Revenu déterminant pour le taux (quotient familial) 820 19'500

Informations complémentaires 2017


9. Avez-vous versé des cotisations pour la prévoyance professionnelle 2e pilier ?
Contribuable 1 Non
Contribuable 2 Oui

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Relevé des certificats de salaire (à l’exclusion des attestations de rentes) - Annexe 03

Certificats de salaire – Contribuable 2


Employeur Type de revenu - Taux Du Au Salaire net (ch. 11 du certificat
activité de salaire)
Groupe Odysse Principal 100% 01.01 31.12 48'330
Cotisations ordinaires (ch. 10.1) 3'338
Autres cotisations contractuelles des salariés (ch. 15) 451
Transport gratuit (case F) Contributions aux frais de repas (case G) Frais forfaitaires (ch. 13.2)
Contributions au perfectionnement (ch. 13.3) Droits de participation (ch. 5)

S
R
IE
Frais professionnels des salarié-es – Annexe 04

SS
Frais professionnels – Contribuable 2

Détail des frais de transport


Du Au Nb de Domicile Lieu de travail
O Km Type de transport Montant
D
jours
01.01 31.12 240 Ecublens La Conversion 18 Transport public 2'936
S

Total des frais de transport 2'936


VO

Détail des frais de repas


Type de déduction Nb de jours Montant
R

Travail par équipe ou de nuit 240 3'200


U

Total des frais de repas 3'200


PO

Autres frais professionnels


3% du salaire net 2'000
E

Total des autres frais professionnels 2'000


PI
O

Etat des dettes et assurances - Annexe 02


C

A. Dettes privées et rendements négatifs de placements de capitaux privés


Nom, prénom et domicile du créancier N° de compte Intérêts Montant de la dette
2017 au 31.12.2017
2. Autres dettes privées
Bank-now AG Neugasse 18 Postfach 852 8810 Horgen 20395090 158
Cembra MoneyBank SA Case postale 8048 Zurich 60703592 259 1'778
Service juridique et législatif Case postale, 1014 Lausanne 111448 2'700
Cashgate AG Hagenholzstrasse 56, 8050 Zurich 53468590 1'675 21'983

Total (reporté sous code 610 de la déclaration d'impôt) : 2'092 26'461

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Frais médicaux, déductions spéciales sur le revenu, dons - Annexe 05

Frais médicaux et dentaires - Frais liés à un handicap


Facture établie par Payée le Prestation Montant brut Participation de Frais médicaux Frais liés à un
tiers ordinaires handicap
Philos Assurance maladie 31.12.2017 Médecin 8'489 7'477 1'012
Philos assurance maladie 31.12.2017 Médecin 3'435 2'905 530
Total frais médicaux / frais liés à un handicap 2017 à la charge du contribuable 1'542
Déduction du vingtième du revenu mentionné sous code 700 de la déclaration d'impôt -1'826

S
R
IE
SS
O
D
S
VO
R
U
PO
E
PI
O
C

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Récapitulation de votre déclaration d’impôt 2017 (sous réserve d'acceptation de votre taxation et corrections éventuelles)
Etat Confédération
Revenu Commune
Revenu dépendant 48'330 48'330
Revenu indépendant
Indemnités perte de gain
Rentes et pensions 9'977 9'977
Rendement des titres
Rendement immobilier

S
Autres revenus

R
Revenu brut 58'307 58'307

IE
Frais d'acquisition du revenu -8'136 -8'136
Déduction pour double activité

SS
Primes et cotisations d'assurances -4'451 -3'951
Intérêts de dettes -2'092 -2'092
Déductions pour titres
O
D
Déductions spéciales sur le revenu
S

Déduction pour frais de garde


VO

Frais médicaux importants -1'542


Revenu net 43'628 42'586
Déduction sociale pour le logement
R

Déduction pour personne à charge


U

Déduction pour contribuable modeste -7'100


PO

Dons
Frais médicaux
E

Franchise pour frais médicaux 1'542


PI

Déduction pour famille -1'300


Déduction sociale pour enfant(s) et/ou personne(s) nécessiteuse(s) à charge
O

Déd. sociale pour les époux / partenaires enregistrés vivant en ménage commun -2'600
C

Revenu imposable 35'200 41'500

Fortune
Autres actifs commerciaux
Titres et autres placements
Immeubles, terrains et forêts
Autres éléments de fortune 1'500
Fortune brute 1'500
Dettes -26'461
Fortune imposable

Document à conserver par le contribuable. Les calculs ont été faits sur la base des éléments déclarés et
n'engagent en aucun cas l'administration fiscale du canton de Vaud.

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Impôt fédéral direct

Calcul des impôts pour l'année 2017 (sous réserve d'acceptation de votre taxation et corrections éventuelles)
Elément Impôt de Coefficient Montant d'impôt
Impôt cantonal et communal (ICC) imposable base
Revenu déterminant pour le taux 19'500 1'687.80
Fortune 0.00
Impôt cantonal 1'687.80 154.5 % 2'607.65
Impôt communal 1'687.80 62.0 % 1'046.44
Total des impôts cantonaux et communaux 3'654.10

Impôt fédéral direct (IFD)

S
Revenu 41'500 132.00

R
Rabais d'impôt 0.00

IE
Impôt fédéral direct 132.00

SS
Total dû (ICC/IFD)
Total des impôts 3'786.10
Acomptes payés en 2017
O
D
Impôt anticipé 2017 0.00
S

Retenue supplémentaire d'impôt USA 0.00


VO

Imputation forfaitaire d'impôt 0.00


Solde en notre / votre faveur 3'786.10
R
U
PO

Document à conserver par le contribuable. Les calculs ont été faits sur la base des éléments déclarés et
n'engagent en aucun cas l'administration fiscale du canton de Vaud.
E
PI
O
C

107.800.17 - Petrovic Milorad, Petrovic Tanja Imprimée le 08.04.2018 à 13:26:30


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