ASSOCIATION SPORTIVE ET LOISIRS DE L’HOTEL MASUKU

SECTION TENNIS
Contact : 02.02.02.33

FICHE D’INSCRIPTION - SAISON 2019/2020

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...

Prénoms : ………………………………………………………………………………..…………………………….………………..

Date et Lieu de naissance : ………………………………………………………………………………..…………….…….

Adresse : ……………………………………….…………………………………………………………………….……………….....

Téléphone1 : ……………………………………………… Téléphone2 : ……………………………………………………..

Email : …………………………………………………………………………………………………….…….…..……………….……

Documents obligatoires nécessaire au dossier d’inscription :

 Une copie du certificat médical de non contre-indication à la pratique du tennis
 La fiche d’inscription dument remplie et signée.
 Règlement à l’ordre de l’ASLHOM.

Moyens de paiement acceptés : espèces, chèques, airtelmoney, mobicash.

Formule choisie :
 Adultes : 30.000 frs CFA / an
o Cours de tennis (2h par séance) : 5.000 frs / séance (cochez si cours choisi)
 Samedi : 8H-10H
 Jeunes (6 à 16 ans) : 20.000 frs CFA / an
o Cours de tennis (2h par séance) : 5.000 frs / séance (cochez si cours choisi)
 Samedi : 15H-17H
 Libre (accompagné d’un adhérant) : 1.000 frs / 1h
o Jeux libres sur réservation, en dehors des heures de cours de tennis.

Je soussigné (e) …………………………………………………………………………………………………………………………………

 reconnais que l’adhésion à l’ASLHOM Tennis entraîne l’acception du règlement intérieur de

celui-ci et des règlements de la Fédération Gabonaise de Tennis, sans aucune réserve.
 reconnais avoir conscience des risques inhérents à la pratique sportive et pris des garanties
nécessaires d'assurances civiles.
 autorise mon enfant ……………………………………………………………………………………………………………..
à pratiquer le tennis au sein des structures de l’ASLHOM Tennis et délègue à ce dernier le
pouvoir de prendre en cas de blessures légères, les mesures nécessaires.
 reconnais que la responsabilité du club n’est engagée qu’à partir du moment où l’élève entre
sur le terrain de tennis jusqu’à la fin de son cours.
 autorise l’ASLHOM Tennis, pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser les
informations de la présente fiche, et cela sur tout type de support.

Signature de l’adhérant(e) - Signature du parent (pour les mineurs uniquement)