Mediale kniepijn

Tekst en foto’s
Nando Liem,
bij een hardloper
sportarts en
Ingrid Janssen,
sportpodotherapeut

Bij het sporten, in het bijzonder bij hardlopen en springsporten zoals handbal of
volleybal, zijn knieklachten een veel geziene blessure.1 Knieklachten kunnen door een
grote functionele invaliditeit, ziekteverzuim en claim op de ziektekosten tot gevolg
hebben.2-5 In Nederlands onderzoek is gebleken dat de jaarlijkse prevalentie van
knieklachten 19 tot 22% is en dat dit percentage toeneemt met de leeftijd.1,6 De huisarts
casus ziet een derde van de patiënten met deze klachten.6

De incidentie van klachten en symptomen van de knie bedraagt in

Nederland 13,7%.1 Na aspecifieke lage rugklachten komen knie-
klachten het meeste voor als klacht van het bewegingsapparaat.7,8
Slechts 25%, oplopend tot 44%, van de knieklachten geneest bin-
nen drie maanden tot respectievelijk een jaar.9 Indien er sprake is
van comorbiditeit, een voorgeschiedenis van knieklachten of van
langer durende klachten, is de genezingsverwachting lager.9
Knieklachten zijn divers van aard: acuut of traumatisch tot chro-
nisch, jong tot oud, continu tot intermitterend, lokaal tot diffuus,
van mediaal tot lateraal en ventraal tot dorsaal. Deze casus betreft
een man van middelbare leeftijd met mediale knieklachten die
niet traumatisch zijn. Het is een veelvoorkomende casus in de da-
gelijkse praktijk van de (sport)podotherapeut.
Casus en beloop
Een 41-jarige patiënt meldt zich op advies van de huisarts bij de
sportpodotherapeut in verband met unilaterale chronische knie-
klachten. Hij werkt als zelfstandige en heeft een keukenmontage-
bedrijf. Daarnaast loopt hij sinds jaar en dag twee keer per week
een rondje van ongeveer 10 km in krap een uur. Sinds een aantal
maanden ervaart de man kort na aanvang van het hardlopen pijn
die vanzelf wegtrekt als hij de activiteit staakt. Bij het werken
geeft de man aan dat als hij langer dan tien minuten op de knie-
ën zit, dit pijnlijk wordt, evenals het overeind komen uit diepe
kniezit. Er bestaan geen slotklachten, noch is er sprake van hy-
drops. De pijn is diffuus aan de binnenzijde van de knie en
straalt uit naar de knieholte.
De man besluit de huisarts te consulteren omdat zijn klachten
persisteren en hij hinder ondervindt in zijn dagelijkse werk-
zaamheden. De huisarts vindt bij lichamelijk onderzoek geen af-
wijkingen en besluit tot het maken van een röntgenfoto (zie
foto 1) waarbij geen ossale afwijkingen worden aangetoond.
Hierop verwijst de huisarts de patiënt naar de sportpodothera-
peut in verband met surmenageklachten bij hardlopen voor
ganganalyse en zo nodig voor ondersteunende inlays.
Foto 1. Röntgenfoto van de
knie in twee richtingen. Er zijn
geen ossale afwijkingen.
Bij onderzoek door de sportpodotherapeut is lokaal geen zwel-
ling of hydrops te zien van de knie. De knie is niet warm. Bij
palpatie is de pes anserinus gevoelig en het ligamentum collate-
rale tibiale juist dorsaal van het mediale retinaculum pijnlijk ter
hoogte van de mediale gewrichtspleet. Flexie en extensie is sym-
metrisch voor beide knieën, maar is bij doorduwen bij maxima-
le flexie pijnlijk voor de aangedane knie en geeft lichte crepita-
ties naar extensie. De McMurray-test is dubieus positief; de test
is wel pijnlijk bij maximale flexie en uitdraaien naar mediaal,
maar er is geen palpabele ‘knoep’ duidend op een echt positieve
test. De varus- en valgusstresstesten voor de laterale en respectie-
velijk mediale collaterale ligament zijn negatief. De voorste
kruisband wordt onderzocht met de schuiflade- en de Lach-
mann-test. Deze laten een stabiele uitslag van 0-2 mm zien. Al-
gemeen gezien een neutrale stand en functie van het bekken. De
beweeglijkheid van de heupen is niet beperkt en symmetrisch.
De functie van het bovenste spronggewricht is niet beperkt. Het
uitvoeren van squats (maximale knieflexie 90°) is niet pijnlijk.
Single leg squat laat rechts een lichte valgisatie met endorotatie
en ‘kneeing in’ van de knie zien, bij ondersteuning van de eerste
straal verdwijnt zowel de valgisatie als de endorotatie en ‘knee-
ïng in’.
Onderzoek van de voet laat een neutrale stand van de voorvoet
zien bij een neutraal subtalaire gewricht. De dorsaalflexie van de
eerste straal vergroot naar dorsaal, rechts meer dan links. Verder
zijn er geen asymmetrieën of bewegingsbeperking gevonden in

8 | podosophia | maart 2011

mobiliteit van de voetgewrichten, ook de schuiflade van het bo-
venste spronggewricht en de mobiliteit van het proximale tibio-
fibulaire gewricht laten geen bijzonderheden zien.
De hardloopschoenen van de patiënt, Asics Kayano, zijn ander-
half jaar oud, hebben slijtage aan de laterale zijde van de hielen,
rechts iets meer naar mediaal. Het bovenwerk van de rechter-
schoen helt meer naar mediaal. De binnenzool van de rechter-
schoen is mediaal bij de voorvoet meer versleten dan bij de lin-
kerschoen. Het contrefort is stevig, de torsiestijfheid is goed
evenals de buiglijn.
Ganganalyse
Tijdens het gaan valt op dat de rechtervoet iets meer proneert en
neigt naar een lichte overpronatie in de midstancefase met een
geringe endorotatie van de knie. De paslengte is gelijk en er zijn
verder geen links-rechts verschillen in knie-, heup-, en rompbe-
wegingen. Naast de analyse van de gang en het hardlopen wordt
er ook nog met een loopband – type up-hill – gelopen (20% bij
een snelheid van 5 km/p.u.). Dit om de knieklachten te provoce-
ren. Noch bij het gaan noch bij het onderzoek op de loopband
zijn de klachten te provoceren.
Het hardlopen laat een midden/voorvoetlanding zien met ver-
grote pronatie – neigend naar overpronatie – rechts groter dan
links. De knieën laten een licht vergrote endorotatie met rechts
een ‘kneeing in’ tijdens de late midstance/terminal stance. Het
lopen laat een lichte asymmetrie zien/horen waarbij de patiënt
‘harder’ op de linkervoet neerkomt en er een langere belasting is
van de rechtervoet. Vooral tijdens de pre-swing (toe off) van het
rechterbeen is er een vertraging.
Bij het hardlopen op de hardloopschoenen wordt de aanwezige
overpronatie en asymmetrie goed gecorrigeerd alsook de en-
dorotatie van de knieën en de ‘kneeing in’ rechts. Links en rechts
zijn niet helemaal gelijk, rechts laat een iets neutralere hiellan-
ding zien en lichte overpronatie (zoals ook uit de schoenanalyse
naar voren is gekomen).
RS-scan
Er wordt een drukmeting verricht met behulp van een RS-plaat
(afmetingen: data acquisition frequency 300 Hz, softwareversie:
gait clinical 7.97, sensor technology: resistive, aantal sensoren
4.096, afmetingen mat: 578 mm x 418 mm).
De meting van de RS-scan is blootsvoets gedaan en tijdens het
Foto 2. De RS-scan toont de voorvoetbalans tijdens het gaan.
gaan en hardlopen. Er is gekozen om geen meting te doen met
de sportschoenen aangezien er geen insole-meting gedaan kon
worden. Hierdoor is de betrouwbaarheid van deze meting niet
afdoende. Bij de metingen op de RS-scan is de instabiliteit van
de rechter voorvoet duidelijk zichtbaar (zie foto 2) alsook de
vertraging tijdens de toe off en langere belastingstijd van de
rechtervoet.
De sportpodotherapeut heeft, na overleg met de huisarts, de pa-
tiënt doorverwezen naar de sportarts om een meniscusprobleem
uit te sluiten of te bevestigen. De gevonden bevindingen zijn be-
vestigd waarna een MRI is gemaakt in verband met de verden-
king op een meniscus laesie. Differentiaal diagnostisch is een
bursitis of tendinitis pes anserinus mogelijk. Op basis van de
MRI (zie foto 3) is de verdenking op een meniscuslaesie beves-
tigd door de radioloog. De definitieve diagnose luidde: mediale
meniscuslaesie van de achterhoorn, geen aanwijzingen voor een
bursitis of tendinitis pes anserinus. Vanuit de sportarts is de pa-
tiënt doorwezen voor artroscopie en nettoyage van de meniscus
naar de orthopedisch chirurg. De patiënt is binnen twee weken
geopereerd en na een korte revalidatie van drie weken weer vol-
ledig aan het werk.
Postoperatief is de patiënt terugverwezen naar het combinatie-
spreekuur van de sportarts en de sportpodotherapeut. De patiënt
is inmiddels gestart met hardlopen en ondervindt zowel tijdens
het sporten als in het dagelijks leven geen klachten meer. De pes
anserinus is niet meer drukgevoelig, de eerdere unilaterale ver-
grote pronatie is nog wel aanwezig. Er is besloten geen verdere
behandeling te starten.
Beschouwing
In deze casus wordt melding gemaakt van een chronisch mediaal
knieprobleem. Op basis van de gegevens uit het onderzoek
heeft de sportpodotherapeut de volgende differentiaal diagnoses
uitgesloten: osteoartritis (uitgesloten op basis van een röntgen-
Foto 3. MRI-scan van de knie. Omcirkelt is de mediale achterhoorn van de
meniscus met een kleine scheur.
podosophia | maart 2011 | 9
foto), breuk (uitgesloten op basis van een röntgenfoto), het DA, Schellevis FG, Bouter LM, et al. The incidence and
mediale collaterale ligament (uitgesloten op basis van een val- consultation rate of lower extremity complaints in general
gusstresstest van de knie), patellofemorale pijn (uitgesloten door practice. Ann Rheum Dis. 2006 Jun;65(6):809-15.
het uitvoeren van squats en up-hill lopen), synoviale plica en
een corpus liberum (geen slotklachten). Beide auteurs zijn werkzaam binnen het SMA Mediweert. Medi-
Een bursitis en tendinitis pes anserinus lijken voor de hand te weert is een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) dat professione-
liggen gezien de unilaterale overpronatie. In de anamnese komt le, medische begeleiding biedt in samenwerking met het St. Jans
echter een zeer sterke suggestie voor een meniscusprobleem Gasthuis Weert (SJG) aan iedereen die gezond wil leven, werken
naar voren: de houdingsafhankelijke pijn, het maximaal flecteren en sporten.
van de knieën is pijnlijk en provocatief. Ondanks dat er geen
slotklachten zijn, is dit gegeven suggestief voor een meniscus-
probleem. Bij de functietesten van de knie blijkt dat palpatie
pijnlijk is ter hoogte van de kniespleet. Dit is verdacht voor intra
articulaire pathologie. Dit in combinatie met de dubieuze Mc-
Murray laat als enige juiste behandeling doorsturen voor verder
onderzoek.

Conclusie
Ook al lijkt een diagnose voor de hand te liggen de (sport)podo-
therapeut dient te allen tijde zelf na te denken over de (werk)di-
agnose. Zonder een juiste (werk)diagnose is geen goede behan-
deling mogelijk. Een inlay is dan ook niet altijd op zijn plaats.

Literatuurlijst
1. Circel JW, Klaasen WRC, Kunst JA, Aarns TEM, Plag ECM,
Goudswaard AN, Burgers JS. NHG - Standaard Niet traumati-
sche knieproblemen bij kinderen en adolescenten. Huisarts
Wet 1998;41:246-51.
2. Odding E, Valkenburg HA, Algra D, Vandenouweland FA,
Grobbee DE, Hofman A. Association of locomotor complaints
and disability in the Rotterdam study. Ann Rheum Dis 1995;
54:721–5.
3. Hoffman C, Rice D, Sung HY. Persons with chronic conditi-
ons: their prevalence and costs. JAMA 1996; 276: 1473–9.
4. Straaton KV, Fine PR. Addressing work disability through
vocational rehabilitation services. Bull Rheum Dis 1997;
46: 1–3.
5. Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA.
The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet
1999;354:1248–52.
6. Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Nether-
lands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC
(3)-study. Pain 2003;102:167–78.
7. Bijl D, Dirven-Meijer PC, Opstelten W, Raaijmakers AJ, Schol-
ten RJPM, Eizenga WH, Goudswaard AN. NHG - Standaard
Niet traumatische knieproblemen bij volwassen. Huisarts Wet
1998;41: 344-50.
8. Jordan KP, Kadam UT, Hayward R, Porcheret M, Young C,
Crof P. Annual consultation prevalence of regional musculo-
skeletal problems in primary care: an observational study
BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:144
9. Van der Waal JM, Bot SD, Terwee CB, van der Windt

podosophia | maart 2011 | 11