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Demande d’ouverture d’un


compte bancaire individuel ou joint
TITULAIRE 1 TITULAIRE 2 (À REMPLIR EN CAS DE COMPTE JOINT)
SITUATION PERSONNELLE SITUATION PERSONNELLE
CIVILITÉ : n
M. Mme n Mlle n CIVILITÉ : n
M. Mme n nM lle

Nom TUIHAAMOUGA Nom


Prénom KEANOU Prénom
Adresse de résidence 51 RUE LUCIE AUBRAC Adresse de résidence

Code postal 33300 Code postal
Ville BORDEAUX Ville
Pays FRANCE Pays
Adresse de résidence fiscale 51 RUE LUCIE AUBRAC Adresse de résidence fiscale

Code postal 33300 Code postal
Ville BORDEAUX Ville
Pays FRANCE Pays
Numéro fiscal (uniquement si résident fiscal étranger) Numéro fiscal (uniquement si résident fiscal étranger)

Pays de résidence fiscale secondaire Pays de résidence fiscale secondaire


Numéro fiscal secondaire Numéro fiscal secondaire
Si plusieurs pays de résidence fiscale, reportez la totalité sur papier libre, daté et signé. Si plusieurs pays de résidence fiscale, reportez la totalité sur papier libre, daté et signé.

CAPACITÉ JURIDIQUE Majeur capable CAPACITÉ JURIDIQUE


SITUATION FAMILIALE Union libre SITUATION FAMILIALE
Nom d’usage TUIHAAMOUGA Nom d’usage
Date de naissance 04/05/1993   Date de naissance  
Lieu de naissance Pessac Lieu de naissance
Département 33 Pays FRANCE Département Pays
Nationalité FRANCE Nationalité
COORDONNÉES COORDONNÉES
Téléphone domicile Téléphone domicile
Téléphone mobile 0615841710 Téléphone mobile
E-mail t.keanou@gmail.com E-mail

SITUATION PROFESSIONNELLE SITUATION PROFESSIONNELLE


PROFESSION Chargé développement marketing PROFESSION
SITUATION PROFESSIONNELLE Employé de commerce SITUATION PROFESSIONNELLE
SECTEUR D’ACTIVITÉ BANQUE, ASSURANCE, FINANCE SECTEUR D’ACTIVITÉ
STATUT PROFESSIONNEL ACTIF STATUT PROFESSIONNEL

SITUATION FINANCIÈRE ET PATRIMONIALE SITUATION FINANCIÈRE ET PATRIMONIALE


REVENUS NETS MENSUELS 1998 REVENUS NETS MENSUELS
PATRIMOINE NET GLOBAL (€) Moins de 15 000 EUR PATRIMOINE NET GLOBAL (€)
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*210015P01* Fortuneo est une marque commerciale d’Arkéa Direct Bank. Arkéa
Direct Bank, Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance
au capital de 89 198 952 euros. RCS Nanterre 384 288 890. Siège so-
cial : Tour Ariane - 5, place de la Pyramide 92088 Paris La Défense.
Courtier en assurance n° ORIAS 07 008 441. fortuneo.fr 1
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OUVRIR UN COMPTE BANCAIRE (OU COMPTE DE DÉPÔT)


Type de compte choisi : n Simple n Joint Origine des fonds* pour tout versement supérieur ou égal à
Versement initial : 50 000 € :
* Pour les montants supérieurs ou égaux à 150 000 euros, nous vous demandons de bien
- Montant (€) 400 (Dépot minimum de 300 €)
vouloir nous joindre un justificatif.
- Nature du versement Virement Externe
Relevés de comptes : Mode de communication Electronique
- Référence de la transaction
- Compte à prélever Autorisation de découvert : n Oui n Non (1)

TYPE DE CARTE

CARTE(S) BANCAIRE(S)(2) ET SERVICE(S) TITULAIRE 1 TITULAIRE 2

TYPE DE CARTE CHOISIE GOLD CB MASTERCARD DE DEBIT

Compte courant à ouvrir objet de la


présente demande Compte courant à ouvrir objet de la
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ASSURANCE MOYENS DE PAIEMENT


Vous ne souhaitez pas être couverts contre la perte ou le vol de vos moyens de paiement toutes banques et sur vos effets personnels perdus ou volés simultanément,
nous ne vous conseillons donc pas l'assurance moyens de paiement complète.

ASSURANCE(S) MOYENS DE PAIEMENT TITULAIRE 1 TITULAIRE 2

Cotisation annuelle de 18 € pour le 1er titulaire et de 12 € pour le 2nd titulaire(3) n Oui n Non (4)
n Oui n Non
(4)

(1) Droit à découvert d’un maximum de 200 € dont les conditions de fonctionnement sont mentionnées dans les Conditions Générales Fortuneo et les conditions financières dans la Ta­
rification Fortuneo en vigueur. (2) Délivrance soumise à l'acceptation de la demande par Fortuneo et sous réserve de remplir les conditions d'octroi en vigueur. Gratuité sous ré­
serve de remplir les conditions d'usage précisées dans les conditions tarifaires. En l’absence d’une opération carte par mois (pour les cartes CB Mastercard, FOSFO Mastercard et Gold
CB Mastercard) ou de non respect de la condition de flux mensuel (pour la CB World Elite Mastercard), des frais seront appliqués. Fortuneo se réserve le droit de ne pas renouveler la
carte. Fortuneo se réserve également le droit de modifier les conditions tarifaires applicables à la carte. Plafonds standards et Conditions Générales des notices d’assurance et d’assis­
tance des cartes bancaires valant notices d’information, en vigueur, disponibles sur fortuneo.fr. (3) Tarification en vigueur, susceptible de modification, prélevés directement sur votre
compte. (4) Après avoir été informé(e) des caractéristiques et de l’intérêt de souscrire l'assurance moyens de paiement complète Fortuneo (cette assurance est adaptée à votre situa­
tion si vous ne détenez pas par ailleurs une assurance similaire garantissant vos moyens de paiement), celle-ci restant facultative et à mon entière discrétion, je déclare adhérer à ladite
assurance celle-ci étant adaptée à ma situation et reconnais avoir pris connaissance, avant tout engagement de ma part, de la notice d’information du contrat d’assurance collective
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Type de compte choisi : n Simple n Joint Origine des fonds pour tout versement supérieur ou égal à 50 000 € :
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Pour les montants supérieurs ou égaux à 150 000 €, nous vous demandons de bien vouloir
Taux promotionnel ** nous joindre un justificatif.
Versement initial :
Relevés de comptes :
- Montant (€) 10 (Dépôt minimum de 10 €)
Mode de communication Electronique
- Nature du versement Virement Externe
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- Référence de la transaction
- Compte à prélever
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