HOSPITAL PROVINCIAL UNIVERSITARIO CAMILO CIENFUEGOS

SANCTI SPIRITUS

GUIA DE BUENAS PRACTIAS CLINICAS

TEMA: Neumopatias Inflamatorias Agudas no Tueberculosas.

AUTORES: Ms.C. Dr. Berto D. Conde Fernandez.

Especialista de II Grado en Medicina Interna
Profesor Auxiliar. Investigador Adjunto.

CONCEPTO:

Son un grupo de enfermedades inflamatorias del parénquima pulmonar resultantes

de la lesión aguda o destrucción de sus componentes tisulares, que comparten
características anatómicas, fisiopatológicas y clínicas.

CONSIDERACIONES GENERALES:

1.- Las neumopatias inflamatorias agudas resultan de solidificación exudativa

parenquimatosa, clínicamente manifiesta por un síndrome pulmonar de
condensación inflamatoria. Los factores dependientes del agente etiológico, la
reacción del huésped y la extensión de la condensación determinan su forma de
presentación en la clínica.

2.- Clásicamente fue descrita como “inflamación del parénquima pulmonar

establecida mas allá de los bronquiolos terminales interesando alvéolos y tabiques
interalveolares”. Ello se adapta a la Neumonía Lobar, que hoy constituye la forma
de presentación menos frecuente. (25,6% de los casos en este hospital).

3.- La consolidación “en parcelas” o a focos diseminados que se produce por

extensión de una bronquitis o bronquiolitis preexistente (Bronconeumonía) resulta
en la actualidad la forma de presentación más frecuente (74,4% en este hospital).

ETIOLOGÍA:

La reacción inflamatoria parenquimatosa pulmonar puede ser desencadenada por

cualquier agente agresor capaz de vulnerar los mecanismos defensivos del tractus
respiratorio; en el 90% de los casos éste suele ser un agente biológico. En la
Tabla No. 1 se presenta un resumen de la etiología considerada, debiendo
destacarse que la frecuencia relativa, sobre todo para las neumonías de origen
infeccioso, varía con la edad, la epidemiología y el estado general del huésped
evidenciado en sus capacidades de defensa inespecífica y específica.
TABLA No. 1
CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS NEUMOPATIAS INFLAMATORIAS
AGUDAS
DE CAUSA INFECCIOSA DE CAUSAS NO INFECCIOSAS
BECTERIAS AGENTES QUIMICOS
VIRUS AGENTES FISICOS
HONGOS TOXICOS ENDOGENOS
PROTOZOARIOS MEDICAMENTOS
HELMITOS OTRAS
NEUMONIAS DE CAUSA INEFECCIOSA (90%)
CATEGORIAS PATOGENOS MAS COMUNES
Bacterias Gram positivas Streptococcus pneumoniae, Otros
Streptococcus, Staphylococcus aureus
Bacterias Gram negativas Hemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Legionella pneumóphila,
Familia Entrobactriaceae, Familia
Psedomonadaceae.
Micobaterias Mycobactrium Tuberculósis, Otras
Micobacterias
Micoplasmas Micoplasma Pneumoniae
Clamydias Chlamydia pneumoniae, Chlamydia
psittaci
Rickettsias Coxiella burnetti
Virus Influenza, Parainfluenza, Sincitial
Respiratorio (VSR), Metaneumovirus,
Varicela – Zoster, Hantavirus,
Coronariovirus (SARS)
Hongos Histoplasma capsulatum, Aspergillus,
Blastomyces, Coccidioides, Candidas
Protozoarios Pneumocystis jirovenci, Toxoplasma
gondii, Plasmodium
Helmintos Ascaris lumbricoides, Toxocara canis,
Tpxocara catis.

NEUMONIAS DE CAUSAS NO INFECCIOSAS (10%)

AGENTE CAUSAL FORMAS MAS COMUNES
Agentes Químicos Keroseno, gasolina, disolventes
orgánicos
Agentes Físicos Radiaciones Ionizantes, “anegación”
pulmonar
Tóxicos endógenos Contenido gástrico, Uremia.
Medicamentos Anestésicos, productos farmacéuticos
oleosos (gotas nasales)
EPIDEMIOLOGÍA:

_ Existe una importante relación epidemiológica, etiopatogénica y clínica entre

neumopatías inflamatorias agudas e infección respiratoria alta aguda (IRA), estado
que puede preceder o evolucionar paralelamente a la infección broncopulmonar.
Por cada caso de neumonía existen 33,1 de Influenza, 27,6 de Catarro Común y
1,9 de Bronquitis.

_ Cada año al menos el 2% de la población comunitaria presentará como mínimo

un episodio de neumonía y de ellos, 10 a 15 % fallecerá. En Cuba desde ha ce 30
años la categoría conformada por “Influenza y Neumonías” ocupa el cuarto lugar
entre todas las causas de muerte. La Neumonía es la primera causa de muerte en
este hospital.

_ Aunque no se puede determinar el agente causal en más del 50% de los adultos
hospitalizados por neumonías ni en más del 75% de quienes evolucionan
ambulatoriamente, se acepta que los patógenos y la evolución clínica tienden a
ser similares, valorándose la importancia del contexto epidemiológico, los factores
de riesgo del huésped (inmunocompetente o inmunodeprimido) y la distribución
anatómica de las lesiones. Se han determinado entonces indicadores de riesgo
(Tablas No.3 y No. 4). Todo ello fundamentó una Clasificación Epidemiológica
cuya reciente revisión (Beers MH, Porter RS, Jones TV y cols.) concluye
diferenciando cuatro categorías de neuropatías inflamatorias agudas:

TABLA NO 2
CLASIFICACION EPIDEMIOLOGICA

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

NEUMONIA INTRA HOSPITALARIA O NOSOCOMIAL (NIH)
NEUMONIA ADQUIRIDA EN RESIDENCIAS DE ANCIANOS
NEUMONIA EN EL HUESPED INMUNODEPRIMIDO

_ A los efectos de la Guía que se presenta, tras introducir la concepción general

sobre diagnóstico, no profundizamos en la conducta referida a las neumonías
adquiridas en residencias de ancianos que serán abordadas en el capítulo
dedicado a la medicina geriátrica.

_ En sentido general hoy se enfatiza en la diferenciación epidemiológica de las

neumonías del paciente menor de 35 años (donde los patógenos más comunes
son: bacterias, virus y micoplasmas en similar proporción) y las neumonías del
individuo mayor de 35 años que resulta generalmente de etiología bacteriana.
 TABLA NO. 3
FCTORES DE RIESGO PARA NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA
COMUNIDAD EN EL ADULTO

FACTORES DE RIESGO
Edad mayor de 35 años.
Malnutrición por defecto y por exceso
Hábito de fumar e Inhalación pasiva de humo de tabaco
Alcoholismo
Condiciones socio familiares adversas: hacinamiento, bajo nivel socio económico
y cultural
Drogadicción
Enfermedades asociadas (Comorbilidad): EPOC, Asma Bronquial,
Bronquiectasias, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Demencias, Sicklemia,
Diabetes Mellitas, IRC, Hepatopatías crónicas.

TABLA No.4
FACTORES DE RIESGO DE NEUMINÍAS INTRA HOSPITALARIAS
EN EL ADULTO
FACTORES DE RIESGO
Edad mayor de 35 años (sobre todo mayor de 60 años)
Malnutrición por defecto y por exceso
Síndrome de Postración e Inmovilización terapéutica
Intervenciones quirúrgicas de Tórax y Abdomen
Intubación endotraqueal y ventilación mecánica
Empleo indiscriminado de antibióticos, esteroides, AINE, citostáticos e
inmunosupresores.
Condicionales institucionales: deficiente asepsia y antisepsia, violación de normas
técnicas, climatización mediante sistemas de circulación de agua (aire
acondicionado)
Comorbilidad: Neoplasias malignas, Diabetes Mellitas, Quemaduras, ICC
Procederes diagnósticos y terapéuticos invasivos

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO:

A) NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD (NAC):

“Aquellas que se establecen en personas que tienen contacto escaso o nulo con
instituciones o contextos médicos”. Pueden o no precederse de IRA. Sus agentes
etiológicos más comunes son: Streptoccoccus pneumoniae, Hemophilus
influenzae, Chlamydia pneuomiae, Micoplasma pneumoniae, especies de
Legionella y Virus. Clínicamente cursan con un síndrome pulmonar de
condensación inflamatoria típico o atípico, siendo frecuente la presencia de fiebre,
tos, dolor pleurítico, taquipnea, taquicardia, y al examen físico lo más común es la
presencia de estertores crepitantes o subcrepitantes. Su diagnóstico se
fundamenta en las manifestaciones clínicas y la radiografía torácica y se confirma
mediante hemocultivos, pruebas serológicas o cultivo bacteriológico del esputo. El
tratamiento se realiza con antibióticos elegidos de manera empírica. El pronóstico
es bueno pero puede complicarse, llegando incluso al fallecimiento sobre todo en
ancianos y en presencia de comorbilidad.

B) NEUMONÍAS INTRA HOSPITALARIAS O NOSOCOMIALES (NIH)

“Aparecen al menos 48 horas después del ingreso en un individuo sin

manifestaciones clínicas entonces, pudiendo observarse hasta 7 días después del
egreso”. Los patógenos más comunes son: Bacilos Gram negativos, y
Staphylococcus aureus, Pueden reconocer una etiología polimicrobiana. Se han
descrito 3 categorías diferentes de NIH:
_ Neumonía asociada al respirador mecánico
_ Neumonía postoperatoria
_ Neumonías nosocomiales que aparecen en otros pacientes ingresados, en
general moderada o gravemente enfermos.
En la generalidad el diagnóstico se puede sospechar por las manifestaciones
clínicas (predominando la condensación bronconeumónica) y la radiografía
torácica, pero su confirmación resulta fundamental y para ello el Hemocultivo o la
obtención mediante broncoscopia de muestras del tractus respiratorio inferior
resultan los procederes de elección. En el tratamiento debe considerarse la
elevada frecuencia de resistencia antimicrobiana a los antibióticos y su pronóstico
en general se malo, Algunas características de interés en diferentes formas
clínicas de son:

a) Neumonías asociadas al respirador mecánico:

Pueden constituir hasta el 85% de las NIH y se acepta que aparecen hasta en
el 25% de los pacientes ventilados. En su establecimiento resulta importante la
peculiar distribución de las bacterias que tienden a conformar una biopelícula
sobre el tubo endotraqueal y en el interior del mismo que las protege de los
antibióticos, mientras que la propia intubación anula los mecanismos
defensivos respiratorios y favorece la microaspiración de bacterias cargadas de
secreciones. El patógeno más importante es Pseudomona aeruginosa pero
también se registra una elevada frecuencia de Bacilos Gram negativos. Su
clínica se caracteriza por: fiebre, aumento de la frecuencia respiratoria y/o
cardiaca y generalmente hay deterioro de la oxigenación e incremento de las
secreciones traquobronquiales. La radiografía torácica contribuye al
diagnóstico debiendo precisarse los cambios en la disposición y magnitud de
las lesiones inflamatorias.
 b) Neumonía post operatoria:

Esta variante reconoce como factores de riesgo la edad mayor de 60 años, cirugía
abdominal o torácica, inmovilidad y antecedentes de enfermedad pulmonar
estructural. Los patógenos y patrones de resistencia a antibióticos varían de una
institución a otra y pueden cambiar institucionalmente en breves periodos de
tiempo. La diferenciación diagnóstica con afecciones como: atelectasias,
embolismo pulmonar e insuficiencia cardiaca es fundamental e incluso estos
estados pueden coexistir con la sepsis respiratoria en el mismo paciente.

c) Neumonías nosocomiales en el hospitalizado no ventilado:

Puede cursar con un síndrome pulmonar de condensación inflamatoria típico o

atípico, predominando la bronconeumonía febril. Suele acompañarse de
importante comorbilidad y en su etiología la mejor manera de orientarse es
mediante el mapa microbiológico de la institución. El uso y abuso de antibióticos
puede contribuir a su gravedad favoreciendo la resistencia bacteriana e
incrementando la depresión inmunológica.

C) NEUMONIA ADQUIRIDA EN RESIDENCIA DE ANCIANOS:

“Variedad de neumonía propia de instituciones especializadas en la atención a

gerontes, generalmente mediante ingreso estacionario”, Los agentes causales
más comunes son: Bacilos Gram negativos, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Anaerobios y Virus de la
Influenza. Los síntomas pueden ser similares a las NAC o a las NIH pero también
pueden ser más sutiles; resultan frecuentes la presencia de tos y las alteraciones
del estado mental, los síntomas inespecíficos incluyendo anorexia, astenia,
inquietud, agitación, caídas e incontinencia. Pueden cursar con disnea subjetiva y
entre los signos físicos se incluyen: disminución o ausencia de reactividad, fiebre,
taquicardia, taquipnea, sibilancia, estertores crepitantes y respiración húmeda y
ruidosa. La contracción de volumen se establece precozmente y ello limita la
extensión inicial de los infiltrados radiológicos. Ocasionalmente adopta formas de
presentación “engañosa”: digestiva (Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarreas),
neurológica (síndrome confusional agudo, depresión, síndrome meníngeo). Su
mortalidad oscila entre 13 – 41% cuando requieren hospitalización y alrededor de
20% cuando evolucionan en la residencia de ancianos.

D) NEUMONÍA EN EL HUESPED INMUNODEPRIMIDO:

“Inflamación broncopulmonar que se establece en individuos con alteraciones
evidentes en los mecanismos defensivos inespecíficos y específicos (humorales
y/o celulares) del Aparato Respiratorio o en su integralidad sistémica”. Producida
generalmente por gérmenes poco habituales, En la siguiente Tabla se
correlacionan los posibles patógenos y defectos en las defensas del huésped.
 TABLA No. 5
ORIENTACION GENERAL PARA DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO EN LAS
NEUMONIAS EN EL HUESPED INMUNODEPRIMIDO
DEFECTO DEL HUESPED ESTADOS PATOGENOS
PATOLOGICOS PROBABLES
COMUNES
I) DEFECTO DE LOS
POLOMORFONUCLEARES
NEUTROFILOS
A) Neutropenia Leucemia Aguda, Anemia Bacilos Gram
Aplástica, Quimioperapia negativos.
anti neoplásica Staphylococcus aureus.
Aspergillus, Candida.
B) Quimitaxia defectuosa Diabetes Mellitus S. aureus, Bacilos
Gram negativos
c) Defecto de la muerte Enferm. Granulomatosas Staphylococcus aureus
intracelular Crónicas
II) TRASTORNOS DEL
COMPLEMENTO
a) Defecto de la vía Sicklemia Streptococcus
alternativa pneumoniae, H.
infleuezae
b) Deficiencia del complejo Trastorno Congénito S. pneumoniae, S
C5 aureus. Bacterias Gram
negativas
C) INMUNODEFICIENCIA Mieloma Multiple, S. Pneumoniae, H.
HUMORAL (DEFICIENCIA Aganmaglobulinemia, Influenzae, Neisseria
O DISFUNCION DE Hipoganmaglobulinemia meningitidis, P.
LINFOCITOS B) Jirovenci,
Citomegalovirus,
Hipoganmaglobulinemia, S. pneumoniae H
Deficiencias Selectivas Influenzae
de IgA, IgG, IgM.
D) INMUNODEFICIENCIA Linfoma de Hodgkin, Micobacterias, Virus )
CELULAR ( DEFICIENCIA Quimioterapia Herpes simple,
O DISFUNCION DE antineoplasica, Citomegalovirus)
LINFOCITOS T) Tratamiento esteroideo Stongyloides, Hongos
Oportunistas
(Aspergillus, Mucor,
Cryptococus), Nocardia,
Toxoplasmas.
SIDA P. jirovenci,
Toxoplasmas,
Micobacterias
Citomegalovirus. Virus
 Herpes simple, Hongos
Oportunistas
(Aspergillus, Mucor,
Cryptococus

En esta categoría el cuadro clínico esta determinado en gran parte por el patógeno
causal y comprende todo un espectro que va desde la asociación de infiltrados
pulmonares y fiebre sin otros signos físicos hasta formas donde predomina la
sepsis sistémica. La Imagenologia tiene un valor orientador y se han relacionado
determinados patrones de imágenes con la etiología microbiana como puede
apreciarse en la siguiente tabla:

TABLA No. 6
PROBABLE ORIENTECION ETIOLOGICA DE LAS LESIONES
RADIOLOGICAS PULMONARES EN NEUMONIAS EN HUESPED
INMUNODEPRIMIDO

LESIONES RADIOGRAFICAS POSIBLE ETIOLOGIA

Consolidación localizada
Patrón intersticial difuso
Lesiónes nodulares difusas
Lesión cavitada
Anaerobios, Bacilos Gram negativos, S.
Consolidación con base pleural
Neumonia intersticial en receptor de
trasplante de órganos
Neumonia bilateral en paciente VIH
Infección bacteriana, Micobacterias,
Hongos, Nocardia
Infección viral, P,jirovenci, Reacción a
fármacos, Rediaciones ionizantes,
Edema pulmonar
Micobacterias, Nocardias, Hongos,
Tumor
Micobacterias, Nocardia, Hongos,
Aureus.
Aspergillus
Citomegalovirus, Idiopatica
Pneumocystis jirovenci.

En el diagnóstico, además de la Imagenologia, requiere de la determinación

causal mediante Hemocultivos u obtención de secreciones respiratorias bajas
mediante broncoscopia, debiendo entonces realizarse cultivos cuantitativos. El
tratamiento depende de la alteración del huésped y del patógeno y su pronóstico
en general es malo, con elevada letalidad.
CONDUCTA INTEGRAL:

I) MANEJO EN EL CUERPO DE GURADIA:

A) Ante todo paciente que acude a Cuerpo de Guardia con sintomatología de

sepsis broncopulmonar debe precisarse en el examen clínico lo siguiente:

- Síntomas y signos del síndrome pulmonar de condensación

inflamatoria.
- Antecedentes personales de interés: comorbilidad, edad, empleo
previo de medicamentos.
- Hábitos tóxicos: Tabaquismo, Inhalación pasiva, alcoholismo,
adicciones.
Concluir entonces su Impresión diagnóstica precisando: categoría
epidemiológica, clínica típica o atípica, extensión de las lesiones, indicadores de
gravedad y presencia o ausencia de complicaciones.

B) Complementarios de Urgencia:

- Radiografia de Tórax .
- Hemocultivo a todo paciente tributario de hospitalización en el propio C. Guardia.
- Hemograma y Leucograma.
- Electrocardiograma: En pacientes mayores de 35 años y a todo hospitalizado.
- Creatinina: En pacientes graves y hospitalizados mayores de 60 años.
- Glicemia: A todo diabético portador de Neumonía o ante la presunción de
síndrome de hiperglicemia.
- Gasometria Arterial: Si dificultad respiratoria evidente, FR mayor de 30 por mts. o
cianosis.

C) La decisión fundamental a tomar entonces resulta: Cómo tratar al paciente y

Dónde tratarlo. La guía que se presenta no se pronuncia por normativas rígidas y
respeta la libertad y responsabilidad del facultativo. Para lograr un tratamiento
integral se impone combinar medidas terapéuticas específicas e inespecíficas y
con relación a la hospitalización o el tratamiento ambulatorio se presentan a
continuación algunos criterios que pudieran contribuir en esta decisión.
 TABLA NO. 7
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN NEUMOPATIAS INFLAMATORIAS
AGUDAS
- Edad superior a 60 años, en presencia de comorbilidad, deterioro
hemodinámica, lesiones extensas o indicadores de gravedad.
- Enfermedad coexistente (Comorbilidad): EPOC, Enfermedad estructural
pulmonar (Bronquiectasias, Fibrósis Quistica), Asma Bronquial, ICC, IRC,
Diabetes Mellitus (Glicemia mayor de 10 mmol o complicaciones metabólicas),
Esplenectomizados, Toma Sensorial, Alcoholismo, malnutrición por defecto,
Hepatopatia Crónica, sospecha de broncoaspiración.
Signos físicos: FR mayor de 30 por mts., TA sistólica menor de 90 mmHg., TA
diastólica menor de 60 mm Hg., cianosis, hemoptisis, alteraciones de los niveles
de conciencia, indicios de enfermedad extrapulmonar (pleura, pericardio, SNC.)
Resultados de Exámenes Complementarios: Leucocitosis mayor de 20000,
Leucopenia menor de 5000, Neutropenia menor de 1000, P02 menor de 60 mm
Hg,PCO2 mayor de 50 mm Hg., dificultad respiratoria sugestiva de apoyo
ventilatorio, función renal alterada (oliguria, elevación de la Creatinina serica),
indicadores de falla multiorgánica ( acidemia metabólica, trastornos de la
coagulación)
Hallazgos Imagenológicos: consolidación multilobar uní o bilateral, presencia de
derrame pleural, cavidades, lesiones extensas.
Otros criterios: ausencia de cuidados adecuados o de sitios de residencia estable
otras condicionales adversas.

En pacientes que requieren hospitalización debe decidirse si la misma puede

efectuarse en servicios convencionales o en unidades de cuidados progresivos.
Existen Indicadores de Gravedad que pueden orientar la decisión de requerir
cuidados progresivos, nos pronunciamos al respecto por la valoración integral del
paciente y el trabajo cooperativo en la toma de decisiones.
TABLA No. 8
INDICADORES DE GRAVEDAD EN NEUMOPATIAS INFLAMATORIAS
AGUDAS
Taquipnea Con FR mayor de 30 resp. por minuto.
Hipotensión diastólica (TA menos de 60 mm Hg) o Síndrome de Shock
Necesidad de vasopresores por mas de 4 horas
Diuresis horaria menor de 20 ml.
Insuficiencia Respiratoria Grave evidenciada por una relación PO2 / FiO2 menor
de 250 mm Hg.
Hipoxemia con PO2 menor de 60
Fallo respiratorio tributario de ventilación mecánica
Broncoaspiración documentada
Neumonía adquirida en el hospital
Neumonía en el huésped inmunodeprimido.
En sentido general las Neumopatias Inflamatorias Agudas tienen una evolución en
la que inciden diversas complicaciones y queda latente el riesgo de muerte sobre
todo en el anciano, inmunodeprimido y en la enfermedad nosocomial. En el
decenio 1996 - 2006 se estudiaron todos los fallecidos por Neumopatias
Inflamatorias Agudas en este hospital confeccionándose un Score de Riesgo de
muerte que resulta aplicable para esta institución, y que por su facilidad se
recomienda tener en cuenta en el momento del ingreso como un elemento mas
para definir el sitio de hospitalización, así como durante la evolución clínica.

TABLA No. 9
SCORE DE RIESGO DE MUERTE POR NEUMOPATIAS INFLAMATORIAS
AGUDAS
HOSPITAL PROVINCIAL CAMILO CIENFUEGOS, SANCTI SPIRITUS

PARAMETROS A CONSIDERAR PUNTUACION A OTORGAR

Ausencia de fiebre 3
Taquipnea con FR mayor 30 / mts. 3
Cianosis 3
Shock 3
EPOC o Asma Bronquial 3
Enfermedad Cerebrovascular 2
Insuficiencia cardiaca 2
Toma del Sensorio 2
Cardiopatía Isquémica 1
Demencias 1
Leucocitosis mayor de 15000 1
Leucopenia menor de 5000 1
TOTAL 25

RIESGO DE MUERTE:

16 Y MAS PUNTOS………………………………..78,0%
8 A 15 PUNTOS…………………………………….49,5%
MENOS DE 8 PUNTOS……………………………18,9%
II) FLUJOGRAMA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE NEUMOPATIA
INFLAMATORIA AGUDA

NEUMOPATIA INFLAMATORIA AGUDA

TRATAMIENTO AMBULATORIO TRATAMIENTO HOSPITALIZADO

CON SIN
SIN FACTORES MODIFICADORES INDICADORES INDICADORES
CON FACTORES MIDIFICADORES DE GRAVEDAD DE GRAVEDAD

- CON FACTORES MODIFICADORES

- SIN FACTORES MODIFICADORES.

El concepto de Factores Modificadores introducido por Niederman MC, Mandell

A, Azueto A y cols. en el año 2001 ha variado el paradigma existente en el
tratamiento especifico de estas enfermedades. Se incluyen en el mismo las
siguientes categorías:
a) Aumento de riesgo de Streptococcus pneumoniae resistente a fármacos:
Adulto mayor de 65 años, alcoholismo, empleo de antibióticos beta lactamicos en
los 3 meses previos, inmunodepresión (sin incluir VIH), terapéutica esteroidea,
comorbilidad.
b) Aumento del riesgo de bacterias entericas Gram negativas: consumo de
antibióticos en los tres meses previos, enfermedad cardiopulmonar incluyendo
EPOC, ICC. Alojamiento en residencia para ancianos, comorblidad.
c) Aumento del riesgo para Pseudomona aeruginosa: Empleo de antibióticos
de amplio espectro mas de 7 días en el ultimo mes, tratamiento esteroideo,
malnutrición, EPOC, y enfermedad pulmonar estructural (Bronquiectasias, Fibrósis
Quistica)

III) PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ESPECIFICO ( ANTIBIOTICOTERAPIA)

EN NEUMOPATIAS INFLAMATORIAS AGUDAS

Aplicando los conocimientos previamente comentados, se resume en la siguiente

Tabla una propuesta de antibioticoterapia para cada uno de los grupos incluidos
en el Flujograma de las NAC así como para las NIH
 TABLA NO 10
PROTOCOLO DE ANTIBIOTICOTERAPIA EN NEUMOPATIAS INFLAMATIRIAS
AGUDAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
GRUPO GERMENES TERAPEUTICA
PROBABLES (ESCOGER UNA
OPCION)
I) Pacientes ambulatorios S. penumoniae, -Azitromicina: 500mgs
sin factores Chlamydia pneumoniae, V.O. el 1ER dia seguido de
modificadores Micoplasma pneumiae, 250 mgs al dia VO 5 dias
H. influenzae, Virus, _ Claritromicina: 250 – 500
Legionella mgs cda. 12 hrs. 7 a 10
dias
_ Doxiciclina: 100 mgs VO
cada 12 hrs 7 a 10 dias
_ Sulfaprim (480): 2 tab
cada 12 hrs 10 dias
_ Penicilina Cristalina
seguida de Penicilina Rapi
Lenta.
II) Pacientes - S pneumonie 1.- Beta Lactamico oral, IM
ambulatorios con factores incluyendo resistentes a o EV:
modificadores farmacos, C, pneumonie, - Cefalexina 500 mgs VO
M. Pneumoniae, H. cada 8 hrs 10 dias
Influenzae, Infección - Cefazolina 500mgs –
Mixta ( bacterias mas 1gm IM o EV cada 6 - 8
patógeno atipico mas hrs 7 a 10 dias
Virus) Moraxella - Cefuroxima 500mgs VO
catarrhalis, Legionella cada 12 hrs 10 dias
2.- Beta Lactamico mas
Macrolido:
-Amoxacilina/clavulanato
(875/125) VO cada 12 hrs
10 dias mas un Macrólido
3../Amoxacilina/clavulanato
(875/125) VO cada 12 hrs
10 dias mas Doxiciclina:
100 mgs VO cada 12 hrs,
en caso de alergia a
Macrólido
3.-Fluoroquinolonas
antineumoccócicas por 10
dias
- Levofloxaciono 500 mgs
VO o EV cada 24 hrs
- Trovafloxacino 200 mgs
 VO o EV cada 24 hrs.
-Gemifloxacino 320 mgs.
VO cada 24 hrs

IIIa) Pacientes S. pneumoniae, H 1.- Macrolido EV

ingresados en Sala influenzae, C. - Azotromicina 500mgs EV
Convencional sin factores pneumoniae, M cada 24 hrs.
modificadores pneumoniae, infección 2.- Cefalosporina EV mas
Mixta, Virus Respiratorio, Macrolido
Legionella. _ Cefazolina 500mgs –
1gm EV cada 6 – 8 hrs
mas Azitromicina oral.
3.- Doxiciclina oral mas
Cefalosporina EV ( No
Penicilinca)
4.- Fluoroquinolona
antineumococcica EV
_ Levofloxaciono 500 mgs
EV cada 24 hrs
- Trovafloxacino 200 mgs
EV cada 24 hrs
5.- Cuando no hay acceso
a las 4 variantes iniciales
se ha empleado Penicilina
o Cefalosporina EV mas
Aminoglucosido lo cual se
usa cada vez menos.
IIIb) Pacientes - S pneumonie .1- Cefalosporina EV mas
ingresados en Salas incluyendo resistentes a Macrolido por 7 a 10 dias
Convencionales con farmacos, C, pneumonie, _ Cefazolina 500mgs –
factores modificadores M. Pneumoniae, H. 1gm EV cada 6 – 8 hrs
Influenzae, Infección mas Azitromicina o
Mixta ( bacterias mas Claritromicina EV u oral
patógeno atípico mas _ Cefotaxima 1 -2 gms EF
Virus)Gram negativos cada 6 - 8-12 hrs mas
entericos, Anaerobios, Azitromicina o
Legionella, Virus Claritromicina oral o EV.
- Ceftriaxona 1 – 2 gms.
EV cada 24 horas mas
Azitromicina o
Claritromicina EV u oral
2.- Cefalosporina EV mas
Doxicilcina oral
3.- Fluoroquinolonas
Antipneumocócicas EV
IVa) Pacientes - S. pneumonie 1_ Cefalosporina de 2da.
ingresados en Cuidados incluyendo resistentes a o 3ra Generación EV mas
Progresivos sin factores farmacos, Legionella, H Fluoroquinolona
modificadores influenzae, Bacterias antipneumoccócica, EV
entericas Gram 2.- Cefalosporina de 2da.
negativas, Staph. Aureus, O 3ra generación EV mas
M pneumoniae, Virus Macrolido (Azitromicina o
Claritromicina EV
preferentemente)
IVb) Pacientes P. aeruginosa, otras 1.- Beta Lactamico anti
ingresados en Cuidados Pseudomonas, psudomonas:
Progresivos con factores -Piperacilina/Tazobactam:
de riesgo para (3/375) 3gms EV cada
Pseudomonas 4hrs de 10 a 14 dias
-Cefepime 1- 2 gms EV
cada 12 hrs 10 -14 dias
- Imipenem 500mgs EV
cada 6 hrs 10 a 14 dias
Meropenem 500mgs EV
cada 6 hrs 10 a 14 dias
2.- Si alergia a Beta
Lactamicos: Aztreonam 1
-2 gms cada 8 hrs mas
Aminoglucósido mas
Ciprofloxacino 400mgs
cada 12 horas de 10 a 14
dias
3.- Fluoroquinolonas anti
pseudomonicas:
- Levofloxacino500 mgs
EV cada 24 horas
- Gatifloxacino 400 mgs
EV cada 24 horas.

En cuanto al tratamiento específico de las Neumonías Virales se plantea:

- Amantadita o Rimantadina 200 mgs 1 vez al día comenzando las
primeras 48 horas de iniciar los síntomas en Influenza tipo A.
- -Zanamvir 10 mgs inhalados cada 12 hrs. o Oseltmivir 75 mgs VO
cada 12 horas en Influenza tipo a y tipo B. ( Zanamvir esta
contraindicado en Asma Bronquial y EPOC)
- -Acyclovir 5 – 10 mgs/kg de peso EV cada 8 horas en la Neumonía
causada por varicela Zoster.
B) TRATAMIENTO GENERAL:

1.- Reposo relativo, favorecer una movilización en correspondencia con la

tolerancia del pte.
2.- Dieta normocalórica, modificable según comorbilidad.
3.- Oxigenoterapia a bajo flujo (3 -4 lts) si disnea, cianosis o dolor pleurítico
intenso.
4.- Manejo de las secreciones respiratorias: drenaje postural, fisioterapia
respiratoria, aspiración de secreciones, garantizar de manera priorizada una
adecuada hidratación oral y de ser necesario parenteral.
5.- Antipiréticos a discreción.
6.- En el tratamiento de las neumonías no se ha demostrado la utilidad de:
expectorantes, antitusigenos (pueden ser perjudiciales) y resulta controversial el
empleo de mucoliticos (pueden favorecer broncoaspiración)

C) OTROS PROCEDIMIENTOS RECOMENDADOS:

1.- Adaptar el tiempo de tratamiento específico a la naturaleza y patogenicidad del

agente causal, extensión y gravedad de la enfermedad.
2.- En presencia de signos de alarma se sugiere Rayos X de Tórax de control a las
48 horas. Un incremento de la opacidad mayor del 50% se incluye como indicador
de gravedad.
3.- La hiponatremia es común en todas las neumonías. De no existir
contraindicaciones debe usarse Cloro Sodio 0,9% cuando se decide hidratación
EV.
4.- En pacientes graves el mejor indicador del estado integral del paciente es la
tensión de gases en sangre, debiendo seguirse por gasometría en las primeras 48
a 72 horas de la gravedad. Debe corregirse siempre la hipoxemia.
5.- La monitorización de la función renal es un importante adyuvante del
seguimiento. La densidad de la orina es un parámetro muy fidedigno de la
hidratación del enfermo
6.- Debe evaluarse siempre la respuesta del paciente a la antibioticoterapia. El
tratamiento eficaz determina mejoría en las primeras 48 a 72 hrs. No debiera
modificarse la terapéutica en ese tiempo a menos que se evidencie agravamiento
muy severo.
7.- En salas debe realizarse esputo BAAR, Bacteriológico, Citológico y a criterio
medico Esputo Micológico, Hemocultivos y otros complementarios según forma
clínica de presentación y estado del pte.

D) CRITERIOS DE EGRESO:

1.- Mejoría clínica evidente, desaparición de los síntomas, desaparición o marcada

atenuación de los signos físicos. ( en pacientes con comorbilidad cardiopulmonar).
2.- Las modificaciones de la radiografía torácica se producen lentamente. En la
EPOC, enfermedad estructural pulmonar y ancianidad la mejoría radiológica no
trascurre necesariamente junto a la mejoría clínica. Las variaciones significativas
en la radiografía pueden tardar hasta 4 semanas. La indicación evolutiva de la
misma no debe resultar rutinaria quedando a criterio del medico. No obstante, esta
recomendado realizarla en las siguientes situaciones:
- Complicaciones pleuropulmonares
-Presencia de cavidades
-Neumonía hemorrágica
-Consolidaciones de la mitad superior del campo pulmonar
-Lesiones pseudo neoplásicas.

E) SEGUIMIENTO

1.- En el momento del alta debe entregarse Hoja de Egreso contentiva de resumen
general incluyendo la terapéutica empleada.
2.- Todo paciente (hospitalizado o no) debiera evolucionarse en Consulta Externa
o en su CMF quincenalmente el primer mes luego del egreso y después
mensualmente al menos durante 6 meses.
3.- La NAC reconoce variantes de prevención mediante:
- Vacuna antigripal en pacientes mayores de 65 años y de alto riesgo
-Vacuna Polivalente frente a Streptococcus pneumniae, H. influenzae tipo B y virus
de la Influenza

IV) PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PARA LA NEUMOPATIA

INFLAMATORIA INTRA HOSPITALARIA ( NOSOCOMIAL)

A) TRATAMIENTO ESPECÍFICO:

1.- La antibióticoterapia se seleccionara de manera empírica teniendo en cuenta:

patrones locales de sensibilidad (mapa microbiológico), factores de riesgo
específicos y formas clínicas de presentación.
2.- Debe comenzarse tratamiento con antibióticos de amplio espectro hasta tanto
se obtengan cultivos confirmatorios.
3.- Existen múltiples protocolos de tratamiento pero todos incluyen antibióticos
capaces de cubrir gérmenes Gram positivos y Gram negativos incluyendo formas
resistentes. Recordar que el uso indiscriminado de antibióticos contribuye a la
aparición de resistencia antimicrobiana.
4.- Se presenta un protocolo fundamentado en opciones de primera línea, que
serian las ideales para todos, pero especialmente recomendadas en la Neumonía
asociada a Respirados Mecánico, opciones de segunda línea a la cual se accede
cuando no es posible llegar a la anterior, y la opción propia de la neumonía
estafilocóccica.
 TABLA No. 11
PROTOCOLO TERAPEUTICO ESPECIFICO PARA NEUMNIAS INTRA
HOSPITALARIAS
TIPO DE OPCIONES ANTIBIOTICOTERAPIA (ESCOGER UNA
VARIANTE)
PRIMERA LINEA - Imipenem/Cilastina: 500mgs EV cda 6 hrs.
-Meropenem: 1 – 2 gms EV cada 8 horas
-Aztreonam 1 -2 gms EV cada 8 horas
- Ticarcilina (con o sin Ácido Clavulanico): 3
gms EV cada 8 hrs.
- Piperacilina/Tazobactam: 3 gms. EV cada 4
o 6 hrs.
- Ceftacidima: 2 gms EV cada 8 hrs.
- Cefepime 1 – 2 gms EV cada 12 hrs.
SEGUNDA LINEA Cefalosporina de tercera generación mas
Aminoglucósido
OPCIONES ESPECIFICAS PARA Vancomicina 1 gm. EV cada12 hrs. . En
STAPHYLOCOCCUS pacientes que no toleran Vancomicina puede
emplearse Linezolina 600 mgs. EV cada 12
hrs.

B) PREVENCION:

1.- La posición erguida reduce el riesgo de aspiración y de neumonía hipostática

en comparación con el decúbito.
2.- Las modalidades de ventilación no invasiva utilizando presión positiva continua
de las vías aéreas (CPAP) o presión de las vías aéreas en 2 niveles (BiCPAP)
elimina la necesidad de Intubación en algunos pacientes.
3.- La aspiración de secreciones subglóticas reduce el riesgo de aspiración. Se
han diseñado dispositivos especiales para ello.
4.- En casos seleccionados se ha realizado recontaminación selectiva de la
orofaringe e incluso de todo el Aparato Digestivo aun cuando puede incrementar el
riesgo de resistencia y el desarrollo de micosis.

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