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Permis de travail

Objectif de l'intervention:

Heure de
Date: début: Heure de fin:
Travaux dangereux: OUI NON
Plan de prévention: OUI NON

Donneur d'ordre:
Nom du reponsable du Employé Entreprise
suivi des travaux: interne extérieure

Inernevant:
Libellé de l'intervention / zone de travail:

* Service maintenance: Date: Nom: Visa:


Prise en considération de la demande des travaux:
Obs:

* Service exploitation:
Prise en considération de la demande des travaux:
Obs:

* Entreprise extérieure ( sous-traitance)


Nom de l'entreprise: Responsable du site:
chargé de l’exécution de l’opération, reconnaît avoir fait une inspection préalable des lieux avec
M……………………………… responsable pour l’entreprise utilisatrice. Il certifie avoir reçu ainsi que son personnel
une formation pratique appropriée au risques et une définition des phases d’activités dangereuse et moyen
de prévention (lien avec Document unique). Nombre d’intervenants : ………………..…. dont ……………………..
intérimaires

Exposition aux risques

Equipement de protection individuelle Equipement obligatoire

Plan d'évacuation:

Point de rassemblement
Permis de travail

Autres risques:

Permis de travail en hauteur:


Utilisation équipement obligatoire.
Demandé Fait Demandé Fait
Echafaudage Dispoitif anti-chute
Nacelle ( élévation verticale ou à bras déporté) Disposition particulière
Echelle autorisé ( travail exceptionnel & de courte durée)
Vérification autorisation de conduite

Préalables aux travaux en hauteur


Demandé Fait

Utilisation d'échelle (peu fréquent et courte durée)


Prévoir un surveillant
Modification des zones de circulation
Echafaudage réceptionné
Examen visuel du dispositif anti chute
Examen visuel de point d'accroche
Travail en Hauteur autorisé OUI NON
Validité du permis Du Au
Permis de travail par point chaud - Permis de feu
Découpage Perçage Soudage

Instructions impératives de sécurité


Avant le travail
Délimiter la zone de travail
Détection & protection incendie en service
Détection & protection incendie désactivée
Extincteurs / RIA en état de marche, dans un rayon de 10m autour de la zone d'intervention
Absence de liquide inflammable / graisse Absence d'amosphère explosive
✘ Enlever les matériaux combustiles Matériaux combustibles protégés
Couvrir les ouvertures (sols & murs)
Pendant le travail
Absence de matériaux combustibles de l'autre côté du mur
Surveillance permanente de l'intervention
Surveillance des zones voisines
Extincteurs et RIA à disposition
surveillant formé à l'utilisation du matériel de lutte à l'incendie et sachant donner l'alerte
Après le travail
Remettre en marche le système de détection d'incendie
Signature du chargé du travaux:

Permis de fouilles :
Avant le travail
Délimiter les zones de travail
Vérifier les plans des canalisations
Pendant le travail
Absence des câbles élecriques
Après le travail
La zone de fouille est revenue à son état initial
Les signalétiques spécifiques au chantier de sécurité sont enlevées

Signature du chargé du travaux:


Code: 8FO.SH.01
Plan de prévention
Version:00

Entreprise SJL Tunisie Entreprise extérieure

Travail courte durée:


Travail longue durée:

Le responsable de l'entreprise extérieure certifie avoir pris connaissance Le responsable SJL Tunisie s'est assuré que toute les dispositions nécessaires sont
des mesures de prévention et s'engage à les faire appliquer par son respectées pour permettre l'intervention en sécurité et autorise le travail.
personnel

Nom Visa Date Heure Nom Visa

Description du risque Action Permis de travail

Contrôle des travaux

Date Observations Visa Resp. interne Visa Resp. Entreprise ext.

Réception fin de travaux


Le responsable entreprise extérieure atteste que:
Le chantier est nettoyé et rangé Les accès sont dégagés
Les travaux sont terminés
Obs:

Le responsable Sjl Tunisie:


Réserves:
Date: Visa resp. Ent. Ext.: Visa resp. Sjl Tu.:

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