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QUESTIONNAIRE D'ENQUETE SUR LES FACTEURS DE RISQUE DE


CHOLERA CHEZ LES ENFANTS

I. DENTIFICATION DE L’ENQUETE(E) :

1. Age…….
2. Situation matrimoniale :

Marié (e)

Célibataire

Divorcé (e)

Veuve

3. Profession

Agent de l’Etat

Commerçant (e)

Ménagère

Élève ou étudiant

4. Niveau d’instruction

Analphabète

Primaire

Secondaire

Supérieure

5. Réligion

Catholique
Protestante
Musulmane
Kimbanguiste

Athé (e)
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II. QUESTIONS PROPREMENT-DITES

SECTION 1 : Facteurs environnementaux

Hygiène de l'eau.

1. Quelle eau consommez-vous ?


a) Regideso
b) Source aménagée
c) Source non aménagée
d) Rivière
e) Lac
f) Autres.

2. Connaissez-vous des coupures d'eau ?


a) Oui
b) Non
3. Si oui, quelle eau utilisez-vous ?
a) Regideso
b) Source aménagée
c) Source non aménagée
d) Rivière
e) Lac
f) Autres

4. Y-a-t-il des fuites sur votre conduit d'eau(tuyauterie) ?


a) Oui
b) Non

5. Où conservez-vous l'eau ?
a) Bidon
b) Bassin
c) Fux
d) Autres

6. Combien de temps le conservez-vous ?

a) 1jour,
b) 2jrs
c) 3jrs et plus
6. Lavez -vous le récipient dans lequel vous conservez l’eau ?
a) Oui
b) Non
7. Si oui, avec quoi le lavez - vous ?
a) Eau + savon
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b) Eau seulemenent
8. Après combien de temps le lavez - vous ?
a) 1sémaine
b) 2sémaines
c) 1mois et plus
9. Traitez -vous l'eau avant de la boire ?
a) Oui
b) Non
10. Si oui, avec quoi le traitez - vous ?
a) Pure
b) Bouillir
c) Chlore
d) Autres
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Section 2 : Facteurs comportementaux

Hygiène alimentaire

1. Vous arrive-t-il de manger des aliments crus ?


a) Oui
b) Non
2. Les lavez - vous avant de les manger ?
a) Oui
b) Non
3. Si oui, avec quelle eau le lavez - vous ?
a) Régideso
b) Source aménagée
c) Source non aménagée
d) Rivière
e) Lac
f) N’importe quelle eau
4. Vous arrive-t-il de prendre les aliments préparés la veille ?
a) Oui
b) Non
5. Si oui, le chauffez - vous avant de les manger ?
a) Oui
b) Non
6. Avez - vous une latrine à la maison ?
a) Oui
b) Non
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7. Si oui, possède-t-elle un système d'évacuation d'eau


a) Oui
b) Non
8. Si non, le couvrez-vous ?
a) Oui
b) Non

9. Si oui, avec quoi ?


a) Un morceau de bois
b) Un morceau de tôle
c) Autres

10. Arrive-t-il que ce couvercle soit souillé des selles

a) Oui
b) Non

11. Si oui, que faites-vous ?

R/……………………………………………………………………………………………….
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Section 3 : Facteur Sanitaires

Hygiène des mains

11. Vous lavez-vous les mains avant de mettre quelque chose à la bouche ?
a) Oui
b) Non

13. Si oui, avec quoi ?

a) eau + savon chaque fois

b) eau+savon parfois

c) eau seulement chaque fois

13. Vous lavez-vous les mains après la toilette ?

a) Oui

b) Non

c) Pas toujours

14. Si oui, avec quoi ?

a) Eau + savon chaque fois


b) Eau+savon parfois
c) Eau seulement chaque fois

15. Vous lavez-vous les mains avant de préparer à manger ?

a) Oui

b) Non

c) Pas toujours

16. Si oui avec quoi ?

a) Eau + savon chaque fois


b) Eau+savon parfois
c) Eau seulement chaque fois
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17. Vous lavez vous les mains avant de faire téter votre bébé ?

a) Oui
b) Non
c) Pas toujours

18. Si oui, avec quoi ?

a) Eau + savon chaque fois


b) Eau+savon parfois
c) Eau seulement chaque fois

NB : Les questions 17 et 18 sont à administrées uniquement aux femmes en âge de


procréation ayant déjà accoucher.

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