@ ATTESTATION DE ossier n° cbp SALAIRES - TRAITEMENTS : France A faire compléter par I'employeur ABERRED. 41067 ee exo Document original a nous retourner IDENTITE DU SALARIE IVE woh: Hom de jeune fe fom P-GP ONMH Prénom : Gaetan... Né(e) te : 92/09/1988, a . Date de arrét de travail : 9204/2074... Maladie Accident de hava {CHWEITZER REVENU DE REFERENCE ANTERIEUR A L‘ARRET DE TRAVAIL Date d'entrée dans lentreprise / administration AQ, Q2/..20KI0. Cumut nat imnasabla des 12 mois précédontranétetwa = | SYGW Ba Le revenu de référence correspond au revenu net imposable percu au cours des 12 mols précédant l'arrét de travail (salalres, traitements, primes, heures supplémentaires, frais de mission, indemnités journaliéres de ls sécurité sociale et autres avantages {financiers imposables) auquel s‘ajoute le total des rémunérations non imposables percues au titre des heures suppiémentaires (selon /a fol n°2007-1223 du 21 Aodt 2007 aite "Lo! TEPA"). Des absences ont-elles été déduites de ce revenu de référence : Dxtyon QOUI OArrét de travail durée 1 Congés payés durée 1 Autres motifs durée REVENU DE REMPLACEMENT PENDANT L'ARRET DE TRAVAIL Durant son arrét, le salarié bénéficie-t-il d'un maintien de salaire : }Xour NON 9 Si out, veutliez compléter le tableau ci-dessous : TAUX DU MAINTIEN DE SALATRE ACY, OVloik} 224 Q2106)24 DEBUT DE PERIODE FIN DE PERIODE Le salarié bénéficie-til > d'un contrat de prévoyance complémentaire obligatoire: )Kour anon (exemples : AG2R, IRCEM, IPSA, PRO BTP, etc.) 2 Si oul, veuillez compléter le tableau ci-dessous : INDEMNITE DU REGIME COMPLEMENTAIRE taux de prise en charge DEBUT DE PERIODE FIN DE PERIODE et/ou montant net par jour SY, du ol 25 loel2\ + le salarié bénéficie-t-il d'une subrogation pour cette complémentaire: 1 OUI Anion Date 7 OBEAlLT... Nom de 'employeur -SOQWEA TER SAS Signature ‘appet est racturé au prix une communication ocala depuis wn poste fixe en France Mptopalit ‘Cp Fanen "SAS a cap de 2000000 RES WANES 8 BOD BER ‘ead e Vitor Schonichar, Bat oF 4400 Sart Hebi, Sait de curtage aon,