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EVALUATION Independent Distributor

Masse corporelle et contrôle de poids

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Nom du client: ______________________________________________________ Date évaluation :

Adresse e-mail: _____________________________ GSM: ___________________

Combien de kilos désirez-vous perdre? ____________ Obs.: ____________________________________

Comment avez-vous gagné cet exceso de poids? _______________________________________________

Avez-vous deja fait des régimes? De quel type? Combien de temps? ________________________________
_______________________________________________________________________________________

Quel résultat final avez-vous obtenu? _________________________________________________________

Pourquoi voulez-vous perdre du poids? _______________________________________________________

Réellement, pourquoi voulez-vous perdre du poids? ______________________________________________

Vraiment, pourquoi voulez-vous perdre du poids? ______________________________________________

Quelle est la première chose que vous feriez avec votre poids idéal? _________________________________

Poids actuel: __________ Taille ( ): _________ Âge: __________ Taille vêtements: __________________

A quel âge avez-vous comencé à gagner du poids? ____________ Quel était votre poids? ______________

Que mangez-vous et à quelles heures? (indiquez les liquides): _______________________________________


Petit-déjeuner: _____________________________________________ Encas: ______________________
Déjeuner: _________________________________________________ Encas: ______________________
Souper: __________________________________________________ Encas: ________________________
______________________________________________________________________________________

Diabètes Migraines Hypertension Asthme Constipation Rétention de Problèmes aux


liquide reins
Gastrite Stress Allergies Arthrite / Ulcères Cholestérol Fatigue
arthrose élevé
Fumeur Ne dors pas Problèmes Problèmes Hémorroïdes Ostéoporose Rhumes
bien au cœur au foie fréquents

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Fiche de suivi et service post-
post-vente
Adresse: _______________________________________________________________________________
Code Postal:___________ Ville: _____ _______________ Pays: _________________________
Tel. maison: _______________________ Meilleure heure pour appeler: _____________________________
Horaire travail: _____________________ Activité: _______________________________________________
Nom Conjoint: _____________________ Activité: _______________________________________________
Date de naissance: ____ / ____ / ______ Commentaires: ________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Département Service Clientèle


Programme et produits du client
Date
Shake vanille
Shake Chocolat
Shake Fraise
Shake Cappuccino
Shake Cookies & Cream
Personalised Protein Powder
Barre repas équilibré
Barres aux protéines
Complexe Multivitaminé
Thermojetics® 100g
Thermojetics® 50g
Cell-U-Loss
Herbalifeline
Concentré d'Aloé Végétal
LiftoffTM
NRG -Tablettes au Guarana

Suivi de l’évolution du client


Baisse %
Date POIDS Buste Ceinture Hanche Cuisse Bras IMC
de poids Graisse
Jour 1
Jour 3
Jour 7
Jour 14
Jour 28
Semaine 6
Semaine 8
Semaine 10
Semaine 12
Semaine 14
Semaine 16
Semaine 18
Semaine 20
Semaine 22
Semaine 24
Semaine 26
Semaine 28
Semaine 30
Semaine 32
Semaine 34
Semaine 36
Semaine 38
Semaine 40
Semaine 42
Semaine 44
Semaine 46
Semaine 48
Semaine 50
Semaine 52

Département Service Clientèle


EVALUATION Independent Distributor
Masse corporelle et contrôle de poids

Indice de masse corporelle (I MC) : indique la relation entre le poids et la taille


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Département Service Clientèle Évaluation client


EVALUATION Independent Distributor
Distrib utor
Masse corporelle et contrôle de poids

Tableau de référence et implication de l’ IMC

0à5 Minceur III prostration, fatigue, faiblesse extrême, maladies dégénératives et risques de mort…
Votre IMC :
5 à 10 Minceur II Anorexie, boulimie, ostéoporose, autophagie (consommation de propre masse)…
10 à 18.5 Minceur I Troubles digestifs, fatigue chronique, stress, anxiété, disfonctions hormonales…
18.5 à 24.9 Normal État normal, bon niveau d’énérgie, vitalité, bonne condition phisyque…
25 à 29.9 Excès de poids Fatigue, maladies digestives, problèmes cardiaques, mauvaise circulation Dans les jambes, varices…
30 à 34.9 Obésité I Diabètes, Hypertension maladies cardiovasculaires, problèmes articulaires (genoux-dos), calculs reins…
35 à 39.9 Obésité II Diabètes, cancer, infarctus, artériosclérose, embolies, angine de poitrine, troubles menstruation…
40 ou + Obésité III Manque d’air, apnée, somnolence, trombose, ulcères variqueux, cancer (colon, utérus, prostate)
Discrimination sociale-laborale-sexuelle, risques d’accidents et risques de mort.

4 Excès : 5
Hydrates de carbonne (sucres, Manger avec excès Excès poids
calories), graisses, toxines, etc.

Abandon du CERCLE Régime :


Équilibre Régime !
VICIEUX Moins de nutriments
fatigue

Manques : Anxiété, stress Augmente le déficit


Vitamines + minéraux (26), oligoéléments, Faim, fatigue nutritionnel
protéines de qualité, eau, fibres, etc.

Voulez-vous perdre du poids, ou perdre du poids et


6 Poids selon taille et Poids selon taille et
ne plus le récupérer ?
contexture (femmes) contexture (hommes)
Taille Petit -moyen - grand Taille Petit -moyen - grand 7 Perte + 8 Tableau de pourcentage de graisse
Kg. à
maintien (mesuré avec Omron)
1 perdre
(mois)
Àge Femme Homme
(années) (%) (%)
10 – 30 20 – 26 12 – 18
31 – 40 21 – 27 13 – 19
41 – 50 22 – 28 14 – 20
51 – 60 22 – 30 16 – 20
61 ou + 22 – 31 17 – 21

% de graisse Kg de graisse

Connaissez-vous quelqu’un qui serait intéressé par ce bilan santé bien-être?

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Choix du programme Description Coût Coût Temps total Coût total

Votre Ditributeur HERBALIFE : Signature Ditributeur :

Date évaluation :
Évaluation client