1
Nom du client: ______________________________________________________ Date évaluation :
Avez-vous deja fait des régimes? De quel type? Combien de temps? ________________________________
_______________________________________________________________________________________
Quelle est la première chose que vous feriez avec votre poids idéal? _________________________________
Poids actuel: __________ Taille ( ): _________ Âge: __________ Taille vêtements: __________________
A quel âge avez-vous comencé à gagner du poids? ____________ Quel était votre poids? ______________
10
Fiche de suivi et service post-
post-vente
Adresse: _______________________________________________________________________________
Code Postal:___________ Ville: _____ _______________ Pays: _________________________
Tel. maison: _______________________ Meilleure heure pour appeler: _____________________________
Horaire travail: _____________________ Activité: _______________________________________________
Nom Conjoint: _____________________ Activité: _______________________________________________
Date de naissance: ____ / ____ / ______ Commentaires: ________________________________________
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0à5 Minceur III prostration, fatigue, faiblesse extrême, maladies dégénératives et risques de mort…
Votre IMC :
5 à 10 Minceur II Anorexie, boulimie, ostéoporose, autophagie (consommation de propre masse)…
10 à 18.5 Minceur I Troubles digestifs, fatigue chronique, stress, anxiété, disfonctions hormonales…
18.5 à 24.9 Normal État normal, bon niveau d’énérgie, vitalité, bonne condition phisyque…
25 à 29.9 Excès de poids Fatigue, maladies digestives, problèmes cardiaques, mauvaise circulation Dans les jambes, varices…
30 à 34.9 Obésité I Diabètes, Hypertension maladies cardiovasculaires, problèmes articulaires (genoux-dos), calculs reins…
35 à 39.9 Obésité II Diabètes, cancer, infarctus, artériosclérose, embolies, angine de poitrine, troubles menstruation…
40 ou + Obésité III Manque d’air, apnée, somnolence, trombose, ulcères variqueux, cancer (colon, utérus, prostate)
Discrimination sociale-laborale-sexuelle, risques d’accidents et risques de mort.
4 Excès : 5
Hydrates de carbonne (sucres, Manger avec excès Excès poids
calories), graisses, toxines, etc.
% de graisse Kg de graisse
9
Choix du programme Description Coût Coût Temps total Coût total
Date évaluation :
Évaluation client