TOC Y OTROS

TRASTORNOS
NEURÓTICOS

NEUROQUÍMICA

Dra. Viviana Duarte Agüero

HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
11/04/2011
ANTECEDENTES
HISTÓRICOS
●
1769:El término neurosis fué empleado
por primera vez por el médico escoses
Cullen quien concibió a las neurosis
como afecciones nerviosas funcionales,
fisiológicas y generales sin fiebre ni
lesión.
●
1789: Se inicia con la obra de Pinel la
concepción anatomoclínica de las
neurosis,que dura hasta finales del siglo
XIX.En Alemania Shonlein encabeza
esta opción, pero a diferencia de Pinel
que mantiene una concepción negativa
de la neurosis (dx por exclusión) acepta
dos grupos : las psíquicas y las
somáticas.
●
Desde su comienzo el concepto enfrenta
dos posiciones la anatomopatológica,
base de la medicina de la época y la
fisiologista funcionalista que finaliza en
Charcot,el cual aún sostiene una
supuesta lesión dinámica.
●
Ambas visiones coinciden con la
supuestabase biológica de las neurosis.
●
A lo largo de su evolución histórica
varias enfermedades se desgajan del
tronco comun de las neurosis por
descubrirse su causa estrictamente
orgánica (por ej. las demencias la
parálisis general progresiva,el
tétanos,la epilepsia)
●
A finales del siglo XIX el cuerpo de la
neurosis quedó reducido a la neurosis
obsesiva,la histeria, la hipocondría y la
neurastenia.Janet introdujo la visión
psicologista y Freud introdujo el
concepto del conflicto.
●
El concepto de neurosis ha experomen
tado cambios profundos a lo largo de la
historia y se ha desplazado de forma
opuesta al de psicosis, desde su
posición original orgánica a la
imperante en el momento actual.
 INTRODUCCIÓN

Definicion (según la OMS):Trastorno psiquico sin

una alteración orgánica demostrable.Con conciencia
de enfermedad.

El planteamiento de la clasificación de estos trastornos cambia con el DSM-III

(1980) ya que se decide eliminar el término neurosis por considerarlo
excesivamente cargado de comnotaciones psicoanalíticas.
• Los trastornos neuróticos se distribuyen en los sistemas actuales de clasificación
de la siguiente manera:
a) DSM-IV: Tx somatomorfos; Tx disociativos; Tx de ansiedad: fobias, pánico,
estres, TOC.
b) CIE-10: TOC,Tx de ansidad, Tx disociativos, Tx somatomorfos, neurastenia,
reacciones a estres grave
 CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN
SEGÚN EL DSM-IV-
TR:

Trastornos
Trastornosde
de Trastornos
Trastornos
Trastornos Trastornos
Ansiedad
Ansiedad disociativos
somatomorfos
somatomorfos disociativos

TOC?
TOC?
El problema del TOC y los trastornos de ansiedad:

• Presenta comienzo más precoz que los t. ansiedad.

• Presenta una evolucion distinta.
• Presenta pronóstico más pobre que cualquiera de
los tx de ansiedad.
• Requiere tratamientos mucho más complejos y más
cruentos.
• Presenta con frecuencia carga familiar.
• Presenta compromiso neurobiológico mucho más
complejo.
Etiología desconocida.
Puede considerarse como el resultado de
una disfunción del circuito lóbulo frontal-
sistema límbico-ganglios basales, que
implica una disregulación en el sistema de
neurotransmisores y neuropéptidos y donde
juega un rol importante la vulnerabilidd
génetica.
 TOC

●
El concepto general del TOC, sintetiza una serie de
factores de patología orgánica, clínica y psicològica
que constituye un paradigma de difícil
comprobación.

El concepto semiológico incluye una heterogeneidad

que va más allá de la tríada clásica de obsesiones,
compulsiones y dudas.

La diversidad sintomática sugiere un territorio

anatómico amplio.
Yaryura-Tobías JA y cols. J. Anxiety Disorders 2000
 TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO

Eventos Intrusivos
Obsesiones
Rigidez cognitiva
Sesgos atencionales
y motivacionales
Miedo Fallas en fluidez verbal y Tensión
Ansiedad Motora
no verbal
Rabia
Déficits mnésicos para Inquietud
Hiperactividad material verbal y visual
autonómica
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
 EL ESPECTRO OBSESIVO COMPULSIVO (EOC)

El concepto de EOC intenta ser más abarcativo que el de TOC.

Jenike (1989) y Hollander (1993) sugirieron inicialmente su
existencia, como un “continuum” que va del extremo impulsivo
al compulsivo.

Bajo la denominación de EOC se incluye además del TOC a un

grupo de patologías afines (supuestamente) que se caracterizan
por poseer:

a) un perfil clínico sintomático caracterizado por la presencia de

obsesiones y/o compulsiones;

b) asociación de patrones heredofamiliares, de comorbilidad y

curso clínico semejantes;

c) hallazgos psiconeurobiológicos comunes y

d) Respuesta favorable a terapias de comportamiento

psicofarmacológicas con IRSS.
Espectro obsesivo compulsivo:
Trastornos con Trastornos Trastornos
Predominio con Neurológicos
de la Predominio
Impulsividad de
los síntomas
Obsesivo/
Compulsivos

Juego S de Tourette
Patológico TOC
Corea de
Piromanía Dismorfofobia Sydenham

Cleptomanía Anorexia

Tricotilomanía Nerviosa

Trastorno Bulimia
Borderline
Hipocondría
 Neuroanatomía
• Se ha constatado el aumento de la
actividad en la zona órbito-frontal, el
cíngulo anterior y el neoestriado.
• Las bases neuroanatómicas del TOC
se pueden sintetizar en dos modelos:
1) Propuesto por Rapoport-Wise;
(parte ant. del cíngulo, corteza
orbito-frontal y areas corticales)
2) Propuesto Insel; ( circuito
cortico-estriado-tálamo-cortical. La
corteza orbito-frontal y la
Neuroanatomía y sintomatología
• 1)Estriado bilateral- • 1)Obsesiones
corteza parietal religiosas,
derecha. agresivas, sexuales
• 2)Estriado derecho, y de verificación.
giro temporal e • 2)Simetría, orden,
ínsula temporal arreglo, rituales de
izquierda. repetición y
• 3)Corteza bilateral compulsión.
cingulada y con la • 3)Contaminación,
corteza limpieza y lavado.
orbitofrontal,
corteza dorsolateral
derecha, giro
Rauch SL y cols. CNS Spectrum
 TEOREMA DEL TOC
Acopiar
Acicalarse
Tricotilomanía
Ganglios Onicofagia
basales Rituales
Agresión
Miedo
Progresión temporal Dispercepciones
Simetría
Orden
Obsesiones
Lóbulos
Hipertrofia Moral
frontale Dudas
s Verificación
 Serotonina I
• La hipótesis neuroquímica del TOC propone un déficit
serotoninérgico con la participación de otros
neurotransmisores.

•Desorden neuroconductual que involucra una

disregulación entre los circuitos corticales y
subcorticales. March R. JCP 2000
•La disregulación serotoninérgica ha sido considerada
como la principal causa del TOC en base a estudios
farmacológicos (con Clomipramina) y a los elevados
niveles de 5-HIAA en LCR
•La evidencia de alteraciones serotoninérgicas a nivel del
SNC (los receptores 5-HT1A, 5-HT1D, 5-HT4 juegan un
importante rol en la patogénesis del trastorno), la
disfunción de las vías tálamo-orbitostriatales y la
 Serotonina
• La implicancia de la serotonina en la génesis de las
compulsiones, tendiente a la hiperfunción, se basa endos
hallazgos importantes. Por un lado, en los pacientes
compulsivos se encuentra aumentado el valor de A5HIA
(ácido-5-hidroxi-indolacético) en LCR y por otro lado el
agonista serotoninérgico m-cpp
(metachlorophenylpiperazine) produce aumento de
obsesiones, ansiedad y anorexia. En estos pacientes la
respuesta terapéutica a los agentes inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina suele ser tardía,aunque
selectiva.

• En el caso de la impulsión, el compromiso es tendiente a la

hipofunción ya que en los pacientes impulsivos se encuentra
disminuido el valor de A5HIA en LCR y el agonista
serotoninérgico m-cpp produce en pacientes con trastorno
borderline de la personalidad y con bulimia nerviosa
disminución de los síntomas impulsivos. Sin embargo, la
respuesta terapéutica a los agentes inhibidores selectivos
de larecaptación de serotonina suele ser transitoria.
 SEROTONINA en TOC
• Exacerbación con m-CPP.
• Hipersensibilidad 5-HT 1B-D y 5-HT 2C
(CLI e IRSS los desensibilizan).
Mayor participación del estriado.
• Probable participación del autoreceptor 5-HT1A
(buspirona produce leve mejoría).

• Probable participación 5-HT 4.

 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
5 HT

COMPULSIONES:
Hiperfunción 5 HT
Aumento de A5HIA en LCR
m-cpp aumenta obsesiones, ansiedad y anorexia
Respuesta tardía a ISRS
Disminución binding de Imipramina
 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
5 HT

IMPULSIONES:
Hipofunción 5 HT
Disminución de A5HIA en LCR
m-cpp disminuye impulsos en BL y BN
Respuesta transitoria a ISRS
Disminución binding de Imipramina
 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
ESPECTRO TOC: Hollander, 1996
COMPULSIVO IMPULSIVO
SOBREESTIMACION SUBESTIMACION
DEL DAÑO DEL DAÑO

EVITACION DEL RIESGO BUSQUEDA DEL RIESGO

HIPERFRONTALIDAD HIPOFRONTALIDAD
SENSIBILIDAD 5HT RESPUESTA RAPIDA PERO
AUMENTADA TRANSITORIA A LOS ISRS
RESPUESTA TARDIA Y 5HT ELEVADA EN
SELECTIVA A LOS ISRS PRESINAPSIS
 Serotonina
•

• Con el tratamiento crónico se ha comprobado

disminución de la sensibilidad de los receptores
postsinápticos serotoninérgicos a nivel de corteza,
con aumento de su sensibilidad a nivel hipotalámico.

• Agonistas serotoninergicos agravan los síntomas

probablemente por hiposensibilidad del receptor 5-
HT1A.

• En el TOC existe una hiposensibilidad

neuroendocrina asociada a una hipersensibilidad
conductual.

• En el TOC existe una hiperrespuesta al stress que

puede relacionarse con la disminución de la
actividad serotoninérgica.
 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
OTROS NEUROTRANSMISORES

Ago DA inducen estereotipias

Hiposensibilidad NA favorece actividad DA

Hipertono Glutamato en Cx F y GB

Beretta P, ipbi 2007

 Dopamina
• Su estudio parte de la
observación de la inducción de
estereotipias.
• Sustancias estimuladoras de la
liberación de dopamina pueden
desarrollar conductas repetitivas
y complejas.
• Algunas enfermedades
neurológicas que involucran a
los ganglios basales y a las vías
dopaminérgicas suelen
 Dopamina II
•El transportador de Dopamina humano DAT es
un miembro de la familia de los
transportadores dependientes de Na+ CL- y
modula la captación sináptica de la Dopamina
en la neurona dopaminérgica a través de un
mecanismo electrogénico acoplado a las
variantes de Na+ y CL- .

• La Dopamina y bloqueadores característicos

de la recaptura presináptica, se unen tanto a
dominios iguales como distintos del
transportador, lo que es fuertemente
influenciado por la presencia de cationes en el
medio.

Baldwin R. Arch.
Neurology 2003
 Acido Glútamico
• Neouronas glutamatérgicas inervan
tanto la corteza frontal como los
ganglios basales, ambas regiones
estrechamente involucradas en el
TOC.
• Se ha descrito el hipertono
glutamatérgico en el TOC y su
nomalización con el uso de los ISRS.
Muller K. Biol. Psych. 2004.

• Se considera que a mayor actividad

glutamatérgica, mayor será la
 Noradrenalina
• Es probable que en el TOC exista
una hipoadrenergia debido a una
hiposensibilidad de receptores
adrenérgicos centrales.
• Mejoría transitoria de los
síntomas primarios y de la
ansiedad después de la
administración de clonidina iv.
En pacientes con TOC. Hollander Z. 2000 JCP
 Acetilcolina
• Se ha descrito una
hiperrespuesta de la GH a la
estimulación con agonista
colinérgicos, lo que refleja una
hipersensibilidad del sistema
colinérgico en el TOC.
 Neuropéptidos
• Oxitocina: su administración empeora la
memoria de consolidación y de recuperación
y facilita la extinción de una respuesta de
evitación activa, disminuyendo la conducta
de evitación pasiva.
• Vasopresina: diabetes insípida se
acompaña de síntomas TOC.
• CRH: estudios han reportado un aumento en
los niveles de de la actividad
serotoninérgica provoca hipercortisolemia.
• Somatostatina:En algunos pacientes hay
aumento de somatostatina en LCR, que se
vincula con las conductas estereotipadas.
• Dinorfina A. Este peptido opioide se
encuentra localizado en los ganglios basales
 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
NEUROPEPTIDOS

CRH aumentada

OCITOCINA aumentada

VASOPRESINA disminuida

SOMATOSTATINA
aumentada ipbi., 2004
 Mecanismo de
acción terapéutica
• Tanto los antidepresivos inhibidores de la recaptación de
serotonina (IRS) como la psicoterapia, provocarían
cambios
en el funcionamiento anormal de los circuitos cortico-
estriotálamo-
corticales, permitiendo que se ejerciten y fortalezcan
las vías dorsolaterales implicadas en las rutinas
conductuales
características de la enfermedad, favoreciendo una
dominancia
de la vía indirecta sobre la directa del sistema
corticoestriatal.

• Por lo tanto, el empleo de IRS disminuiría la actividad

del sistema ventro medial de los ganglios basales, que se
encuentra incrementado en el TOC. Además, los IRS
 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
PRUEBAS
FUNCIONALES

TRH-TSH respuesta plana

TRH-PRL respuesta plana
TSD no supresor

ipbi., 2004
 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
NEUROINMUNOLOGIA

Disminución IL-1B y TNF

Aumentadas IL-1 e IL-6 si coexiste depresión
PANDAS
 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
¿ TRASTORNO DE ANSIEDAD ?

Infusión de Lactato provoca crisis de pánico

en 1 cada 7 pacientes TOC (muy pocos)

Algunos refieren mejoría (nunca en panicosos)

Administración de Yohimbina o cafeína

no despierta ansiedad en pacientes TOC
Beretta P, ipbi 2007
 TX. SOMATOMORFOS
•En los trastornos somatomorfos, los
síntomas son producidos en forma no
consciente y están asociados a
factores psicológicos.

•Existen al menos siete alteraciones

quepertenecen a esta categoría: el
trastorno de somatización, la
hipocondría, el trastorno
somatomorfo indiferenciado, el
trastorno dismórfico corporal, el
trastorno somatomorfo no
especificado y el trastorno conversivo
 TX. DE SOMATIZACIÓN
•Algunos estudios apuntan hacia una base
neuropsicologica del tx de somatización.Estos
estudios proponen que los pacientes tienen deficit de
atención y cognitivos que dan lugar a una percepción
y a una evaluación defectuosas de los estímulos
somatosensitivos.

•Un número limitado de estudios de neuroimagen ha

descrito una disminucion del metabolismo en los
lóbulos frontales y en el hemisferio no dominante.

• Se está investigando la hipótesis de que la

regulación anormal del sistema de las citocinas podría
dar lugar a algunos de los síntomas observados en los
tx somatomorfos.
 TX. CONVERSIVOS
•Los primeros estudios de neuroimagen cerebral
han puesto de manifiesto un hipometabolismo en
el hemisferio dominante y un hipermetabolismo en
el hemisferio no dominante sugirieron que un
deterioro en la comunicación hemisferica forma
parte de la causa del tx.

•Los síntomas pueden provocarse por una

activación cortical excesiva que genera bucles de
retroalimentación negativa entre la corteza
cerebral y la formación reticular del tronco
encefálico.
 TX. DISMÓRFICO
CORPORAL
•La comorbilidad con los trastornos
depresivos,unos antecedentes
familiares de tx del ánimo y Trastorno
Obsesivo Compulsivo más frecuentes
de lo esperado,así como la respuesta
observada de la enfermedad a
fármacos que actúan específicamente
sobre la serotonina,indican, que al
menos en algunos pacientes la
serotonina puede intervenir en la
fisiopatología del tx y éste puede tener
relación con otros trastornos mentales.
 TRASTORNO
POR DOLOR
•La corteza cerebral puede inhibir las
descargas de las fibras aferentes del
dolor.
•Es probable que la serotonina sea el
principal neurotrasmisor de las vías
inhibidoras descendentes
Y las endorfinas también pueden
desempeñar un papel en la modulación
del dolor en el sistema nervioso
central .
•El déficit de endorfinas parece
relacionarse con el aumento de los
estímulos sensitivos de entrada.
 TRASTORNOS
DISOCIATIVOS

•Los trastornos disociativos son

definidos así: "el rasgo esencial es
una alteración repentina y
temporal de las funciones
integradoras de la conciencia, la
identidad o la conducta motora".

•Esta categoría comprende la

Amnesia Psicógena, la Fuga
Psicógena, la Personalidad
Múltiple y el Trastorno de
 TRASTORNOS
DISOCIATIVOS
• Las experiencias disociativas parecen depender de un
amplio rango de alteraciones en los sistemas
neuroquímicos.

•Las teorías neurobiológicas actuales sobre disociación

sugieren un posible rol del glutamato al menos en
algunos síntomas disociativos. Las altas dosis de
ketamina, un antagonista de los receptores del N-metil-
D-Aspartato (NMDA) y un antagonista glutamatérgico,
producen incrementos dosis-dependientes en síntomas
como la percepción lentificada del tiempo, visión en
tunel, desrealización y despersonalización, similares en
las descritas por las víctimas de trauma agudo con
“disociación peritraumática”.

•
 TRASTORNOS
DISOCIATIVOS
• En algunos estudios, las medidas de disociación
correlacionan fuertemente con la pérdida de
volumen en regiones cerebrales clave implicadas en
el TEPT.

• Los estudios de cambios con marihuana, el

agonista serotoninérgico metaclorofenilpiperazina
(MCPP) y el antagonista alfa-2-yohimbina sugienren
que los sistemas serotoninérgico y noradrenérgicos
pueden
• jugar roles al menos en la generación de síntomas
“positivos” como los flashbacks y otros síntomas de
TEPT intrusivos.
MUCHAS
GRACIAS