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1. Estudo de caso
Paciente MCSM, 58 anos, branca, natural do Rio de Janeiro, casada. Menarca aos
nove anos. Teve o início da vida sexual aos quinze anos, refere ter tido dois
parceiros e ser nulípara. Refere também o uso de anticoncepcional oral hormonal
por sete anos. Menopausa aos cinqüenta anos e desde então vem usando terapia
de reposição hormonal. É tabagista (consume em média a sete cigarros por dia) há
vinte e oito anos. Os antecedentes patológicos são: Diabetes melito, hipertensão
arterial e obesidade, controlados. MCSM faz acompanhamento com o cardiologista e
o endocrinologista. Nega passado de doença sexualmente transmissível. A primeira
consulta foi realizada em agosto de 2002, no serviço de Ginecologia Oncológica do
Hospital de Base do Distrito Federal.
A principal queixa da paciente era prurido de longa data e ardência vulvar há
cinco meses, que a impedia de dormir bem, associado à presença de "manchas
escuras" na vulva. Diante desse quadro, MCSM refere que decidiu procurar ajuda e
assistência médica.
Ao exame físico geral, MCSM se encontrava normal. Ao exame ginecológico,
foi constatada a presença de múltiplas lesões, isoladas, pigmentadas, com bordas
bem definidas, envolvendo a região dos grandes lábios e perianal. A maior
concentração das lesões se localizava na região superior dos grandes lábios. A pele
vulvar se encontrava com aspecto pálido, com poucos pêlos e foi observado o
apagamento dos pequenos lábios, sugerindo líquen escleroso e/ou líquen simples
crônico (Figura 1).
O resultado da colpocitologia foi normal. Foi realizada colposcopia de todo o
trato genital inferior, sendo observado orifício externo do colo do útero circular sem
muco. A junção escamocolunar situava-se no nível do orifício externo do canal
cervical. O teste do ácido acético a 5% e o teste de Schiller foram negativos no colo
do útero. Vagina sem alterações. Na vulva observaram-se lesões pigmentadas,
hiperqueratinizadas, papulares isoladas e coalescentes. O teste com o ácido acético
a 5% foi positivo na região superior dos grandes lábios, sendo mais intenso na
região superior à esquerda. Na região perianal havia lesões com as mesmas
características das lesões vulvares, mas em menor quantidade e isoladas. A
anuscopia com ácido acético a 2% foi negativa. A biópsia foi realizada de acordo
com a gravidade colposcópica: dois fragmentos da vulva e um da região perianal.
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O material para captura híbrida foi colhido do colo, fundo de saco, vulva e
ânus com os seguintes resultados: colo/fundo de saco vaginal – RLU/PCA (unidade
de luz relativa/controles positivos para vírus do grupo I) = 0,37 e RLU/PCB (unidade
de luz relativa/controles positivos para vírus do grupo II) = 0,43; vulva - RLU/PCA =
0,25 e RLU/PCB = 1,24, e ânus - RLU/PCA = 0,33 e RLU/PCB = 0,87.
O resultado da biópsia foi neoplasia intra-epitelial grau III da vulva e da região
perianal. Com esse resultado foi programado um tratamento cirúrgico.
A cirurgia realizada foi vulvectomia superficial com preservação do clitóris. As
lesões remanescentes na região perianal foram fulguradas. A cirurgia consistiu na
retirada da pele na junção da derme com o tecido subcutâneo, sem enxerto (Figuras
2, 3, 4, 5).
2. Anatomia da Vulva
3. O Câncer de Vulva
A neoplasia intra- epitelial vulvdear (NIV) ou câncer de vulva são tumores que se
originam nas estruturas externas do trato reprodutor (lábios, abertura vaginal e
clitóris). Aproximadamente 80% dos cânceres de vulva são carcinomas das células
escamosas (tumor maligno, envolvendo alterações cancerosas nas células da
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4. Etiologia
5. Epidemiologia
6. Diagnóstico
A avaliação clinica dos linfonodos inguinais deve ser feita atentamente, pois a
região é considerada uma fonte de infecções freqüentes e adenopatias inflamatórias
devido à infecção secundária do tumor. No exame físico procede-se a colheita da
secreção para a citologia oncótica e posterior vulvoscopia. Esta serve para orientar a
biópsia principalmente em lesões precursoras.
Os métodos complementares de exame são aconselhados conforme o caso.
A uretrocistoscopia e a retosigmoidoscopia são efetuados quando houver suspeita
de invasão dos órgãos da vizinhança, as biópsias endoscópicas serão efetuadas
caso haja suspeita de invasão destes órgãos. Apesar de serem raras as metástases
extrapélvicas, a radiografia dos campos pleuropulmonares se impõe em antero-
posterior e perfil.
O diagnóstico diferencial é feito com granuloma venéreo ou Donovanose, o
linfogranuloma inguinal ou moléstia de Nicolas Favre, o cancro luético, ulcera
distrófica, tuberculose vulvar, condiloma plano e acuminado, traumatismos vulvares
e outras manifestações infecciosas.
Anamnese – A história clínica da cliente apresenta diversos itens
importantes, tais como: Idade, sintomas e tratamento prévio para doenças
granulomatosas.
Prurido vulvar antigo, resistente as diversas terapêuticas, deve ser analisado,
usando-se para isso todos os métodos suplementares necessários para evidenciar
doença sistêmica e/ou local que o justifique.
Inspeção e palpação – As alterações de cor e turgor da pele (distrofias) são
de maior importância, devido ao potencial maligno por elas abrigado.
A inspeção deve ser cuidadosa, procurando-se valorizar todas as
particularidades. Através da palpação, determina-se mobilidade e consistência da
lesão e dos linfonodos, caso estejam palpáveis.
Presente a invasão das estruturas vizinhas, as mesmas serão avaliadas
através do toque retal ou vaginal e métodos outros que possam elucidar a extensão
e natureza de tais lesões.
Citologia – Na vulva, a citologia não é muito útil, pois a coleta do material na
zona suspeita, quando negativa, não exclui o câncer.
A coleta é feita através de raspagem em toda a superfície vulvar previamente
limpa com soro fisiológico, ou sob a zona suspeita.
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8. Classificação
9. Anatomia patológica
12. Prevenção
Recomenda – se durante a vida reprodutiva, a mulher ser avaliada pelo
ginecologista pelo menos uma vez por ano. Esta avaliação permite a observação
ginecológica e a realização de exames complementares de rotina. A prática de sexo
seguro e redução ou controle dos fatores de risco podem diminuir o risco em
algumas mulheres.
13. Disseminação
14. Tratamento
14.1. Radioterapia
14.2. Quimioterapia
15. Complicações
• Cuidados Primários
• Cuidados Secundários
• Cuidados Terciários
5- http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0100-
72032003000400010&script=sci_arttext
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