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Cancers du sein

Diagnostic et traitement
Pr Mamour GUEYE
Version 2021
Plan
o Généralités
o Diagnostic positif
o Diagnostic différentiel
o Facteurs de risque
o Traitements
o Surveillance
o Résultats
o Complications des traitements
o Prévention/Dépistage
o Conclusion
Généralités
Définition
Néoplasie maligne
– primitive ou secondaire
– développée aux dépens des
constituants de la glande mammaire
• Cancers hormonodépendants
Généralités
Intérêt
• Epidémiologique
• 1er cancer de la femme dans le monde
• Cancer le plus fréquent de la femme en France
– Incidence en forte progression
– 54 000 nouveaux cas en 2008
– Risque cumulé à 90 ans : 1/8 à 1/9
• 2ème cancer en Afrique
• Au Sénégal: absence de données nationales
Généralités
Intérêt
• Diagnostique
– Précoce dans les pays développés
– Tardif dans nos pays
– Adénocarcinome ++++
• Pronostique
– Facteurs pronostiques cliniques et
biologiques
– Délais thérapeutiques
– 1ère cause de mortalité/cancer en France
Généralités
Intérêt
• Pronostique
– 1ère cause de mortalité/cancer en France
– Première cause de mortalité entre 35 et 75 ans
– 11 200 décès en 2008
– La mortalité, après avoir augmenté, diminue
• Thérapeutique
– Traitement multimodal
– Coûts exorbitants
– Morbidité importante
Généralités
Histoire naturelle
• Unité Terminale Ductulo-Lobulaire
Généralités
Histoire naturelle
• 3 voies de progression
– Première voie
– Extension directe au tissu
glandulaire et graisseux voisin, vers
le muscle pectoral ou la peau
– Emprunte les zones de moindre
résistance à contours stellaires
Généralités
Histoire naturelle
• 3 voies de progression
– Deuxième voie
– Par les canaux galactophores vers le
mammelon
– Mortification des cellules dans la lumière
des canaux
– Calcification du produit de nécrose
constituant un foyer de
microcalcifications
Généralités
Histoire naturelle
• 3 voies de progression
– Troisième voie
– Par les canaux lymphatiques vers les
ganglions satellites et les veinules
de voisinage vers le système cave
supérieur
Unité terminale
ductulo-lobulaire
1. Progression 2. Implantation
dans un vaisseau dans un ganglion
lymphatique lymphatique

Os
Stade loco-
Stade Foie régional (N+)
métastatique
(M+) Cerveau

Poumon

Ovaire
Diagnostic
• Diagnostic positif

• Diagnostic différentiel

• Diagnostic étiologique
Diagnostic positif
Circonstances de découverte
• Multiples et variables
– Fortuite
– Symptômes évocateurs
• Douleur
• Nodule mammaire
• Modification de la peau ou des contours du sein
• Écoulement mamelonnaire
• Anomalie du mamelon ou de l'aréole
• Ganglion
• Gros bras
• Hématome ou ecchymose
Diagnostic positif
Circonstances de découverte
• Multiples et variables
– Situation métastatique
– Dépistage clinique
– Dépistage mammographique
Diagnostic positif
Examen clinique
• Interrogatoire
– Facteurs de risque (cf. intra)
– Antécédents personnels et familiaux

– Mode évolutif des signes


Diagnostic positif
Examen clinique
• Examen général
– Conscience
– Constantes
– Constatations

• Examen sénologique
Diagnostic positif
Examen clinique
• Examen sénologique
– Inspection
• Premier temps
• Dévêtue jusqu à la ceinture
• Assise en face de l examinateur
• Bon éclairage
• Bras le long du corps
• De face et de profil
• Manœuvres d inspection
– Élévation bras au dessus de la tête
– Mains sur les hanches
– Penchée
Diagnostic positif
Examen clinique
• Examen sénologique
– Palpation
• Seins et aires ganglionnaires
• Douce, précise, méthodique et comparative
• Guidée par interrogatoire/inspection
• Patiente assise puis couchée sur le dos
• Mains bien à plat
• Extrémités des doigts
• Mouvements circulaires en plaquant la glande contre
la glande sur le gril costal
• Rechercher un écoulement : pression du sein ou du
mamelon
Diagnostic positif
Examen clinique
• Examen sénologique
– Palpation
• Examen de la totalité du sein
• Quadrants internes : bras relevés
• Quadrants externes: bras le long du corps
• Dos de la main: chaleur locale
• Examen des aires ganglionnaires
– Axillaires
– Sous claviculaires
– Sus claviculaires
Diagnostic positif
Examen clinique
• Examen sénologique : Résultats

Fossette, rétraction, creux


Diagnostic positif
Examen clinique
• Examen sénologique : Résultats

Grosseur:
Siège,
taille,
consistance,
mobilté,
Rétraction,
Limites,
Focalité,
Peau d orange l'existence d'une poussée
inflammatoire
Diagnostic positif
Examen clinique
• Examen sénologique : Résultats

Rétraction provoquée
Diagnostic positif
Examen clinique
• Examen sénologique : Résultats sur un
schéma daté
Diagnostic positif
Examens paracliniques
• Mammographie
– Examen de référence
– Incidences
- Oblique externe
- Face ou cranio-caudale
- Profil
- Centrés/ agrandissement
Diagnostic positif
Examens paracliniques
• Mammographie
–Résultats
• Opacité
• Calcifications
• Distorsion architecturale
Diagnostic positif
Examens paracliniques
• Echographie
– Critères de malignité
o Contours irréguliers
o Contours angulés
o Lésion à grand axe vertical
o Cône d ombre postérieur
o Extension dans un canal
o Aspect bifurqué
o Contours micro-lobulés
o Fixité Classification ACR
Classification ACR
Diagnostic positif
Examens paracliniques
• Anatomo-pathologie
– Cytologie diagnostique
• toute masse palpable
• tout écoulement
• Facile, rapide
• Diagnostic immédiat
• N a de valeur que positive
• Pas de diagnostic d infiltration
• Pas d information sur les RH et HER-2
• Doit être complétée par une étude histologique
Diagnostic positif
Examens paracliniques
• Anatomo-pathologie
– Microbiopsie
– Analyse épithéliale
– Diagnostic d invasion
– Peut être:
• Echoguidée
• Stéréotaxique
– Etude des marqueurs tumoraux: type
histologique, Grade, Récepteurs Hormonaux,
HER-2, Ki67, E Cadhérine
Diagnostic positif
Examens paracliniques
• Anatomo-pathologie
– Microbiopsie
– Etude de marqueurs tumoraux: Type histologique
• carcinome in situ: carcinome qui ne dépasse pas la
• membrane basale
• carcinome invasif: carcinome qui a dépassé la
membrane basale, taille > 1mm
Diagnostic positif
Examens paracliniques
• Anatomo-pathologie
– Microbiopsie
– Etude de marqueurs tumoraux: Type histologique
• Carcinome infiltrant ou invasif (OMS 2002)
– 21 types histologiques
– …
– En pratique
• canalaires 80-85%
• lobulaires 10-15%
• autres 5%
Diagnostic positif
Examens paracliniques
• Anatomo-pathologie
– Microbiopsie
– Etude de marqueurs tumoraux: Grade
• Basé sur trois critères histologiques :
– différenciation architecturale
– nombre de mitoses par champs
– degré d anomalie nucléaire
» Grade I
» Grade II
» Grade III
Diagnostic positif
Examens paracliniques
• Anatomo-pathologie
– Microbiopsie
– Etude de marqueurs tumoraux: Récepteurs
hormonaux
• Pour toute tumeur invasive
• 2 récepteurs
– RE ou RO : récepteurs aux estrogènes
– RP : récepteurs à la progestérone
– Résultats exprimés
• en pourcentage et (à 100%)
• Intensité (+ à +++)
– Exemple: RE: ++ 80%
Diagnostic positif
Examens paracliniques
• Anatomo-pathologie
– Microbiopsie
– Etude de marqueurs tumoraux:
HER-2
– Human Epidermal Growth Factor
Receptor 2
– HER2 neu ou c-erb B2 neu est un
récepteur membranaire détecté
dans 20 % des cancers du sein
invasifs
Diagnostic positif
Examens paracliniques
• Anatomo-pathologie
– Microbiopsie
– Etude de marqueurs tumoraux: HER-2
– Pour toute tumeur invasive
– Recherche surexpression tumeur
– Résultats : score Roche
• R0 et R1: négatif
• R2: résultat intermédiaire: faire amplification génique
• R3: positif

Fitzgibbons PL et al., Arch Pathol Lab Med. 2000;124:966-78., Penault-Llorca F et al., Ann Pathol. 1999;19:280-2.
Penault-Llorca F et al., Ann Pathol. 2002;22:150-7., Vincent-Salomon A et al., Histopathology. 2003;42:337-47.
Wolff AC et al., Recommandations ASCO. Arch Pathol Lab Med. 2007;131(1):18-43.
Diagnostic positif
Examens paracliniques
• Anatomo-pathologie
– Microbiopsie
– Etude de marqueurs tumoraux: Ki67
• Protéine exprimée dans le noyau au cours des
différentes phases du cycle cellulaire (G1, S, G2
et M)
• Permet de repérer les cellules inscrites dans le cycle
de prolifération
• On compte les noyaux exprimant l'antigène
• Résultat exprimé en pourcentage (seuil 20%)
Diagnostic positif
Examens paracliniques
• Anatomo-pathologie
– Exérèse chirurgicale diagnostique
Diagnostic positif
Bilan d extension
Sera orienté vers les cibles métastatiques les plus fréquentes
comprendra :

• un examen clinique de tous les appareils


• une scintigraphie osseuse
• une radiographie thoracique, rachis, bassin
• un scanner cérébral
• une échographie hépatique et pelvienne (endomètre)
• Marqueurs: CA15-3
• un bilan biologique: enzymes hépatiques (YGT, PAL,
TRANSA, BIL), calcémie++

Au décours de ce bilan une classification TNM peut être


proposée
T : tumeur primitive N : adénopathies régionales

Tx détermination de la tumeur primitive impossible


Nx appréciation impossible de l atteinte
T0 pas de signes de tumeur primitive ganglionnaire
Tis carcinome in situ N0 absence de signes d envahissement
ganglionnaire régional.
T1 tumeur inférieure à 2 cm dans sa plus grande
dimension N1 ganglions axillaires homolatéraux mobiles
T1a inférieure à 0.5 cm

T1b supérieure à 0.5cm et inférieure à 1cm ganglions axillaires homolatéraux fixés entre
N2
eux ou à d autres structures ou ganglions
T1c supérieure à 1cm et inférieure à 2cm mammaires internes sans ganglion axillaire
N3
T2 tumeur supérieure ou égale à 2cm et inférieure à Ganglions sous ou sus claviculaires ou
5cm dans sa plus grande dimension. axillaires et mammaires internes
T3 tumeur supérieure à 5cm dans sa plus grande M : métastases à distance
dimension
T4 tumeur de toute taille avec extension directe à la
paroi thoracique ou à la peau. Mx détermination impossible de l extension
métastatique
M0 absence de métastase à distance
T4a extension à la paroi thoracique

T4b œdème ou ulcération cutanée du sein ou nodules M1 présence de métastase à distance


de perméation cutanés limités au même sein (comprenant des métastases ganglionnaires
T4c à la fois 4a et 4b sus claviculaires)

T4d carcinome inflammatoire


Diagnostic positif
Classification TNM
T- Tumeur primitive

Tx : La tumeur primitive ne peut être évaluée


T0 :Pas de tumeur primitive décelable
Tis :Carcinome in situ
Tis (DCIS): Carcinome canalaire in situ
Tis (LCIS) :Carcinome lobulaire in situ
Tis (Paget):Maladie de Paget du mamelon sans tumeur

Wittekind C, Greene FL, Hutter RVP, Klimpfinger M, Sobin LH. Guide illustré
de la classification TNM/pTNM des tumeurs malignes. 5ème ed. Paris:
Springer; 2006. 341 p.
Diagnostic positif
Classification TNM
T- Tumeur primitive

T1: T ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension


T1a : 0,1 cm ≤ T ≤ 0,5 cm
T1b : 0,5 cm ≤ T ≤ 1 cm
T1c : 1 cm ≤ T ≤ 2 cm

T2: 2 cm ≤ T ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension

T3: T > 5 cm dans sa plus grande dimension

Wittekind C, Greene FL, Hutter RVP, Klimpfinger M, Sobin LH. Guide illustré de la
classification TNM/pTNM des tumeurs malignes. 5ème ed. Paris: Springer; 2006. 341 p.
Diagnostic positif
Classification TNM
T- Tumeur primitive
T4: Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi
thoracique ou à la peau
T4a: Extension à la paroi thoracique
T4b: OEdème (y compris la «peau d orange») ou ulcération de la
peau du sein ou nodule de perméation cutané localisé sur le
même sein

T4c: T4a + T4b


T4d: Carcinome inflammatoire

Wittekind C, Greene FL, Hutter RVP, Klimpfinger M, Sobin LH. Guide illustré de la
classification TNM/pTNM des tumeurs malignes. 5ème ed. Paris: Springer; 2006. 341 p.
Diagnostic positif
Classification TNM
N- Adénopathies régionales

Nx: Les ADP régionales ne peuvent être évaluées


N0: Pas d ADP régionale métastatique
N1: ADP métastatique (s) régionale (s) axillaire (s)
homolatérale (s) mobile (s)

Wittekind C, Greene FL, Hutter RVP, Klimpfinger M, Sobin LH. Guide illustré de la
classification TNM/pTNM des tumeurs malignes. 5ème ed. Paris: Springer; 2006. 341 p.
Diagnostic positif
Classification TNM
N- Adénopathies régionales
N2: Métastase(s) ganglionnaire(s) axillaire(s)
homolatérale(s) fixée(s) ou métastase(s)
ganglionnaire(s) mammaire(s) interne(s)
homolatérale(s) cliniquement apparente(s)

o N2a: Métastase(s) ganglionnaire(s) axillaire(s)


homolatérale(s) fixée(s) l une à l autre ou à d autres
structures

o N2b: Métastase(s) ganglionnaire(s) uniquement


mammaire(s) interne (s),homolatérale(s) et
cliniquement apparentes, sans métastase
ganglionnaire axillaire homolatérale cliniquement
évidente

Wittekind C, Greene FL, Hutter RVP, Klimpfinger M, Sobin LH. Guide illustré de la
classification TNM/pTNM des tumeurs malignes. 5ème ed. Paris: Springer; 2006. 341 p.
Diagnostic positif
Classification TNM
N- Adénopathies régionales
N3:Ganglions sus ou sous claviculaires
o N3a: Métastase(s) ganglionnaire(s) sous-
claviculaires(s) homolatérale(s)

o N3b: Métastase(s) ganglionnaire(s) mammaire(s)


interne(s) et axillaire(s) homolatérale(s)

o N3c: Métastase(s) ganglionnaire(s) sus-


claviculaire(s) homolatérale(s)

Wittekind C, Greene FL, Hutter RVP, Klimpfinger M, Sobin LH. Guide illustré de la
classification TNM/pTNM des tumeurs malignes. 5ème ed. Paris: Springer; 2006. 341 p.
Diagnostic positif
Classification TNM
M- Métastases à distance

o Mx: Renseignements insuffisants pour classer la


métastase à distance

o M0: Absence de métastase à distance

o M1: Présence de métastase(s) à distance

Pulmonaire : PULM Osseuse: OSS Hépatique: HEP Surrénalienne: ADR Cérébrale: BRA
Médullaire: MAR Pleurale: PLE Péritonéale: PER Cutanée: SKI Lymphatiques (gg): LYM
Autres: OTH

Wittekind C, Greene FL, Hutter RVP, Klimpfinger M, Sobin LH. Guide illustré de la classification TNM/pTNM des
tumeurs malignes. 5ème ed. Paris: Springer; 2006. 341 p.
Classification moléculaire
Carcinomes invasifs
du sein
Sous-types

RH+ 70% RH- 30%

HER2- HER2+ HER2+ HER2-

Luminal A et B TRIPLE NEGATIFS

HER2
Evolution-Pronostic
oEvolution
Eléments de surveillance
Cliniques :
• examen sénologique,
• aires ganglionnaires,
• examen général

Paracliniques :
• Mammographie
• Rx thorax,
• échographie abdomino-pelvienne,
• scintigraphie ossesuse,
• IRM,
• Scanner,
• biologie,
• marqueurs (CA 15-3)
Evolution-Pronostic
oEvolution
Modalités évolutives
- Traitement au stade précoce (in situ ou micro-
invasif) peut évoluer vers une guérison complète

- Stade tardif ou traitement mal conduit:


Récidives, extension locorégionale, métastases

- Sans traitement : extension loco-régionale,


métastases, décès
Evolution-Pronostic
oEvolution
Sites métastatiques :
Os ++ (60-66 %)
Poumon, plèvre (20-35 %)
Nodules cutanés de perméation (25 %)
Foie (3-10 %)
Cerveau (1-7 %)
Ovaires (cancers lobulaires)

Le nombre de sites augmente avec l évolution de la maladie


Il n y a pas d organes épargnés (études post-mortem)
Evolution-Pronostic
o Facteurs pronostiques
oClinique
o âge (< 35 ans : mauvais pronostic)
o grossesse
o stade TNM
oHistologiques
• Grade histologique (G)
• Statut ganglionnaire (N)
• Taille tumorale (T)
• Type histologique
• Angio-invasions peri-tumorales
• Etat des marges (marges de sécurité)
Evolution-Pronostic
oFacteurs pronostiques
oBiologiques
• Récepteurs hormonaux
• Marqueurs de prolifération
• Proto-oncogènes
• Gènes de suppression tumorale
• Facteurs d invasivité tumorale
• Facteurs de réponse à la chimiothérapie
Evolution-Pronostic
oPronostic
oTaille et statut ganglionnaire
ØT< 10 mm : 20% N+
ØT< 20 mm : 30% N+
ØT> 50 mm : 70% N+

oRechute métastatique à 10 ans et statut ganglionnaire


ØN- : 25 %
ØN+ 1-3 : 65%
ØN+ >4 : 86%

oSurvie à 10 ans et statut ganglionnaire


ØN- : 75%
ØN+ : 25-30
Formes particulières
Cancer du sein chez l homme
• 1% des cancers du sein
•<1% des cancers de l homme
• Incidence élevée en Ouganda 5% et Zambie 15%, rarissime au Japon
•Âge médian au diagnostic 67 ans
• 15 à 20% de formes familiales
•Diagnostic tardif
•30-40% T3-T4
•30-50% N+

Donegan 1996, Fentiman 2006, Gennari 2004


Ewertz 2001, Hill 1999
Formes particulières
Cancer du sein de l enfant
•1 % des cancers à cet âge et moins de 0,1 % de l'ensemble des
cancers du sein.
•Avant 11 ans: carcinome sécrétoire juvénile +++
•Après 11 ans: Adénocarcinomes +++
•Mauvais pronostic
•Les formes inflammatoires sont fréquentes.
Formes particulières
Cancer du sein et grossesse
o Lors d'une grossesse ou dans l année qui suit l accouchement
o Environ 0,2 à 3,8 % des cancers du sein
oâge moyen de survenue : entre 32 et 38 ans
oPronostic défavorable, lié à
ol'âge jeune des patientes
ol'agressivité des tumeurs (fréquence des grades III, type basal)
oles retards au diagnostic et au traitement
ol absence de thérapeutique standardisée
ola grossesse elle-même
Formes particulières
Cancer du sein inflammatoire
• Tumeur en poussée évolutive
• Rare, Afrique du Nord +++
• Agressive, survenue brutale, et à un âge + précoce(< de 10 ans) aux
autres tumeurs du sein, âge moyen 52 ans (48-55)
• Fréquente évolution fatale, par diffusion métastatique initiale ou
précoce
• T4d (TNM) PEV (poussée évolutive) (IGR)
• PEV 0
• PEV 1:doublement masse tumorale <6mois
• PEV 2: signes inflammatoires limités à 1 partie du sein (rougeur,
peau d orange)
• PEV 3: signes inflammatoires généralisés à tout le sein =
mastite carcinomateuse
Formes particulières
Maladie de Paget
Décrit par Sir James Paget en 1874
Adénocarcinome intradermique de la région
aréolo-mamelonnaire
Association très fréquente avec un
adénocarcinome sous jacent
0.7 à 4% des cancers du sein
Femme 40-50 ans
Possible chez l homme
Formes particulières
Maladie de Paget
Atteinte unilatérale
Nappe érythémateuse, bien limitée,
centrée par le mamelon (relief souvent
effacé)
Surface érosive, suintante, croûteuse
voire kératosique
Evolution chronique, lente et centrifuge
Asymptomatique ou prurigineuse
Masse tumorale palpable sous jacente
(50%, rétroaréolaire)
N+ : 75% si masse palpable, N+ : 23%
si T0 ou TX
Formes particulières
Maladie de Paget
Diagnostic différentiel
Eczéma des mamelons
• Bilatéralité
• Terrain atopique (autres localisations)
• Evolution par poussées
• Prurit ++++
• Lésions mal limitées
Adénomatose érosive (bénin, récidivant)
Mélanome
Carcinome basocellulaire
Maladie de Bowen
Diagnostic différentiel
oDevant un nodule
o tuberculose, fibroadénome, tumeurs phyllodes
oDevant un écoulement
oPapillome, ectasie
oDevant une mastodynie
oSynd prémenstruel, mastite
oModification cutanée
oAbcès, eczéma
oLésions infracliniques au dépistage
o® Classification ACR
Diagnostic étiologique
Facteurs de risque
oFacteurs de risque
o Génétiques
o Hormonaux
o Liés au mode de vie
o Histologiques
Diagnostic étiologique
Facteurs de risque
o Cancers génétiques
o 5 à 8% des cancers du sein
o Cancers familiaux, souvent bilatéraux, survenant
à un âge jeune
o Association fréquente à un cancer de l ovaire
o Mutation BRCA1, BRCA2
o Risque cumulé de 50 à 70% de CS au cours de
la vie
Diagnostic étiologique
Facteurs de risque
oFacteurs de risque hormonaux
o Premières règles avant 11 ans
o Ménopause après 55 ans
o Nulliparité (absence d enfant)
o Grossesses
o 1ère grossesse après 30 ans
o Grossesses tardives
o Absence d allaitement
oTraitement hormonal substitutif
oFortes doses
oDurée prolongée
Diagnostic étiologique
Facteurs de risque
oFacteurs de risque hormonaux
§Contraceptifs oraux (CO)
Les CO augmentent faiblement les risques de cancer
du sein
§Environ 60 décès par cancer du sein attribuables aux CO /an
§Cet effet diminue rapidement après cessation de la prise de
CO
§S annule 10 ans au maximum après la fin de l utilisation
Diagnostic étiologique
Facteurs de risque
§Facteurs liés au mode de vie
§Facteurs majeurs
§Obésité à la ménopause
§Consommation, même modérée, d alcool
§Absence d activité sportive

§Facteurs mineurs
§Tabagisme actif et passif
§Irradiation du sein à un âge jeune
§Mammographies à l adolescence
§Irradiations thoraciques médicales
§Irradiations accidentelles
Traitement
o Buts
• Ôter la tumeur
• Ralentir son évolution
• Éviter la récidive locorégionale
• Éviter et traiter les métastases
• Améliorer la qualité de vie
Traitement
o Principes: Multidisciplinarité

Chirurgiens
Radiologues Oncologues

Anatomo- Radio-
Gynécologues

Pathologistes thérapeutes

Patientes
Plasticiens Associations

Personnel Administration
Chercheurs
hospitalière
soignant Enseignants
Traitement
o Moyens
• Chirurgie
• Traitements adjuvants
• Chimiothérapie
• Radiothérapie
• Hormonothérapie
• Immunothérapie
Traitement
o Moyens : Chirurgie (sein)
o Conservatrice
§ Exérèse de l'ensemble de la lésion infiltrante
et/ou in situ avec des marges suffisantes
macroscopiques et microscopiques (3mm)

§ Respecter ou restaurer l'esthétique du sein

§Ne se conçoit que dans le cadre d'une


association radio-chirugicale
§Gestes
§Tumorectomie
§Zonetomie
§Quadrantectomie
Traitement
Moyens: Chirurgie (sein)
o Radicale
§ Mammectomie ou
mastectomie
§Halsted (1882) :
mastectomie + resection
GP + pP + curage 3
étages de Berg
§Patey (1948): résection
pP + curage 3 étages
§Madden: Mastectomie +
étage I et II de Berg
Traitement
o Moyens : Chirurgie (creux axillaire)
• Curage axillaire obligatoire pour tous les cancers
infiltrants
– Choisir les traitements complémentaires
– Éviter les récidives ganglionnaires

• Technique du ganglion sentinelle

• Curage axillaire anatomique

*Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24,740
breast cancer cases. Cancer 1989;63(1):181–7.
Traitement
o Moyens : Chimiothérapie

(CT néoadjuvante) CT adjuvante

Diagnostic Chirurgie
Traitement
o Moyens : Chimiothérapie (4 à 6 cures)

• Néoadjuvante

• Adjuvante

• Métastatique
Traitement
o Moyens : Chimiothérapie
Agents les plus utilisés
• Endoxan (CMF, AC, FAC, FEC, etc.)

• Adriamycine - Epirubicine (AC, FAC, FEC, etc.)

• Methotrexate (CMF)

• 5 FU (CMF, FAC, FEC, etc.)

• Taxol (4 AC → 4 Taxol175 , 4 AC → 12 Taxol80 hebdo)

• Taxotère (3 FEC → 3 Txt, 6 TAC)


Traitement
o Moyens : Radiothérapie

(CT néoadjuvante) CT adjuvante Radiothérapie

Diagnostic Chirurgie
Traitement
o Moyens : Radiothérapie
Objectifs: Réduction des récidives locales +/- survie
-Sein
-Chaine mammaire interne
-Creux axillaire

Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast
cancer on local recurrence and 15-year survival: an overviewof the randomised trials. Lancet 2005;366:2087–106.
Traitement
o Moyens : Hormonothérapie

(CT néoadjuvante) CT adjuvante RXT Hormonothérapie adjuvante

Diagnostic Chirurgie
Traitement
o Moyens : Hormonothérapie
o La suppression ovarienne
o Chirurgie
o Radiothérapie
o Agoniste de la LH-RH (réversible), mensuel (tous
les 28 j) : Goséréline ZOLADEX® en SC, Triptoréline
DECAPEPTYL ® en IM, Leuproréline ENANTONE ® SC ou
IM

o Le Tamoxifène

o Les anti-aromatases
Traitement
o Moyens : Immunothérapie

oTrastuzumab : Herceptin
Traitement
o Moyens : Immunothérapie
Autres
§ Bevacizumab

§ Lapatinib
Traitement

Indications
Carcinomes in situ
Tumorecctomie ou mastectomie
Traitement

Indications
Carcinomes invasifs
Traitement
Cancers invasifs
• Tumorectomie ou Mammectomie
• Evidement axillaire (GS+++ ou curage
axillaire)
• Chimiothérapie selon facteurs de risque
• Trastuzumab (Herceptin) si HER-2 +
• Hormonothérapie si RH +
• Radiothérapie si facteurs de mauvais
pronostic ou traitement conservateur
Traitement
Cancers métastatiques
• Chimiothérapie – hormonothérapie +/-
Immunothérapie à Allonger la survie,
permettre une vie de qualité (en diminuant les
symptômes)

• Biphosphonates à Diminution des événements


osseux et antalgie

• Chirurgie, radiothérapie à Antalgie et qualité


de vie

• Contrôle des effets secondaires à permettre


une vie de qualité
Traitement
Maladie de Paget
Traitement de référence = mastectomie
• Multi-focalité
• Avec geste ganglionnaire si invasif confirmé

Traitement conservateur possible


• Si pas de lésion sous-jacente associée
• Si lésion associée de petite taille
• Pamectomie
• Radiothérapie complémentaire
Traitement
Cancer du sein et grossesse
-Premier trimestre : IMG

-Deuxième trimestre ou troisième trimestre :


fonction de la séquence thérapeutique
(radiothérapie)
Traitement
Surveillance
Clinique : examen sénologique (seins restants ou
paroi + sein restant), creux axillaire, sus claviculaire
+ examen gynécologique.

Rythme : examen clinique/6mois pendant 5 ans


puis annuel

Paraclinique : Mammographie/an, autres examens


en fonction signes d appel. IRM si risque génétique
Complications du traitement
Chirurgie
• Complications générales
– décompensation pathologie générale
– nécessité évaluation pré opératoire
• Complications locales
– Hématomes, infections
• Complications chirurgie conservatrice
– dominées par les séquelles esthétiques
déformation sein, diminution volume, déviation mamelon
– Doivent être prévenue par technique adaptée
• Complications chirurgie radicale
– Répercussions psycho sociales
– Nécessité d une prise en charge spécifique
Complications du traitement
Chirurgie
• Immédiates
lésions vasculo-nerveuses
• Secondaires
– lymphorrhée
– lymphocèle
• à distance
– Raideur scapulaire
• Importance de la rééducation post op précoce
– Lymphoedème
• potentiellement invalidant
• Risque maximum si combinaison chirurgie radiothérapie
axillaire
Résultats du traitement
La guérison
– Elle est assurée par la chirurgie précoce et complète de tumeur
strictement localisée et de très petit volume (In situ et micro-
invasive)
La récidive locorégionale liées à :
– La tumeur ( la taille < 4,5cm ne joue aucun rôle si la résection
est in sano)
– L’hôte ( age < 35 ans, BRCA1 & BRCA2)
– Au traitement:
• Chirurgie avec berges saines : 2 à 8% de rechute à 5 ans
• Chirurgie avec berges proches : 15%
• Chirurgie avec berges envahies : 25%
• La radiothérapie ne rattrape qu ’ incomplètement des berges
non saines
• Le Tamoxifène, les antihormones chez les RH+ ou la
chimiothérapie en adjuvant réduisent significativement le
risque de récidive locale
Résultats du traitement
La survie/ cancers métastatiques
– La survie à ce stade est d ’ une grande
variabilité . La médiane de survie qui se
situe entre deux et trois années n’est pas
fondamentalement influencée par les
traitements.

– La rechute est imprédictible dans les 6 à 24


mois.

– Le coût du traitement = résultats attendus


!?
Prévention/Dépistage
METHODES CLINIQUES pour toutes les F.A.R
– Auto-examen du sein
Prévention secondaire
– Examen clinique des seins
MAMMOGRAPHIE
– un cliché unique oblique de chaque sein +/-
un cliché de face ou craniocaudale
– / 24 mois pour les femmes de 40 ans à 50
ans et de 33 mois pour les femmes de plus
de 50 ans.
– Avant 40 ans: 5 ans avant l age de survenue
chez parente
– entre deux tests mammographiques,
méthodes cliniques à cancers dits
d’intervalle.

•Chirurgie précoce au stade localisé


Prévention tertiaire (95% guérison)
•Castration ou DIU (cuivre) chez
cancéreuse jusqu à 5 ans après le
cancer
Conseil génétique chez famille BRCA
Prévention primaire Mammectomie bilatérale
prophylactique
Conclusion

Cancer de plus en plus fréquent dans nos


régions où les moyens de dépistage font
encore défaut avec comme corollaire un
diagnostic tardif et un pronostic vital
effroyable.

Cancer dépistable et curable à la seule condition


d une découverte précoce. Les meilleurs
pronostics sont liés à une prise en charge
pluridisciplinaire et aux états où la chirurgie
permet une exérèse complète in sano

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