Medicina Urgentna Pedijatrija U Vanbolnickim Uslovima

PRIRUČNIK ZA LEKARE
PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
URGENTNA PEDIJATRIJA
U VANBOLNIČKIM USLOVIMA
URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA

P R I R U Č N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A Š T I T E
Izdaje:
UNICEF Beograd
Za izdavaåa:
Jean-Michel Delmotte, ãef Beogradske kancelarije UNICEF-a
Dizajn, ilustracija na koricama i prelom:

Konstantin Petroviñ
Ilustracije u knjizi:
Milutin Dragojloviñ
Lektura:
Aleksandar Milenkoviñ
Ãtampa:
Publikum Beograd
Tiraæ:
2000
Ãtampano:
Decembar 2001.
CIP – Katalogizacija u publikaciji

Narodna biblioteka Srbije, Beograd
616 – 053.2 – 083.98(035)
URGENTNA pedijatrija u vanbolniåkim

uslovima : priruånik za lekare primarne
zdravstvene zaãtite / [Erceg Mladen ... et
al. ]. – Beograd : UNICEF, 2002 (Beograd
: Publikum). – 188 str. : ilustr. ; 24 cm
Podatak o autorima preuzet sa prelim. –

Tiraæ 2 000. – Str. 7–8: Predgovor / Borivoj
Marjanoviñ. – Bibliografija uz svako
poglavlje. – Registar.
ISBN 86 – 82471– 32 – 9
1. Erceg, Mladen
a) Pedijatrija – Urgentna stawa –
Priruånici
COBISS – ID 96350732
URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIÅKIM USLOVIMA

PRIRUÅNIK ZA LEKARE PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAÃTITE
Urednici: Borisav Janković
Aleksandar Milenković
Dušan Milovanović
Redakcioni odbor: Dragana Lozanović-Miladinović

Dragoslav Popović
Ivan Milović
Oliver Petrović
Predrag Minić
Zorica Gujanica
Recenzent: Borivoj Marjanović
Autori:
Erceg dr Mladen
specijalista anesteziolog
Đorđević dr Maja
specijalista pedijatar
Janković dr Borisav
specijalista pedijatar, vanredni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu
Janković dr Ivanka
specijalista anesteziolog, primarijus
Jevtić dr Dragana
Kafka dr Dejan
specijalista dečiji hirurg
Kaluđerović dr Miloš
Kravljanac dr Đorđe
Kravljanac dr Ružica

Lozanović-Miladinović dr Dragana
specijalista socijalne medicine, primarijus
Milenković dr Aleksandar
specijalista anesteziolog, magistar med. nauka, primarijus
Milovanović dr Dušan
Milović dr Ivan
specijalista dečiji hirurg, redovni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu
Minić dr Aleksandra
specijalista pedijatar, magistar med. nauka
Minić dr Predrag
specijalista pedijatar, docent Medicinskog fakulteta u Beogradu
Pištignjat dr Boris
Rosić dr Radoslav
Savić dr Đorđe
specijalista dečiji hirurg, magistar med. nauka
Simić dr Radoje
specijalista dečiji hirurg, magistar med. nauka,
asistent Medicinskog fakulteta u Beogradu

Sadržaj
I
OPŠTI DEO
1. Urgentna stanja u strukturi morbiditeta i mortaliteta dece i adolescenata . . . . . . . . .11
2. Somatske, fiziološke i psihološke osobenosti dece i adolescenata . . . . . . . . . . . . . .16
3. Klinički pregled teško obolelog ili povređenog deteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
4. Prepoznavanje teško obolelog deteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
5. Postupak na mestu događaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
6. Osnovni principi transporta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
II
AKUTNO OBOLELO DETE
7. Organizovani pristup u vanbolničkom zbrinjavanju teško obolelog deteta . . . . . . . . .41
8. Opstrukcija disajnih puteva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
9. Anafilaksija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
10. Neurološki poremećaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
11. Povišena telesna temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
12. Trovanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
13. Gastrointestinalno krvavljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
14. Bol u trbuhu i povraćanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

Sadržaj
III
POVREĐENO DETE
15. Organizovani pristup u vanbolničkom zbrinjavanju teško povređenog deteta . . . . . .77
16. Povrede glave i kičme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
17. Povrede grudnog koša i abdomena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
18. Povrede lokomotornog sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
19. Praktični postupci u osnovnom zbrinjavanju povreda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
20. Opekotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106
21. Utopljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
22. Zlostavljano dete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
23. Terapija bola u vanbolničkim uslovima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
24. Prevencija povređivanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
IV
OSNOVNA KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA
25. Uzroci i prevencija respiratornog i srčanog zastoja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
26. Praktični aspekti osnovne (bazične) kardiopulmonalne reanimacije . . . . . . . . . . . .143
V
DODATAK
27. Primena lekova u urgentnim stanjima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

Predgovor
R azvojem moderne medicine i boljim poznavanjem patofizioloških zbivanja u

ljudskom organizmu, kao i novim metodama dijagostike i intenzivnog praćenja
vitalnih funkcija, znatno su poboljšani uslovi za lečenje životno ugroženih bolesnika.
To se naročito odnosi na decu, kojoj je, zahvaljući centralizovanim odeljenjima in-
tenzivne nege, pružena mogućnost da prežive teška oboljenja i povrede ranije sma-
trane neizlečivim. Na odeljenjima intenzivne terapije, sprovođenjem intenzivne ne-
ge i intenzivnog medikamentnog lečenja, omogućeno je održavanje vitalnih funkci-
ja koje su u manjem ili većem stepenu ugrožene uzrocima i poremećajima različite
prirode. Zahvaljujući modernoj tehnologiji, intenzivnim terapeutima su danas na ras-
polaganju medicinski aparati za reanimaciju i održavanje vitalnih funkcija koji su pri-
lagođeni dečjem organizmu, uključujući i novorođeno dete. Novi modeli respiratora,
monitora za praćenje srčanog rada i respiracija i perkutanog određivanja parcijanih
pritisaka kiseonika i ugljen dioksida, infuzionih pumpi za precizno doziranje lekova i
tečnosti i mnoge druge pogodnosti poslednih godina predstavljaju snažno oružje u
borbi za život deteta.
Istovremeno, stvarani su timovi intenzivnih terapeuta, osposobljenih da odgo-

vore zahtevima ove visokospecijalizovane grane medicine. Ne treba posebno istica-
ti koliko je za uspešan rad ovih odeljenja neophodan tim medicinskih sestara viso-
ke stručnosti.
Dečiji lekari primarne zdravstvene zaštite, koji svoju delatnost obavljaju u van-
bolničkoj sredini, često u nepovoljnim uslovima, takođe se suočavaju s urgentnim
stanjima nastalim usled različitih oboljenja ili povreda što ugrožavaju život deteta, a
ponekad i sa detetom bez vitalnih funkcija. U takvoj situaciji, često lišeni svih pogod-
nosti koje pruža savremena medicinska tehnologija, oni su prinuđeni da na najbolji
i najbrži način pomognu ugroženom detetu.
U udžbeniku „Urgentna pedijatrija u vanbolničkim uslovima“, koji je zbog oči-

gledne skromnosti urednika nazvan priručnikom, sistematično i sažeto su iznete
doktrine, zasnovane na prihvaćenim i modernim gledištima medicinske nauke, o
zbrinjavanju i lečenju urgentnih pedijatrijskih bolesnika. Ono što odmah pada u oči
pri čitanju ove knjige jeste jasan i detaljan opis postupaka dostupan i koristan svim
lekarima. Sve je objašnjeno precizno, što uz veoma jasnu ilustraciju odgovarajućih
mera medicinske pomoći omogućava njihovo lako izvođenje.
Materija je razvrstana u pet poglavlja, u kojima su složeni problemi pedijatrij-

ske urgentne medicine, zahvaljujući dobroj stručnoj obaveštenosti autora i njihovom
bogatom kliničkom iskustvu, prikazani na jednostavan i razumljiv način.

Predgovor
U opštem delu udžbenika posebno su značajna poglavlja o prepoznavanju i

kliničkom pregledu teško obolelog deteta, kao i o postupcima na mestu događaja.
Drugo poglavlje posvećeno je akutno obolelom detetu, a obuhvata najčešća urgent-
na stanja u pedijatriji koja se odnose na respiratorne poremećaje, anafilaksiju, viso-
ku febrilnost i akutna neurološka stanja.
Povredama dece, koje su prikazane u trećem poglavlju, dat je znatan prostor.

U ovom poglavlju prikazani su organizovan pristup i praktični postupci u vanbolnič-
kom zbrinjavanju dece sa povredama glave, grudnog koša, abdomena i drugih de-
lova tela, a takođe i mere prehospitalne pomoći u slučaju opekotina i trovanja. Če-
tvrto poglavlje predstavlja pravi primer kako treba izložiti složenu materiju, a istovre-
meno i najbolju demonstraciju postupaka (i crtežom prikazanih) koji se sprovode u
okviru kardiopulmonalne reanimacije. Posebno je korisno i peto poglavlje knjige,
označeno kao „Dodatak“, koje se odnosi na primenu lekova u urgentnim stanjima.
„Urgentna pedijatrija u vanbolničkim uslovima“ je još jedan rezultat višegodi-

šnje plodne saradnje Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vu-
kan Čupić“ i UNICEF-a.
Daleko od svake konvencionalnosti, želim da istaknem da će ovaj udžbenik si-

gurno zauzeti značajno mesto u našoj medicinskoj liteteraturi. To neće biti „knjiga
bez odjeka“, već nezaobilazno stručno štivo neophodno pedijatrima i velikom broju
lekara raznih specijalnosti, koji se bave pored ostalog i pedijatrijskom medicinom u
njihovom svakodnevnom radu.
U Beogradu, 15. X 2001.
Dr Borivoj Marjanović ScD

I
OPŠTI DEO

10

1.
URGENTNA STANJA U STRUKTURI

MORBIDITETA I MORTALITETA
DECE I ADOLESCENATA
Dragana Lozanović – Miladinović
U kupno posmatrano, samo kod malog broja dece i adolescenata u odmakloj, terminalnoj fazi
neizlečivih oboljenja smrt je očekivani, predvidljiv događaj. Većina dece sa oboljenjima koja
imaju potencijalno letalni ishod, kao što su kompleksne kongenitalne srčane mane, urođeni po-
remećaji metabolizma ili cistična fibroza, podvrgavaju se lečenju ili operaciji, dijeti, transplanta-
ciji ili, odskora, čak i genskoj terapiji. Pristup ovoj deci se sastoji u energičnom lečenju sekun-
darnog oboljenja (kao što su respiratorne infekcije), čemu su mnogi skloni. Zbog toga neka de-
ca koja dolaze u bolnicu zbog kritičnih akutnih oboljenja imaju i osnovnu hroničnu bolest.
Znači, u dečjem uzrastu, kao i kod ostale populacije, smrtni ishod nastaje:
1. Kod zdrave dece kao posledica akutnog oboljenja ili povrede
2. Kod hronično obolele dece:
– zbog izostanka povoljnog odgovora na terapiju (primer su neoplazme
rezistentne na lečenje)
– pri potencijalno izlečivim oboljenjima u toku kojih letalni ishod nastaje usled
sekundarnih komplikacija
AKUTNA OBOLJENJA KAO UZROK SMRTI DECE
Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je definisala indikatore za merenje zdravstvenog

stanja. U uže pokazatelje zdravstvenog stanja stanovništva, kao tzv. indikatore „negativnog
zdravlja”, svrstane su i stope smrtnosti u različitim delovima populacije. SZO i UNICEF koriste
smrtnost novorođenčadi, odojčadi i dece do 5 godina kao veoma značajne indikatore za proce-
nu zdravstvenog stanja celokupne populacije, ali i kao pokazatelje osnovnog, opšteg razvoja po-
jedinog regiona ili zemlje u celini.
Kao i u većini drugih zemalja, i kod nas je najviša stopa smrtnosti tokom prve godine ži-
vota (uključujući i period novorođenčeta), sa prevagom muškog pola. Prema podacima zdrav-
stvene statistike najčešća oboljenja koja dovode do smrti novorođenčadi su „respiratorna ugro-
ženost“ sa učešćem od 24,6% „bakterijska sepsa“ koja je zastupljena sa 12.5%, a potom slede
„intrauterina hipoksija i porođajna asfiksija“ sa 12,4%, „poremećaji vezani za trajanje trudnoće i
rast ploda“ sa 10,2% i „hemoragični i hematološki poremećaji ploda i novorođenčeta“ sa 9,7%.
11

I Opšti deo
U periodu odojčeta, pre svega od 4. do 52. nedelje života, u strukturi mortaliteta se kao
vodeći uzroci javljaju akutne infekcije respiratornih i gastrointestinalnih organa („pneumonija“ sa
zastupljenošću od 20,6% i „dijareja i gastroenteritis“ sa18,0%). Značajno mesto takođe imaju i
„bakterijske sepse“ sa 7,3%, dok se sa učestalošću od 5,9% u ovom životnom periodu kao uzrok
smrti beleži i „sindrom iznenadne smrti“.
Za uzrast između prve i četvrte godine značajno je da povrede i trovanja postepeno izbi-
jaju na treće mesto po učestalosti uzroka smrti (zastupljenost od 14,2%), a trend porasta zastu-
pljenosti povreda u strukturi mortaliteta raste uporedo sa uzrasnim kategorijama.
POVREDE U DEČJEM UZRASTU
Povrede predstavljaju veliki zdravstveni problem u svakom društvu, posebno u sredinama

u kojima je postignut značajan stepen kontrole zaraznih bolesti. Povrede kao uzrok mortaliteta,
morbiditeta i invalidnosti imaju relativno veći značaj u prvoj polovini životnog veka pojedinca, a
naročito u detinjstvu i adolescenciji. Kako je mortalitet uzrokovan infekcijama smanjen, nenamer-
ne i namerne povrede, zajedno sa maternalnim mortalitetom, predstavljaju primarne uzroke smr-
ti u drugoj deceniji života.
Definicija
Povređivanje dece, nesrećan slučaj i akcident su najčešće korišćeni sinoni-

mi koji opisuju neki događaj što ne nastaje kao posledica medicinske intervencije,
već je nezavisan od volje čoveka, uzrokovan brzodejstvujućim spoljnim silama ko-
je se manifestuju kao mentalne ili telesne povrede.
Povrede u dečjem uzrastu su posebno osetljiv pokazatelj u zdravstvenoj za-
štiti dece, kao i zdravlja nacije i njenog napretka. Razvoj društva se može meriti
preduzimanjem i efektima mera zaštite dece i građana od povređivanja.
Podele povreda
Povrede se mogu podeliti prema nameri nastanka na:

Nenamerne – nesrećne slučajeve ili akcidente koji se dalje dele, prema sredstvu što ih je
izazvalo, na: trovanja, opekotine, utopljenja, ugušenja, padove.
Namerne povrede uključuju ubistva i interpersonalno nasilje, ratove i druge forme masov-
nih nasilja, kao i samoubistva i druge forme samopovređivanja.
Termin nesrećan slučaj ili akcident označava neželjeni, nenamerni i neočekivani događaj
koji nije mogao biti sprečen. To ostavlja pogrešan utisak da je u pitanju bila viša sila na koju se
nije moglo uticati. Zato je mnogo bolje koristiti termin nenamerno povređivanje umesto nesrećan
slučaj.
William Haddon, koji je prvi istakao značaj povreda kao javno-zdravstvenog problema, de-
finisao je povređivanje kao interaktivni proces u kome fizičko oštećenje domaćina nastaje kao
posledica prenošenja energije opasnog agensa – sredstva (hemijska, mehanička, termička i dr.)
na osetljivog domaćina (grafikon 1.1) u pogodnom okruženju (fizičkom i socijalnom).
12

URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I
MORTALITETA DECE I ADOLESCENATA
Grafikon 1.1.
INTERAKTIVNI MODEL
AKCIDENATA KOD DECE
Uzročnik
Žrtva
Ljudsko okruženje Fizičko okruženje
Za razumevanje uzroka i prirode povreda potrebno je izdvajanje sledećih faktora:
z Povređena osoba (domaćin): hronološka starost (uzrast), stepen razvoja i pol su veo-
ma značajni faktori rizika.
z Uzročnik – sredstvo (direktan uzrok): predmeti koji se nalaze u okruženju domaćina,
kao što su igračke i kućni aparati, mogu biti uzrok povreda, pa čak i smrti.
z Okruženje (mesto i vreme nastanka): fizičko okruženje, odnosno potencijalno mesto
povređivanja (kuće koje nisu sigurne, dvorišta, vozila, ulice, parkinzi, reke i jezera)
jeste potencijalno mesto povreda. Vodeći uzročnik smrti kod dece i u razvijenim i u ne-
razvijenim zemljama su saobraćajne nesreće i davljenje.
z Nepovoljna socijalna sredina najčešće podrazumeva mnogočlane siromašne porodice,
prinudni, neadekvatni smeštaj, loženje vatre, nebezbedno čuvanje hemijskih sredsta-
va i lekova u domaćinstvu, i drugo.
z Psihosocijalni faktori, kao što je stres, povećavaju mogućnost nastanka povreda.
z Da bi se sprečilo povređivanje, neophodno je praćenje ravnoteže između agenasa do-
maćina i sredine.
POVREDE KAO UZROK SMRTI DECE

Smrt zbog povreda može da nastupi po tri osnovna mehanizma:
NEPOSREDNA (TRENUTNA) SMRT zbog opsega i/ili lokalizacije povrede, koji su nespo-
jivi sa preživljavanjem. U tom slučaju dete će izdahnuti za nekoliko minuta, ma šta da se predu-
zme.
ODLOŽENA SMRT zbog progresivne respiratorne disfunkcije, nedovoljne cirkulacije ili
povećanog intrakranijalnog pritiska, kao sekundarnih posledica povrede. Tada smrt nastupa u to-
ku nekoliko sati ukoliko izostanu odgovarajući terapijski postupci.
KASNA SMRT usled povećanog intrakranijalnog pritiska, infekcije ili prestanka rada ne-
kih organa.
13

I Opšti deo
Pravovremeno i stručno sprovedene mere reanimacije, urgentne i intenzivne te-

rapije mogu potpuno prevenirati odloženu i kasnu smrt usled povređivanja
Često se koristi termin - smrt kao posledica „spoljnih uzroka“. To je usklađeno sa termino-
logijom Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB), koja se koristi za klasifikaciju smrti prema uzro-
ku, i generički je termin što pokriva mortalitet od povreda, trovanja i nasilja bez obzira na name-
ru iz koje je proistekao.
Ukupno gledano, učešće grupe uzroka označene kao „povrede i trovanja“ (XIX grupa po
10. reviziji MKB-a) u strukturi mortaliteta dece od 0 do 18 godina jeste 14,0%. Međutim, između
pojedinih dobnih grupa postoje značajne razlike, tako da je XIX grupa u strukturi umrle dece mla-
đe od godinu dana zastupljena sa 1,0%, u strukturi umrle dece do 6. godine raste na 18,0% i za-
uzima 3. mesto na listi uzroka smrti, a potom, od 7. do 18. godine dostiže skoro polovinu svih
uzroka smrti (46,0%). Kao i kod ostalih uzroka smrti, muški pol je češće zastupljen: među umr-
lom decom dobne grupe od 0 do 18 godina dečaci su zastupljeni sa 72,0%, od 1 do 6 godina,
sa 68,0% i od 7 do 18 godina sa 73,0%.
U slučaju letalnog ishoda usled povređivanja, do navršene 18. godine kao neposredni
uzrok smrti na prvom mestu, sa učestalošću od 54% (svaki drugi slučaj), nalaze se povrede gla-
ve, vrata, grudnog koša i trbuha.
Nevezano za lokalizaciju, povrede približno čine jednu petinu od ukupnih uzroka smrti de-
ce do 18 godina.
Analizirajući smrtnost dece starosti 0 – 18 godina, nastalu usled povređivanja u odnosu
na spoljnji uzrok koji je doveo do nesreće (tabela 1.1), utvrdili smo da je u Srbiji, kao i u ostalim
zemljama u razvoju i u razvijenim zemljama, najčešći uzrok smrti saobraćajni udes, sa zastuplje-
nošću od 42,0%. Svi ostali spoljni uzroci su na drugom mestu sa dvostruko manjom zastuplje-
nošću (21,3%). Samopovrede su na 3. mestu sa 17,1%. Nasilje kao uzrok smrti sa dva puta ma-
njom zastupljenošću (8,7%) je na 4. mestu, 5. mesto pripada slučajnom i namernom davljenju
sa 6,3%. Slučajna trovanja otrovnim supstancama, izlaganje dimu, vatri i plamenu kao i padovi
zastupljeni su sa manje od 4,5%.
Saobraćajne povrede su uzrok smrti svakog drugog umrlog lica starog od 5 do 14 godina,
dok se u uzrastu od 1 do 4 i od 15 do 18 godina javlja kao uzrok u više od 1/3 umrlih.
Samopovrede su karakteristične za uzrast 15 - 18 godina (više od 1/4 umrlih), a znatno
su ređe kod dece od 5 do 14 godina (5,9%).
Ostali spoljni uzroci su najzastupljeniji kod odojčadi (42,9%), i njihova zastupljenost se
smanjuje sa uzrastom umrle dece od 1 do 4 godine (36,8%), od 5 do 14 godina (17,6%) i 19%
u grupi od 15 do 18 godina.
Ubistvo kao uzrok smrti evidentirano je u malom broju umrlih – 33 osobe uzrasta od 0 do
18 godina. Najveći broj osoba pripada uzrasnoj grupi od 15 do 18 godina (22), koja je na 4. me-
stu po učestalosti u okviru te grupe sa 10,5%. Prema ovim statističkim podacima, nasilje je kao
uzrok smrti utvrđeno u 2 slučaja u uzrasnoj grupi od 0 do 1 i od 2 do 4 godine, dok je u grupi od
5 do 14 godina registrovano kod 7 umrlih.
POVREDE U DEČIJEM UZRASTU

KAO UZROK HOSPITALIZACIJE
Za razliku od podataka o mortalitetu po pojedinim dijagnozama iz grupe povreda i trova-

nja, podaci o morbiditetu od povređivanja, registrovani kao uzrok hospitalizacije, nisu dovoljni da
bi se sagledala razmera problema u određenoj populaciji. Stvarni broj povreda je mnogo veći od
broja koji se može sagledati uvidom u registar u vanbolničkoj i bolničkoj zdravstvenoj zaštiti. Naj-
14

URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I
MORTALITETA DECE I ADOLESCENATA
veći deo povreda biva tretiran van zdravstvenih ustanova. Prijem u bolnice zbog povreda nije
objektivni pokazatelj učestalosti povreda, jer se rutinski podaci o posetama zdravstvenoj službi
zbog njih veoma razlikuju u zavisnosti od mogućnosti službi, primene i razvoja sistema eviden-
tiranja. Takođe, sam broj povreda nije validan pokazatelj težine stanja povređenih i mogućih
komplikacija po zdravlje i život. Samo na osnovu broja povreda ne treba praviti poređenja. Ta-
mo gde su takvi podaci dostupni, veoma je teško interpretirati varijacije u dijagnostičkoj i prime-
njenoj praksi: prijem zbog određene povrede ne mora uvek biti istog stepena ozbiljnosti. Pore-
đenje razlika u broju prijema nije objektivan pokazatelj učestalosti povreda.
Prema podacima iz 1997. godine u Republici Srbiji hospitalizovano je zbog povreda i tro-
vanja (XIX grupa) 14.390 dece, od toga 63,0% muškog pola. S obzirom da je prosečna hospita-
lizacija ove dece iznosila 21 dan, lako je izračunati da je ukupan broj bolesničkih dana zbog po-
vređivanja u dečijem uzrastu premašivao 300.000. Ovaj podatak se skoro u potpunosti poduda-
ra sa proračunom navedenim u publikaciji „Emergency medical Services for Children“, prema ko-
me svaki slučaj smrti u dečijem uzrastu prati hospitalizacija 42 akutno obolela ili povređena de-
teta, odnosno 1.200 poseta „urgentnim ambulantama“. Sledeći ovu analogiju, godišnje se u sre-
dišnjoj Srbiji može očekivati skoro 400.000 „urgentnih pregleda“ u dečijem uzrastu. To praktično
znači da će od ukupno blizu 1.500.000 dece i adolescenata iz navedene teritorijalne celine, više
od četvrtine barem jednom godišnje zatražiti neodložnu medicinsku pomoć. Inače, u istoj, 1997.
godini u Beogradu je sa dijagnozama iz XIX grupe hospitalizovano 9.428 dece i to pretežno mu-
škog pola (58%), sa prosečnom dužinom lečenja od 18 dana. Deca ženskog pola su lečena u
proseku 4 dana duže (20 dana) od dece muškog pola (16 dana), što govori o težini povreda kod
ženske dece. Shodno ovim podacima, od ukupnog broja sa teritorije središnje Srbije, u Beogra-
du se očekuje približno 2/3 svih slučajeva povreda i trovanja.
Tabela 1.1. Struktura grupe „spoljni uzroci nasilne smrti“ po dobnim grupama
i polu u Republici Srbiji u 1997. godini
Ukupno (%) 0-1. g. (%) 1-4. g. (%) 5-14 g. (%) 15-18. g.(%)
Saobraćajne povrede 161(42) 3 (21) 14 (37) 63 (53) 81(38.6)
Ostali spoljni uzroci 81 (21) 6 (43) 14 (37) 21 (18) 40 (19)
Samopovrede 65 (17) 0 (0) 0 (0) 7 (6) 58 (28)
Nasilje (ubistvo) 33 (9) 2 (14) 2 (5) 7 (6) 22 (10.5)
Slučajno i namerno davljenje 24 (6) 0 (0) 4 (10.5) 14 (12) 6 (3)
Slučajna trovanja otrovnim supstancama 7 (2) 2 (14) 2 (5) 2 (1.7) 1 (0.5)
Izlaganje dimu, vatri i plamenu 6 (1.6) 1 (7) 2 (5) 2 (1.7) 1 (0.5)
Padovi 4 (1) 0 (0) 0 (0) 3 (2.5) 1 (0.5)
Ukupno 381 (100) 14 (100) 38 (100) 119 (100) 210 (100)
Izvor: Statistički godišnjak Jugoslavije o narodnom zdravlju i zdravstvenoj zaštiti

– 1998, 1999.
15

I Opšti deo
2.
SOMATSKE, FIZIOLOŠKE I PSIHOLOŠKE

OSOBENOSTI DECE I ADOLESCENATA
Borisav Janković
N i sa medicinskog aspekta dete nije odrasla osoba u malom. Osim kvalitativnih razlika u od-
nosu na spektar oboljenja, pedijatrijsku od adultne medicine razlikuje i različito ispoljavanje
i drugačiji dijagnostičko-terapijski pristup u istovetnim patološkim stanjima. To posebno važi za
urgentna stanja, kada se procena stepena poremećaja vitalnih funkcija zasniva na različitim fizi-
ološkim kriterijumima, a terapijski pristup umnogome zavisi od uzrasta, telesne mase i određe-
nih anatomskih osobenosti dečjeg uzrasta. I u oblasti urgentne pedijatrije posebnu pažnju zaslu-
žuje psihologija obolelog ili povređenog deteta.
Telesna masa
S obzirom da se doziranje lekova u pedijatriji skoro bez izuzetka izračunava u odnosu na

telesnu masu (TM), neophodno je podsetiti da tokom detinjstva dolazi do veoma brzih promena
telesnih proporcija.
Za brzu, orijentacionu procenu TM od koristi su podaci da ona na rođenju ima prosečan
raspon od 3.000 do 3.500 gr, da se sa šest meseci udvostručuje, a sa godinu dana dete može
utrostručiti svoju porođajnu TM.
Od druge do desete godine života TM se orijentaciono može izračunati po sledećoj formuli:
TM (kg) = 2 (uzrast u godinama + 4)
U pedijatrijskoj praksi, posebno posle dojenačkog perioda, u cilju proračuna unosa tečno-
sti i doziranja lekova primenjuju se različiti, jednostavni nomogrami za očitavanje telesne povr-
šine na osnovu TM i telesne dužine.
16

Razvojne osobenosti
Osim brzog rasta, dečiji uzrast karakteriše i razvoj svih organa i organskih sistema, kada
se ispoljavaju određene anatomske osobenosti. Sa aspekta urgentnog zbrinjavanja posebnu pa-
žnju zaslužuju disajni organi i kardiovaskularni sistem.
Disajni organi
Anatomija i položaj disajnih organa zavise i od položaja i građe struktura koje ih okružu-
ju. Primera radi, srazmerno velika glava i kratak vrat odojčeta potenciraju fleksiju vrata. U ovom
uzrastu lice je malo, zubi nedostaju ili se prilikom različitih manipulacija lako oštećuju sve do is-
padanja. Prolaznost disajnih puteva otežavaju mala donja vilica, a poseban problem može na-
stati usled zapadanja velikog jezika.
Osim toga, takođe treba voditi računa da do 6. meseca života deca dišu isključivo kroz
nos i da srazmerno mala količina sekreta može dodatno, ili čak potpuno onemogućiti prolaz va-
zduha kroz ionako sužene nosne hodnike. Kod dece uzrasta 3-8 godina ponekad je problem u
adenotonzilarnoj hipertrofiji. Pri pokušaju uvođenja endotrahealnog tubusa posebne teškoće
mogu proisteći usled retropozicije potkovičastog epiglotisa. Postavljen unazad sa uglom od 45
stepeni, epiglotis delimično zatvara visoko postavljen ulaz u larinks (nalazi se u visini drugog ili
trećeg vratnog pršljena, za razliku od položaja u nivou C5-C6 kod odraslih osoba).
Traheja je kratka i mekana, tako da prekomerna ekstenzija vrata može dovesti do njene
kompresije. Usled male dužine traheje i simetrične karine, strano telo sa približnom verovatno-
ćom zapada u oba glavna bronha.
Nezrelost pluća u ranom životnom dobu vezuje se i za smanjene dimenzije disajnih pute-
va i broja alveola. Suženje disajnih puteva predisponira dojenčad i malu decu mnogo bržem na-
stanku i težem ispoljavanju bronhoopstrukcije.
Mehanika disanja kod odojčadi se uglavnom oslanja na dijafragmu, a zamor i iscrpljenje
disajne muskulature nastaju znatno brže nego u kasnijem životnom dobu. U prvoj godini života
rebra su pretežno hrskavičave građe, tako da i znatnija trauma ne dovodi do njihovog preloma.
Zato odsustvo frakture rebara kod traume grudnog koša ne isključuje i teže povrede pleure i
plućnog parenhima.
Kardiovaskularni sistem
Novorođenče ima srčane komore podjednake veličine, a tokom prve godine započinje
predominacija leve nad desnom komorom. Elektrokardiografski se ove promene ispoljavaju ja-
snom dominacijom desne komore sve do 4-6. meseca života, kada se nalaz menja u obratnom
smislu. EKG nalaz tokom detinjstva obeležava i povećanje P talasa, QRS kompleksa, kao i pro-
duženje P-R intervala i trajanja QRS kompleksa.
Mada je volumen krvi novorođenčadi i odojčadi proporcionalno veći nego u kasnijem uz-
rastu i kod odraslih osoba (70-80 ml/kg TM), ukupna količina krvi je mala i, u zavisnosti od uz-
rasta, čak i gubitak od nekoliko desetina mililitara može dovesti do teške anemije i/ili znakova is-
krvarenja.
17

I Opšti deo
Tabela 1.2. Orijentacioni volumen krvi u zavisnosti od uzrasta
UZRAST VOLUMEN KRVI (L)
6 meseci 0,5
1 godina 0,7
2-3 godine 1,0
4-5 godina 1,3
6-9 godina 1,7-2,0
10-11 godina 2,5
12-13 godina 3,2
Fiziološke osobenosti
Disanje
Potrošnja kiseonika i intenzitet energetskog metabolizma su u obrnutoj srazmeri sa uzra-

stom. S obzirom da je volumen pojedinačnog disajnog ciklusa (disajni-tidal volumen) istovetan
kao i kod odraslih osoba (5-7 ml/kg TM), povećanje minutnog volumena u cilju zadovoljenja me-
taboličkih zahteva postiže se ubrzanjem frekvencije disanja (tabela 2.2).
Tabela 2.2. Frekvencija disanja prema uzrastu
UZRAST FREKVENCIJA (UDAHA U MINUTU)
odojče 30-40
predškolsko dete 25-30
školsko dete 20-25
adolescent 15-20
Elastičnost zida grudnog koša dovodi do izrazitog uvlačenja mekih tkiva (međurebarni
prostori, natključne jame, donji deo grudne kosti) kod opstrukcije disajnih puteva ili smanjenog
elasticiteta (komplijanse) samih pluća.
Cirkulacija
Srčana frekvencija opada, a usled povećanja sistemskog vaskularnog otpora arterijski

krvni pritisak se povećava u odnosu na uzrast deteta (tabela 3.2).
18

Tabela 3.2. Frekvencija rada srca i sistolni pritisak prema uzrastu
Srčana frekvencija Sistolni krvni

UZRAST
(otkucaji u minutu) pritisak (mmHg)
odojče 110-160 (≈140) 70-90
predškolsko dete 95-140 (≈120) 80-100
školsko dete 80-120 (≈100) 90-110
adolescent 60-100 (≈80) 100-120
Tokom prve dve godine života prilikom svake kontrakcije komora izbacuje se konstantna
količina krvi (udarni volumen je fiksiran). Zato, za razliku od dece starijeg uzrasta i odraslih oso-
ba, nadoknada gubitka krvi i/ili tečnosti dovodi do ograničenog povećanja udarnog volumena.
Jednostavnije rečeno, tokom prve dve godine primena tečnosti u reanimaciji imaće slabiji efe-
kat. Kasnije, intravenski „bolusi“ tečnosti povećavaju minutni volumen na račun porasta udarnog
volumena i bez znatnijeg ubrzanja srčane frekvencije. Na taj način miokard postepeno dobija
funkcionalne odlike adultnog perioda.
Psihološke osobenosti
Urgentno zbrinjavanje obolelog ili povređenog deteta u znatnoj meri mogu otežati proble-
mi u uspostavljanju komunikacije i osećanje straha.
Komunikacija
Odojčad i mala deca ne poseduju ili tek razvijaju sposobnost verbalne komunikacije.
Usled toga iskrsavaju problemi, posebno kada treba lokalizovati i opisati intenzitet bola. Tada se
procena donosi na osnovu izraza lica i/ili položaja deteta. U tu svrhu, ali pre svega u bolničkoj
sredini koriste se i različite shematizovane skale za procenu stepena bola (v. poglavlje 23 Tera-
pija bola u vanbolničkim uslovima).
Strah
Svaki poremećaj zdravlja dovodi do veoma izraženog osećanja straha sa povećanjem in-
tenziteta stresa kod deteta i njegovih roditelja. Strah povećava frekvenciju disanja i pulsa i time
dodatno otežava kliničku procenu.
Strah je poseban problem u predškolskom uzrastu, kada su deca sklona da bolest ili po-
vredu pripisuju mističnim silama, dok kasnije, kod školske dece i adolescenata, osećanje straha
potenciraju saznanja dobijena gledanjem televizije, čitanjem stripova ili prisutvom razgovorima
odraslih osoba.
Ublažavanje ili otklanjanje osećanja straha može se postići pažljivim pristupom pri pregle-
du, odgovarajućim objašnjenjima, korišćenjem igračaka (auskultacija grudnog koša, stavljanje
flastera ili zavoja na lutku i sl.). Od presudnog značaja je stalno prisustvo roditelja, koje treba an-
gažovati pri zbrinjavanju deteta u skladu sa situacijom i na odgovarajući način.
19

I Opšti deo
3.
KLINIČKI PREGLED TEŠKO OBOLELOG ILI

POVREĐENOG DETETA
Borisav Janković
Procena opšteg stanja
Uz određenu obuku i iskustvo procena opšteg stanja deteta pažljivom inspekcijom dopu-
šta sasvim prihvatljiv uvid u prirodu oboljenja, odnosno povrede, stepen poremećaja (ugroženo-
sti) vitalnih funkcija, i istovremeno može olakšati odlučivanje o nejneophodnijim medicinskim in-
tervencijama. Primera radi, prethodno zdravo šestomesečno odojče izrazito blede kože, koje
opušteno, mlitavo i bez spontanih pokreta leži u naručju majke, sigurno ima prednost u odnosu
na visoko febrilnog, rumenog vršnjaka zainteresovanog za kontakt sa osobama (pre svega rodi-
teljima) i predmetima iz okoline (raznobojni predmeti i/ili igračke).
Mada postoje razlike vezane za uzrast deteta, u najvećem broju slučajeva, posebno kada
se radi o odojčadi i deci do školskog uzrasta, važi pravilo da se mnogo korisnije informacije mo-
gu dobiti jednostavnim, pažljivim posmatranjem, nego pokušajima da se po svaku cenu izvrši
potpuni klinički pregled.
U novije vreme postoji tendecija da se izmena opšteg stanja kvantifikuje na osnovu pro-
cene ponašanja i izgleda deteta (tabela 1.3).
Tabela 1.3. Opservacioni skor za akutno obolelo dete
OCENA
1 3 5
PLAČ SNAŽAN JECAV OSLABLJEN
MOTIVISAN VRISKAV
STENJANJE
KONTAKT S PRESTANAK PLAČA RAZDRAŽLJIVO BEZ REAKCIJA

RODITELJIMA ZADOVOLJNO PLAČE U NARUČJU
SPAVANJE / BUDNOST BRZO SE BUDI TEŠKO SE BUDI NE BUDI SE ILI

OSTAJE BUDNO BRZO TONE U SAN NE SPAVA
BOJA KOŽE RUŽIČASTA BLEDILO ILI CIJANOZA DIFUZNO BLEDILO

OKRAJAKA GENERALIZOVANA
EKSTREMITETA CIJANOZA
MARMORIZACIJA
HIDRACIJA NORMALNA SUVE SLUZNICE SNIŽEN TURGOR

HALONIRANE OČI
IZRAZ LICA MOTIVISANO NEZADOVOLJAN NEMOTIVISANO

GRIMASIRANJE BEZ OSMEHA GRIMASIRANJE
OSMEH BOLAN
20

POVREĐENOG DETETA
Pojedinačnom ocenom jedan označeni su elementi neizmenjenog opšteg stanja, ocena

tri označava znake umereno teško, a ocena pet veoma teško izmenjenog opšteg stanja. Ukoli-
ko dete ima zbirnu ocenu (opservacioni skor) jednaku ili nižu od 10, verovatnoća ozbiljnog pore-
mećaja zdravstvenog stanja ne prelazi 2%, dok se u slučaju skora većeg od 10, rizik desetostru-
ko uvećava.
Klinički pregled
Iako način pristupa bolesnom detetu značajno zavisi od uzrasta, postoje dva osnovna pra-
vila koja treba poštovati da bi se dobili pouzdani podaci za dalju procenu zdravstvenog stanja i
organizovanje terapijskih postupaka. Prvo, uvek kada okolnosti dopuštaju, dete treba da bude u
istoj visini sa osobom koja vrši pregled. Stajanje, odnosno nadnošenje iznad bolesnika deluje za-
strašujuće, posebno na malu i predškolsku decu. Osim toga, bezuslovno treba uložiti napor da
se, bez obzira na okolnosti, klinički pregled obavi sa punim strpljenjem, pažnjom, i uz obavezan
osmeh na licu.
Poštujući navedena pravila, u cilju postizanja optimalne dijagnostičko-terapijske efikasno-
sti, savremena urgentna pedijatrija je konvencionalnu kliničku dijagnostiku „ukalupila“ u sistem
ABCD (A = airway – disajni putevi; B = breathing – disanje; C = circulation – cirkulacija; D = di-
sabillity – disfunkcija CNS-a). Uprkos jezičke neusaglašenosti, ova skraćenica je prihvaćena ne
samo zbog mnemoničkih pogodnosti, već i zbog svoje pune medicinske, patofiziološke i klinič-
ke opravdanosti. Pregled i zbrinjavanje akutno obolelog ili povređenog deteta po sistemu ABCD
detaljno su opisani u poglavljima 4, 7 i 15 (Prepoznavanje teško obolelog deteta; Organizovani
pristup u vanbolničkom zbrinjavanju teško obolelog deteta; Organizovani pristup u vanbolničkom
zbrinjavanju teško povređenog deteta).
Pregled odojčeta
Prva godina života je uzrast u kome se procena zdravstvenog stanja u znatnoj meri osla-
nja na inspekciju. Tada se posebna pažnja posvećuje frekvenciji i načinu disanja, boji kože i re-
akciji deteta na osobe i/ili predmete iz okoline. Detaljniji klinički pregled je često veoma otežan
pojavom plača pri približavanju nepoznate osobe. Većina dece ovog uzrasta postaje uznemire-
na čak do zacenjivanja prilikom skidanja odeće i/ili prislanjanja stetoskopa na telo (posebno ako
je zvono hladno). Štaviše, izostanak plača, odnosno uznemirenosti, treba da pobudi sumnju na
ozbiljniji poremećaj zdravstvenog stanja.
Ukoliko se radi o bolesnicima starijim od 6 meseci, uvek kada je to moguće – pregled tre-
ba obaviti dok dete leži u naručju ili sedi na kolenima roditelja. Mada u tom položaju pregled po-
jedinih delova tela, posebno abdomena, može biti otežan, ukupan uvid je mnogo pouzdaniji ne-
go u slučaju krajnje uznemirenosti i razdražljivosti deteta usled odvajanja, odnosno gubitka kon-
takta deteta sa roditeljima (uglavnom majkom). Takođe, osim u slučaju hiperpireksije i/ili pretoplja-
vanja, treba izbegavati istovremeno potpuno skidanje deteta, već odeću otklanjati deo po deo.
Pregled malog i predškolskog deteta
Uz prethodno istaknute, kod dece ovog uzrasta se javljaju i problemi karakteristični za pe-
riod intenzivnog doživljavanja sopstvene ličnosti. Prvo, dolazi do vidnog ispoljavanja nepovere-
nja i straha od nepoznatih osoba i postupaka, što može dovesti do upornog, neretko i agresiv-
nog odbijanja pregleda. Mada ovakvo ponašanje sa velikom verovatnoćom isključuje ozbiljniji
poremećaj zdravstvenog stanja, potpuno zaključivanje je moguće tek posle detaljnijeg kliničkog
21

I Opšti deo
pregleda. To će sa većom verovatnoćom omogućiti pažljiv, strpljiv pristup, uz puno poštovanje

ličnosti deteta. Neophodno je da se pre pregleda, na način prilagođen uzrastu, uspostavi verbal-
ni kontakt sa detetom. Tokom samog pregleda veoma je korisno da oči deteta i ispitivača budu
u istoj ravni. Za uspeh ovih postupaka presudni značaj može da ima saradnja, odnosno učešće
roditelja. Čak i u situacijama krajnje uznemirenosti deteta, ispitivač mora da očuva strpljenje i da
uz umirujuće reči i postupke (dati detetu stetoskop) pokuša da obavi pregled. Ponekad i uz mak-
simalne napore to nije moguće i tada se bez insistiranja na detaljnom kliničkom pregledu treba
osloniti na procenu opšteg stanja inspekcijom. Ovakav pristup neizbežan je u situacijama kada
se pretpostavlja da uznemirenost deteta može pogoršati poremećaje prouzrokovane osnovnim
oboljenjem. Kao dobar i uobičajeni primer navodi se rizik potpune opstrukcije disajnih puteva
usled uznemirenosti kod epiglotitisa. Zato se u slučaju udruženosti povišene telesne temperatu-
re i stridora ne preporučuje insistiranje na pregledu ždrela.
Pregled školskog deteta i adolescenta
U grupi školske dece sa razlogom se može očekivati veći stepen razumevanja i saradnje
tokom pregleda i medicinskih intervencija. Neretko, međutim, stresna situacija dovodi do regre-
sije u ponašanju. Tada je i ove bolesnike moguće pregledati jedino u roditeljskom krilu. Kod škol-
ske dece, a i kasnije, anksioznost podstiču prethodna saznanja o rizicima koje nosi bolest, kao
i ranija iskustva sa bolnim medicinskim postupcima. U slučaju povređivanja negativne emocije
potencira i osećanje krivice.
U očekivanju da se sa adolescentima komunikacija uspostavlja na istovetan način kao i
sa odraslim osobama može se pogrešiti ukoliko se ne uzme u obzir da se ipak radi o nedovolj-
no emotivno zrelim bolesnicima. Većina adolescenata će ipak biti smirena i kooperativna tokom
pregleda, mada uvek treba računati na pojavu razumljivog straha od mogućeg invaliditeta ili ose-
ćanja životne ugroženosti. I za ovu grupu bolesnika u svim urgentnim stanjima važi pravilo str-
pljivog i ohrabrujućeg pristupa.
U izvesnim situacijama stres pojačava mogućnost sukoba sa roditeljima zbog načina ili
okolnosti povređivanja (pokušaj samoubistva, izazivanje saobraćajnog udesa, uzimanje alkoho-
la ili droge i sl.). U svim navedenim slučajevima, čak i kada ne postoje znaci težih poremećaja
zdravstvenog stanja, preporučuje se transport u bolnicu gde će se, pored ostalog, obaviti i psi-
hološko ispitivanje. Prilikom pregleda adolescenta nikako ne treba smetnuti sa uma i činjenicu
da se često radi i o veoma stidljivim osobama.
22

POVREĐENOG DETETA
Podsetnik opštih principa postupanja sa bolesnim

ili povređenim detetom
1. Decu nikada ne lagati. Uz uvažavanje uzrasta, svaki bolni postupak treba na od-
govarajući način predočiti i objasniti detetu. Prva neistina stvoriće trajno nepove-
renje i prema svim budućim medicinskim intervencijama. Ovako stvoren strah mo-
že se održavati i tokom zrelog doba. Laž treba izbegavati po svaku cenu.
2. Uvek uključiti roditelje. Za decu iz svih uzrasnih grupa fizički kontakt ili prisustvo
roditelja po sebi deluje umirujuće i ohrabrujuće. Time se pregled i ostali neophod-
ni postupci znatno olakšavaju, a roditeljsko prisustvo i angažovanje umanjuje nji-
hovu bojazan za sudbinu deteta i ublažava često prisutno osećanje krivice, koje
se može projektovati kao agresivan stav prema medicinskom osoblju i/ili samom
detetu.
3. Nikada ne razdvajati dete od roditelja. Dete ne može da shvati razloge za raz-

dvajanje od roditelja. Zato ovaj čin po pravilu pojačava postojeći stres prouzroko-
van bolešću ili povredom. Ukoliko se odvoji od roditelja, bolesno, odnosno povre-
đeno dete često ima osećaj da ih više nikada neće videti.
4. Nikada ne ispoljavati ljutnju u odnosu na bolesno ili povređeno dete. Bez

obzira na ponašanje deteta i/ili njegovih roditelja, medicinsko osoblje mora da po-
kaže puno razumevanje, strpljenje i saosećanje. Ljutnja će samo potencirati od-
bojan stav i otežati objektivnu procenu stanja deteta i odlučivanje o neophodnim
postupcima.
5. Uvek uskladiti sve postupke sa Konvencijom o pravima deteta.
23

I Opšti deo
4.
PREPOZNAVANJE TEŠKO OBOLELOG DETETA

Dragana Jevtić
R azmatranja u poglavlju o osnovnoj kardiopulmonalnoj reanimaciji upućuju na to da je prog-

noza srčanog zastoja u dečijem uzrastu nepovoljna. Uzimajući u obzir etiologiju kardiorespi-
ratornog aresta, smanjenje mortaliteta i sekundarnog morbiditeta u velikoj meri zavisi od pravo-
vremenog prepoznavanja i zbrinjavanja preteće respiratorne i cirkulatorne insuficijencije, kao i
određenih poremećaja funkcije centralnog nervnog sistema (CNS).
PREPOZNAVANJE PRETEĆE RESPIRATORNE

INSUFICIJENCIJE
Povećanje disajnog rada
Povećanje disajnog rada je rani, klinički najuočljiviji odraz respiratorne nedovoljnosti. Is-
poljava se povećanjem frekvencije disanja, uvlačenjem međurebarnih prostora i grudne kosti,
zvučnim fenomenima (stridor, zviždanje, stenjanje), upotrebom pomoćne disajne muskulature i
lepršanjem nozdrva.
Frekvencija disanja
Tahipneja u miru ukazuje na neophodnost povećanja ventilacije usled bolesti disajnih pu-
teva i pluća ili metaboličke acidoze. Normalna disajna frekvencija zavisi od uzrasta deteta i pri-
kazana je u poglavljima 2 i 25 (Somatske, fiziološke i psihološke osobenosti dece i adolescena-
ta i Uzroci i prevencija respiratornog i srčanog zastoja).
Nevezano za uzrast, frekvencija disanja > 60 respiracija/min. je uvek patološki

nalaz.
Uvlačenje mekih tkiva grudnog koša i sternuma
Interkostalno, supkostalno i sternalno uvlačenje viđaju se tokom inspiracijske faze disaj-

nog ciklusa kao odraz povećanog disajnog rada i respiratornog napora. Ovaj znak se lakše
uočava kod mlađe dece, čiji torakalni zid ima veću elastičnost (komplijansu). Kada je prisutan
kod starije dece (posle 6-7 godina), ukazuje na teže poremećaje disanja. Izraženost retrakcije
pomenutih delova grudnog koša po pravilu odgovara stepenu respiratorne insuficijencije.
24

Inspiratorni i ekspiratorni zvuci
Tokom disajnog ciklusa mogu se čuti stridor, zviždanje i/ili ekspiratorno ječanje.
Stridor se uglavnom javlja tokom inspirijuma i ukazuje na laringealnu ili trahealnu opstruk-
ciju. Kod opstrukcije teškog stepena stridor može biti i ekspiratorni, ali je inspiratorna komponen-
ta izraženija.
Zviždanje (vizing) odražava suženje distalnih disajnih puteva i zato se čuje tokom (pro-
duženog) ekspirijuma.
Ekspiratorno ječanje nastaje kada vazduh prolazi kroz delimično zatvoren glotis. Time
se čini pokušaj stvaranja pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma (prirodni positive end-expiratory
pressure) u cilju preveniranja kolapsa disajnih puteva i alveola kod dece sa „krutim“ (nekompli-
jantnim) plućima. Ekspiratorno ječanje je znak težeg respiratornog poremećaja („respiratornog
distresa“) i posebno je karakteristično za decu u prvoj godini života.
Upotreba pomoćne disajne muskulature
I kod dece, kao kod odraslih osoba, sternokleidomastoidni mišić može biti korišćen kao
pomoć u slučaju povećanog disajnog rada. Kod odojčadi to dovodi do klimanja glavom pri sva-
kom udahu, čime se povećava potrošnja energije i ubrzava nastanak „disajnog zamora”.
Lepršanje nozdrva
Može se videti uglavnom kod novorođenčadi i odojčadi sa respiratornim distresom.
Uprkos razvijenoj respiratornoj nedovoljnosti, znaci povišenog disajnog rada

izostaju u sledećim situacijama:
z Kod odojčadi i male dece sa disajnim zamorom usled dugotrajnog respiratornog

distresa
z Kod dece sa depresijom CNS-a zbog povišenog intrakranijalnog pritiska, trovanja
ili encefalopatije
z Kod dece sa primarnom mišićnom slabošću (neuromišićne bolesti)
U slučaju ovih izuzetaka respiratorna insuficijencija se može prepoznati na osnovu klinič-

kih znakova i simptoma od strane drugih organa i organskih sistema. Osim toga, danas postoji
i mogućnost pulsne oksimetrije.
Pulsna oksimetrija je metoda merenja saturacije arterijske krvi kiseonikom, čija primena
zbog jednostavnosti (i srazmerno male cene) dolazi u obzir i u vanbolničkim uslovima. Sniženje
saturacije (< 90% kod udisanja vazduha; < 94% pri udisanju kiseonika) znak je odmaklije faze
respiratorne nedovoljnosti. Inače, pulsna oksimetrija je manje pouzdana kada je saturacija niža
od 70%, kao i u prisustvu karboksihemoglobina. Takođe, primena oksimetrije (elektroda se po-
stavlja na okrajke ekstremiteta) po sebi relativizuje rezultate kada usled cirkulatorne insuficijen-
cije i/ili hipotermije postoji periferijska vazokonstrikcija.
25

I Opšti deo
Respiratorna insuficijencija i drugi organi
Srce
Inicijalni odgovor na hipoksiju kod odojčeta i malog deteta je ubrzanje srčane frekvencije.
Međutim, dugotrajna hipoksija dovodi do bradikardije, čija pojava spada u znake preterminalne
respiratorne insuficijencije. Pri proceni srčane frekvencije uvek treba uzeti u obzir postojanje uz-
nemirenosti i/ili povišene telesne temperature. U tim stanjima tahikardija je nespecifičan znak.
Koža
Hipoksija dovodi do vazokonstrikcije i bledila kože. Cijanoza je kasni i preterminalni znak

hipoksije. Kod bolesnika sa plućnim oboljenjima izražena centralna cijanoza (cijanoza usana, je-
zika, bukalne sluzokože) predskazuje skori prestanak disanja. Nasuprot tome, u slučaju srčanih
mana sa desno-levim šantom, održavanje centralne cijanoze je mnogo manje dramatičan nalaz.
Orijentaciono razlikovanje plućnih od kardiogenih uzroka cijanoze moguće je na osnovu testa hi-
peroksije. Naime, udisanje čistog kiseonika kod plućnih oboljenja umanjuje ili otklanja cijanozu,
dok ovakav odgovor izostaje u slučaju cijanogenih urođenih srčanih mana (negativan test hipe-
roksije).
U slučaju izražene anemije cijanoza izostaje čak i u stanju izražene hipoksije.
CNS
Dete sa hipoksemijom i hiperkapnijom je uznemireno i/ili pospano. Pospanost može da

progredira sve do gubitka svesti. Ove značajne simptome teže je uočiti kod manje dece. Rodi-
telji često kažu da dete „ne liči na sebe”. U preverbalnom periodu procena stanja budnosti dete-
ta zasniva se na mogućnosti vizuelnog kontakta, kao i načinu reagovanja na glas. Izostanak od-
govora na navedne postupke opravdava da se procena stanja svesti izvrši i primenom bolnih
draži. Hipoksičnu depresiju CNS-a po pravilu prati različit stepen mišićne hipotonije.
PREPOZNAVANJE PRETEĆE CIRKULATORNE

INSUFICIJENCIJE (ŠOKA)
Srčana frekvencija
Kao inicijalni odgovor na sniženje volumena krvi, dolazi do pojačanog izlučivanja kateho-
lamina i porasta srčane frekvencije. Frekvencija srčanih udara, posebno kod mlađe dece, može
biti izuzetno visoka (do 220/min). Normalne uzrasne varijacije srčane frekvencije i sistolnog pri-
tiska prikazane su u poglavljima 2 i 25 (Somatske, fiziološke i psihološke osobenostu dece i ado-
lescenata i Uzroci i prevencija respiratornog i srčanog zastoja).
Dugotrajna hipoksija i/ili acidoza usporavaju srčani rad.
Bradikardija je preterminalni znak i u slučaju izostanka neodložnih terapijskih

postupaka neposredno prethodi asistoliji i srčanom zastoju.
26

Kvalitet (punjenost) pulsa
S obzirom na kompenzacijske mehanizme, „zadovoljavajući“ arterijski krvni pritisak se

može održavati i do odmaklijih faza šoka. Zato se u proceni cirkulatornog statusa uvek vrši i pal-
patorna procena kvaliteta (punjenosti) periferijskog i centralnog pulsa. Odsutan periferijski i ne-
dovoljno punjen centralni puls su znaci uznapredovale faze šoka i upozoravaju na neposredni
razvoj cirkulatorne dekompenzacije i arterijske hipotenzije.
Kapilarno punjenje
Kapilarno punjenje se procenjuje pritiskom na kožu čela ili grudnog koša u trajanju do pet
sekundi. U odsustvu cirkulatorne insuficijencije nakon dve sekunde se vraća normalna (ružiča-
sta) boja kože. Sporije kapilarno punjenje odražava nedovoljnu prokrvljenost kože i, pod odre-
đenim okolnostima, predstavlja jednostavan način za pravovremeno prepoznavanje cirkulatorne
insuficijencije, posebno u septičnom šoku. Međutim, adekvatna procena kapilarnog punjenja
zahteva osvetljen i zagrejan ambijent, što je ponekad teško obezbediti u vanbolničkim uslovima.
Praktični značaj se takođe umanjuje ukoliko se umesto na koži čela ili grudnog koša, kapilarno
punjenje ispituje pritiskom nokatnih ploča (periferija ekstremiteta se brže rashlađuje).
Krvni pritisak
Hipotenzija je kasni, preterminalni znak cirkulatorne insuficijencije koji prethodi srčanom

zastoju. Očekivane vrednosti sistolnog krvnog pritiska prema uzrastu prikazane su u tabeli 3.2,
a u nedostatku ovih podataka može se primeniti sledeća formula:
Krvni pritisak (mmHg) = 80 +(uzrast u godinama x 2) / 7,5*

(*deljenjem sa 7,5 dobija se iznos krvnog pritiska u kPa)
Procena cirkulatornog statusa na osnovu merenja krvnog pritiska kod dece veoma je ote-
žana u vanbolničkim uslovima. Potrebno je poznavati normalne vrednosti krvnog pritiska za uz-
rast, meriti pritisak dok je dete mirno i koristiti tačno određenu veličinu manžetne (najveća man-
žetna koja može nesmetano da se postavi oko nadlaktice deteta). S obzirom na inače nizak di-
jastolni pritisak, merenje, a time i procena stanja cirkukulacije na osnovu tog pokazatelja nisu sa-
svim pouzdani. Palpatorna procena kvaliteta pulsa je u ambulantim kolima u pokretu takođe ne-
dovoljan oslonac za prepoznavanje cirkulatornog šoka. U poodmaklim stadijumima šoka, i bez
posebnog iskustva, hipotenzija se može pretpostaviti na osnovu ubrzanja srčane frekvencije i
usporenog kapilarnog punjenja.
Cirkulatorna insuficijencija i drugi organi
Pluća
Cirkulatorna insuficijencija je praćena ubrzanim disanjem usled metaboličke acidoze i ta-

da, po pravilu, izostaju drugi klinički znaci povećanog disajnog rada (pre svega retrakcija mekih
tkiva grudnog koša).
27

I Opšti deo
Koža
Zbog slabe perfuzije koža perifernih delova tela je marmorizirana, hladna i bleda, a sa na-
predovanjem cirkulatorne insuficijencije sve veća površina kože poprima navedene karakteristike.
CNS
Uznapredovali šok prati nedovoljna cerebralna perfuzija sa uobičajenom progresijom po-

remećaja stanja svesti - od uznemirenosti, preko somnolencije, do kome.
PREPOZNAVANJE DISFUNKCIJE CNS-a
Neurološka procena ima za cilj da ispitivanje i osnovno zbrinjavanje po sistemu ABC (A =

airway – disajni putevi; B = breathing – disanje; C = circulation – cirkulacija) dopuni prepozna-
vanjem eventualne disfunkcije CNS-a (D).
Neurološki problemi nikada nemaju prioritet u odnosu na ABC pristup
Respiratornu i cirkulatornu insuficijencija često će pratiti znaci zahvaćenosti CNS-a i obr-

nuto, neurološki deficit, prouzrokovan povišenim intrakranijalnim pritiskom zbog infekcije, trau-
me glave, epileptičkog statusa i drugih poremećaja, može imati nepovoljan uticaj na respirator-
nu funkciju i cirkulatorni status.
Osnovni postupci neurološke procene
Stanje svesti
U urgentnim situacijama procena stanja svesti se svodi na postupke koji bolesnika mogu
svrstati u jednu od sledećih grupa:
A. komunikativno – prisebno – zainteresovano – BUDNO
B. reaguje na GLAS
C. reaguje na BOL
D. BEZ REAKCIJA
Reakcija na bol procenjuje se pritiskom prsta (ruke ili noge) ili čupkanjem kose na potilj-
ku, kao i na osnovu reakcije tokom uvođenja intravenske kanile. U slučaju odgovora samo na
bolne draži dete je soporozno, dok odsustvo reakcija ukazuje na razvoj kome. U ovim slučajevi-
ma zbirna ocena po Glasgow koma skali biće manja od 8.
Položaj
Nevezano za osnovni uzrok, kod većine teško obolele dece postoji različit stepen hipoto-
nije mišića. Ukočen vrat i položaj opistotonusa ukazuju na meningealnu iritaciju usled zapaljenja
moždanica. Međutim, kod novorođene dece i odojčadi klasični meningealni znaci većinom izo-
staju i u odmaklom stadijumu bolesti. Dekortikacioni položaj (flektirani gornji, ispruženi donji eks-
28

tremiteti), kao i decerebracioni položaj (ekstenzija i unutrašnja rotacija ruku i ekstenzija nogu)
ukazuju na ozbiljnu disfunkciju CNS-a. Dekortikacioni ili decerebracioni položaj mogu biti spon-
tani, ili provocirani bolnim dražima.
Zenice i bulbusi
Veličina i reakcija zenica na svetlost mogu biti izmenjeni u brojnim patološkim stanjima,
kao i usled dejstva brojnih lekova i otrova. Pri pregledu treba tragati za nejednakošću, dilataci-
jom i neadekvatnom reakcijom zenica na svetlost i akomodaciju. Prisutvo navedenih poremeća-
ja odražava teži neurološki poremećaj. Ukoliko zenica postane fiksirana i/ili dilatirana, veoma je
važno da se odmah notira strana na kojoj je došlo do ove promene. Fiksirane i dilatirane zenice
ukazuju na kompresiju III kranijalnog nerva usled uklještenja temoralnog režnja kroz incizuru ten-
torijuma (tentorijalna hernijacija). Tada se dilatacija zenice skoro uvek dešava na strani lezije.
Na neurološki deficit takođe ukazuju nekonjugovani pokreti bulbusa, a odsustvo pokreta-
nja očnih jabučica pri horizontalnom pomeranju glave (negativan fenomen „lutkinih očiju“) spa-
da u kliničke znake moždane smrti.
Neurološki poremećaji i respiratorni sistem
Povišeni intrakranijalni pritisak mogu pratiti različiti respiratorni poremećaji, najčešće pred-
stavljeni iregularnim respiracijama, Cheyn–Stokes-ovim disanjem, sve do apnoje i prestanka di-
sanja.
Neurološki poremećaji i cirkulacija
Sistemska hipertenzija i sinusna bradikardija kod bolesnika sa izraženim neurološkim de-

ficitom jesu preterminalna posledica povišenja intrakranijalnog pritiska. Javljaju se pri kompresi-
ji produžene moždine uzrokovane hernijacijom tonzila maloga mozga kroz foramen magnum
(tzv. centralna hernijacija).
Značaj ponavljane kliničke procene
Osim procene kliničkog stanja u određenom trenutku, prepoznavanje teško obolelog de-
teta se takođe oslanja na praćenje dinamike respiratornih, cirkulatornih i/ili poremećaja od stra-
ne CNS-a. Takav pristup omogućava uočavanje eventualnog napredovanja poremećaja, kao i
procenu ispravnosti i svrsishodnosti preduzetih terapijskih mera.
29

I Opšti deo
5.
POSTUPAK NA MESTU DOGAĐAJA

Borisav Janković
O buka za vanbolničko zbrinjavanje urgentnih stanja u pedijatriji kao jedan od prvenstvenih ci-
ljeva ima ovladavanje sistematičnim pristupom po redosledu osnovnih postupaka usklađe-
nih sa pravilom ABCD. Međutim, povreda ili pojava akutnih ispoljavanja van zdravstvene usta-
nove često nastaju u složenim, ponekada i veoma neuobičajenim okolnostima. Dovoljno je sa-
mo podsetiti da svaka objektivno ozbiljna situacija uvek dobija dodatnu dramatizaciju kada su
deca u pitanju. Emocije zamagljuju profesionalno rasuđivanje, otežavaju odgovarajuće mere po-
moći i ponekad dovode u opasnost medicinsko osoblje i/ili druge prisutne osobe. Zato vanbol-
nička medicinska pomoć kao prioritetni zadatak podrazumeva sistematski pristup sa sledećim ci-
ljevima: uspostavljanje kontrole, procena okolnosti, komunikacija sa najbližom zdravstvenom
ustanovom koja može da obezbedi odgovarajuće lečenje, trijaža i organizacija transporta. Po-
sebno delikatnu situaciju predstavlja postupak u slučaju verovatne ili utvrđene smrti deteta na
mestu događaja.
Uspostavljanje kontrole na mestu događaja je složen zadatak, čije ispunjenje podrazu-
meva sposobnost brzog odlučivanja, simultanog delovanja i autoritetnog, profesionalnog nastu-
pa. Neretko, ukazivanje bilo kakve pomoći povređenom ili obolelom detetu ili adolescentu zah-
teva da se odstrane sve osobe koje svojim ponašanjem otežavaju taj zadatak (adolescenti pod
dejstvom alkohola ili droge, uspaničeni vaspitači ili nastavnici, nametljivi radoznalci i sl.).
U prirodnoj želji da se odgovarajuća pomoć pruži u najkraćem roku nikako ne treba zabo-
raviti ličnu, kao ni bezbednost samog mesta događaja. Lična sigurnost se prvenstveno postiže
odgovarajućom zaštitnom odećom (plastične ili gumene rukavice, zaštitne naočare i dr.). Mada
se navodi da je potrebno da odeća obezbeđuje zaštitu od dejstva vatre i hemijskih sredstava,
ovakav zahtev se, osim u posebnim okolnostima, rutinski ne ispunjava ni u sredinama sa viso-
kim stepenom organizovanosti prehospitalnog urgentnog zbrinjavanja. Međutim, potpuno je
opravdano da se pri pružanju pomoći na otvorenom putu obezbedi posebno, fluorescentno
označavanje odeće.
Ukoliko medicinska ekipa stigne na mesto događaja pre policije, obavezno je da se pre-
duzmu sve mere za očuvanje zatečenog stanja, ali samo ako se time ni na koji način ne uspo-
rava ili ne otežava medicinsko zbrinjavanje.
Procena okolnosti podrazumeva pažljivo sagledavanje samog mesta događaja i priku-
pljanje podataka relevantnih za neodložnu pomoć i dalje postupke. Uz određeno iskustvo već i
„na prvi pogled“ moguća je orijentacija o uzrocima povređivanja ili razboljevanja deteta. Među-
tim, to ne umanjuje obavezu obraćanja pažnje i na prividne „sitnice“ koje mogu ukazati na neu-
običajeno i/ili teško povređivanje deteta (zlostavljanje, saobraćajna povreda i dr.). Primera radi,
bočica sa cuclom na praznom zadnjem sedištu prevrnutog automobila mora da uputi na ispada-
nje odojčeta ili malog deteta prilikom udesa (tada se po pravilu radi o veoma teškim povreda-
ma). Prikupljanje anamnestičkih podataka je takođe apsolutno obavezan postupak čije mesto
30

POSTUPAK NA MESTU DOGAĐAJA
(po redosledu i obimu) zavisi od procene o prisustvu i stepenu ugroženosti životnih funkcija, od-
nosno od potrebe preduzimanja drugih, prioritetnijih postupaka. Detaljnija ili dopunjena anamne-
za je moguća i tokom transporta.
U najvećem broju slučajeva kompromitovanje vitalnih funkcija sa smrtnim ishodom u de-
tinjstvu nastaje kao posledica nesrećnih slučajeva ili različitih, najčešće prethodnih oboljenja i
patoloških stanja. Međutim, u slučaju nagle smrti u vanbolničkim uslovima ne može se odbaciti
mogućnost uzroka iz domena policijske istrage (zlostavljanje, ubistvo). Zato obavezno treba no-
tirati sve neuobičajene pojave ili zapažanja.
Uspostavljanje komunikacije sa zdravstvenom ustanovom u kojoj je moguće dopunsko
ili potpuno lečenje povređenog, odnosno obolelog deteta, uprkos opštedostupnim tehničkim mo-
gućnostima (stacionarna ili mobilna telefonija, radio-veza i sl.), često izostaje, čime se ponekad
može dovesti u pitanje krajnji ishod. Prethodni ili dogovor tokom transporta preduprediće nepri-
jatne i po bolesnika opasne situacije dovoženja u bolnicu koja nije na rasporedu za prijem, koja
uopšte ili trenutno ne raspolaže odgovarajućom opremom (najčešće respirator) i/ili nema drugih
dijagnostičko-terapijskih mogućnosti (posebno treba voditi računa o zbrinjavanju bolesnika sa
postojećim ili suspektnim kraniocerebralnim povredama i trovanjima). Takođe nije dovoljna ni
„kurtoazna najava“ bolesnika, već se pri komunikaciji treba držati standardne, koncizne forme sa
sledećim podacima:
z. uzrast deteta
z. pol
z. kratka anamneza
z utvrđena ili sumnjiva povreda / oboljenje
z aktuelno stanje vitalnih funkcija
z očekivano trajanje i način transporta
Ukoliko transport zahteva duži vremenski period, veoma je korisna svaka naknadna do-
puna vezana za eventualnu izmenu opšteg stanja, odnosno vitalnih funkcija.
Trijaža je postupak određivanja prioriteta u pružanju medicinske pomoći pri povređivanju
ili oboljevanju dve i više osoba. Može se vršiti na osnovu vrste i izgleda povrede, što je u pedi-
jatrijskoj praksi manje pouzdan pristup. Naime, umesto ovog „anatomskog“ u dečjem uzrastu se
preporučuje „fiziološki princip“, kada se odluka donosi na osnovu prisustva i stepena poremeća-
ja vitalnih funkcija. Principi i praktični aspekti trijaže i organizacije transporta posebno su obra-
đeni u poglavljima Principi transporta i Organizovani pristup teško povređenom detetu.
Postupak u slučaju smrti deteta
Ishod kardiopulmonalne reanimacije, posebno u vanbolničkim uslovima, kod dece je uvek

neizvestan. Zato se sve medicinsko osoblje, koje može doći u situaciju da urgentno zbrine teško
obolelo ili povređeno dete ili adolescenata, mora unapred pripremiti za postupanje u slučaju
smrtnog ishoda.
Načelno, roditelji mogu, ukoliko izraze želju, prisustvovati kardiopulmonalnoj reanimaciji.
U idealnim bolničkim uslovima ova stresna situacija za osoblje koje učestvuje u reanimaciji pre-
vazilazi se zahvaljujući prisustvu, odnosno intervenciji psihologa. Van bolnice, međutim, takvu
profesionalnu pomoć nije moguće očekivati, ali dobar oslonac ponekad mogu da budu drugi smi-
reni, prisebni članovi porodice, prisutni poznanici ili susedi.
Ukoliko postoje teške, mutilantne povrede, roditeljima se sugeriše da ne vide dete. Među-
tim, uvek treba poštovati njihovu kategoričnu suprotnu želju.
31

I Opšti deo
Osim kada postoje nesumnjivi znaci smrti (mrtvačka ukočenost), u vanbolničkim uslovima
uvek treba pokušati kardiopulmonalnu reanimaciju i organizovati transport u bolnicu. To naroči-
to važi kada utvrđivanje smrti, odnosno odluku o reanimaciji, ne donosi lekar. Kada je započeta,
kardiopulmonalna reanimacija se nastavlja i tokom transporta. Ako su tokom transporta prisutni
roditelji, komunikacija se ostvaruje biranim rečima uz obavezno korišćenje imena deteta. U od-
sustvu jednog ili oba roditelja, preporučuje se pratnja nekog bliskog rođaka ili prijatelja.
U slučaju pouzdano utvrđene smrti, preporučuje se da se na pažljiv, ali jasan i nedvosmi-
slen način to bez odlaganja saopšti roditeljima. Treba imati na umu da u takvoj situaciji od po-
moći može da bude i odgovarajući fizički kontakt (blago držanje za ruku ili obgrljivanje oko ra-
mena). Ukoliko ne postoje sudskomedicinski razlozi za drugačiji postupak, i u slučaju utvrđene
smrti, dete se može transportovati u bolnicu. U ovom slučaju postoji posebna obaveza prethod-
ne najave.
32

6.
OSNOVNI PRINCIPI TRANSPORTA

Radoslav Rosić
T ransport je bitna, za krajnji ishod često odlučujuća komponenta složene organizacije zbrinja-
vanja teško obolelog ili povređenog deteta. Opšti principi transporta bolesnika u pedijatrijskoj
praksi se prilagođavaju somatskim i fiziološkim osobenostima dečjeg uzrasta, a sve u težnji po-
stizanja osnovnog cilja:
Stanje obolelog deteta ne bi smelo da se pogorša tokom transporta.
Sa praktičnog, organizacionog i medicinskog aspekta postoje dva osnovna tipa transporta:
1. prehospitalni (primarni) transport

2. interhospitalni (sekundarni) transport
U prvom slučaju podrazumeva se transport od mesta događaja do stacionarne zdravstve-

ne ustanove, a u drugom prevoz obolelih ili povređenih od jedne do druge bolnice (shema 1.6).
Shema 1.6. Mogućnosti transporta teško obolele ili povređene dece
A. Prehospitalni transport
B. Interhospitalni transport
33

I Opšti deo
PREHOSPITALNI TRANSPORT
Sa organizacionog aspekta, u skladu sa shematskim prikazom, prehospitalni transport se

u zavisnosti od okolnosti može obaviti na tri načina:
1. od mesta događaja do opšte ili regionalne bolnice
2. od mesta događaja do specijalizovanog kliničkog (pedijatrijskog) centra
3. od mesta događaja do doma zdravlja, a potom do bolničke ustanove opšteg ili specija-
lizovanog tipa
Prehospitalni transport je u domenu službe hitne pomoći, mada se neretko obavlja i im-
provizovano, nenamenskim prevoznim sredstvima zatečenim na mestu događaja. Dalja razma-
tranja odnosiće se na postupke kod profesionalno organizovanog prehospitalnog transporta.
U medicinskom smislu opisuju se dva pristupa prehospitalnom transportu. Prvi se ozna-
čava kao „pokupi i vozi”, a karakterističan je za nedovoljno razvijenu zdravstvenu službu sa od-
sustvom organizovane obuke za prehospitalnu urgentnu pedijatriju. Nasuprot tome, ukoliko je
postignut zadovoljavajući stepen obučenosti medicinskog osoblja (lekara i medicinskih tehniča-
ra), može se desiti paradoksalna situacija neopravdanog odlaganja primarnog transporta usled
težnje da se na licu mesta, ili u vanbolničkoj zdravstvenoj ustanovi, pruži više od najneophodni-
je pomoći (pristup nazvan „stay and play“). Naime, sve veće mogućnosti prehospitalnog zbrinja-
vanja nose rizik pogrešnog osećanja obaveze da kritično obolelo ili povređeno dete može da se
ponese sa mesta događaja tek po potpunoj stabilizaciji vitalnih funkcija. U sredinama sa veoma
razvijenim sistemom prehospitalnog zbrinjavanja sve češće se skreće pažnja na mogućnost obr-
nute srazmere „potpune pomoći“ na mestu događaja i krajnjeg ishoda.
Potpuno zbrinjavanje kritično obolelog ili povređenog deteta moguće je samo

u bolničkim uslovima !!!
Dilemu kako pomiriti krajnosti „pokupi i vozi“ i „stay and play“ razrešava si-
stem organizovanog pristupa prehospitalnom zbrinjavanju.
Organizovani pristup prehospitalnom zbrinjavanju svodi se na pet elemenata prikazanih u

tabeli 1.6. (problematika organizovanog prehospitalnog pristupa akutno obolelom, odnosno po-
vređenom detetu detaljno je razmotrena u poglavljima 7 i 15).
Tabela 1.6. Organizovani pristupi prehospitalnom transportu
z prva (primarna) procena

z reanimacija / osnovno zbrinjavanje
z druga (dodatna) procena
z urgentna (neodložna) terapija
z komunikacija sa prijemnom ustanovom
Prvom (primarnom) procenom dobija se uvid u stanje disajnih puteva, disanja i cirkula-
cije i na samom mestu događaja se prepoznaju poremećaji koji mogu ugroziti, ili već neposred-
no ugrožavaju život. U tom cilju primenjuje se pristup po sistemu ABC, uz obaveznu procenu sta-
nja svesti.
Reanimacija / osnovno zbrinjavanje se na mestu događaja svodi na obezbeđenje pro-
laznosti disajnih puteva, započinjanje veštačkog disanja i spoljašnje masaže srca. Svi ostali po-
stupci (uspostavljanje intravenskog ili intraosalnog puta) mogu se sprovesti tokom transporta.
34

Pomoć na mestu događaja podrazumeva i mere prevencije „sekundarnog povređivanja“ kod su-
spektne traume kičmenog stuba.
Dopunska (sekundarna) procena dolazi u obzir tokom transporta i to kada postoji pot-
puna stabilnost vitalnih funkcija i kada nema rizika od dodatnog stresa za dete. Svrha sekundar-
ne procene je bliža orijentacija o prirodi oboljenja/povrede sa ciljem valjane odluke o krajnjem
odredištu transporta. Pri odlučivanju o tome treba poštovati dva pravila:
1. uvek razmotriti potrebu neodložne hirurške intervencije
2. ukoliko postoji dilema u odnosu na prvenstvo dijagnostičkih ili terapijskih postupaka,
prednost ima urgentna terapija
Primera radi, bolesnika u komi i/ili sa epileptičnim statusom treba transportovati u najbli-
žu ustanovu koja može da obezbedi neophodnu pomoć, nevezano za raspoloživost savremene
neuroradiološke dijagnostike (kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca).
Urgentna terapija u transportnom sredstvu uglavnom se ograničava na uspostavljanje
parenteralnog puta za nadoknadu tečnosti i primenu lekova intravenskim ili intraosalnim putem.
Za povoljan krajnji ishod dragocene su srazmerno jednostavne mere očuvanja termičke stabil-
nosti bolesnika (deca, posebno kada su bolesna ili povređena, ispoljavaju izraženu sklonost ka
rashlađenju). Naročitu pažnju zbog rizika od aspiracije želudačnog sadržaja zahtevaju bolesnici
sa neurološkim problemima (konvulzije, koma).
Tokom transporta (i u drugim vanbolničkim uslovima) procenu o potrebi reanimacije i ur-
gentne terapije značajno olakšava mogućnost istovremenog, kontinuiranog monitoringa frekven-
cije pulsa i saturacije hemoglobina kiseonikom jednostavnom, neinvazivnom i ekonomičnom me-
todom pulsne oksimetrije. Osim toga, transportno vozilo i tim treba da raspolažu i odgovaraju-
ćom opremom i lekovima prikazanim u tabeli 2.6.
Tabela 2.6. Neophodna oprema i lekovi za prehospitalni transport
OPREMA LEKOVI *
z disajni putevi z rastvori kristaloida

orofaringealni tubusi: 000,00,0,1,2, 0,9% NaCl
endotrahealni tubusi: 2,5 - 7,5 mm 5%, 10% i 50% glukoza
laringoskop sa ravnim i zakrivljenim Ringer laktat
špatulama (provera baterije i sijalice!!!) 8,4% NaHCO3
aparat za sukciju sekreta
z oprema za manuelnu ventilaciju z lekovi za kardiopulmonalnu reanimaciju

samonaduvajući („Ambu“ ) baloni od adrenalin
250, 500 i 1500 ml. atropin
maske za odojčad (kružne) 0, 1, 2 lidokain
maske za stariju decu (anatomske) 2 - 5
z pouzdana (ispravna) i dovoljno napunje- z antikonvulzivi

na boca kiseonika (obavezno proveriti!!!) diazepam (ili midazolam)
fenobarbiton
z intravenske kanile (18 - 25 G)
z analgetici i sedativi
z igle za intraosalnu infuziju (16 - 18 G)
z setovi za urgentu pleuralnu drenažu i

krikoidotomiju z antihistaminici
z pulsni oksimetar
z bronhodilatatori
* Doze i način primene lekova prikazani su u poglavlju Primena lekova u urgentnim stanjima.
35

I Opšti deo
Komunikacija sa prijemnom bolnicom
Značaj pravovremenog uspostavljanja kontakta sa odredišnom bolnicom istaknut je u pret-

hodnom poglavlju (v. poglavlje Postupak na mestu događaja). Ipak treba ponoviti da je usposta-
vljanje (i održavanje) komunikacije integralni deo ukupnog sistema urgentnog zbrinjavanja teško
obolelog ili povređenog deteta. Kako je već rečeno, najneophodnije informacije podrazumevaju
uzrast i pol deteta, vrstu utvrđene ili suspektne povrede / oboljenja, stanje vitalnih funkcija, vrstu
započete terapije i trajanje transporta, odnosno očekivano vreme dolaska u bolnicu.
ZA NAJAVU I DOGOVOR O PRIJEMU U INSTITUT ZA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU

MAJKE I DETETA SRBIJE „DR VUKAN ČUPIĆ“ MOGU SE KORISTITI TELEFONI:
011-3108-152 Prijemna služba Hirurške klinike
011-3108-129 Služba za anesteziju i intenzivnu terapiju Hirurške klinike

011-600-556
011-3108-161 Prijemna služba Pedijatrijske klinike
011-3108-168 Služba za intenzivnu negu i lečenje Pedijatrijske klinike

011-606-886
INTERHOSPITALNI TRANSPORT
Potreba složenijeg lečenja obolele i povređene dece, koja prevazilazi stručne, tehničke i
organizacione mogućnosti dečjeg odeljenja (i/ili drugih delova opšte ili regionalne bolnice), izi-
skuje prevođenje u specijalizovane pedijatrijske centre. Interhospitalni i prehospitalni transport,
mada delovi istovetnog sistema, ispoljavaju značajne međusobne razlike u više organizacionih i
medicinskih elemenata.
Interhospitalni transport se može obaviti po sledećim sistemima:
z „Od sebe“, kada transportno sredstvo i tim obezbeđuje zdravstvena ustanova koja
šalje bolesnika.
z „K sebi“, što podrazumeva obezbeđenje transporta od strane prijemne bolnice. Tako-

đe postoje i različite kombinacije ovih sistema.
Nevezano za sistem po kome se obavlja, interhospitalni transport za osnovnu pret-

postavku ima postizanje i očuvanje potpune stabilnosti vitalnih funkcija obolelog ili povre-
đenog deteta.
To podrazumeva osiguranu prolaznost disajnih puteva (po potrebi i endotra-
healnom intubacijom), kao i uspostavljenu pouzdanu vensku liniju za odgovaraju-
ću, parenteralnu primenu tečnosti i ostale urgentne terapije.
36

Pre transporta treba izvršiti i ostale neophodne intervencije (drenaža pneumotoraksa i sl.).
Tokom transporta posebna pažnja se obraća na položaj tubusa, intravenskih ili arterijskih kani-
la. Transportu mora da prethodi dopunska klinička procena potkrepljena osnovnim hematolo-
škim i biohemijskim analizama. U slučaju traume, ili ako to zahteva priroda poremećaja, pre tran-
sporta je poželjno i osnovno rendgenografsko ispitivanje (snimci grudnog koša, dugih kostiju, lo-
banje i sl.).
Komunikacija između bolnica mora da bude uspostavljena na način koji će obezbediti pot-
pune informacije o stanju deteta i dogovor o načinu transporta, odnosno mogućnosti pri-
jema. Ova obaveza postoji uprkos fiksiranom rasporedu „prijemnih dana“ pojedinih specijalizo-
vanih ustanova. Ne samo da je moguće, već se i srazmerno često dešava da „dežurna“ bolnica
iz brojnih razloga, a uglavnom usled nedostatka mesta ili opreme, nije u stanju da na odgovara-
jući način zbrine obolelo ili povređeno dete. Osim toga, samo u neposrednom kontaktu može se
sa prihvatljivom pouzdanošću proceniti eventualni rizik za bolesnika i doneti odluka o neophod-
nim merama pre i/ili tokom samog transporta. Komunikaciju uspostavljaju i sve odluke donose
isključivo lekari specijalisti pedijatrije, dečije hirurgije i/ili anesteziologije.
Pored sve opreme i lekova navedenih za prehospitalni transport, tokom prevođenja bole-
snika iz jedne u drugu bolnicu u slučaju potrebe treba obezbediti arteficijelnu potporu disanja
ventilatorom, defibrilaciju, pleuralnu drenažu, kao i analgosedaciju. Osim toga, zahteva se i opre-
ma za sukciju disajnih puteva (opstrukcija endotrahealnog tubusa sekretom često ugrožava ži-
vot deteta tokom neadekvatnog transporta).
Preporučuje se ograničavanje optimalne razdaljine automobilskog transporta u zavisnosti
od prirode oboljenja ili povrede na 20-100 km, dok se interhospitalni transport na većoj udalje-
nosti može obaviti helikopterom ili avionom.
Svi postupci koji prethode ili se preduzimaju tokom transporta moraju se pi-
smeno dokumentovati.
Sva raspoloživa medicinska dokumentacija (rezultati laboratorijskih analiza,

posebno Rtg snimci !!!) jeste „vlasništvo“ bolesnika i ostavljaja se na trajni
uvid ekipi prijemne bolnice.
Nevezano za etapu (pre- ili interhospitalni transport), prema stavovima iz

prethodnog poglavlja, transport deteta mogu neposredno ili u drugom vozi-
lu da prate roditelji, a u slučaju posebnih okolnosti drugi rođaci ili prijatelji.
U svakom slučaju broj pratilaca treba ograničiti na dve, najviše tri osobe.
37

Literatura
Dopunska literatura:
Advanced Life Support Group. Pre-hospital Paediatric Life Support. BMJ Books, 1999.
Britto J, De Munter C, Habibi P. Specialized Pediatric Interhospital Transfer. In: Tibboel D,

Van der Voort E eds. Intensive care in Childhood: A Challenge to the Future. Springer-Ver-
lag, Berlin, Heidelberg, New York,1996.
Committee on Pediatric Emergency Medical Services for Children. Emergency Medical

Services for Children. Institute of Medicine, Washington DC, 1993.
Flores G, Weinstock DJ: The preparedness of pediatricians for emergencies in the office.
Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 249-60.
IPA/WHO/UNICEF/APSSEAR/ACP/CAPFA Workshop Summary. Preamble, emerging

themes and recommendations. International Child Health 1991; II (3): 41-44.
Jaineorich D, Vidyassagar D. Transport medicine. Pediatr Clin North Am. 1993; 49:
241-457.
Jewkes F. Prehospital emergency care for children. Arch Dis Child. 2001; 84: 103-5.
Perla D, Santos O. Childhood Injury: A Global Problem. International Child Health 1991;
II (3); 42-48.
Savezni zavod za zaštitu i unapređenje zdravlja. Statistički godišnjak, 1998 o narodnom

zdravlju i zdravstvenoj zaštiti u SR Jugoslaviji. Beograd, 1999.
The Seventh Asian Congress of Paediatrics. Pre-Congress Workshop. Childhood Injury:

A Regional Threat to child Survival. Perth, Western Australia, 1991.
Vimpani G. Preventing Unintentional Injuries: Time for A Re-Think? International Child

Health 1991; II (3); 9-24.
38

II DEO
AKUTNO OBOLELO
DETE
39

40

7.
ORGANIZOVANI PRISTUP U PREHOSPITALNOM

ZBRINJAVANJU TEŠKO OBOLELOG DETETA
Predrag Minić
B rojne postupke u zbrinjavanju teško obolelog deteta nije lako na siguran način provesti u pre-
hospitalnim uslovima, pa zato ovu decu što pre treba transportovati u bolnicu. Za svaku in-
tervenciju koja dovodi do odlaganja ovog transporta mora postojati dobar razlog.
Za efikasno prehospitalno zbrinjavanje bolesnika važno je poznavanje nekoliko faktora:
1. Potreba za definitivnim zbrinjavanjem. Teško obolelo dete ne može da bude de-

finitivno zbrinuto u prehospitalnim uslovima. Cilj prehospitalnog zbrinjavanja je da
dete u bolnicu stigne što pre, bez dodatnih oštećenja, stabilizovano i, ako je mogu-
će, u boljem stanju nego na početku transporta.
2. Udaljenost (prostorna i vremenska) od bolnice. Pre bilo koje intervencije mora

se prosuditi da li je rizik odlaganja transporta u bolnicu manji od koristi od planira-
nog zahvata. Na primer, ako je za transport deteta koje ne diše do bolnice potreb-
no dva minuta, nije opravdano trošiti deset minuta za pokušaj endotrahealne intu-
bacije, ukoliko se ventilacija može adekvatno održavati i balonom sa maskom. Me-
đutim, ako je za transport takvog deteta do bolnice potreban, na primer, 1,5 sat, en-
dotrahealna intubacija je moguća, bez obzira na dobru ventilaciju balonom sa ma-
skom, imajući u vidu da se ovaj oblik potpore disanja posle dužeg vremena može
komplikovati aspiracijom gastričkog sadržaja u disajne puteve.
3. Raspoloživa oprema. Nivo opremljenosti u različitim prehospitalnim institucijama

jeste različit, i niži je nego u bolnicama. Izbor opreme za zbrinjavanje dece je, po
pravilu, manji nego za odrasle.
4. Obučenost osoblja u prehospitalnoj zdravstvenoj zaštiti. Ova obučenost je raz-

ličita i u zavisnosti je od načina obuke i učestalosti izvođenja postupaka.
Vreme potrebno da se obolelo dete dopremi u bolnicu trebalo bi da bude što kraće,
ali ne po cenu pogoršanja opšteg stanja deteta.
41

II deo
OSNOVNI PRINCIPI URGENTNOG ZBRINJAVANJA
Organizacija pristupa u lečenju teško obolelog deteta uključuje:

1. prvu procenu
2. reanimaciju / osnovno zbrinjavanje
3. drugu (dopunsku) procenu
4. urgentno lečenje
5. definitivno zbrinjavanje
Prva procena, reanimacija i osnovno zbrinjavanje podrazumevaju orijentacioni uvid u
stanje, odnosno stabilizaciju vitalnih funkcija (uspostavljanje i održavanje prohodnosti disajnih
puteva, disanja i cirkulacije), kao i procenu oštećenja funkcije CNS-a.
Drugoj, dopunskoj proceni i urgentnom lečenju pristupa se kada su vitalne funkcije
pacijenta stabilne. Ako se stanje deteta posle urgentnog lečenja pogoršava, treba se vratiti na
prvu procenu i provesti postupke reanimacije.
Definitivno zbrinjavanje uvek spada u domen bolničkih ustanova.
PRVA PROCENA I REANIMACIJA
Kod teško obolelog deteta najpre je potrebno učiniti brzu procenu vitalnih funkcija prema
principima ABCD pristupa.
A: Disajni put
Prva procena
Procena prohodnosti disajnog puta se mora učiniti odmah. Ne sme se zaboraviti da me-
tod za ovu procenu „Gledaj, slušaj, oseti!“ vredi samo kada postoji spontana ventilacija.
Ako dete može da govori ili da plače, disajni put je prolazan.
Reanimacija i osnovno zbrinjavanje

Kada se disajni pokreti ne uočavaju, potrebno je učiniti manevar podizanja brade i pome-
ranja donje vilice unapred. Ako i pored toga nema disajnih pokreta, čini se manevar otvaranja
usta i počinje se sa veštačkim disanjem (v. poglavlje Praktični aspekti kardiopulmonalne reani-
macije). Ukoliko se prohodnost disajnog puta može uspostaviti manevrom podizanja brade i po-
meranja donje vilice unapred, onda se održavanje te prohodnosti postiže postavljanjem orofarin-
ksnog tubusa - „erveja“.
B: Disanje
Prva procena
Sama prohodnost disajnog puta ne osigurava i dovoljnu ventilaciju. Za to su potrebni: oču-

van cenar za disanje u CNS-u, očuvani struktura i funkcija disajnih puteva i pluća, kao i uskla-
đenost pokreta dijafragme, pomoćne disajne muskulature i zida grudnog koša.
Procena disanja se može učiniti na osnovu parametara prikazanih u tabeli 1.7.
42

Tabela 1.7. Parametri za procenu dovoljnosti disanja
z Disajni rad
Uvlačenje mekih tkiva grudnog koša

Frekvencija disanja
Čujnost inspirijuma i ekspirijuma
Stenjanje
Upotreba pomoćne disajne muskulature
Lepršanje nozdrva
z Efikasnost ventilacije
Disajni zvuci
Širenje grudnog koša
Abdominalno disanje
z Efikasnost razmene gasova
Srčana frekvencija
Boja kože
Stanje svesti
Rasponi normalnih vrednosti frekvencije disanja prema uzrastu prikazani su u tabeli 2.7.
Tabela 2.7. Frekvencija disanja prema uzrastu
UZRAST FREKVENCIJA (UDAHA U MINUTU)
odojče 30-40
predškolsko dete 25-30
školsko dete 20-25
adolescent 15-20
Svakom detetu sa izrazito otežanim disanjem treba dati da udiše kiseonik pod visokim
protokom. Oksigenoterapija je takođe neophodna ukoliko postoje klinički znaci koji ukazuju na
hipoksemiju, odnosno kada je moguće da se pulsnom oksimetrijom utvrdi sniženje saturacije he-
moglobina kiseonikom ispod 90% pri udisanju sobnog vazduha, ili kada je saturacija manja od
94% pri udisanju kiseonika.
Detetu koje nije intubirano kiseonik treba davati preko maske sa otvorima, vezane za re-
zervoar kiseonika. Ukoliko postoje znaci nedovoljnosti ventilacije, disanje treba podržati balo-
nom sa maskom (v. poglavlje Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije).
43

II deo
C: Cirkulacija
Prva procena
U zavisnosti od okolnosti, pri prvoj proceni cirkulatornog statusa treba izmeriti frekvenciju
srčanog rada, proceniti punjenost pulsa i ispitati kapilarno punjenje. Uvek kada stanje bolesnika
daje vremensku mogućnost, treba izmeriti krvni pritisak. Takođe treba obratiti pažnju na mogu-
ću udruženost cirkulatorne nedovoljnosti i poremećaja funkcije drugih organa i organskih siste-
ma (v. poglavlje Prepoznavanje teško obolelog deteta).
Normalne vrednosti parametara cirkulacije prikazani su u tabeli 3.7. Srčanu frekvenciju i
ispunjenost pulsa treba meriti i proceniti i na periferijskim i na centralnim krvnim sudovima. Vre-
me kapilarnog punjenja normalno treba da bude kraće od dve sekunde, a najpouzdanije je ispi-
tivanje na koži čela ili nad sternumom.
Tabela 3.7. Frekvencija rada srca i sistolni pritisak prema uzrastu
Srčana frekvencija Sistolni krvni

UZRAST
(otkucaji u minutu) pritisak (mmHg)
odojče 110-160 (≈140) 70-90
predškolsko dete 95-140 (≈120) 80-100
školsko dete 80-120 (≈100) 90-110
adolescent 60-100 (≈80) 100-120
Krvni pritisak ne treba meriti ako se time bitno odlažu osnovno zbrinjavanje,
početak transporta deteta do bolnice i/ili urgentna terapija.
Reanimacija i osnovno zbrinjavanje dece sa različitim oblicima cirkulatorne nedovoljnosti

detaljno su opisani u poglavljima 25 i 26 (Uzroci i prevencija srčanog zastoja i Praktični aspekti
osnovne kardiopulmonalne reanimacije).
D: Disfunkcija CNS-a
Pre nego što se zaključi da je disfunkcija CNS-a nastala usled primarno neu-
rološkog poremećaja, kao moguće razloge treba isključiti neprohodnost di-
sajnog puta, nedovoljnost disanja i/ili nedovoljnost cirkulacije.
Ostale pojedinosti koje se odnose na prvu procenu i osnovne postupke zbrinjavanja u slu-
čaju disfunkcije CNS-a razmotrene su u poglavljima Prepoznavanje teško obolelog deteta i Ne-
urološki poremećaji.
44

DRUGA PROCENA I URGENTNO LEČENJE
Druga, dopunska procena vrši se posle inicijalnog uvida u stanje vitalnih funkcija i otkla-
njanja poremećaja koji neposredno ugrožavaju život bolesnika. U ovoj fazi započinje se i urgent-
no lečenje određenih patoloških stanja (na primer vizinga) ili procesa (povišenje intrakranijalnog
pritiska). Postavljanje krajnje dijagnoze i potpuna terapija po pravilu spadaju u domen hospital-
nog zbrinjavanja.
Druga procena nema za cilj dovršenje dijagnostičkog procesa, već prepozna-

vanje stanja koja zahtevaju dopunsko urgentno lečenje.
Orijentacija o osnovnom uzroku prisutnih poremećaja i započinjanje ispravnog urgentnog

lečenja u znatnoj meri zavise od anamneznih podataka. Ove podatke najčešće daju roditelji u
pratnji, a kada je moguće, to čine deca sama. Osoblje koje je zbrinulo dete u prehospitalnim
uslovima takođe mora biti spremno da pruži informaciju o početnom stanju deteta i njegovom re-
agovanju na lečenje u toku transporta. Za dalje lečenje deteta mogu biti korisni i podaci o psiho-
motornom razvoju, imunizaciji i socijalnim prilikama. Osim toga, treba registrovati lekove koje je
dete uzimalo ili trenutno uzima, a zbog mogućnosti trovanja od značaja su podaci o dostupnim
lekovima, odnosno drugim potencijalno toksičnim materijama.
U daljem tekstu sledi pregled simptoma i kliničkih znakova od strane pojedinih organskih
sistema čije prepoznavanje pri drugoj, dopunskoj proceni zahteva mere urgentnog lečenja.
Poremećaji sistema za disanje
Druga (dopunska) procena
U tabeli 4.7. prikazani su znaci i simptomi poremećaja respiratornog sistema, kao i pre-
dlog ispitivanja koja bi u urgentnim poremećajima ovog sistema trebalo učiniti.
Tabela 4.7. Druga procena: respiratorni sistem
Simptomi Znaci
Otežano disanje Apneja

Kašalj Cijanoza
Sekrecija, promuklost Stridor
Nemogućnost pijenja zbog bola Lepršanje nozdrva, stenjanje
Bol u trbuhu Tahipneja
Bol u grudnom košu Uvlačenje mekih tkiva pri disanju
Otežano hranjenje Dislokacija traheje
Promena perkutornog zvuka
Vizing
Tahikardija, bradikardija
Agitacija, letargija
Ispitivanje
Vršni ekspirijumski protok ako se
sumnja na astmu
45

II deo
Urgentna terapija
z „Vlažni“ zvuci pri auskultaciji ukazuju na prisustvo sekreta i potrebu čišćenja disajnih
puteva aspiracijom.
z Stridor praćen lavežnim kašljem i znacima teške respiratorne ugroženosti ukazuje na
naglu opstrukciju gornjih disajnih puteva usled teže forme akutnog subglotisnog larin-
gitisa. Potrebno je neodložno transportovati dete u bolnicu, u kojoj sve mora biti
spremno za prihvat ovakvog bolesnika.
z Tihi stridor kod naizgled teško bolesnog deteta je verovatno posledica epiglotitisa. Ta-
da se disajni put ne sme pregledati špatulom zbog mogućnosti refleksnog laringospa-
zma. Obolelo dete treba hitno transportovati u bolnicu, u kojoj ekipa za prihvat mora
biti unapred obaveštena o dolasku bolesnika.
z Naglo gušenje uz podatak o mogućoj prethodnoj aspiraciji stranog tela ukazuje da se
ono zaustavilo u larinksu ili u traheji. Dete treba odmah transportovati u bolnicu, bez
prethodnog izlaganja neprijatnim procedurama pregleda disajnih puteva. Međutim,
ako je došlo do apneje i život deteta je ugrožen, u zavisnosti od uzrasta vrše se po-
stupci opisani u poglavlju Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije. Ponekad je
potrebna direktna laringoskopija i uklanjanje stranog tela iz larinksa Magilovim forcep-
som.
z Stridor koji je nastao posle ingestije ili inhalacije alergena ukazuje na moguću anafi-
laktičku reakciju. Ovoj deci treba odmah dati adrenalin supkutano (10 mcg/kg).
z Vizing praćen otežanim disanjem, smanjenje očekivanih vrednosti vršnog ekspirijum-
skog protoka i znaci hipoksemije kod deteta koje boluje od astme zahtevaju urgentnu
primenu inhalacije beta-2 agonistima (na primer, salbutamol 2,5-5mg u fiziološkom
rastvoru NaCl), poželjno raspršenog čistim kiseonikom.
Poremećaji kardiovaskularnog sistema (cirkulacija)
U tabeli 5.7. prikazani su simptomi i znaci češćih poremećaja kardiovaskularnog sistema.
Tabela 5.7. Druga procena: kardiovaskularni sistem
Simptomi Znaci
Gušenje Nenormalna boja kože i perfuzija

Preznojavanje Nenormalni punjenost pulsa i ritam
Teškoće u hranjenju Tahikardija ili bradikardija
Letargija Periferijski edemi / dehidracija
Mlitavost Hipotenzija / hipertenzija
Palpitacije Povećanje pritiska u jugularnim venama
Gubitak cirkulišućeg volumena Šum na srcu
Hepatomegalija
Poremećaj frekvencije i dubine disanja
Poremećaj svesti / hipotonija
46

Urgentno lečenje kardiovaskularnih poremećaja (sa izuzetkom nastavka suzbijanja cir-

kulatornog šoka) uglavnom spada u domen hospitalnog zbrinjavanja (terapija srčane insuficijen-
cije, lečenje aritmija i dr.).
Druga (dopunska) procena i urgentno lečenje neuroloških poremećaja detaljno su opi-
sani u odgovarajućem poglavlju (v. poglavlje Neurološki poremećaji).
Koža i vidljive sluznice
Druga procena
Pojedina oboljenja koja zahtevaju urgentno zbrinjavanje mogu biti praćena sledećim pro-
menama:
z petehije ili purpura

z urtikarija
z oticanje usana ili jezika
z povišena temperatura
U slučaju istovremene pojave cirkulacijskih i neuroloških poremećaja kod de-

teta sa petehijama ili purpurom uvek treba pretpostaviti meningokokusnu
sepsu.
Poremećaji cirkulacije i disanja kod deteta sa urtikarijom ili angioedemom

ukazuju na anafilaksu.
Gastrointestinalni poremećaji
Urgentna stanja vezana za poremećaje gastrintestinalnog sistema ispoljavaju se kao cir-

kulacijski šok nastao najčešće zbog gubitka tečnosti, a ređe zbog krvarenja. U posebnim poglav-
ljima ovog priručnika obrađena je problematika gastrointestinalnog krvarenja, bola u trbuhu i po-
vraćanja (v. poglavlja 13 i 14).
47

II deo
8.
OPSTRUKCIJA DISAJNIH PUTEVA
Predrag Minić
A
kutni poremećaji respiratornog sistema kod dece, posebno one mlađe od godinu dana, je-
dan su od najčešćih razloga za hospitalizaciju.
Nedovoljnost funkcije respiracijskog sistema u dece nastaje lakše zbog:
z Veće sklonosti ka infekcijama za koje odrasli imaju formiran efikasan imunski odgovor.
z Srazmerno manjeg promera disajnih puteva, usled čega lakše nastaje opstrukcija
sekretom, otokom ili stranim telom.
z Manje čvrstine grudnog koša, pa zbog toga, kada postoji opstrukcija disajnih pute-
va, dolazi do uvlačenja mekih tkiva grudnog koša pri disanju.
z Nedovoljne efikasnosti disajne muskulature, posebno tokom prve dve godine živo-
ta, kada su pomoćni mišići za disanje manje angažovani. Tada dijafragma obavlja
najveći deo disajnog rada. Zato se zamor disajnih mišića i nedovoljnost respiracij-
ske funkcije mogu razviti znatno brže nego u kasnijem životnom dobu.
U vanbolničkim uslovima poremećaji vezani za respiracijski sistem mogu se podeliti na:
1. opstrukciju gornjih disajnih puteva (akutni subglotisni laringitis, epiglotitis i strano telo)
2. poremećaje donjih disajnih puteva (astma, bronhiolitis i pneumonija)
OPSTRUKCIJA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA

Uzroci
Uzroci opstrukcije gornjih disajnih puteva prikazani su u tabeli 1.8.
Tabela 1.8. Uzroci opstrukcije gornjih disajnih puteva
Učestalost Dijagnoza
Vrlo čest Akutni (virusni) subglotisni laringitis
Čest Akutni (recidivni, spazmodički) laringitis
Ređi Strano telo

Epiglotitis
Bakterijski laringotraheobronhitis
Udisanje vrelih gasova
Angioneurotski edem
Trauma
Infektivna mononukleoza
Retrofarinksni apsces
Difterija
48

Akutni subglotisni laringitis
Akutni subglotisni laringitis (ASL) je najčešći uzrok opstrukcije gornjih disajnih puteva kod
dece. Dva do tri dana posle, obično manjeg, povišenja telesne temperature i curenja iz nosa bo-
lest se ispoljava bifaznim inspiracijskim stridorom, lavežnim kašljem i različitim stepenom respi-
racijske ugroženosti. Akutni subglotisni laringitis je najčešće izazvan virusom parainfluence, bo-
lest obično ima relativno laka klinička ispoljavanja, tako da se kod manje od 2% ovih bolesnika
javlja potreba za endotrahealnom intubacijom.
Tabela 2.8. Klinička procena težine opstrukcije u akutnom subglotisnom laringitisu
SIMPTOM 0 1 2
STRIDOR bez inspiratorni bifazni
KAŠALJ bez promukao lavežni
ULAZAK VAZDUHA normalan smanjen znatno smanjen
LEPRŠANJE bez lepršanje jugularne,

NOZDRVA / retrakcija interkostalne
RETRAKCIJE juguluma i supkostalne
BOJA KOŽE I normalna cijanoza na cijanoza pri

SLUZNICA sobnom vazduhu udisanju 40% O2
Skor Lečiti
0–4 ambulantski
5–7 bolnički
>7 u odeljenju intenzivne nege
Deci sa blagom formom ASL-a terapija nije potrebna ili je dovoljno dati inhalaciju 3-4 ml
0,9% NaCl preko inhalatora. Deca sa umereno teškom formom ASL-a, stridorom u miru i
povećanim disajnim radom treba da dobiju inhalacije adrenalinom: 0,5 ml/kg TM, maksimalno 5
ml rastvora 1:10.000, a u teškoj formi ASL-a se može primenjivati i rastvor 1:1000 (takođe 0,5
ml/kg, maksimalno 5 ml). Osim toga, deci sa umereno teškom i teškom formom ASL-a potrebno
je dati i deksametazon, 0,4 mg / kg TM, maksimalno 4 mg, u jednoj dozi, intramuskularno.
Akutni epiglotitis (supraglotitis)
Akutni epiglotitis se može javiti u bilo kom životnom dobu, ali je učestalost najveća kod de-
ce uzrasta od dve do šest godina. Opstrukcija disajnih puteva nastaje usled zapaljenskog ede-
ma epiglotisa, ariepiglotisnih nabora, valekule i piriformnih sinusa, dok glotis i subglotis nisu za-
hvaćeni otokom.
Najčešći prouzrokovač epiglotitisa je Haemophilus infulenzae tip b. Ređi izazivači su
Staphylococcus aureus, beta hemolizni streptokok, Streptococcus pneumoniae i, vrlo retko, re-
spiratorni virusi.
49

II deo
Kod prethodno zdravog deteta bolest počinje naglo, visokom telesnom temperaturom, gu-
šoboljom i otežanim gutanjem. Dete je intoksicirano, razdražljivo, sedi nagnuto napred, isturene
brade i otvorenih usta iz kojih curi pljuvačka. Glas je prigušen i ispred usta je čujan “šuštav” in-
spirijumski stridor, a kašalj obično ne postoji. Zapaža se retrakcija mekih tkiva pri inspirijumu, a
teška opstrukcija gornjih disajnih puteva praćena je cijanozom i tahikardijom, koje su posledica
hipoksemije.
Direktan pregled usne duplje je zabranjen jer pritisak na jezik dovodi do spuštanja uveća-
nog epiglotisa i zatvaranja ulaska u larinks.
Kada se posumnja na epiglotitis, dete treba što je moguće manje uznemiravati (ne vaditi
krv ili davati intravenske infuzije), dati prvu dozu antimikrobne terapije (ceftriakson ili hloramfe-
nikol) i hitno organizovati transport u ustanovu u kojoj postoji mogućnost timskog zbrinjavanja
deteta (anesteziolog, otorinolaringolog i pedijatar).
Transport treba da bude u sedećem položaju, uz primenu oksigenoterapije preko maske.
Poželjno je da dete bude transportovano u pratnji anesteziologa koji raspolaže balonom sa ma-
skom i priborom za endotrahealnu intubaciju.
Osnovno zbrinjavanje i urgentna terapija
Glavni cilj u prehospitalnom zbrinjavanju deteta sa znacima opstrukcije gornjih disajnih

puteva jeste da se u toku transporta u bolnicu ne izazove pogoršanje stanja ili provocira respi-
ratorni zastoj. Dete se ne sme uznemiravati, a pregled usne duplje špatulom treba izbegavati.
Postavljanje intravenske linije i uzimanje analiza treba odložiti do stizanja u bolnicu. Klinički pre-
gled treba da bude minimalan i ograničen samo na postupke koje dete dopušta. Plač dovodi do
povećanja potrebe za kiseonikom i pogoršanja otoka larinksa. Detetu treba dopustiti da odabe-
re položaj u kom će sedeti, ako želi i u krilu roditelja, sa omiljenom igračkom koju izabere da po-
nese od kuće. Roditelji su u ovoj fazi oslonac zbrinjavanja, pošto njima najlakše polazi za rukom
da umire svoje dete. Kiseonik treba primenjivati preko maske koja, ako je dete ne podnosi na li-
cu, može biti i lako odmaknuta od njega.
Inhalacije rastvora adrenalina (5 ml rastvora 1:1000) u prehospitalnim uslovima poželjno
je da primenjuju članovi tima za zbrinjavanje koji u tome imaju iskustva. U slučajevima teškog
stridora ove inhalacije će umanjiti smetnje u toku 30-60 minuta. Iako primena ovog načina leče-
nja ne utiče na konačni ishod bolesti, ona može da bude korisna u “kupovini vremena” do dola-
ska u bolnicu. Sa druge strane, treba znati da postupak inhalacije može uznemiriti dete, kao i da
primena adrenalina u uslovima hipoksije miokarda može dovesti do aritmije.
Ako dete kod koga se sumnja na aspiraciju stranog tela može nesmetano da diše, ne
smeju se činiti pokušaji vađenja jer oni mogu dovesti do pomeranja stranog tela i potpune op-
strukcije disajnog puta. Ako, ipak, dođe do respiratornog zastoja, treba primeniti postupke opi-
sane u poglavlju Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije (v. poglavlje 26).
Endotrahealna intubacija kod dece sa stridorom može biti vrlo otežana, i često je moguća
samo endotrahealnim tubusom manjih dimenzija od onih predviđenih za uzrast deteta. Kod bo-
lesnika sa epiglotitisom intubacija je ponekad nemoguća zbog stepena opstrukcije disajnog pu-
ta, pa je uspostavljanje veštačkog disajnog puta najbolje odložiti do dolaska u bolnicu. Tim za
zbrinjavanje u bolnici mora biti spreman da ovakvog bolesnika zbrine. Dete sa epiglotitisom je
najbolje intubirati u hirurškoj sali uz prisustvo otorinolaringologa, zbog moguće potrebe za trahe-
otomijom.
Dokle god je moguća ventilacija balonom i maskom, ne treba pokušavati

intubaciju kod deteta sa stridorom!
50

OPSTRUKCIJA DONJIH DISAJNIH PUTEVA

Opstrukcija donjih (periferijskih) disajnih puteva kod dece nastaje ili zbog napada astme
ili usled infekcija, češće virusnih nego bakterijskih. Akutna pogoršanja astme su najčešći razlog
za prijem dece u bolnicu u većini zemalja.
Lečenje opstrukcije donjih disajnih puteva se organizuje prema uobičajenom postupku
(ABCD). U prehospitalnom zbrinjavanju deteta sa astmom mora se sprečiti nastanak hipoksemi-
je i lečiti bronhokonstrikcija. Daje se stopostotni kiseonik preko maske sa otvorima, a obično je
za to potrebna i saradnja, odnosno neposredna pomoć roditelja. Stalno se prate frekvencija di-
sanja, srčana frekvencija i stanje svesti, a ako postoji mogućnost, i saturacija hemoglobina kise-
onikom uz pomoć pulsnog oksimetra.
Bronhokonstrikcija se leči bronhodilatatorima (β2-agonistima) u obliku inhalacija. Daje se
salbutamol (2,5 mg ili 0,5 ml 0,5% rastvora pomešan sa 2,5 - 3 ml 0,9% NaCl) preko inhalatora
ili, kada je moguće, raspršen kiseonikom pod protokom od oko 6 l/min. Inhalacija se može po-
noviti posle jednog sata. Ako je dete obučeno da koristi mernodozni raspršivač („pumpicu“) sa
komorom, u prvom satu lečenja napada astme može da dobije 6 udaha (svakih 20 minuta po 2
udaha) salbutamola. Ukoliko je dete i ranije imalo teške napade, već u kući se može dati pred-
nison per os (1 mg/kg telesne mase, maksimalno 40 mg). Dete sa teškim napadom astme treba
odmah transportovati u bolnicu. U tabeli 3.8. prikazani su neki znaci i simptomi koji su važni za
procenu težine napada astme. U shemi 1.8. prikazan je postupak sa detetom u napadu astme,
a u tabeli 4.8. nabrojane su indikacije za hospitalizaciju deteta sa akutnim subglotisnim laringiti-
som i napadom astme.
Tabela 3.8. Procena težine napada astme

PRETEĆI RESP.
BLAGA UMERENA TEŠKA
ZASTOJ
Bez daha kada Hoda Govori U miru

Malo dete - plač je Malo dete prestaje
tiši i isprekidan da jede
Može da leži Radije sedi Naginje se napred
Govori u Rečenicama Frazama Rečima
Frekvencija Povećana Povećana Često > 30/min

disanja
Korišćenje Bez Uobičajeno Uobičajeno Paradoksno disanje

pomoćne muskula-
ture, retrakcije
Vizing Umeren, na kraju Glasan Obično glasan Bez

ekspirijuma
Puls/min. <100 100-120 >120 Bradikardija
Pulsus paradoxus Bez Ponekad Često Odsustvo =

(<10mmHg) (10-25mmHg) (20-40mmHg) respiratorni zamor
PEF (posle >80% 60-80% <60%

bronhodilatora) odgovor traje < 2h
Pa02 (na sobnom Normalan >60 mmHg <60 mmHg

vazduhu)
Pac02 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg
Sat02 (na sobnom >95% 91-95% <90%

vazduhu)
51

II deo
Shema 1.8. Postupak sa detetom u napadu astme
R – frekvencija disanja
PEF („Peak Expiratory Flow“) – vršni ekspirijumski protok
Tabela 4.8. Indikacije za hospitalizaciju deteta sa akutnim subglotisnim

laringitisom i akutnim napadom astme
INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE U BOLNICU
Dete sa akutnim subglotisnim

Dete sa akutnim napadom astme
laringitisom
z Stridor u miru z Nedovoljan odgovor na inicijalnu

terapiju posle 1-2 h
z Nepotpun odgovor ili ponovno
pogoršanje posle terapije adrenalinom z Perzistentna teška bronhoopstrukcija
(PEF < 50%)
z Teška respiratorna ugroženost pri
prijemu z Prethodna hospitalizacija zbog teškog
napada
z Postojanje anatomske abnormalnosti
larinksa z Dugo trajanje simptoma pre napada
z Anamneza o prethodnim teškim ASL z Velika udaljenost mesta stanovanja

bolesnika od zdravstvene ustanove
z Psihosocijalni faktori
52

9.
ANAFILAKSIJA
Aleksandra Minić
A nafilaksija je alergijska reakcija rane preosetljivosti, u kojoj se razvija generalizovani odgo-

vor brojnih organskih sistema, sa mogućim smrtnim ishodom.
Antigen je strani molekul koji nakon ulaska u organizam može da izazove imunski odgo-
vor i stvaranje specifičnih antitela. Do anafilaksije dolazi kada se antigen veže za dva ili više mo-
lekula IgE antitela koji se nalaze na površini mastocita i bazofila. To dovodi do oslobađanja me-
dijatora od kojih je najznačajniji histamin. Najčešći pokretači anafilaksije su lekovi, kontrastna
sredstva koje se koriste u radilogiji, ubod insekta i hrana (koštunjavo voće, školjke i dr.). Od le-
kova anafilaksiju najčešće prouzrokuju antibiotici, i to penicilin, cefalosporini i vankomicin.
U tabeli 1.9 prikazani su simptomi i znaci anafilaksije.
Tabela 1.9. Simptomi i znaci anafilaksije
SIMPTOMI ZNACI
Laki Svrab i peckanje Urtikarija

Osećaj toplote Angioedem
Curenje iz nosa Konjunktivitis
Mučnina
Bol u trbuhu
Umereno izraženi Kašalj / vizing Bronhospazam

Grčenje creva Tahikardija
Znojenje Bledilo
Iritabilnost
Teški Otežano disanje Teški bronhospazam

Kolaps Edem larinksa
Povraćanje Šok
Nekontrolisana defekacija Prestanak disanja
Srčani zastoj
53

II deo
Osnovno zbrinjavanje
Osnovna i prva mera lečenja je najhitnije prekidanje izloženosti potencijal-

nom alergenu.
Cirukulacijski šok u anafilaksiji je distributivnog tipa. Nastaje zbog nagle vazodilatacije i

povećane propustljivosti kapilara, što dovodi do gubitka intravaskularnog volumena tečnosti.
Prema principima ABCD pristupa, treba odmah proceniti stanje disajnog puta, disanje i cir-
kulaciju, i dati detetu da udiše kiseonik pod visokim protokom. Po potrebi se primenjuju i ostale
mere (veštačka ventilacija, nadoknada tečnosti) opisane u poglavljima Uzroci i prevencija respi-
ratornog i srčanog zastoja i Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije.
Osnovno zbrinjavanje podrazumeva i primenu adrenalina kada postoje znaci cirkulatorne
nedovoljnosti. Uz bolus kristaloidne ili koloidne tečnosti u količini od 20 ml/kg, adrenalin treba da-
ti u dozi od 10 mcg/kg supkutano. Doza adrenalina može da se ponavlja svakih 15 minuta uko-
liko je to potrebno.
Ako su na raspolaganju, mogu se dati i preparati prometazina (Phenergan) i hidrokortizo-
na (v. poglavlje 27 – Primena lekova u urgentnim stanjima).
Uz stalnu kontrolu vitalnih funkcija dete se neodložno transportuje u bolnicu.
54

10.
NEUROLOŠKI POREMEĆAJI
Ružica Kravljanac
KONVULZIJE
Konvulzije nastaju usled abnormalnih paroksizmalnih pražnjenja moždanih neurona.
Febrilne konvulzije označavaju konvulzivne napade udružene sa povišenom temperatu-

rom kod dece uzrasta od 6 meseci do 5 godina, a u odsustvu intrakranijalne infekcije, neurolo-
ških abnormalnosti ili nekog drugog poznatog uzroka.
Tipične ili jednostavne febrilne konvulzije imaju sledeće kliničke karakteristike: javljaju se
u vidu generalizovanih napada, traju do 15 minuta, ne ponavljaju se u toku 24 h. Zastupljene su
kod oko 80% dece sa febrilnim konvulzijama.
Atipične ili kompleksne febrilne konvulzije se karakterišu parcijalnim ili fokalnim napadima,
trajanjem preko 15 minuta, ponavljanjem dva ili više puta u toku 24 h. Javljaju se kod oko 20%
dece sa febrilnim konvulzijama.
Epileptični status vremenski traje dovoljno dugo ili se dovoljno učestalo ponavlja, tako da
dovodi do održavanja dugotrajnog konvulzivnog napada.
Generalizovani konvulzivni status se definiše kao epileptični napad koji traje 30 ili više mi-
nuta, ili kao više napada u trajanju od 30 ili više minuta koji se ponavljaju u kratkim vremenskim
intervalima, tokom kojih bolesnik ne dolazi svesti.
Refrakterni epileptični status označava epileptični status koji, uprkos optimalnoj terapiji,
traje duže od 60 minuta.
Najčešća forma epileptičnog statusa je tonično–klonični status i javlja se u 1-5% obolelih

od epilepsije. Učestalost febrilnog epileptičnog statusa među decom sa febrilnim konvulzijama
iznosi oko 5%. Tonično-klonični epileptični status ima visoku stopu smrtnosti, koja dostiže 10%.
Do smrtnog ishoda dolazi zbog komplikacija izazvanih konvulzijama, kao što su opstrukcija di-
sajnih puteva nastala usled aspiracije povraćanog sadržaja, predoziranja lekova ili zbog osnov-
ne bolesti u sklopu koje se javio epileptični status. Približno 2/3 dece koja su doživela epileptič-
ni status u trajanju dužem od 60 minuta imaće ireverzibilna neurološka oštećenja.
Najčešći uzroci epileptičnog statusa kod dece prikazani su u tabeli 1.10.
55

II deo
Tabela 1.10. Najčešći uzroci epileptičnog statusa kod dece
z Febrilni epileptični status

z Naglo smanjenje doze ili ukidanje antiepileptičnih lekova
z Povrede glave
z Idiopatski epileptički status
z Infekcije centralnog nervnog sistema
z Encefalopatije (uključujući Reye-ov sindrom)
z Trovanja
z Hipoksično-ishemična encefalopatija
z Intrakranijalno krvarenje
Osnovno zbrinjavanje deteta sa napadom konvulzija u vanbolničkim uslovima ima dva

osnovna cilja: održavanje vitalnih funkcija po sistemu ABCD (v. poglavlja Uzroci i prevencija re-
spiratornog i srčanog zastoja i Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije).
Prekidanje napada konvulzija treba započeti pre ili u toku transporta do bolnice primenom
diazepama u dozi 0,5 mg/kg rektalno ili midazolama 0,15-0,2 mg/kg im. Ukoliko konvulzije
ne prestanu, ista doza se ponavlja posle 5 minuta.
Transport u bolnicu ne treba odlagati iako se dete oseća ili izgleda oporavljeno.
Ako dete ima povišenu telesnu temperaturu, u cilju rashlađenja treba skinuti odeću. Uko-
liko se nastave konvulzije, treba obavestiti bolnicu o dolasku pacijenta sa navedenim tegobama.
Ako febrilne konvulzije prestanu pre dolaska u bolnicu, neophodno je da dete bude pregledano
od strane lekara da bi se ustanovio uzrok povišene telesne temperature. Obično su roditelji ve-
oma uplašeni, tako da je opravdan prijem deteta u bolnicu (hospitalizacija se može svesti i na
nekoliko sati opservacije).
KOMA
Stanje svesti može biti izmenjeno usled različitih oboljenja infektivne ili neinfektivne etio-
logije, povrede ili intoksikacije. Stepen poremećaja može biti u rasponu od pospanosti do potpu-
nog gubitka svesti. S obzirom na razlike u definisanju termina koji se koriste u opisivanju stepe-
na kome, u cilju olakšavanja komunikacije medu lekarima primenjuju se koma-skale kao semi-
kvantitativne mere za procenu poremećaja svesti. Opšte je poznato da se kod odraslih prime-
njuje Glasgow koma skala (GCS). Međutim, kod dece je mnogo veći problem napraviti adekvat-
nu procenu stepena kome ocenjivanjem određenih funkcija. Zbog toga postoji više modifikacija
Glasgow koma skale koje su prilagođene dečjem uzrastu, a čini se najprihvatljivijom skala prika-
zana na tabeli 2.10.
56

Tabela 2.10. Modifikovana Glasgow koma skala za decu*
Uzrast preko 5 godina Uzrast do 5 godina
OTVARANJE OČIJU (E)

E 4 spontano E 4 spontano
E 3 na poziv E 3 na poziv
E 2 na bol E 2 na bol
E 1 ne otvara oči na bol E 1 ne otvara oči na bol
VERBALNI ODGOVOR (V)

V 5 orijentisan V 5 reči i rečenice, prema uzrastu, guče
V 4 konfuzan oskudan govor V 4 spontan iritabilan plač
V 3 neadekvatni odgovori na pitanja V 3 plače na bolne draži
V 2 neartikulisani glasovi V 2 ječi, stenje na bolne draži
V 1 nema odgovora na bol V 1 nema odgovora na bol
MOTORNI ODGOVOR (M)
M 6 izvršava naloge M 6 normalna spontana pokretljivost

M 5 lokalizuje bolne draži M 5 lokalizuje bolne draži
M 4 otklanja, brani se od bola M 4 otklanja, brani se od bola
M 3 abnormalna fleksija na bol M 3 abnormalna fleksija na bol
M 2 abnormalna ekstenzija na bol M 2 abnormalna ekstenzija na bol
M 1 nema odgovora na bol M 1 nema odgovora na bol
* Napomene
Odgovor na bol se ispituje pritiskom vrha olovke na koren nokta.
Izostavljeno je procenjivanje grimasiranja koje se primenjuje kod intubirane dece umesto procene
verbalnog odgovora.
Brojevi uz skraćenice označavaju bodove za odgovarajući odgovor. Maksimalan broj bodova je 15.
Procena poremećaja svesti pomoću navedene skale se ne primenjuje na decu koja su pod
dejstvom sedativa ili ako je od primene lekova za sedaciju prošlo manje od 2 h.
Glasgow koma skor ≤ 8 i/ili progresivno sniženje ukazuju na lošu prognozu.
Patofiziologija i etiologija
Koma je znak značajne moždane insuficijencije i zahteva urgentno lečenje da bi se pre-

veniralo ili smanjilo dalje oštećenje CNS-a. U pedijatrijskoj praksi koma je kod 95% bolesnika
uzrokovana difuznim metaboličkim insultom kada, kao uzrok i/ili posledica, postoje hipoksija i is-
hemija CNS-a. Samo u preostalih 5% slučajeva radi se o strukturnim lezijama mozga. Metabo-
lički poremećaji mogu da se ispolje u vidu difuznih, nekompletnih i asimetričnih neuroloških is-
pada. Rani znaci mogu da budu neupadljivi, u vidu redukovane pažnje ili poremećaja afekta.
Najčešći uzroci kome su prikazani u tabeli 3.10.
57

II deo
Tabela 3.10. Najčešći uzroci kome kod dece
z Hipoksija – ishemija
(kod respiratorne ili cirkulatorne insuficijencije)
z Epileptični napadi
z Trauma (intrakranijalna hemoragija, edem mozga)
z Infekcije (meningitis, encefalitis)
z Trovanja
z Metabolički poremećaji
(hipo-, hiperglikemija, renalna, hepatična insuficijencija, Reye-ov sindrom)
z Vaskularne lezije
(krvavljenje, AV malformacije, arterijske i venske tromboze)
z Hipertenzivna encefalopatija
Najvažniji inicijalni postupci kod deteta sa poremećajem svesti usmereni su ka održava-

nju prohodnosti disajnih puteva, disanja i cirkulacije, po istim pravilima i postupcima opisanim u
delu o konvulzijama.
„Lečiti izlečivo“ kod komatoznog bolesnika sa stabilizovanom kardiorespiratornom funkci-

jom znači da već tokom transporta treba preduzeti specifične mere lečenja kod sumnje na sle-
deća patoloških stanja:
1. Hipoglikemija – primena 10% rastvora glukoze 5 ml/kg (terapija se primenjuje i uko-

liko nema mogućnosti za laboratorijsko određivanje glikemije)
2. Trovanje opijatima – nalokson
3. Trovanje organofosfatima – atropin
4. Meningokokna sepsa – kristalni penicilin 100.000 ij/kg i.v. (ili ceftriakson 50 mg/kg)
uz mere suzbijanja septičnog šoka (v. cirkulatornu insuficijenciju)
Način davanja i doze naloksona i atropina navedenih lekova nalaze se u poglavlju 27 (Pri-
mena lekova u urgentnim stanjima).
Potrebno je napraviti brzu procenu poremećaja stanja svesti i ispitati reakciju zenica. De-
ca koja ne reaguju ili odgovaraju samo na bol imaju težak stepen kome, sa ocenom nižom od 8
po Glasgow koma skoru.
Pri dopunskom uzimanju anamneznih podataka treba insistirati na podacima o traumi, epi-
lepsiji, ingestiji otrova, hroničnim bolestima, putovanjima u inostranstvo, a sve relevantne podat-
ke treba zapisati.
Način transporta bolesnika sa poremećajem svesti zavisi od stepena poremećaja i priro-
de osnovnog poremećaja. Ako se radi o blažem poremećaju svesti netraumatske etiologije, bo-
lesnik se postavlja u tzv. koma-položaj: leži na desnom boku sa ekstenzijom desne ruke i noge,
sa fleksijom leve ruke u laktu i leve noge u kuku i kolenu, ispod kojih bi trebalo postaviti meka-
nu podlogu (jastuk i sl.). Ispružena desna ruka se može postaviti ispod glave, ili iza leđa bole-
58

snika, čime se sprečava njegovo vraćanje u centralni položaj. Uz postavljanje orofaringealnog

tubusa, opisanim položajem se otklanja rizik aspiracije povraćenog sadržaja iz želuca. Na isto-
vetan način se transportuju i bolesnici sa konvulzijama (v. slike 25 i 26 u poglavlju 26).
Ukoliko postoji teži poremećaj svesti (MGCS<7), uz obezbeđenje prolaznosti disajnog pu-
ta, glava i telo bolesnika se postavljaju u centralni položaj. Ako uzrok kome nije trauma, glava i
gornji deo grudnog koša se mogu uzdići do 300.
Do prijema u bolnicu treba obratiti pažnju na mogućnost produbljivanja kome sa pojavom
znakova koji ukazuju na nepovoljan tok, odnosno upozoravaju na rizik kardiorespiratornog za-
stoja (tabela 4.10).
Tabela 4.10. Nepovoljni znaci kod dece u komi
z Glasgow koma skor ≤ 8

z Smanivanje Glasgow koma skora
z Razvoj anizokorije
z Povišenje krvnog pritiska praćeno usporenjem pulsa
59

II deo
11.
POVIŠENA TELESNA TEMPERATURA
Aleksandra Minić
P ovišena telesna temperatura je centralno regulisani fenomen, koji nastaje kao posledica dej-
stva patoloških stimulusa na termoregulacioni centar. On se nalazi u preoptičkom regionu
prednjeg hipotalamusa i određuje raspon normalne telesne temperature, stepen produkcije i gu-
bitka telesne toplote.
Povišenje telesne temperature je posledica direktnog dejstva takozvanih endogenih piro-
gena na preoptički region prednjeg hipotalamusa. Endogeni pirogeni su proteini male molekulske
mase koje produkuju fagocitne ćelije (polimorfonukleari i makrofagi). Danas se smatra da citoki-
ni, kao što su interleukin – 1 (IL-1), interleukin – 6 (IL-6) i faktor nekroze tumora (TNF) imaju ulo-
gu endogenih pirogena. Ove supstance su posrednici između egzogenih pirogena (bakterijski en-
dotoksini, virusi, gljivice, spirohete, lekovi itd.) i centra za regulaciju telesne temperature.
Deca imaju nešto višu telesnu temepraturu nego odrasli. Telesna temperatura ima cirka-
dijalne varijacije i najniža je u jutarnjim satima, a viša u popodnevnim satima, posle obroka ili po-
sle fizičke aktivnosti.
Gornja granica normalne telesne temperature izmerene aksilarno jeste 37,50C.

Kod novorođene dece febrilnost postoji ako je rektalna temperatura 380C i više.
Telesnu temperaturu treba meriti živinim termometrom. Kod dece je najpogodnije meriti ak-
silarnu temperaturu. Toplomer treba držati u aksili ne manje od tri i ne duže od pet minuta. Kod
novorođene dece temperaturu treba meriti rektalno, ali ukoliko osoba koja meri temperaturu ne-
ma dovoljno iskustva sa ovim načinom merenja, onda je i kod novorođenčeta bolje meriti aksilar-
nu temperaturu. U tom slučaju, gornja granica normalne telesne temperature je takođe 37,5 0 C.
U prve tri godine života povišena telesna temperatura je jedan od najčešćih razloga za
preglede u pedijatrijskim ambulantama. Sa aspekta praktičnog postupanja u primarnoj zdrav-
stvenoj zaštiti, korisan je pristup koji se oslanja na uzrast deteta unutar pomenute grupe do na-
vršenih 36 meseci života.
POVIŠENA TELESNA TEMPERATURA KOD DECE U PRVA

DVA MESECA ŽIVOTA
Kod dece mlađe od dva meseca povišenje telesne temperature može da bude jedini znak
bakterijske infakcije. Učestalost bakterijemije kod febrilne dece u prva dva meseca života je iz-
među 2 i 3%.
U ovom uzrastu postoji nedovoljna imunska kompetentnost - u odnosu na stariju decu ma-
nji su opsonizacija, aktivnost makrofaga i neutrofila, kao i produkcija IgG antitela za inkapsulirane
bakterije. Uzročnici bakterijemije u ovom uzrastu: (beta hemolitički streptokoki grupe B, gram ne-
gativne crevne bakterije i Listeria monocytogenes) retko se viđaju posle drugog meseca života.
60

Odluku o dijagnostičkim i posebno terapijskim postupcima kod febrilne dece tokom prva
dva meseca života u znatnoj meri otežava „dobar“ izgled u ranom stadijumu bakterijskih infekci-
ja. Zato u početku bolesti, kao moguće uzroke povišenja telesne temperature, često nije mogu-
će razlikovati bakterijske od infekcija virusne etiologije. Prema tome, dobro opšte stanje deteta
u ovom uzrastu ne znači obavezno i odsustvo bakterijske infekcije. Osim toga, kod dece u naj-
ranijem životnom dobu i brojni virusi mogu prouzrokovati infekcije sa veoma teškim tokom i ne-
povoljnim ishodom.
S obzirom na navedene osobenosti, postupak sa febrilnim detetom u prva dva meseca ži-
vota razlikuje se od postupanja u slučaju povišene telesne temperature kod dece starijih uzra-
snih grupa.
Postupak sa febrilnim novorođenim detetom
Novorođenče je febrilno ukoliko je rektalno izmerena telesna temperatura 380 C i više (fe-
brilnost postoji i ako aksilarna temperatura prevazilazi 37,50). S obzirom na podložnost telesne
temperature spoljnim uticajima, u cilju pouzdanog utvrđivanja febrilnosti predlaže se ponavljanje
merenja posle 30 minuta.
Sva febrilna deca uzrasta do 30 dana treba da budu hospitalizovana.
Dete treba hospitalizovati u uslovima koji omogućavaju sprovođenje kompletnog dijagno-

stičkog postupka i lečenje, a prema potrebi i intenzivnu negu i terapiju.
Postupak sa febrilnim detetom uzrasta od 30 do 60 dana
Kod sve febrilne dece uzrasta od 30 do 60 dana treba učiniti detaljno kliničko i
laboratorijsko ispitivanje moguće bakterijske infekcije.
Posle detaljne anamneze i kliničkog pregleda u vanbolničkim uslovima obavezno labora-

torijsko ispitivanje mora da obuhvati:
z kompletnu krvnu sliku
z rutinski pregled urina
z urinokulturu
z rendgenski snimak pluća (ukoliko postoje klinički znaci plućne bolesti)
z koprokulturu (ukoliko postoji dijareja)
Na osnovu kliničkog pregleda i rezultata učinjenih laboratorijskih analiza moguće je u ovoj

grupi dece izdvojiti decu sa malim rizikom za postojanje bakterijske infekcije (tabela 1.11).
Tabela 1.11. Kriterijumi za decu sa malim rizikom za razvoj bakterijske infekcije
z Dete dobrog opšteg stanja, bez respiratornih, cirkulatornih i neuroloških poremećaja

(nije intoksicirano)
z Kliničkim pregledom se ne utvrđuje lokalizacija infekcije
z Nema imunodeficijenciju
z Broj leukocita u periferijskoj krvi do 15x109/l
z U sedimentu urina <10 Le
z Rtg snimak pluća bez patoloških promena
61

II deo
Ukoliko su zadovoljeni svi navedeni kriterijumi, onda se može smatrati da kod febrilnog
deteta uzrasta od 30 do 60 dana postoji mali rizik bakterijske infekcije. U tom slučaju dete ne
mora biti obavezno hospitalizovano.
Dalje praćenje deteta može da se nastavi ambulantno, a do prve kontrole (zakazuje se
najkasnije posle 24 h) dolazi u obzir intramuskularna primena jedne doze ceftriaksona (50 mg/kg
TM). U slučaju ovakvog pristupa obavezno se pre primene antibiotika mora uzeti urin za bakte-
riološki pregled (urinokultura). Odluka o ambulantnom praćenju zavisi i od procene spremnosti
roditelja za punu saradnju.
Ukoliko kod febrilnog deteta iz ove uzrasne grupe nije zadovoljen bilo koji od navedenih
kriterijuma za decu sa niskim rizikom, onda je obavezna hospitalizacija sa istovetnim dijagnostič-
kim i terapijskim postupcima kao i kod novorođenčeta sa povišenom telesnom temperaturom.
SHEMA POSTUPKA SA FEBRILNIM DETETOM UZRASTA 30 DO 60 DANA
62

POVIŠENA TELESNA TEMPERATURA KOD DETETA OD 3 DO 36 MESECI
Pored čestih virusnih infekcija, za ovaj uzrast deteta je karakteristično da povišenu tele-
snu temperaturu može da prouzrokuje okultna bakterijemija.
Okultna bakterijemija podrazumeva izolaciju bakterijskog uzročnika iz krvi prethodno zdra-
vog febrilnog deteta koje nema kliničke znake sepse (intoksiciranost, šok, purpura itd.), uz od-
sustvo jasne lokalizacije infekcije posle kliničkog pregleda (osim nalaza zapaljenja srednjeg
uva). Incidencija okultne bakterijemije kod dece sa telesnom temperaturom višom od 390C izno-
si 2-3%, a unutar prvih 36 meseci u najvećem riziku su deca tokom druge godine života. Najče-
šći prouzrokovač okultne bakterijemije je Streptococcus pneumoniae, a dolaze u obzir i Hae-
mophilus influenzae, Salmonella i Neisseria meningitidis.
Najveći broj epizoda okultnih bakterijemija prolazi spontano, ali se mogu komplikovati i na-
stankom teških bakterijskih infekcija kao što su pneumonija, septični artritis, osteomijelitis i me-
ningitis. U približno 3-6% pneumokoknih bakterijemija dolazi do razvoja meningitisa sa značaj-
nim rizikom teških sekvela ili smrtnog ishoda. Okultna meningokokna bakterijemija je retka, ali je
njen značaj veliki zbog visoke stope morbiditeta i mortaliteta. Među decom sa dokazanom me-
ningokoknom infekcijom 25 do 50% je na početku febrilnosti imalo okultnu bolest i kontrolisano
je ambulantno.
Klinički pregled
Senzitivnost kliničkog pregleda u razlikovanju febrilne dece uzrasta od 3 do 36 meseci sa

ili bez bakterijemije je mala. Ono što treba proceniti jeste da li je dete intoksicirano ili ne. Intok-
sicirano odojče ili dete ispoljava kliničku sliku tzv. septičnog sindroma (letargija, slaba perfuzija
periferijskih delova ekstremiteta sa usporenim kapilarnim punjenjem, hipo- ili hiperventilacija, ci-
janoza).
Sva febrilna intoksicirana deca uzrasta do 36 meseci treba da budu hospitali-

zovana radi ispitivanja i lečenja moguće sepse ili meningitisa.
Kliničkim pregledom mogu se utvrditi i najčešće „očigledne“ virusne infekcije koje su raz-
log za povišenu temperaturu, kao što su varicela, laringitis, gingivostomatitis i bronhiolitis. Vero-
vatnoća za postojanje okultne bakterijemije kod dece sa ovim infekcijama veoma je mala (ma-
nja od 1%). Izuzetak od ovog pravila predstavlja bakterijemija izazvana beta-hemolitičkim strep-
tokokusom grupe A, koja se ponekad udružuje sa varicelom. Ova bakterijemija najčešće nije
okultna, no ipak deca sa varicelom, koja imaju dugotrajnu ili ponovnu pojavu febrilnosti posle pe-
tog dana bolesti, zaslužuju posebnu pažnju.
Značajno je istaći da kod dece sa zapaljenjem srednjeg uha ili pneumonijom može da po-
stoji istovremeno i okultna bakterijemija.
Povišena telesna temperatura je osnovni uslov za razmatranje mogućnosti okultne bakte-
rijemije. Kod dece čija telesna temepratura ne prelazi 38,90C rizik od okultne bakterijemije veo-
ma je mali, ali se uvećava sa porastom telesne temperature preko 390C.
Hiperpireksija (telesna temperatura > 410C) značajno povećava rizik od okultne

bakterijemije i predstavlja indikaciju za bolničko lečenje.
63

II deo
Postupak sa febrilnim detetom uzrasta od 3 do 36 meseci
Kada se kod febrilnog deteta uzrasta od 3 do 36 meseci kliničkim pregledom utvrdi da ni-
je intoksicirano i da nema lokalizovanu infekciju, da telesna temperatura ne prelazi 38,90C, a da
je broj leukocita niži od 15x109/l, hospitalizacija i antimikrobna terapija nisu indikovane. Treba sa-
vetovati terapiju paracetamolom u dozi od 15 mg/kg pro dosi na svaka 4 h kada se održava po-
višena temperatura, a ponovni pregled je obavezan ukoliko temperatura traje duže od 24 h, od-
nosno u slučaju bilo kakvog pogoršanja opšteg stanja.
* apsolutni broj neutrofila
Povišena telesna temperatura praćena ospom
Pojava petehijalne ospe (promene na koži koje se ne gube na pritisak) kod febrilnog de-
teta uvek treba da pobudi sumnju na sepsu koju najčešće izaziva Neisseria meningitidis. Udru-
ženost povišene telesne temperature i samo jedne petehijalne promene dovoljna je da se neo-
dložno (čak i bez prethodne bakteriološke „obrade“) započne antimikrobna terapija jednom do-
zom kristalnog penicilina (100.000 ij/kg TM i.v.), ili ceftriaksona (50 mg/kg TM i.v. ili i.m.), i da se
bolesnik na najbrži raspoloživi način transportuje u ustanovu sa svim mogućnostima intenzivne
terapije (arteficijelna respiratorna i cirkulatorna potpora, kompletna laboratorijska dijagnostika,
neinvazivni i invazivni hemodinamski monitoring i dr.).
I u slučaju bilo kakve ospe lekar sa manje iskustva može da uputi febrilno dete na konsul-
tativni pregled.
64

12.
TROVANJA
Maja Đorđević
T rovanja kod dece su česta i mogu da nastanu na više načina, digestivnim putem, udisanjem,
preko kože i sluznica i dr. Veliki broj preparata koji se koriste u domaćinstvu sadrži veoma ja-
ke otrove, kao što su natrijum hidroksid, kalijum hidroksid, natrijum hipohlorit, metil alkohol i dru-
go. Primera radi, Rer, Sanitar, Varikina i prašak za mašinsko pranje sudova imaju korozivno dej-
stvo, čistač za staklo sadrži metil alkohol, otrov za glodare izaziva poremećaj hemostaze, čistač
nameštaja i parketa sadrži destilirane hidrokarbonate, u kozmetičkim preparatima se nalazi etil
alkohol, a u hemikalijama za zaštitu biljaka organofosfati.
Akcidentalna trovanja su uglavnom karakteristična za decu uzrasta od dve do tri godi-
ne. Ona se javljaju kada deca ostanu bez kontrole makar i vrlo kratko vreme. To se najčešće de-
šava kada u kući postoji novorođenče, u toku selidbe ili ako je majka depresivna. Paracetamol i
drugi antipiretici, analgetici, antibiotici i oralni kontraceptivi, kao i korozivna sredstva koja se ko-
riste u domaćinstvu, najčešće bivaju ingestirani od dece ovog uzrasta. Proizvodnja specijalnih
pakovanja za lekove odnosno preparate namenjene kućnoj upotrebi smanjila je broj akcidental-
nih trovanja.
Pokušaj suicida i zloupotreba alkohola su najčešći vid trovanja kod adolescenata. Otro-
vani se moraju odmah odvesti u bolnicu, gde im se pored toksikološke potpore može pružiti psi-
hijatrijska i socijalna pomoć.
Jatrogeno trovanje nije retko. Jedan od primera je prekoračenje doze digoksina koji ima
malu terapijsku širinu.
Namerna (nasilna) trovanja od strane odraslih osoba uglavnom su moguća kod manje
dece. U postavljanju dijagnoze postoje teškoće s obzirom da, kao i kod drugih oblika zlostavlja-
nja, nedostaju heteroanamnestički podaci.
Klinička slika i dijagnoza
U većini slučajeva dijagnoza se postavlja na osnovu anamneznih podataka. Dobro uzeta

anamneza, podaci o konzumiranoj hrani u toku proteklog dana i okolnosti pod kojima je bolesnik
nađen od velikog su značaja za postavljanje dijagnoze. Prilikom uzimanja anamneznih podata-
ka značajno je utvrditi vreme kada je došlo do trovanja. Ukoliko anamneza nedostaje, na akut-
no trovanje treba misliti kada se naglo nastala klinička slika ne može objasniti drugim uzrocima.
Najznačajniji nespecifični simptomi i znaci koji upućuju na trovanje su:

z pospanost ili koma
z konvulzije
z tahipneja
z tahikardija ili uznemirenost
65

II deo
z srčane aritmije ili hipotenzija

z neuobičajeno ponašanje
z obostrane promene dimenzija pupila
Ako se utvrdi da je ingestija tableta dovela do trovanja, važno je da se utvrdi broj popije-
nih tableta, odnosno koliko se zaostalih nalazi u originalnom pakovanju preparata. Lekar uvek
treba da se ponaša kao da je dete uzelo najveću moguću dozu. Ukoliko postoje uslovi, uzorak
povraćanog sadržaja se donosi u bolnicu na toksikološku analizu. Pored povraćanog sardžaja i
uzorak mokraće može biti od značaja.
Već smo naveli opšte simptome i znake koji mogu ukazivati na trovanje, a u tabeli 1.12.
prikazani su specifični simptomi i znaci koji su karakteristični za određenu vrstu trovanja.
Tabela 1.12. Klinička ispoljavanja najčešćih trovanja
Acetaminofen (paracet) Povraćanje, pospanost, konfuzija, hipotenzija, žutica,

akutna insuficijencija jetre i / ili bubrega
Alkohol Muka, povraćanje, smanjenje inhibicije, euforija,

agresivnost, slabljenje vida i koordinacije pokreta,
dizartrija, agitiranost, različit stepen poremećaja
svesti, obostrani Babinski
Antiholinergici Midrijaza, suva usta, halucinacije, agitiranost, žeđ,

ataksija, tahikardija, mišićni grčevi, konvulzije, koma
Barbiturati i trankilizatori Nerazumljiv govor, nistagmus, bledilo, cijanoza,

ataksija, respiratorna paraliza, šok, koma
Opijati Euforija, mioza, ataksija, respiratorna paraliza, koma
Organofosfati i neke gljive SLUD sindrom (salivacija, lakrimacija, uriniranje,

dijareja), mioza, plućna kongestija,
konvulzije, fibrilacije, bradikardija, koma
Reglan, haloperidol, fenotijazini Tetanička rigidnost muskulature, okulogirne krize,

hipotenzija, ataksija, poremećaj vida (neuroleptički
sindrom)
Salicilati Hiperventilacija, glavobolja, tinitus, poremećaj vida,

povraćanje, tahikardija, povišena temperatura, šok,
koma
Triciklični antidepresivi Nejasan vid, tahikardija, aritmija, halucinacije,

horeoatetoza, konvulzije, koma
Teški metali Ataksija, horeiformni pokreti, koma
Hepatotoksični otrovi Žutica, koma
66

Kada se kod suspektnog ili dokazanog trovanja po sistemu ABCD utvrdi poremećaj odno-
sno zatajivanje vitalnih funkcija, pristupa se reanimaciji postupcima opisanim u poglavlju 26
(Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije).
Izazivanje povraćanja je apsolutno kontraindikovano kod trovanja korozivnim materijama,
a ne preporučuje se ni u brojnim drugim slučajevima, tako da ovaj postupak ne treba primenji-
vati pre nego što dete dospe u bolnicu, gde se dekontaminacija digestivnog trakta vrši gastrič-
nom lavažom, apsorbentnim ili purgativnim sredstvima, i gde postoje drugi uslovi za pružanje po-
moći otrovanom.
Specifična terapija se u većini slučajeva, dok dete ne stigne u bolnicu, obično ne prime-
njuje. Međutim, treba naglasiti da ovo opšte pravilo ima, sa aspekta prehospitalnog zbrinjavanja,
dva značajna izuzetka. Prvi se odnosi na bolesnike sa ispoljenim poremećajem svesti nepozna-
te etiologije, kod kojih postoji mogućnost da je trovanje izazvano opijatima. Tada treba primeniti
nalokson, a pošto se ovaj lek može dati i intramuskularno, nije neophodno da se obezbedi intra-
venska „linija“. S obzirom na to da poluživot opijata prevazilazi poluživot naloksona, njegovo da-
vanje se ponekad u toku transporta mora ponoviti. U diferencijalnoj dijagnozi opijatne intoksika-
cije treba razmatrati trovanje hlorpromazinom, alkoholom i diazepamom. Prehospitalno započi-
njanje specifične terapije indikovano je i kod sumnje na trovanje organofosfatima, posebno ako
je prisutan SLUD sindrom (v. tabelu 1.12). Tada je indikovana, po potrebi i višekratno ponavlja-
na primena atropina.
Doze naloksona i atropina nalaze se u poglavlju 27 (Primena lekova u urgent-

nim stanjima).
Prva pomoć kod trovanja korozivnim sredstvima obezbeđuje se ispiranjem kože i dostup-
nih sluznica. Bolesnik se hitno transportuje do bolnice uz obustavljanje peroralnog unosa.
Kod trovanja ugljen monoksidom, otrovanog treba što pre izneti iz kontaminirane prosto-
rije, a u toku transporta se primenjuje oksigenoterapija čistim kiseonikom.
Uslove transporta treba prilagoditi stanju deteta. Treba imati na umu da je potpuno zbrinja-
vanje moguće jedino u zdravstvenim ustanovama sa potpunim uslovima, uključujući i sve moguć-
nosti intenzivne terapije. Uvek kada je to moguće, sa bolesnikom treba poneti i uzorke preosta-
log sadržaja za koji se sumnja da može biti uzrok trovanja.
Sva dodatna obaveštenja mogu se dobiti u Nacionalnom centru za trovanja

pri Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu.
U okviru Službe za intenzivnu negu i lečenje Instituta za zdravstvenu zaštitu

majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“ zbrinjavaju se otrovana deca i adole-
scenti svakog dana tokom 24 h.
Najava na telefone 011-3108-168; 011-606-886.
67

II deo
13.
KRVARENJE IZ GASTROINTESTINALNOG
TRAKTA
Dušan Milovanović
K rvarenje iz gastrointestinalnog trakta (GIT) je relativno čest problem u pedijatrijskoj popula-

ciji. Srećom, najčešći uzroci su benigni patološki supstrati i obično se ne radi o masivnom
krvarenju. To pruža dovoljno vremena i lekaru u primarnoj zdravstvenoj zaštiti da, uzimajući u
obzir uzrast i opšte stanje deteta, pretpostavi verovatnu dijagnozu na osnovu anamneze i sra-
zmerno jednostavnih kliničkih postupaka (palpacija, perkusija trbuha, rektalni tuše). Pouzdano
utvrđivanje uzroka krvavljenja ponekad zahteva dodatne dijagnostičke postupke, pri čemu je da-
nas od dragocene pomoći mogućnost endoskopskih ispitivanja u specijalizovanim ustanovama.
Sa aspekta praktičnih postupaka u vanbolničkim uslovima bitne su dve činjenice. Prvo,
učestalost različitih i brojnih uzroka krvavljenja iz GIT-a u čvrstoj je korelaciji sa uzrastom dete-
ta. Osim toga, odluka o potrebi i stepenu hitnosti hospitalnog zbrinjavanja u znatnoj meri zavisi
od opšteg stanja deteta i lokalnog nalaza pri inspekciji i palpaciji abdomena.
U odnosu na povezanost etiologije i uzrasta korisna je podela dece sa krvavljenjem iz
GIT-a u četiri grupe:
1. novorođenče
2. odojče
3. deca uzrasta od 1 do 2 godine
4. deca starija od 2 godine
Novorođenče
Krvavljenje iz gornjih delova GIT-a (proksimalno od Treitz-ovog ligamenta) ispoljava se

povraćanjem sveže krvi ili sadržaja boje crne kafe, a najčešći uzroci su:
z hemoragična bolest novorođenčadi

z progutana majčina krv
z gastritis
Hemoragična bolest novorođenčadi se ispoljava krvavljenjem iz GIT-a uglavnom u

svom klasičnom obliku koji odlikuje pojava između 2. i 7. dana života. Po pravilu se javlja kod
dece koja nisu dobila profilaktičnu dozu vitamina K u porodilištu (prema stručno-metodološkom
uputstvu svako terminsko novorođenče dobija 1 mg, a preterminsko 0,5 mg vitamina K1 intramu-
skularno odmah po rođenju). Stepen gubitka krvi obično ne ugrožava bolesnika i opšte stanje
većinom nije izmenjeno. U tom slučaju dopušteno je da se terapija (1 mg vitamina K1) primeni i
68

KRVARENJE IZ GASTROINTESTINALNOG TRAKTA
u vanbolničkim uslovima. U slučaju krvavljenja iz GIT-a posle prve nedelje života, treba pretpo-
staviti mogućnost tzv. kasnog oblika hemoragijske bolesti novorođenčeta, kada je neophodno da
se dete odmah uputi u bolnicu.
Progutana krv potiče iz krvarećih ragada na majčinim bradavicama. Po pravilu se radi o
deci sa urednom perinatalnom anamnezom i sasvim dobrim opštim stanjem tako da, osim op-
servacije, lečenje novorođenčeta nije potrebno.
Gastritis je uglavnom posledica teže perinatalne asfiksije i to uglavnom kod prevremeno
rođene dece. S obzirom da se krvavljenje javlja rano, za vreme boravka deteta u porodilištu, ovaj
entitet samo izuzetno treba uzeti u razmatranje u vanbolničkim uslovima.
Krvavljenje iz donjih delova GIT-a (distalno od Treitz-ovog ligamenta) najčešće prouzro-
kuju:
z perianalna fisura
z nekrotizirajući enterokolitis
z malrotacija sa volvulusom
Perianalna fisura je najčešći uzrok pojave krvi u stolici kod novorođenčadi i odojčadi. Ka-
rakteriše se pojavom sveže krvi na stolici u vidu traka ili kapi krvi na peleni, a dijagnoza se po-
stavlja jednostavnim pregledom analne regije, kada se uočava uzdužni, pukotinasti kožno-slu-
zokožni rascep sa spontanim ili kontaktnim krvavljenjem. Povoljni rezultati mogu se postići am-
bulantnom terapijom (lokalna primena analgetskih krema, razmekšavanje stolice parafinskim
uljem), a samo izuzetno je potrebna rektalna dilatacija bužiranjem. U tom slučaju dete treba upu-
titi hirurgu.
Malrotacija sa volvulusom je najakutnije stanje u dečjoj hirurgiji, prouzrokovano zasto-
jem u normalnoj rotaciji i fiksaciji creva. Može se javiti i po otpustu deteta iz porodilišta, a ispo-
ljava se iznenadnom melenom (tamnija krv pomešana sa sluzavom stolicom) i bilijarnim povra-
ćanjem. Kod prethodno naizgled zdravog deteta dolazi do naglog i progresivnog pogoršanja op-
šteg stanja („septična slika“). Abdominalna distenzija je obično odsutna.
Neohodno je neodložno upućivanje u ustanovu koja ima uslove za urgentnu hiruršku in-
tervenciju u ovom uzrastu.
Nekrotizirajući enterokolitis je osoben klinički entitet svojstven pre svega prevremeno
rođenoj deci sa težim stepenom izmene opšteg stanja usled perinatalne asfiksije i/ili sistemskih
infekcija. Dijagnoza i zbrinjavanje su u domenu neonatalne intenzivne nege.
U približno 50% novorođenčadi uzrok gastrointestinalnog krvarenja ostaje neo-

tkriven.
Svako novorođenče sa krvavljenjem iz GIT-a MORA da dobije 1 mg vitamina K1
parenteralno.
U slučaju bilo kakve dijagnostičke dileme, krvavljenje iz GIT-a u neonatalnom
periodu opravdava dopunsku konsultaciju dečjeg hirurga i neonatologa.
Odojčad
Do navršene prve godine života najčešći uzroci krvarenja iz gornjih delova GIT-a su ezo-
fagitis (uglavnom kao posledica gastroezofagusnog refluksa) i gastritis. Dijagnoza ovih entite-
ta je u domenu specijalizovanih ustanova. Većinom se preporučuje konzervativna terapija, koja
se može sprovesti u saradnji lekara specijalizovane i primarne zdravstvene zaštite.
Kod odojčadi (i dece do navršenih 18 meseci života) sa krvavljenjem iz donjih partija GIT-
a uvek treba uzeti u obzir mogućnost intususcepcije (invaginacije). Mada etiologija ovog ozbilj-
69

II deo
nog poremećaja nije u potpunosti razjašnjena, usled povišenog venskog pritiska u zidu invagini-
sanog dela creva dolazi do sluzavo-krvave sekrecije u samom invaginatu, a potom i do pojave
stolica istovetnog izgleda (stolica se opisuje kao žele od ribizle). Neretko, međutim, boja stolice
može varirati od svetlocrvene do crne, a sluzava komponenta ponekad izostaje. Osim opisanog
izgleda stolica, kliničkom slikom dominiraju napadi količnih bolova i povraćanja sa prostracijom.
Na invaginaciju upućuje i nalaz „boudina“, tj. palpabilnog invaginata u vidu kobasice. Navedeni
klinički znaci i simptomi obavezuju da se dalji dijagnostičko-terapijski postupci obave u ustanovi
sa mogućnostima visoko specijalizovanog zbrinjavanja od strane dečijeg hirurga.
Gangrena creva je najčešće posledica volvulusa bilo koje etiologije, ispoljava se rektal-
nim krvarenjem (melena ili hematohezija) i znacima veoma teške izmene opšteg stanja. Zbrinja-
vanje je u domenu urgentne dečje hirurgije.
Deca uzrasta od 1 do 2 godine
Čest uzrok krvarenja iz gornjeg GIT-a je peptički ulkus kao posledica teške traume (Cus-
hing-ov ulkus), opekotina (Curling-ov ulkus), malignih bolesti ili sistemskih infekcija, kada se go-
vori o sekundarnoj peptičkoj bolesti (primarni peptički ulkusi su veoma retki u ovom uzrastu). Po
prirodi etiopatogeneze dijagnostika i lečenje su u domenu hospitalnog prostora.
Pojava krvi u stolici, odnosno krvavljenje iz donjih delova GIT-a uglavnom se pripisuju po-
lipima ili Mekelovom divertikulumu.
Polipi su pretežno juvenilnog tipa i lokalizovani su na rektosigmoidnom delu kolona. Su-
bjektivne tegobe obično izostaju, a na polipe ukazuje pojava traka sveže krvi u ili na površini sa-
držaja stolice. Sumnja se može postaviti na osnovu digitalnog rektalnog pregleda, a krajnja di-
jagnoza i lečenje zahtevaju specijalizovane hospitalne uslove.
Mekelov divertikulum je embrionalni zaostatak ductus omfaloentericusa. Može sadrža-
vati ektopičnu gastričnu mukozu, podložnu nastanku krvarećeg peptičnog ilealnog ulkusa sa
bezbolnim, obilnim rektalnim gubitkom svetlocrvene ili hematinizirane (crne) krvi. Dijagnoza i le-
čenje zahtevaju neodložni smeštaj u bolnicu.
Deca starija od 2 godine
Posle druge godine života, kod krvavljenja iz gornjih partija GIT-a, osim ranije navedenih
uzroka diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir i variksi ezofagusa. Složenost dijagnostičkog
postupka, a posebno rizik naglog, veoma obilnog krvarenja sve do znakova iskrvarenja, neizo-
stavno nameću potrebu hospitalizacije.
U slučaju nalaza krvi u stolici, pored polipa o kojima je bilo reči, treba takođe u bolničkim
uslovima razmotriti mogućnosti akutnih ili hroničnih inflamatornih bolesti creva (ulcerozni kolitis,
Crohn-ova bolest).
Kod svakog deteta sa krvarenjem iz donjih delova GIT-a mora se uzeti u obzir
i trauma, pre svega usled seksualnog zlostavljanja.
70

14.
BOL U TRBUHU I POVRAĆANJE
Dejan Kafka
O ve pojave su uz povišenu telesnu temperaturu najčešći razlozi traženja lekarske pomoći u

primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Mada su u praksi barem sa podjednakom učestalošću posle-
dica „pedijatrijskih bolesti“, ovo poglavlje će imati za cilj da pruži osvrt na bol u trbuhu i povraća-
nje sa aspekta mogućih patoloških stanja, čija dijagnostika, i pogotovo lečenje spadaju u domen
dečije hirurgije.
Kod hirurških oboljenja bol u trbuhu i povraćanje po pravilu se javljaju udruženo.
U pokušaju da se u vanbolničkim uslovima što pre pretpostavi uzrok bola u trbuhu i po-
vraćanja, kada konsultacija i eventualna intervencija dečjeg hirurga postaju neophodne, od po-
moći mogu biti odgovori na sledeća tri pitanja:
1. Kako pristupiti detetu koje boli trbuh i/ili koje povraća?
Odgovor se nalazi u jednostavnim pravilima pažljivo i detaljno uzete anamneze i detalj-

nom kliničkom pregledu koji mora da obuhvati pregled abdomena, genitalija i rektalni tuše.
Prenebregavanje ovih postupaka (nepoznavanje tehnike, otpor roditelja i/ili deteta i dr.) dopušta
ozbiljne propuste u prepoznavanju osnovnog oboljenja (preponske kile, torzije testisa, i dr.).
Rektalni tuše je obavezan deo ambulantnog pregleda svakog deteta sa bolom

u trbuhu i povraćanjem.
Rektalni tuše daje podatke o tome da li je anus pravilno razvijen, kakav je sadržaj ampu-
le rektuma (ako ga ima), kakvi su zidovi rektuma, kakva je peritonealna refleksija, a kod devoj-
čica ukazuje i na stanje unutrašnjih genitalija.
Poseban problem proističe iz poteškoća prepoznavanja bola kod dece u preverbalnom
periodu. Dijagnoza i procena stepena bola u ranom životnom periodu opisani su u poglavlju 23
(Terapija bola u vanbolničkim uslovima).
2. Koja su najtipičnija stanja praćena bolom i povraćanjem u hirurškoj praksi?
S obzirom na izuzetno brojna oboljenja i patološka stanja koja su praćena bolom i povra-
ćanjem, pouzdan i definitivni odgovor na ovo pitanje često je veoma teško dati. U orijentaciji, po-
red postupaka o kojima je bilo reči, od pomoći su i uzrast deteta, izgled povraćanog sadržaja,
prisustvo povišene telesne temperature, a posebno treba obratiti pažnju na opšte stanje deteta.
Primera radi, povraćanje penušavog, pljuvačnog sadržaja kod novorođenčeta sugeriše
atreziju jednjaka, dok se povraćanje žučnog ili crevnog sadržaja može smatrati patognomonič-
nim znakom za opstrukciju intestinalnog trakta novorođenčeta.
71

II deo
Povraćanje ŽUTOG ILI ŽUTOZELENOG sadržaja u periodu novorođenčeta

UVEK zahteva pregled hiruga sa iskustvom u neonatalnoj hirugiji.
Srazmerno česti razlozi povraćanja u ranom životnom dobu (novorođenče ili mlađe odoj-
če) jesu gastroezofagusni refluks (halazija) ili hipertrofična stenoza pilorusa.
Gastroezofagusni refluks karakterišu „bljuckanje“ i zastoj u napredovanju. Osim toga,
novorođenče ili odojče može imati ponavljane respiratorne probleme po tipu bronhoopstrukcije
i/ili infekcija. Usled refluksnog ezofagitisa u povraćanom sadržaju se mogu naći primese krvi (v.
poglavlje o krvavljenju iz gastrointestinalnog trakta), javlja se anemija, a bol dovodi do uznemi-
renosti deteta koje, po pravilu, ne napreduje.
Hipertofičnu stenozu pilorusa odlikuje tipično povraćanje u mlazu, obično sa početkom
u trećoj nedelji života.
Invaginacija najčešće nastaje posle 4. meseca života, karakteriše je pojava grčevitih
bolova u trbuhu koji su obično praćeni povraćanjem. Bolovi mogu biti veoma intenzivni, rekurent-
ni i između bolnih faza sa vriskavim plačem nastupaju mirni intervali kada se dete može uspa-
vati. Obično je palpabilan invaginat, a rektalnim tušeom se najčešće nađe krv na prstu rukavice
(v. poglavlje o krvavljenju iz gastrointestinalnog trakta).
Do bolova i povraćanja kod dece svih uzrasta mogu dovesti i okluzije intestinalnog trakta,
zbog inkarceracija spoljašnjih, preponskih hernija, ili znatno ređih unutrašnjih paraduodenalnih,
i kila mezenterijalnih duplikatura.
U diferencijalno-dijagnostičko razmatranje uvek uzeti i TORZIJU TESTISA.
Akutni apendicitis je najčešća hirurška bolest praćena abdominalnim bolom i povraća-

njem. To je i najčešći uzrok sekundarnih peritonitisa kod dece. Dijagnoza je po pravilu otežana,
posebno u ranijem uzrastu, tako da je pre 5. godine života procenat perforacija veoma visok. Na
dijagnozu, pored bola i povraćanja, upućuju izostanak stolice, palpatorna osetljivost ileocekalne
regije, a od pomoći mogu biti leukocitoza, kao i povišenje rektalne u odnosu na aksilarno izme-
renu telesnu temperaturu (> 10C).
Osim povraćanja i bola u trbuhu, ponekada izostaju ostali „klasični“ znaci akut-
nog apendicitisa.
U svim nejasnim slučajevima pouzdanost kliničke dijagnostike se značajno
uvećava kontinuiranom opservacijom deteta i ponavljanim pregledima.
Peritonitis kao sekundarna posledica može pratiti mnogobrojna abdominalna oboljenja u

svim uzrasnim grupama. Sekundarni peritonitisi najčešće prate perforaciju inflamiranog apendik-
sa, a takođe komplikuju tok nekrotizirajućeg enterokolitisa, kao i hroničnih inflamatornih bolesti
creva. Dijagnoza i lečenje su u domenu specijalizovanog zbrinjavanja.
Adhezivni ileusi su ponekad rane ili kasne posledice upala u peritonealnoj duplji. Karak-
terisani su klasičnim trijasom znakova: bolom u trbuhu, povraćanjem i izostankom stolice. To su
vrlo urgentna stanja, koja ozbiljno ugrožavaju život deteta. Za pravovremenu dijagnozu je zna-
čajna anamneza o prethodnoj hirurškoj bolesti (intervenciji).
3. Kako izvršiti prehospitalno zbrinjavanje?
Odgovor na ovo pitanje zavisi od brojnih činilaca, uključujući uzrast i opšte stanje deteta,
iskustvo osoblja, opremljenost, mogućnosti i trajanje transporta. Posebno treba uzeti u obzir zah-
teve hitnosti zbrinjavanja pretpostavljenog poremećaja.
72

BOL U TRBUHU I POVRAĆANJE
U osnovi, treba se pridržavati pravila ABCD pristupa, a ukoliko stanje deteta to dopušta,
izvršiti i detaljnu dodatnu kliničku procenu. Osim toga, osnovno zbrinjavanje kod svih stanja ile-
usa podrazumeva uvođenje nazogastrične sonde i aspiraciju sadržaja. Takođe, kod znakova
okluzije gastrointestinalnoga trakta, ukoliko nema krvavljenja, treba aplicirati klizmu.
Ukoliko postoji sumnja da je uzrok bola u trbuhu i/ili povraćanja hirurško oboljenje, prepo-
ručuje se konsultacija, odnosno transport bolesnika u ustanovu specijalizovanu za hirurško zbri-
njavanje dece i adolescenata.
73

Literatura
Baker MD. Evaluation and management of infants with fever. Pediatr Clin North Am. 1999;
46: 1061-72.
Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR et al. Practice guideline for the management of infants
and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993; 92: 1-12.
Ein SH, Stephens CA. Intussusception: 354 cases in 10 years. J Pediatr Surg.1971; 6: 16-25.
Gateche WA, Kaufman DB. Infectious Diseases. In: Siberry KG, Iannone R eds. The Har-
riet Lane Handbook (The Johns Hopkins Hospital). 15 th Edition,. Mosby, St Louis, Phila-
delphia, London, Sydney, Toronto, 2000; 375-406.
Grant IS, Andrews JD. ABC of intensive care. Neurological support. BMJ 1999; 319: 110-13.
Jaffe DM, Tanz RR, Davis AT et al. Antibiotic administration to treat possible occult bacte-
riemia in febrile children. N Engl J Med 1987; 317: 1175-80.
Kuppermann N. Occult bacteriemia in young febrile children. Pediatr Clin North Am. 1999;
46: 1073-1108.
Marjanović B., Lević Z. Febrilne konvulzije. U: Epilepsije i epileptični sindromi. Zavod za

udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1997; 78-99.
Rončević N. Zbrinjavanje trovane dece. U: Akutna trovanja kod dece. Izdavačka knjižar-
nica Zorana Stojanovića, Novi Sad, 1996, 21-3.
Stojanov Lj., Vulović D., Marjanović B., Zamurović D., Popović S. Akutno trovanje u dece.
U: Marjanović B. ur. Problemi u pedijatriji, 87. Naučna knjiga, Beograd, 1988, 63-86.
Welch K, Randolph J, Ravitch M, O Neill J.Jr, Rowe M. Pediatric surgery (Fourth Edition).
Year Book Medical publisher, Inc. Chicago, London, 1986.
74

III
POVREĐENO DETE
75

76

15.
ORGANIZOVANI PRISTUP POVREĐENOM

DETETU U VANBOLNIČKOM ZBRINJAVANJU
Ivan Milović
P ovrede u dečjem dobu se razlikuju od povreda odraslih. Izolovane ili udružene zatvorene po-
vrede dejstvom tupe sile mnogo su češće kod dece i čine oko 80 procenata svih povreda. U
oko tri četvrtine slučajeva postoje povrede glave. Pošto su unutrašnji organi dece slabije zašti-
ćeni zidom grudnog koša i trbuha, češće su povrede jetre, slezine i bubrega. Iz istog razloga lak-
še se povređuje i mokraćna bešika, koja se kod dece većim delom nalazi u trbuhu umesto u kar-
lici. Posle povrede dete najčešće ne može da opiše ni da lokalizuje simptome.
Ciljevi pri pružanju prehospitalne pomoći povređenom detetu jesu brzo uklanjanje svih
uzroka koji neposredno ugrožavaju život i što brži transport u odgovarajuću bolnicu, jer su defi-
nitivna pomoć i zbrinjavanje mogući samo u bolničkim uslovima. Postupcima ne sme da se po-
gorša povreda, a tokom transporta treba da se stabilizuje opšte stanje deteta.
Udaljenost od bolnice je najvažniji činilac prilikom racionalne prehospitalne pomoći.
Primera radi, ukoliko povređeno dete ne diše, a nalazi se samo nekoliko minuta od bolni-
ce, ne treba trošiti vreme na intubaciju. S druge strane, ako se predviđa transport od nekoliko
sati, pouzdanije je da se ventilacija, umesto preko maske, obezbedi prethodnom endotraheal-
nom intubacijom. Identičan primer je i pneumotoraks – ako je bolnica blizu, tokom transporta do-
voljna je primena kiseonika, dok je u suprotnom neophodno stavljanje torakalnog drena.
Kao i kod teško obolelog, organizovani pristup zbrinjavanju povređenog deteta podrazu-
meva sledeće:
1. prvu (inicijalnu) procenu

2. reanimaciju / osnovno zbrinjavanje
3. drugu (dopunsku) procenu
4. urgentno i definitivno zbrinjavanje povrede
PRVA PROCENA, REANIMACIJA I OSNOVNO ZBRINJAVANJE
Cilj prve procene je da se prema poznatim principima ABCD pristupa prepoznaju poreme-
ćaji koji neposredno ugrožavaju život deteta. U kratkom vremenskom intervalu treba steći uvid
u stanje disajnih puteva (A), disanje (B), cirkulaciju (C), kao i eventualnu disfunkciju CNS-a (D).
77

III deo
Disajni putevi
Kod traumatizovanog deteta uvek treba uzeti u obzir mogućnost povrede kičme, posebno
njenog vratnog dela. Zato prvu procenu uvek prati istovremena imobilizacija vrata šakama obe
ruke. Prohodnost disajnog puta procenjuje se prema sledećim principima:
GLEDAJ – SLUŠAJ – OSETI !
Na taj način u ustima i/ili nozdrvama mogu da se vide strana tela, povraćeni sadržaj i krv.
Nadnošenjem uva nad lice deteta mogu da se čuju otežano disanje ili stridor. Postavljanjem svog
obraza nad lice deteta ispitivač može da oseti strujanje vazduha (v. sliku 5 u poglavlju 26).
Plač deteta je pouzdan znak prolaznosti disajnih puteva. Ukoliko ispitivač utvrdi odsustvo
disajnih pokreta, vrši se manevar podizanja brade i pomeranje donje vilice unapred bez pome-
ranja glave, zbog opasnosti od povrede cervikalnog dela kičmenog stuba. Istovremeno se imo-
biliše vratni deo kičme šakama, vrećicama sa peskom uz fiksaciju zavojem, flasterom ili odgo-
varajućim kragnama za imobilizaciju (imobilizacija vratne kičme je detaljnije opisana u poglavlji-
ma o povredama kičme i praktičnim postupcima u zbrinjavanju povreda). Osim povrede vratne
kičme, u slučaju traume treba računati i sa iskrvavljenjem, tako da je od koristi poznavanje kli-
ničkih elemenata za orijentacionu procenu gubitka krvi (tabela 1.15).
Tabela 1.15. Orijentaciona procena gubitka krvi
Gubitak krvi u % do 25 25-40 preko 40
Srčana frekvencija Tahikardija Izražena tahikardija Bradikardija
Kapilarno punjenje normalno ili malo produženo vrlo produženo

(normalno <od 2 sec) produženo
Koža hladnija hladna, hladna, bleda

marmorizovana
Stanje svesti uznemireno pospano reaguje samo

na bol
Pri inicijalnom zbrinjavanju povređenog deteta može postojati problem kontrole spolja-
šnjeg krvarenja. Krvarenje iz poglavine je često vrlo obilno. Lako se zaustavlja kompresijom, ali
se pri tom pazi u slučaju preloma lobanje da se ne utisnu fragmenti. Metode privremene hemo-
staze pri povredama ekstremiteta opisane su u odgovarajućem poglavlju (v. Povrede lokomotor-
nog aparata).
U ostalim elementima, prva, inicijalna procena, reanimacija, odnosno osnovno zbrinjava-
nje povređenog deteta ne razlikuju se od postupaka opisanih u poglavljima o organizovanom pri-
stupu u zbrinjavanju teško obolelog deteta i praktičnim aspektima kardiopumonalne reanimacije
(v. poglavlja 7 i 25).
78

ORGANIZOVANI PRISTUP POVREĐENOM
DETETU U VANBOLNIČKOM ZBRINJAVANJU
DRUGA (DOPUNSKA) PROCENA
Dodatni uvid sledi tek posle prve procene i stabilizacije vitalnih funkcija, odnosno pošto se
uklone svi poremećaji koji neposredno ugrožavaju život. Sprovodi se tokom transporta ili u am-
bulanti, ali se zbog nje transport ne odlaže. Ako se tokom ove dopunske procene pojave pore-
mećaji koji neposredno ugrožavaju život, pregled se prekida i sprovodi se odgovarajuća reani-
macija.
Dopunska procena oslanja se na kliničke postupke (inspekcija, pažljiva palpacija, perku-
sija, auskultacija) i ima za cilj da po principu „od glave do pete“ ispita ili utvrdi:
Glava
z postojanje krvnih podliva, rana, curenja likvora iz nosa i ušiju
z znaci impresionih preloma lobanje
z refleksi zenica
Lice
z postojanje krvnih podliva, rana, deformacija
z inspekcija usnica, usne duplje i zuba
Vrat
z otok, potkožni emfizem, krvni podlivi, rane (bez pokretanja vratne kičme)
z izgled i stanje velikih vena na vratu
Grudni koš
z pokretljivost oba hemitoraksa, krvni podlivi, rane, deformiteti
z potkožni emfizem, paradoksalni pokreti disanja
z perkusiona tmulost, timpanizam
z auskultacija pluća i srca
Abdomen
z pokretljivost prilikom disanja
z otok, krvni podlivi, rane
z osetljivost, defans
z auskultacija peristaltike
Karlica
z deformiteti, hematomi, rane
Kod sumnje na prelom kostiju karlice ne treba palpirati mesto preloma zbog
opasnosti od krvarenja.
Ekstremiteti
z hematomi, otok, rane
z bolna osetljivost (ne provocirati krepitacije na mestu preloma ili deformiteta)
z procena periferne cirkulacije
z procena senzibilteta
79

III deo
TRIJAŽA POVREĐENE DECE

U svim slučajevima kada broj povređenih prevazilazi mogućnost pružanja medicinske po-
moći sprovodi se trijaža. ANATOMSKA TRIJAŽA (svlačenje celog deteta i pregled s ciljem da se
uoče sve vidljive povrede) nije dobra: gubi se dragoceno vreme da bi onaj koji pregleda, na
primer, ustanovio da postoji rana ili prelom ekstremiteta, dok istovremeno postoji neadekvatna
ventilacija. Bolji je metod FIZIOLOŠKE TRIJAŽE, kojim se procenjuju posledice traume.
Za praksu se preporučuje kombinacija fiziološke i anatomske trijaže, a u prvi red hitnosti
svrstavaju se deca sa:
z TM ≤ 20 KG (odojčad i mala deca)

z OPSTRUKCIJOM DISAJNIH PUTEVA
z IZRAZITO POVEĆANIM DISAJNIM RADOM
z ZNACIMA ZAMORA (ISCRPLJENJA) DISAJNE MUSKULATURE
z USPORENIM KAPILARNIM PUNJENJEM (>2 SEC)
z POREMEĆAJEM SVESTI
z ZNACIMA ISKRVARENJA
z PENETRANTNIM RANAMA
z MULTIPLIM / OTVORENIM FRAKTURAMA
80

16.
POVREDE GLAVE I KIČME
Boris Pištignjat
POVREDE GLAVE
Povrede glave su najčešći pojedinačni uzrok smrti dece uzrasta od 1 do 15 godina. U mor-
talitetu te uzrasne grupe učestvuju sa 15%, a kada se izdvojeno posmatraju deca uzrasta 5-15
godina, povrede glave su kao uzrok smrti zastupljene sa 25%.
Povrede glave najčešće nastaju u saobraćajnim udesima. Deca su najugroženija kao pe-
šaci, biciklisti i putnici u vozilima. Drugo mesto po učestalosti pripada raznim vrstama padova, a
u toku prve godine života glavni uzrok povreda glave je zlostavljanje deteta.
Patofiziologija
Oštećenje mozga može biti posledica primarnog ili sekundarnog efekta povrede.
Primarna povreda nastaje kao posledica tupe ili penetrantne traume i uključuje:
z laceraciju mozga
z kontuziju mozga
z rascep dure
z difuzne povrede aksona
Sekundarna povreda može biti posledica osnovne povrede mozga ili nastaje usled dej-
stva povreda druge lokalizacije. Uzroci sekundarne povrede mogu biti:
z hipoksija usled centralne hipoventilacije i/ili opstrukcije disajnih puteva kod povreda
toraksa
z ishemija CNS-a prouzrokovana nedovoljnom perfuzijom usled povišenog intrakrani-
jalnog pritiska, hipotenzije i/ili gubitka krvi
z hipoglikemija i drugi poremećaji metabolizma
z hipotermija
z povišena telesna temperatura
z dugotrajne konvulzije
Kada se između 12. i 18. meseca života suture zatvore, lobanja deteta, kao i kod odraslih
osoba, ima nepromenljivu zapreminu. Posttraumatski edem mozga i intrakranijalno krvarenje
različite lokalizacije zato brzo dovode do porasta intrakranijalnog pritiska sa posledičnim sma-
njenjem cerebralne perfuzije. Naime, cerebralni perfuzioni pritisak (CPP) jednak je razlici između
srednjeg arterijskog pritiska (SAP) i intrakranijalnog pritiska (IKP).
CPP = SAP - IKP
81

III deo
Potpuno zbrinjavanje bolesnika sa znacima intrakranijalne hipertenzije je u domenu spe-

cijalizovanih postupaka intenzivne terapije, a neretko zahteva i hiruršku intervenciju (evakuacija
hematoma i sl.).
Na udruženost povrede glave sa lezijom mozga ukazuju:
z povrede nastale dejstvom jake sile
z teži poremećaj svesti
z poremećaji mišićnog tonusa i/ili motorike
z konvulzije
z penetrantne rane na glavi
Inače, kod povreda poglavine u prvoj godini života može doći do iskrvarenja sa hemora-
gijskim šokom. Posle ovog perioda šok udružen sa povredom glave sa većom verovatnoćom
ukazuje na istovremeno postojanje ekstrakranijalne hemoragije.
Prva procena i osnovno zbrinjavanje
Prva, inicijalna procena vrši se po principima ABCD pristupa, sa usmeravanjem pažnje na

znake intrakranijalne hipertenzije (promena frekvencije i dubine disanja, bradikardija, arterijska
hipertenzija), pregled zenica i procenu stanja svesti postupcima opisanim u poglavlju o neurolo-
škim poremećajima.
Prioritet kod osnovnog zbrinjavanja imaju obezbeđenje prolaznosti disajnih puteva i imo-
bilizacija vratne kičme.
Osnovno zbrinjavanje svake povrede glave zahteva i imobilizaciju vratnog dela kičme.
Glavni cilj zbrinjavanja kraniocerebralnih povreda jeste prevencija sekundarnog oštećenja

mozga. To se postiže uspostavljanjem normalne ventilacije i cirkulacije i sprečavanjem razvoja
intrakranijalne hipertenzije.
Pogoršanje stanja svesti, uprkos obezbeđenju i održavanju odgovarajuće ventilacije i cir-
kulacije, može se pripisati povišenom intrakranijalnom pritisku. Traumu glave može komplikova-
ti pojava konvulzija, koje se prekidaju ranije opisanim terapijskim postupcima (v. poglavlje Neu-
rološki poremećaji).
Lobanju treba pažljivo pregledati i palpirati kako bi se utvrdile eventualne laceracije pogla-
vine ili impresione frakture lobanje. Simptome i znake preloma baze lobanje, kao što su hema-
tomi u vidu naočara, krvarenje iz nosa, likvoreja ili likvoragija, ili hematom u predelu mastoida,
ne treba očekivati u neposrednom posttraumatskom periodu.
POVREDE KIČME
Mada povrede kičme nisu česte u dečijem uzrastu, to ne umanjuje obavezu poznavanja
osnovnih principa zbrinjavanja. Time se sprečavaju moguće lezije kičmene moždine, što je ne-
posredni i najozbiljniji rizik kod povrede koštanih delova kičmenog stuba.
Prehospitalni pristup svakom teško povređenom detetu podrazumeva pretpo-

stavku o povredi kičme.
82

POVREDE GLAVE I KIČME
Povrede vratne kičme
Kod dece su obično povređena tri gornja pršljena, dok su kod odraslih češće povrede do-
njih pršljenova vrata. Mala učestalost ovih povreda tumači se pokretljivošću dečje vratne kičme,
koja apsorbuje veliku silu i raspoređuje je na veći broj segmenata.
Povrede torakalne i lumbalne kičme
Najčešće se javljaju kod politraumatizovane dece. U drugoj dekadi života 44% ovih povre-
da dešava se prilikom sportskih i rekreativnih aktivnosti. Neke povrede kičme dešavaju se i bez
značajnije traume.
Usled raspoređivanja sile može doći do povrede više segmenata fleksibilne dečje kičme.
Inače, izražena pokretljivost i fleksibilnost kičmenog stuba kod dece objašnjavaju mogućnost le-
zije kičmene moždine i u odsustvu značajnijih skeletnih povreda.
Ako dođe do povrede kičmene moždine, deca imaju iste simptome kao i odrasli. Pored
toga, povreda zona rasta kičmenih pršljenova može dovesti do progresivnog posttraumatskog
deformiteta kičme.
Prva procena i osnovno zbrinjavanje
S obzirom da je osnovni mehanizam povrede hiperfleksija, opis načina povređivanja po

sebi može da izazove sumnju na traumu kičme. Dete koje je palo, ili koje je bilo izloženo dejstvu
jake traumatske sile i ima multiple povrede, treba neodložno imobilisati na dugačkim, ravnim no-
silima.
U inicijalnom pristupu prioritet imaju obezbeđenje disanja i imobilizacija vratne kičme. Po-
sebno treba voditi računa da se i tokom kompletnog pregleda deteta zaštiti kičma od eventual-
ne dalje povrede. Znaci koji ukazuju na moguću povredu kičme su:
z bol u leđima u mirovanju ili pri pokretima
z osetljivost na palpaciju kičme ili nekog njenog dela
z deformitet i otok
z otežana pokretljivost vrata ili leđa
z paralize
z utrnulost
z osećaj “bockanja”
Svako dete sa suspektnom povredom kičme treba da bude stabilno i sigurno

imobilisano dok se ne obavi detaljan neurohirurški i ortopedski pregled.
Usled straha deca su često uznemirena i ne sarađuju u toku imobilizacije kičme. Strpljivo
objašnjenje i pažnja su često dovoljni da olakšaju osnovne terapijske postupke. Čest problem
predstavlja i otpor deteta pri pokušaju stavljanja imobilizacione trake preko čela i/ili imobilizacio-
ne kragne. Tada je manuelna imobilizacija vratne kičme najsigurniji način da se izbegnu teža
oštećenja usled forsiranog pokušaja stavljanja kragne. Imobilisanom detetu sa očuvanom sve-
šću treba omogućiti da vidi i razgovara sa roditeljima i/ili zdravstvenim osobljem. Sve rizike po-
stojeće ili naknadne povrede kičme treba pažljivo objasniti roditeljima, a pri proceni pažnja i str-
pljenje se usredsređuju na razlikovanje uznemirenosti i straha deteta od poremećaja ponašanja
prouzrokovanog lezijom CNS-a.
Svako dete sa suspektnom povredom kičme zahteva neodložan transport u bolnicu.
83

III deo
17.
POVREDE GRUDNOG KOŠA I ABDOMENA
Đorđe Savić
POVREDE GRUDNOG KOŠA
Trauma grudnog koša, bilo izolovana ili nastala u sklopu politraume, često neposredno
ugrožava život i po pravilu zahteva neodložno zbrinjavanje. Značajno je skrenuti pažnju na to da,
zbog elastičnosti grudnog koša dece, diskretna spoljašnja povreda ne isključuje znatna ošteće-
nja intratorakalnih organa.
U 80-90% slučajeva povrede grudnog koša u dečijem uzrastu posledica su tupe mehanič-
ke sile, a samo izuzetno se radi o penetrantnoj traumi. Nezavisno od mehanizma nastanka, to-
rakalna trauma može dovesti do poremećaja disanja i cirkulacije, i time neposredno ugroziti ži-
vot deteta. Poseban praktičan značaj ima činjenica da smrtni ishod u većini slučajeva nastaje
posle prijema u bolnicu. Shodno tome, postoji mogućnost efikasne prevencije neželjenog isho-
da odgovarajućim prehospitalnim dijagnostičkim i terapijskim postupcima.
Do 85% svih slučajeva torakalne traume može se efikasno inicijalno zbrinuti

srazmerno jednostavnim i dostupnim postupcima.
Na povredu grudnog koša treba sumnjati kod deteta koje je bilo izloženo delovanju opse-
žne, intenzivne sile povređivanja, i u tim slučajevima često postoje znaci neposredne ugroženo-
sti života.
Povrede grudnog koša koje neposredno ugrožavaju život
U ovu grupu spadaju:

z tenzioni pneumotoraks
z opsežni (masivni) hematopneumotoraks
z otvoreni pneumotoraks
z torakalni kapak
z tamponada srca
Zajednička karakteristika navedenih povreda je neposredno ugrožavanje disanja i cirkula-

cije, zbog čega je neophodno neodložno zbrinjavanje istovremeno sa prvom, inicijalnom proce-
nom.
Tenzioni pneumotoraks podrazumeva nakupljanje vazduha u pleuralnom prostoru pod
pritiskom većim od atmosferskog. U tom slučaju razvija se mehanizam jednosmernog protoka
vazduha od malih disajnih puteva ili plućnog parenhima prema pleuralnom prostoru, sa progre-
sivnom kompresijom plućnog parenhima, pomeranjem medijastinuma na suprotnu stranu, sma-
njenim venskim prilivom u srce i nedovoljnim srčanim izbačajem.
84

Pri prvom, inicijalnom pregledu:

z prisutni su znaci respiratorne i cirkulatorne insuficijencije
z smanjena je pokretljivost zahvaćene strane grudnog koša, uz oslabljen disajni zvuk i
perkutornu hiperrezonanciju
z postoji nabreklost vratnih vena
z traheja može biti pomerena na suprotnu stranu od pneumotoraksa (kasni znak)
Osnovno zbrinjavanje podrazumeva:

z urgentnu oksigenoterapiju (v. poglavlja 25 i 26)
z hitnu dekompresiju plasiranjem torakalnog drena (i bez RTG potvrde)
z ukoliko se ne može trenutno staviti torakalni dren - vršenje torakocenteze debelom
iglom, radi pretvaranja tenzionog pneumotoraksa u obični (v. poglavlje o praktičnim
postupcima kod traume)
z transport u odgovarajuću bolničku ustanovu
Masivni hematopneumotoraks se javlja pri istovremenom nakupljanju vazduha i krvi u

pleuralnom prostoru. Posledica je povrede intratorakalnih krvnih sudova ili interkostalne arterije,
a usled prisustva vazduha dolazi do kompresije plućnog parenhima sa pomeranjem medijastinu-
ma na suprotnu stranu. Respiratorna insuficijencija može biti pogoršana hipovolemičnim šokom.
Pri prvom, inicijalnom pregledu:

z pokretljivost zahvaćene strane je smanjena, a disajni zvuci su oslabljeni
z postoji perkutorna tmulost
z vratne vene su zaravnjene
z prisutni su znaci hipoksije i hemoragijskog šoka

z urgentnu oksigenoterapiju (v. poglavlja 25 i 26)
z nadoknadu cirkulišućeg volumena (v. poglavlja 25 i 26)
z postavljanje torakalnog drena
z hitan transport u odgovarajuću bolnicu (gde se u slučaju masivnog hemotoraksa mo-
že izvršiti urgentna torakotomija)
Otvoreni pneumotoraks nastaje kada usled penetrantne povrede dođe do gubitka dela
torakalnog zida i do direktne komunikacije spoljašnje sredine sa pleuralnim prostorom. Usled to-
ga vazduh pri svakom disajnom ciklusu slobodno ulazi i izlazi iz pleuralnog prostora, ventilacija
istostranog plućnog krila je kompromitovana, a može doći i do pomeranja medijastinuma.
Inicijalni znaci i osnovno zbrinjavanje su istovetni kao i kod tenzionog pneumotoraksa.
Razlika se odnosi na mogućnost (i potrebu) posebnog postupka pokrivanja penetrantne povre-
de, sa ciljem pretvaranja otvorenog u zatvoreni pneumotoraks (v. poglavlje o praktičnim postup-
cima kod traume).
Obični (zatvoreni) pneumotoraks nastaje pri tupoj traumi grudnog koša, a ispoljava se
smanjenom pokretljivošću i oslabljenim disajnim zvukom na zahvaćenoj strani. Zahteva neodlo-
žnu drenažu zbog rizika nastanka ventilnog mehanizma.
Torakalni kapak je posledica serijske frakture rebara, kada deo torakalnog zida izgubi
kontinuitet sa ostatkom koštanog dela grudnog koša. Pokreti torakalnog kapka prate promene
intratorakalnog pritiska i ne zavise od dejstva respiratornih mišića. Tako se u inspirijumu, kada
se grudni koš širi, torakalni kapak uvlači, dok u ekspirijumu, kada se grudni koš skuplja, dolazi
do izbočenja torakalnog kapka. Kolaps torakalnog kapka u inspirijumu dovodi do pomeranja me-
dijastinuma na suprotnu stranu i kompresije kontralateralnog plućnog krila.
85

III deo
Pri prvom, inicijalnom pregledu zapažaju se asimetrični, neusklađeni pokreti zida grud-
nog koša, a mogu se palpirati krepitacije i paradoksalni pokreti torakalnog kapka.

z oksigenoterapiju
z analgeziju (v. poglavlje o terapiji bola u vanbolničkim uslovima)
z stavljanje dlana ili vreće sa peskom na torakalni kapak radi smanjenja nestabilnosti
torakalnog zida
Tamponada srca je posledica traume koja dovodi do nagomilavanja krvi u perikardijalnoj

kesi. Time se smanjuju punjenje srca u dijastoli i srčani izbačaj.
Pri prvom, inicijalnom pregledu postoje znaci cirkulatornog šoka sa nabreklim vratnim
venama (nabreklost vena može izostati kod teže cirkulatorne insuficijencije). Mada po pravilu po-
stoji, auskultacijska tmulost srčanih tonova se teško registruje u vanbolničkim uslovima.
Osnovne mere zbrinjavanja se ograničavaju na oksigenoterapiju i hitan transport u bol-

nicu. Perikardocenteza dolazi u obzir, ali je ovaj postupak većinom izvan domena prehospital-
nog zbrinjavanja.
Osim opisanih, postoje i povrede čija dijagnoza najčešće nije moguća na mestu događa-
ja. U tu grupu spadaju:
z kontuzija pluća
z laceracija pluća
z plućni hematom
z povrede traheobronhijalnog stabla
z ruptura dijafragme
z ruptura jednjaka
z ruptura aorte
Kontuzija pluća je najčešća povreda plućnog parenhima, koja može dovesti do akutnog
respiratornog distresa. Hipoksemija je posledica arteriovenskog šantovanja u nagnječenom i
ateletaktičnom plućnom krilu.
Terapija se sastoji u energičnoj respiratornoj potpori, bez hiperhidracije.
Laceracija pluća je uglavnom posledica frakture rebara i često je udružena sa hemopne-
umotoraksom.
Terapija se sastoji u oksigenoterapiji i stavljanju torakalnog drena, dok je torakotomija ret-
ko indikovana.
Plućni hematom se teško razlikuje od kontuzije pluća. Hematomi ne zahtevaju operativ-
nu evakuaciju, ali nastaje rezidualni ožiljak. Retko može doći do likvefakcije hematoma, njego-
ve kavitacije i apscediranja, kada je neophodna otvorena drenaža.
Povrede traheobronhijalnog stabla nastaju pri direktnoj traumi traheje i bronha. Pene-
trantna trauma je često praćena povredama jednjaka i velikih krvnih sudova, zbog čega ima vr-
lo visoku smrtnost. Pri pregledu dominiraju znaci delimične ili potpune opstrukcije disajnih pute-
va (čujno, stridorozno ili odsutno disanje), a u slučaju lezije bronha javljaju se hemoptizije, pot-
kožni emfizem i/ili znaci tenzionog pneumotoraksa. Neposredne mere zbrinjavanja pre svega
podrazumevaju održavanje prolaznosti disajnih puteva i što hitniji transport u bolnicu.
Ruptura dijafragme, ruptura jednjaka i ruptura aorte su srazmerno retke povrede. Po-
vrede dijafragme i jednjaka se uglavnom dijagnostikuju i zbrinjavaju u bolničkim uslovima. Upr-
kos svim terapijskim merama, smrtnost od rupture aorte prelazi 90%.
86

POVREDE ABDOMENA
Povrede abdomena kod dece su u 95% slučajeva posledica tupe traume, najčešće nasta-
le u saobraćajnom udesu ili igri. Zbog slabije razvijenosti muskulatura trbušnog zida nedovoljna
je zaštita abdominalnih organa, tako da vrsta i opseg njihove povrede često nisu srazmerni ste-
penu sile povređivanja. Moguće su veoma ozbiljne, potencijalno letalne povrede trbušnih orga-
na i kod naizgled banalnih okolnosti povređivanja (udarac u trbuh upravljača bicikla, pad pri san-
kanju i sl.). Zato pri prvom pregledu punu pažnju treba posvetiti anamnezi i svaku opravdanu
sumnju na povredu abdominalnih organa proveriti dopunskom dijagnostikom u hospitalnim uslo-
vima. Inače, lečenje povreda abdominalnih organa, uz prethodno osnovno zbrinjavanje eventu-
alnih udruženih povreda druge lokalizacije, obavezuje da se povređeno dete transportuje u od-
govarajuću bolničku ustanovu.
Iz praktičnog aspekta mogu se, uzimajući u obzir učestalost, klinička ispoljavanja i priori-
tete u zbrinjavanju, izdvojeno razmatrati povrede slezine i jetre, šupljih abdominalnih organa,
pankreasa i duodenuma, kao i trauma dijafragme.
Povrede slezine i jetre
Povrede slezine spadaju u najčešće, a povrede jetre u znatno ređe posledice traume ab-
domena. Inače, izolovano ili u sklopu politraume, povrede po pravilu nastaju pri saobraćajnim
udesima ili tokom igre, i sa etiološkog aspekta predstavljaju „prototipove“ abdominalne traume.
Pri prvom pregledu mogu se registrovati bolna osetljivost i lokalni defans ispod levog (po-
vrede slezine) ili desnog (povrede jetre) rebarnog luka. Ponekad, posebno kod drastičnih okol-
nosti povređivanja, već pri inicijalnom pregledu postoje znaci teškog hemoragijskog šoka.
Neposredno po povređivanju mogu u potpunosti izostati znaci lezije slezine

i/ili jetre.
Konačna i pouzdana dijagnoza neretko zahteva složenije postupke, uključujući preglede

abdomena ultrazvukom, kompjuterizovanom tomografijom, a ponekad i scintigrafiju tehneciju-
mom.
Osnovne mere zbrinjavanja u vanbolničkoj sredini svode se na nadoknadu cirkulišućeg
volumena i neodložan transport u odgovarajuću bolnicu.
Povrede šupljih abdominalnih organa
U ovu grupu spadaju povrede želuca, tankog creva, kolona i rektuma. Najčešće se radi o
laceraciji ili rupturi zida nastaloj usled tupe ili penetrantne traume. U odnosu na etiologiju, treba
imati u vidu i mogućnost jatrogeneze (barijumske klizme, rektalno merenje telesne temperature),
a kod povreda anorektalne regije dolazi u obzir i seksualno zlostavljanje.
Pri prvom pregledu povrede šupljih organa mogu dati oskudan nalaz sa eventualnom bol-
nom osetljivošću, uvećanjem obima trbuha i znacima krvarenja iz gornjih ili donjih delova gastro-
intestinalnog trakta (v. poglavlje o krvarenju iz gastrointestinalnog trakta). Već pri samoj sumnji
indikovan je transport u bolnicu, koja omogućava potpunu dijagnostiku i zbrinjavanje.
U izvesnom smislu zaseban entitet je intramuralni duodenalni hematom, retka komplika-
cija tupe povrede abdomena ili naglog prekida kretanja tela (pad sa velike visine, sudar vozila i
sl.), pri čemu dolazi do pritiska duodenuma na kičmeni stub. Intramuralni hematom se ispoljava
simptomima visoke intestinalne opstrukcije. Lečenje je konzervativno nazogastričnom sukcijom,
infuzijom, pareneteralnom ishranom i antibiotskom profilaksom. Do spontane sanacije dolazi u
roku od tri nedelje.
87

III deo
Povrede pankreasa i duodenuma
Pankreas i duodenum su retroperitonealni organi koji su unekoliko podložni traumatskim

lezijama usled fiksirane transferzije preko kičmenog stuba.
Povrede ovih organa nisu česte, a mogu biti prouzrokovane uglavnom tupom traumom
(saobraćajni udesi, naglo usporenje kretanja, upravljač bicikla, udar pesnicom i dr.). Dijagnoza i
lečenje su u domenu specijalizovanog, hospitalnog zbrinjavanja.
Povrede dijafragme
Uglavnom nastaju snažnom tupom, ređe penetrantnom traumom abdomena ili donjeg de-
la toraksa.
U morfološkom smislu podrazumevaju spektar od kontuzije do potpune laceracije dijafrag-
me, sa evisceracijom abdominalnih organa u trbušnu duplju. U kliničkoj slici može dominirati re-
spiratorna simptomatologija, kada je indikovan neodložan transport u bolnicu sa ciljem pouzda-
ne dijagnoze i urgentne hirurške intervencije.
88

18.
POVREDE LOKOMOTORNOG APARATA
Boris Pištignjat
P ovrede lokomotornog sistema spadaju u najčešće oblike traumatizma u dečjem uzrastu sa

kojim se lekar sreće u vanbolničkim uslovima. Osim poznavanja principa opše prevencije,
uvek treba imati u vidu da, pored otklanjanja neposredne životne opasnosti, postupci osnovnog
zbrinjavanja ove vrste povreda mogu u znatnoj meri doprineti sprečavanju kasnih komplikacija,
odnosno što potpunijoj anatomskoj i funkcionalnoj restituciji ekstremiteta.
Kod povreda lokomotornog sistema direktna i neposredna opasnost po život postoji pri po-
vredama velikih krvnih sudova i sledstvenih masivnih krvavljenja, koja nastaju i kod ne tako če-
stih traumatskih amputacija ekstremiteta, odnosno višestrukih kominutivnih i otvorenih preloma.
Znatno su češće odložene komplikacije, koje mogu nastati i kao posledica neodgovarajućeg ini-
cijalnog, prehospitalnog zbrinjavanja primarnih povreda.
Povrede lokomotornog aparata podrazumevaju udružene ili izolovane lezije:
z mekih tkiva (koža, mišići, neurovaskularna, tetivna i druga meka potkožna tkiva)
z koštano-zglobnih elemenata
POVREDE MEKIH TKIVA
Povrede mekih tkiva mogu biti zatvorene, kontuzione, bez prekida kontinuiteta kože, ili
otvorene, kada postoji defekt kože (i potkožnih struktura).
Zatvorene povrede ispoljavaju se hematomima različite veličine i bolovima uglavnom
umerenog intenziteta. Pokretljivost ekstremiteta obično je normalna ili lako ograničena. Osim pri-
mene leda i elevacije ekstremiteta najčešće nije potrebno drugo lečenje. Izuzetak predstavljaju
povrede nastale dejstvom snažne sile (gaženje točkom vozila i sl.), kada i bez prekida kontinui-
teta kože može doći do ozbiljnih povreda dubljih struktura. To se odnosi i na povrede u predelu
skočnog zgloba (kod dece često nastaju usled zapadanja noge u točak bicikla). Tada, pored
znatnih oštećenja potkožnih mekih tkiva, često dolazi i do preloma kostiju potkolenice.
Otvorene povrede mekih tkiva (rane) prouzrokuje tupa ili oštra mehanička sila, dovode-
ći do prekida kontinuiteta kože i do, u manjoj ili većoj meri, povreda dubljih struktura (potkožno
masno tkivo, fascije, mišići, tetivni i neurovaskularni elementi).
U primarnoj obradi neophodno je učiniti sledeće:
z zaustaviti krvavljenje koje može da ugrozi život povređenog
z sprečiti dalju kontaminaciju rane
z zaštititi sebe (raditi u rukavicama)
Zaustavljanje krvavljenja je prva mera koju treba primeniti kod rane koja jače krvavi. Bla-
govremeno i efikasno zaustavljenje krvavljenja spada u mere neposrednog spasavanja života i
sprečavanja, odnosno započinjanja lečenja traumatskog šoka.
89

III deo
U cilju olakšanja procene gubitaka u tabeli 1.18. prikazan je orijentacioni volumen krvi kod
dece raznog uzrasta.
Tabela 1.18 Orijentacioni volumen krvi u zavisnosti od uzrasta
uzrast volumen krvi (l)
6 meseci 0,5
1 godina 0,7
2-3 godine 1,0
4-5 godina 1,3
6-9 godina 1,7-2,0
10-11 godina 2,5
12-13 godina 3,2
U zavisnosti od vrste povređenog krvnog suda krvavljenje može biti:

Arterijsko – krv je svetlocrvena, izbija u mlazu sinhrono sa srčanom radnjom i to obično
iz srcu bližeg, proksimalnog dela krvnog suda. Međutim, kod razvijene kolateralne cirkulacije kr-
vavljenje može poticati i iz distalnog dela krvnog suda.
Vensko – krv je tamnocrvena, ističe lagano, ravnomerno i to pretežno iz distalnog dela
krvnog suda.
Kapilarno – iz bezbrojnih malih, kapilarnih krvnih sudova. Obično se radi o tačkastom kr-
vavljenju koje kod povreda lokomotornog sistema po pravilu nema klinički značaj.
Mešovito – kada postoji kombinacija prethodno navedenih oblika.
Metode privremenog zaustavljanja krvavljenja
Pre nego što se dete uputi u ustanovu gde će povreda biti definitivno zbrinuta, primenju-
ju se sledeće metode mehaničkog, privremenog zaustavljanja krvavljenja:
Fiksacija ekstremiteta u prinudnom položaju – dolazi u obzir kod povrede a. axillaris
(nadlaktica se fiksira za leđa), kao i u slučaju povrede a. femoralis (natkolenica flektirana prema
trbuhu).
Digitalna kompresija – postiže se pritiskom iznad (kod arterijskog krvavljenja) ili ispod
mesta povrede (kod venskog krvavljenja). Postupak se može primeniti kod povrede svakog do-
stupnog krvnog suda, a vremenski je ograničen zamorom prstiju.
Kompresivni zavoj – preko sterilno previjene rane zavojem se čvrsto fiksira deblji sloj
smotane gaze i vate. Pri postavljanju kompresivnog zavoja pritisak se ograničava samo na krv-
ni sud koji krvavi. Ako ekstremitet pomodri ili je hladan, treba popustiti ili popraviti zavoj.
Kompresivni zavoj je metoda izbora za hemostazu u vanbolničkim uslovima.
Elastična poveska – koristi se kod povreda velikih perifernih krvnih sudova sa obilnim ar-
terijskim krvavljenjem. Metoda podrazumeva postavljanje pneumatske (najbolja mogućnost) ili
improvizovane elastične poveske neposredno iznad povređenog krvnog suda, uz prethodnu ele-
vaciju ekstremiteta.
90

Poveska se nikada ne postavlja neposredno na kožu.
Pri postavljanju poveske postoji rizik sledećih propusta:

– postavljanje bez prave indikacije
– oštećenje kože i potkožnih tkiva
– nedovoljna zategnutost sa održavanjem krvavljenja i razvojem venske staze
– distalna ishemija
Kod odgovarajućeg postavljanja poveske:

z ekstremitet je bled
z krvavljenje je prestalo
z nema bolova
Kod nepravilno postavljene poveske:
z ekstremitet je modar
z održava se krvavljenje
z održavaju se (ili se javljaju) jaki bolovi
Ekstremitet sa poveskom treba imobilisati. Posle dva sata poveska se za kratko popušta,
što se nadalje za kratko vrši svakih pola sata. Povesku uvek popuštati polako, zbog opasnosti
od šoka pri naglom skidanju.
POVREDE KOSTIJU I ZGLOBOVA
Razlike između skeleta odraslih i nezrelog koštanog sistema dece imaju značajan uticaj i
na različit inicijalni pristup i na konačni ishod lečenja. Istovetan pristup povređenoj odrasloj oso-
bi i detetu može dovesti do dijagnostičkih i terapijskih propusta. Iz praktičnog aspekta najvažni-
je razlike odnose se na postojanje zone rasta odnosno fiza, kao i na samu strukturu kosti. Nai-
me, povreda zone rasta može da uzrokuje kompletan ili parcijalni zastoj u rastu povređenog seg-
menta, što dovodi do stvaranja i progresije deformiteta. Osim toga, zbog veće elastičnosti kosti,
kod dece se mogu javiti posebni tipovi preloma. Iz istog razloga dečja kost može da podnese ve-
ću silu pre nego što dođe do preloma, tako da oštećenja mekih tkiva mogu da budu opsežnija
od očekivanih. Takođe treba uzeti u obzir i činjenicu da kosti u fazi rasta zarastaju brže nego kod
odraslih osoba. Zato postoji mogućnost remodeliranja kostiju, što dozvoljava tolerantniji pristup
u odnosu na položaj fragmenata prelomljene kosti.
Povrede ekstremiteta ograničene na prelome kostiju obično ne ugrožavaju život čak i po-
litraumatizovane dece. U prvom pregledu i osnovnom zbrinjavanju prvenstvo zato imaju
udružene, potencijalno letalne povrede drugih lokalizacija. Izuzetak predstavljaju traumatske
amputacije ekstremiteta, multipli, posebno otvoreni prelomi velikih kostiju, kao i prelomi karlice
(ova vrsta povrede je srazmerno retka u dečjem uzrastu). U svim navedenim slučajevima posto-
ji, odnosno može nastati hipovolemički šok (čak i izolovani otvoreni prelom femura dovodi do gu-
bitka 40% cirkulirajućeg volumena krvi). Zato se osnovne mere zbrinjavanja svode na opisane
postupke zaustavljanja krvavljenja, analgeziju (v. poglavlje o terapiji bola u vanbolničkin uslovi-
ma) i neodložan transport u odgovarajuću bolnicu.
Pri drugom, naknadnom pregledu deteta koje je svesno dijagnoza preloma ekstremite-
ta postavlja se na osnovu:
z anamneze (podaci o povredi)
z prisustva lokalnog otoka
z palpatorne osetljivosti na mestu preloma
91

III deo
z deformiteta ekstremiteta (angulacija, skraćenje)

z patološke pokretljivosti (neretko izostaje)
z krepitacije prelomljenih fragmenata
Na detaljnom kliničkom pregledu ne treba insistirati zbog rizika produbljivanja šoka ili stra-
ha i odbojnosti deteta.
Očuvanje vitalnosti povređenog ekstremiteta
Trajna oštećenja ekstremiteta mogu se očekivati kod traumatske amputacije, udruženih

vaskularnih povreda, „kompartment“ sindroma i otvorenih preloma.
Traumatske amputacije mogu biti delimične ili kompletne, a zaslužuju poseban osvrt iz
dva razloga. Prvo, treba istaći da su delimične amputacije praćene obilnijim krvarenjem (za raz-
liku od potpuno presečenih, kod parcijalno lediranih krvnih sudova izostaje refleksni spazam).
Neophodno je što pre zaustaviti krvavljenje kompresijom ili poveskom. Povređenog treba tran-
sportovati u bolnicu što hitnije, po mogućstvu u centar za replantacionu hirurgiju. Osim toga, iz-
uzetan značaj ima činjenica da amputirana tkiva ostaju vitalna do 8 h na sobnoj temperaturi, a
čak 18 h ukoliko su izložena hlađenju. Zato amputirani deo ekstremiteta treba nakon toalete ste-
rilno spakovati i u kontejneru sa izlomljenim ledom i vodom transportovati istovremeno sa povre-
đenim detetom (led ne sme da bude u direktnom kontaktu sa tkivom, nego preko tkanine).
Vaskularne povrede se pored vidljivog krvavljenja mogu prepoznati i na osnovu naglog
povećanja otoka, bledila ekstremiteta, gubitka senzibiliteta i/ili odsustva perifernog pulsa.
Vaskularne povrede su često udružene sa povredama okolnih nerava.
Prisustvo pulsa NE ISKLJUČUJE povredu krvnih sudova.
ODSUSTVO PULSA SE NIKAKO NE SME PRIPISATI SPAZMU!!!
Povrede vaskularnih elemenata najčešće komplikuju suprakondilarne prelome nadlaktice,

prelome femura u nivou spoja srednje i donje trećine (Hunterov kanal), kao i prelome potkolenice.
„Kompartment“ sindrom nastaje kada tkivni pritisak u interfascijalnim prostorima nadra-
ste kapilarni pritisak, usled čega dolazi do lokalne ishemije muskulature. Ako se ovo stanje ne
prepozna, može doći do Folkmanove ishemične kontrakture, što je ozbiljna, trajna komplikacija
vaskularnih povreda ekstremiteta. Ovaj sindrom se obično razvija nekoliko časova posle prelo-
ma, obično kod velike dislokacije, mada se njegova pojava ne isključuje i kod najbanalnijih frak-
tura bez dislokacije.
Na „kompartment“ sindrom ukazuju: bol koji se pojačava pri pasivnoj ekstenziji zahvaće-
nih mišića, smanjen površni i duboki senzibilitet, pojava otoka, kao i odsustvo distalnog pulsa
(kasni znak poremećaja arterijske cirkulacije i mogućih ireverzibilnih tkivnih lezija).
Ukoliko se posumnja na „kompartment“ sindrom, važno je smanjiti hemostaznu i/ili imobi-
lizacionu kompresiju esktremiteta i po cenu remećenje položaja fragmenata.
Otvoreni prelomi se definišu prisustvom svake rane u neposrednoj blizini preloma.
Osnovno zbrinjavanje podrazumeva toaletu rane, postavljanje kompresivnog zavoja u slučaju kr-
vavljenja i, po mogućstvu, imobilizaciju sa što optimalnijom korekcijom međusobnog odnosa pre-
lomljenih delova kosti.
92

Svaka fraktura sa izraženom angulacijom treba da bude „ispravljena“, odnosno kosti tre-
ba da budu približno dovedene u pravac koji čine kod nepovređenog ekstremiteta, ukoliko pos-
toje znaci kompromitovane cirkulacije. To se postiže nežnom trakcijom povređenog ekstremite-
ta, pre privremene imobilizacije. Imobilizacija treba da obuhvati dva susedna zgloba. Perfuzija
ekstremiteta, što znači puls, boja kože, lokalna temperatura i neurološki status, moraju da se
procene pre i posle bilo kakve manipulacije povređenim ekstremitetom. Svako odsustvo pulsa,
hladne, poplavele prste, odsustvo senzibiliteta i bol pri pasivnoj ekstenziji prstiju treba obavezno
notirati i u propratnom izveštaju upozoriti lekara kome se dete šalje na dalji ili konačan tretman.
To je izuzetno važno da bi se odgovarajuće mere preduzele što ranije i da bi se tačno znao pe-
riod ishemije.
93

III deo
19.
PRAKTIČNI POSTUPCI U OSNOVNOM

ZBRINJAVANJU POVREDA
Boris Pištignjat
O snovno zbrinjavanje povređenog deteta neretko počinje brzim uklanjanjem sa mesta

povređivanja. To je indikovano kada mesto gde se povreda dogodila na bilo koji na-
čin rizikuje dalju traumu za dete i/ili pružaoca pomoći, zatim kada neophodne intervencije usme-
rene ka spasavanju života nisu izvodljive na licu mesta, ili ako povređeni svojim položajem spre-
čava pristup drugim osobama u životnoj opasnosti. Za bezbedno uklanjanje povređenog sa me-
sta povrede potrebno je više ljudi, pri čemu je neophodno poštovanje svih mera bezbednog po-
kretanja i prenošenja povređenog, o kojima je već bilo reči. Na slikama 1.19. i 2.19. prikazano je
kako povređenog treba izneti iz automobila i postaviti na adekvatnu podlogu za kičmu.
Slika 1.19. Iznošenje povređenog iz vozila
94

Slika 2.19. Postavljanje povređenog na adekvatnu podlogu za kičmu
Srazmerno čest vid saobraćajnog traumatizma kod školske dece i adolescenata jeste pad,
ili drugi incident vezan za vožnju bicikla ili motorcikla. Ukoliko povređeni nosi zaštitnu kacigu,
njeno uklanjanje treba izvršiti bez bilo kakvih nepotrebnih pokreta vratne kičme. Za to su potreb-
ne najmanje dve osobe. Pošto se uzmu podaci o načinu povređivanja i objasni roditeljima pro-
cedura, posle kratkog, orijentacionog neurološkog pregleda, jedan od spasilaca obezbeđuje po-
ložaj glave i vrata „u liniji“, a drugi otkopčava i širi kacigu skidajući je od nazad prema napred
preko potiljka povređenog (slike 3.19. i 4.19). Posle toga se vrat imobiliše jednim od postupaka
opisanim u daljem tekstu.
Slike 3.19. i 4.19. Uklanjanje zaštitne kacige
95

III deo
Optimalno osnovno zbrinjavanje većine povreda u dečijem uzrastu uglavnom podrazu-

meva praktično ovladavanje postupcima usmerenim ka otklanjanju neposrednih i/ili odloženih
posledica traume grudnog koša i kičme (tabela 1.19).
Tabela 1.19. Osnovno zbrinjavanje povreda grudnog koša i kičme
z zatvaranje ventilnog pneumotoraksa

z torakocenteza iglom
z postavljanje cervikalne kragne
z postavljanje jastučića i trake za imobilizaciju vrata
z okretanje pacijenta po sistemu „kao klada“
z postavljenja pacijenta na nosila-dasku za imobilizaciju kičme
OTVORENE POVREDE GRUDNOG KOŠA
Otvorena rana na grudnom košu po pravilu je praćena ventilnim pneumotoraksom koji ne-
posredno ugrožava život, tako da zahteva zbrinjavanje odmah posle obezbeđenja prohodnosti
disajnog puta. Cilj je da se otvorena rana na grudnom košu zatvori, da se višak vazduha evaku-
iše i da se ne dozvoli ulaz novog vazduha u grudni koš.
Zatvaranje ventilnog pneumotoraksa
Uobičajeno je da se rana sa ventilnim pneumotoraksom zatvara upotrebom plastičnog po-

krivača zalepljenog sa tri strane, tako da vazduh može da izlazi kroz stranu koja nije zalepljena
za kožu, ali da ne može da ulazi. U novije vreme se koriste i posebni sistemi sa ventilima koji još
uvek nisu u upotrebi u našoj sredini. Bitno je da se, bez obzira na upotrebljenu metodu, postig-
ne progresivni oporavak opšteg stanja, posebno disanja i cirkulatornog statusa.
Torakocenteza iglom (dekompresija grudnog koša)
Torakocenteza iglom može spasti život jer se izvodi brzo i sa minimumom opreme. Indi-
kovana je kod tenzionog (ventilnog) pneumotoraksa.
Minimum neophodne opreme:

z gaze natopljene alkoholom
z velika kanila (G 16) sa iglom
z špric od 20 ml
z traka za fiksaciju
Opis postupka:
1. Identifikujte drugi međurebarni prostor u srednjoj klavikularnoj liniji ili četvrti međure-
barni prostor u prednjoj aksilarnoj liniji na strani suspektnog ili dokazanog pneumoto-
raksa.
2. Očistite mesto uboda odgovarajućim dezinfekcionim rastvorom i alkoholom.
3. Povežite špric sa kanilom.
96

4. Ubacite iglu u grudni koš tačno iznad gornje ivice rebra aspirirajući sve vreme.
5. Kad je vazduh evakuisan, izvadite iglu ostavljajući kanilu u grudnom košu i pričvrsti-
te je trakom.
Ako je učinjena torakocenteza iglom u odsustvu tenzionog pneumotoraksa, rizik njegovog

jatrogenog nastanka je 10-20%. Torakocenteza iglom u bolnici se posle rendgenografije zame-
njuje torakalnim drenom.
Postupak torakocenteze iglom prikazan je na slici 5.19.
Slika 5.19. Torakocenteza iglom
POSTUPCI KOD SUMNJE NA POVREDU KIČME
Imobilizacija vratne kičme
Iako najveći broj povređenih nema lezije vratne kičme, isključenje takve povrede nije mo-
guće na samom mestu povređivanja. Zato se savetuje da se svako povređeno dete inicijalno
zbrine kao da ima povredu vratne kičme. Imobilizacija vrata se zadržava sve dok se odgovara-
jućim kliničkim (neurološkim, ortopedskim) i dopunskim ispitivanjem sa apsolutnom pouzdano-
šću ne isključi povreda ove lokalizacije.
U vanbolničkim uslovima nikada se ne može sa sigurnošću isključiti povreda

vratne kičme.
Manuelna stabilizacija „u liniji“, pokazana na slici 6.19. treba da se primeni dok se ne

obezbedi odgovarajuća kragna ili druga vrsta imobilizacije. Glava deteta treba da se dovede u
ravnu liniju sa telom, u neutralnom položaju, sa licem okrenutim nagore, i takav transport je mno-
go bolji i bezbedniji nego transport sa glavom okrenutom ili nagnutom na jednu stranu (slika 6.
19). Postavljanje glave u neutralan položaj omogućiće i postavljanje imobilizacione kragne. Sva-
ki pokušaj da se glava deteta dovede u neutralan položaj treba prekinuti ukoliko:
97

III deo
– postoji otpor pri pokretanju glave

– pokreti izazivaju bol
– pri pokušaju ispravljanja glave dolazi do pojave bilo kakvog neurološkog deficita
Slika 6.19. Imobilizacija vratne kičme “u liniji”
Važno je da se pri manuelnom postavljanju glave u neutralan položaj šakama ne pokriju

uši pacijenta, jer to otežava komunikaciju i plaši povređeno dete.
Treba znati da deca, pogotovo mlađa od 12 godina, imaju srazmerno veći potiljačni deo
lobanje i time izraženiju tendenciju ka fleksiji vrata. Mali jastuk postavljen ispod ramena će po-
moći da glava ostane u neutralnom položaju.
Ako dovođenje glave „u liniju“ sa telom nije moguće, manuelna imobilizacija se čini u po-
ložaju u kome su se glava i vrat zatekli, uz korišćenje improvizovanih sredstava kao što su pe-
škiri ili ćebad.
Postavljanje cervikalne kragne podrazumeva određenu opremu, odnosno izbor poseb-
no izrađenih kragni razne veličine. Uspeh u postavljanju kragne najviše zavisi od izbora odgova-
rajuće veličine. Same za sebe cervikalne kragne ne imobilišu glavu u potpunosti.
Opis postupka:
1. Obezbedite da se glava nalazi u neutralnom položaju „u liniji“ uz pomoć druge osobe.
2. Odredite tačno veličinu kragne.
3. Potpuno razvijte kragnu.
4. Bez pokreta vrata i glave zadnji deo kragne provucite iza vrata.
5. Prednji, savijeni deo kragne savijte i postavite ispod obraza.
6. Povežite prednji i zadnji deo kragne trakama ugrađenim na samoj kragni.
7. Proverite da li kragna stabilno stoji.
8. Ako je kragna postavljena pravilno i glava je „u liniji“, imobilizacija se učvršćuje bočnim
jastucima i trakom.
98

Postavljenje jastučića i trake

Neophodna oprema je prikazana na sl. 7.19:
1. dva ćebeta ili jastuka
2. jaka uzana traka za vezivanje
Slika 7.19. Oprema za imobilizaciju vratne kičme
Opis postupka:
1. Obezbedite da glava bude pravilno postavljena („u liniji“).
2. Postavite ćebad ili jastuke sa obe strane glave.
3. Traku za vezivanje postavite preko čela i pričvrstite za nosila ili spinalnu dasku na ko-
joj povređeni leži (slika 8.19).
4. Postavite traku i kroz deo ispod obraza na cervikalnoj kragni i nju takođe pričvrstite za
spinalnu dasku.
Slika 8.19. Način imobilizacije vratne kičme jastucima i trakom
99

III deo
Izuzetak od pravila su uplašena, nekooperativna, kao i deca sa znacima hipoksije sa pa-

radoksalno pojačanim pokretima vratne kičme koji se javljaju kada se postave jastuci i traka. U
ovim slučajevima se postavlja samo cervikalna kragna.
Vrećice sa peskom, koje se u bolnicama koriste za imobilizaciju vrata i glave, ne koriste
se pri transportnoj imobilizaciji jer izazivaju jaču traumu vrata pri transportu.
Pedijatrijska spinalna nosila (daske) su različito konstruisana pomagala namenjena
imobilizaciji kičme. Ona omogućavaju lakšu i bolju imobilizaciju, mada su u njihovom nedostat-
ku dobra i sva druga priručna sredstva. Treba znati da pokušaj nasilnog fiksiranja deteta koje je
uznemireno i koje se brani može doneti više štete nego koristi.
Ukoliko se povređeno dete nalazi u dečjem sedištu u automobilu, nekad je bolje imobili-
sati ga jastucima u samom sedištu i u njemu ga odneti u bolnicu.
Okretanje povređenog po sistemu „kao klada“ na najmanju meru svodi opasnost od
pogoršanja neprepoznate povrede kičmene moždine. Zbog toga se pacijent okreće ili postavlja
na ravna nosila i daske „kao klada“, održavajući na taj način u svakom trenutku pravac kičme i
sprečavajući rotaciju pršljenova. Ovaj postupak zahteva dovoljan broj lica uključenih u pružanje
pomoći. Kod veće dece potrebne su četiri, kod manje dece dovoljne su i tri osobe. Kod manje
dece jedna osoba drži glavu „u liniji“, druga grudni koš, a treća karlicu i noge, dok kod veće de-
ce treća osoba drži karlicu, a četvrta noge. Potrebno ja da svaka osoba tačno zna šta je njen za-
datak i šta se od njih očekuje.
Osoba koja drži glavu prihvata je sa obe strane i stalno održava pravac prema telu u svakoj
fazi okretanja. Ta osoba takođe komanduje kada će okretanje da počne i kada će da se završi.
Osoba koja drži grudni koš to čini takođe sa obe ruke i okreće ga u isto vreme i paralelno
sa glavom.
Osoba koja drži karlicu postavlja šake na obe ilijačne kosti. Ako je dete malo, ista osoba
hvata detetove noge između svojih podlaktica i pokreće ih zajedno prateći pokrete grudnog ko-
ša i glave. Ako je dete veće, četvrta osoba hvata noge i prati pokrete drugih delova tela (slike 9.
19. i 10.19).
Slika 9.19. Okretanje povređenog
100

Slika 10.19. Postavljanje povređenog na podlogu za kičmu
Potom sledi postavljanje na odgovarajuću podlogu (dasku) za kičmu prema sledećem

postupku:
1. Glavu postaviti u neutralan položaj.
2. Okrenuti pacijenta kako je malopre opisano.
3. Postaviti nosila za imobilizaciju kičme pored povređenog – ili na zemlju, ili pod uglom, ili
direktno uz leđa povređenog koga držimo podignutog i okrenutog na bok (slika 11.19).
Ovaj način nosi najmanju opasnost od suvišnih pokreta kičme, ali zahteva više asistenata.
4. Postaviti povređenog na sredinu nosila.
5. Postaviti ruke povređenog pored tela.
6. Imobilisati povređenog poveskama.
7. Imobilisati glavu i vrat kako je ranije opisano.
101

III deo
Slika 11.19. Drugi način postavljanja povređenog na podlogu za kičmu
Neizostavan elemenat u postupku zbrinjavanja povređenog deteta je i analgezija. Opšti

principi terapije bola u vanbolničkim uslovima opisani su u poglavlju 23 (Terapija bola u vanbol-
ničkim uslovima).
IMOBILIZACIJA NAJČEŠĆIH PRELOMA EKSTREMITETA
U prehospitalnom zbrinjavanju najčešćih preloma ekstremiteta dolaze u obzir sledeći po-

stupci: ključna kost i rame imobilišu se zavojem u vidu „osmice“, trouglom maramom, Kramero-
vom šinom (slike 12.19, 13.19. i 14.19).
Slika 12.19. Imobilizacija klavikule ramena „osmicom“
102

Slika 13.19. Imobilizacija trouglom maramom
Nadlaktica i podlaktica imobilišu se Kramerovom šinom ili priručnim sredstvima (slika 15.19).
Slika 14.19. Imobilizacija Slika 15.19. Imobilizacija priručnim

Kramerovom šinom sredstvima
Donji ekstremiteti imobilišu se Kramerovom šinom, Tomasovom udlagom, pneumatskim ili

plastičnim udlagama, priručnim sredstvima (slike 16.19, 17.19, i 18.19, 19.19. i 20.19).
103

III deo
Slika 16.19. Imobilizacija natkolenice priručnim sredstvima
Slika 17.19. Imobilizacija potkolenice daščicama i vatom
Slika 18.19. Imobilizacija potkolenice gotovom plastičnom udlagom
104

Slika 19.19. Imobilizacija potkolenice pneumatskom udlagom
Slika 20.19. Imobilizacija skočnog zgloba jastučetom
Imobilizacija treba da bude postavljena tako da ne izaziva bol niti da kompromituje cirku-
laciju, uvek u najudobnijem položaju za pacijenta. Pri tome prsti treba da budu slobodni radi pra-
ćenja periferne cirkulacije.
105

III deo
20.
OPEKOTINE
Radoje Simić
O pekotina predstavlja oštećenje kože (i drugih tkiva) prouzrokovano dejstvom toplote, elek-
triciteta, hemikalija ili zračenja (ultravioletno i radioaktivno).
Prema većini studija, oštećenja vrelim tečnostima (oparotine) se javljaju u 85% slučajeva,
opekotine plamenom i vrelim predmetom u 13%, dok je do 2% lezija prouzrokovano hemijskim,
odnosno dejstvom strujnog udara. Posebnu grupu predstavljaju opekotine kod zlostavljanog de-
teta. One su netipične po izgledu i lokalizaciji i mogu se prepoznati na osnovu elemenata opisa-
nih u odgovarajućem poglavlju (v. poglavlje o zlostavljanju dece).
U našoj sredini oparotine su najčešće u uzrastu od jedne do pet godina (period prohoda-
vanja i velikog interesovanja za okolinu) i izazvane su prolivanjem tečnosti (voda, čaj, kafa) iz
posude sa šporeta i stola (povlačenjem stolnjaka), ili sedanjem u sud sa vrelom vodom. Starija
deca zadobijaju oparotine pri inhalaciji ili samostalnom kupanju. Dodirom vrelog predmeta (rer-
na, ringla, pegla, valjak za peglanje) najčešće se povređuju mala deca (tek prohodala). Od pla-
mena stradaju starija deca koja se „igraju vatrom“. Deca svih uzrasta se mogu opeći u zapalje-
nom stanu ili kući.
Za pubertetski period, posebno muškarce, karakteristično je povređivanje udarom struje
visokog napona (penjanje na vagon sa električnim pogonom, na dalekovode, igranje oko tran-
sformatora). Mala deca se povređuju stavljanjem metalnih predmeta u utičnice u zidu. Previše
radoznala, najčešće hiperaktivna deca sklona su da u kuhinji ili kupatilu popiju ili proliju po sebi
različita sredstva za pranje i izbeljavanje. U praksi, posebno kod dece u dojenačkom uzrastu,
mogu se sresti i vrlo neobični primeri povređivanja. Tako opekotine mogu nastati pri zagrevanju
deteta pretoplim termoforom, pokušaju otklanjanja pireksije stavljanjem čarapa ispunjenih pepe-
lom i alkoholom, nepažljivim ostavljanjem zapaljene cigarete u dečji krevetac i dr.
Sa epidemiološkog i kliničkog aspekta značajna je česta povezanost između opekotina u
dečijem uzrastu i nepovoljnog porodičnog socioekonomskog statusa.
Patofiziologija
Za nastanak i dubinu opekotine značajni su visina temperature i dužina delovanja termič-

kog agensa. Temperatura do 45oC narušava funkciju ćelija, dok povišenje iznad 45oC (50oC) ko-
aguliše proteine i dovodi do nekroze ćelija. Tako će duboku opekotinu izazvati voda temperatu-
re 50oC u trajanju od 2 minuta, 55oC za 20 sekundi, i 60oC za 5 sekundi.
Oparotinu, i to za kraće od četiri sekunde, najčešće izaziva voda (čak i kada nije dostig-
nuta tačka ključanja). Oparotinu takođe mogu prouzrokovati i druge pregrejane tečnosti (jestivo
ulje ili mast). Inače, ove povrede češće nastaju i imaju teži stepen ukoliko dete nije u mogućno-
sti da skrati vreme kontakta (mala i/ili hendikepirana deca).
Opekotine plamenom po sebi podrazumevaju produženo delovanje visoke temperature i
zato se, po pravilu, radi o teškim povredama.
106

OPEKOTINE
Do smrtnog ishoda u prvim satima nakon povređivanja najčešće dolazi kod inhalacionih
opekotina.
PRVA PROCENA I OSNOVNO ZBRINJAVANJE

Osnovno zbrinjavanje opekotina oslanja se na preporuke koje važe pored medicinskog
osoblja i za laike koji se zateknu na mestu povređivanja. Naime, opšti principi postupanja su uni-
verzalni, dok su specifičnosti vezane za pojedine uzroke i okolnosti povređivanja, kao i za opseg
i dubinu opekotine, odnosno opšte stanje povređenog deteta.
Redosled osnovnog zbrinjavanja opekotina
Uklanjanje uzroka povređivanja (izvora toplote):

z Opečenu osobu treba izvući iz zatvorenog prostora.
z Kod paljenja odeće dete treba položiti na podlogu i pokriti velikim pokrivačem (kaput).
Lice treba da je okrenuto ka podlozi (izbegavanje nastajanja opekotine lica i inhalator-
nih povreda).
z Odmah treba izvući dete iz posude sa vrelom tečnošću.
z Kod povrede električnom strujom, na najsigurniji način po spasioca treba odvojiti po-
vređenog od kontakta sa žicom, predmetom sa neprovodnim svojstvima (suvo drvo i
sl.) ili prekidanjem strujnog kola.
Procena prema pravilu ABCD (E)
A: DISAJNI PUT I VRATNA KIČMA

Disajni put može biti kompromitovan kod inhalacionih povreda ili teških opekotina lica.
Opekotina lica je klinički jasna, a otežano disanje kod inhalacionih lezija se razvija postepeno.
Svaka sumnja na inhalacionu leziju i otežano disanje zahteva neodložan transport u ustanovu u
kojoj je moguća endotrahealna intubacija povređenog.
U tabeli 1.20. prikazani su elementi koji ukazuju na inhalacionu termičku povredu.
Tabela 1.20. Znaci inhalacione termičke povrede
z Anamneza o izloženosti plamenu – dimu u zatvorenom prostoru

z Mrke naslage oko usta i nosa
z Mrko prebojen sputum
z Promuklost i stridor
Ako postoji sumnja na povredu vratne kičme, primenjuju se odgovarajuće mere opisane u
poglavlju 19.
B: DISANJE
Osim kod inhalacionih, poremećaji disanja mogu biti posebno izraženi i kod dubokih ope-
kotina većeg dela zida grudnog koša, kada kao oklop mehanički ograničavaju disajne pokrete.
Svi povređeni sa teškim opekotinama, a posebno sa inhalacionim, u inicijalnom zbrinjava-
nju zahtevaju oksigenoterapiju.
107

III deo
C: CIRKULACIJA
U prvim satima nakon zadobijanja opekotine ne razvijaju se znaci hipovolemijskog šoka.
Ako oni postoje, u tom periodu treba posumnjati na unutrašnje krvarenje.
Venska linija se uvek uspostavlja na neopečenoj površini, a samo izuzetno dolazi u obzir
da se u tu svrhu koristi i opečena regija.
D: DISFUNKCIJA CNS-a
Poremećaj svesti kod opečenih može biti posledica hipoksije (kod inhalacionih povreda),
edema mozga, povrede glave i/ili hipovolemije.
E: IZLOŽENOST SPOLJAŠNJOJ SREDINI
Opečene osobe, posebno mala deca sklona gubitku telesne temperature, moraju biti što
kraće izložene spoljnoj sredini. I jednostavnim pokrivanjem čistim čaršavom istovremeno se po-
stiže zaštita od rashlađenja i infekcije.
z Kardiopulmonalna reanimacija vrši se postupcima opisanim u poglavlju 25.
z Postojanje udruženih povreda (spoljašnje i unutrašnje krvavljenje, povrede glave, kič-
me i/ili lokomotornog aparata): povrede prioritetnog reda hitnosti u odnosu na opeko-
tine rešavaju se ranije.
z Skida se nezapaljena, ili odeća natopljena hemikalijama.
z Hladi se opečena površina.
Manje površine je moguće hladiti ledom (uz oprez da ne dođe do smrzotine) i hladnom vo-
dom. U drugom slučaju dolazi u obzir polivanje ili potapanje opečenog dela tela u vodu, odno-
sno stavljanje vlažnih obloga. Primenjuje se voda iz vodovoda (izvora, bunara), temperature 8oC
– 23oC u trajanju od 30 do 60 minuta od povređivanja ili do trenutka kada, po prestanku hlađe-
nja, izostaje ponovni osećaj bola. Hlađenjem se uklanja višak toplote, snižava temperatura po-
vređenog tkiva, smanjuje bol i produkcija medijatora zapaljenja.
Primena vode u inicijalnom zbrinjavanju opekotina zahteva poštovanje sledećih pravila:
z Zbog rizika hipotermije odojčad i malu decu sa opsežnim opekotinama ne treba po-
tapati u hladnu vodu, niti hladiti na drugi način.
z Velike opečene površine ne treba hladiti duže od 5 minuta.
z Hemijske opekotine treba ispirati vodom 15-30 minuta (smanjuje se koncentracija he-
mikalije i neutrališe stvorena toplota u hemijskoj reakciji).
z Povreda oka hemikalijama ispira se vodom 30 minuta (od medijalne ka lateralnoj strani).
Ostali postupci osnovnog zbrinjavanja
z Uklanjanje garderobe i nakita (prstenje, lančići, obuća) koji mogu usled razvoja ede-
ma da dovedu do konstriktivnog efekta.
z Pokrivanje opekotine čistim platnom (peškir, čaršav). Tako se smanjuje kontaminaci-
ja bakterijama i bol usled izloženosti vazduhu.
z Postavljanje opečenog deteta u ležeći položaj sa imobilizacijom i elevacijom opeče-
nih ekstremiteta i glave.
z Transport povređenog deteta do najbliže zdravstvene ustanove (ambulanta, dom
zdravlja, bolnica). U toku transporta treba voditi računa o mogućnosti razvoja šoka,
hipotermije i bola, a dolazi u obzir peroralno davanje malih količina mlakih bistrih teč-
nosti (čaj) i analgetika (paracetamol). Kod intenzivnijih bolova dolazi u obzir i prime-
na snažnijih analgetika (v. poglavlje o terapiji bola u vanbolničkim uslovima).
Osobenosti osnovnog zbrinjavanja opečene dece ogledaju se i u potrebi prehospitalnog za-
počinjanja intravenske nadoknade tečnosti, ukoliko je zahvaćeno više od 10% telesne površine.
Tada treba primeniti kristaloidne rasvore (Ringer laktat), a za orijentacioni proračun dvadesetče-
tvoročasovnih potreba može se primeniti Parklandova formula, po kojoj količina Ringer laktata (u
ml) iznosi:
108

OPEKOTINE
4 X TM (kg) X % opečene površine

Polovina izračunate količine daje se u prvih 8 h
DOPUNSKA PROCENA I URGENTNO ZBRINJAVANJE

Cilj dopunske procene je pre svega utvrđivanje težine opekotine na osnovu njenog opse-
ga, dubine i/ili lokalizacije. Na osnovu toga donosi se odluka o mestu (vanhospitalno ili hospital-
no) i načinu zbrinjavanja.
Opseg odnosno površina opekotine se određuje prema procentualnoj zastupljenosti u od-
nosu na celokupnu površinu tela. U određivanju površine računaju se samo opekotine II i III ste-
pena (eritem kod I stepena ne dovodi do cirkulatornih poremećaja, osim kod zahvaćenosti eks-
tremno velikih površina).
Pri određivanju procentualne zastupljenosti pojedinih delova tela u celokupnoj telesnoj po-
vršini, za školsku decu i pogotovo adolescente, kao i kod odraslih osoba, može da posluži Wal-
las-ovo pravilo “devetke”. U tom slučaju računa se da pojedini delovi tela imaju procentualnu po-
vršinu koja se množi sa 9, tako da glava i vrat imaju 9%, prednja i zadnja strana trupa po 18%,
ruka 9%, noga 18% i genitoperinealna regija 1% od ukupne telesne površine. Međutim, zbog
srazmerno veće površine glave u odnosu na ekstremitete, kod dece mlađeg uzrasta pogodnija
je i pouzdanija procena po Lund-Browder-ovoj shemi, koja prikazuje površinu tela u zavisnosti
od uzrasta. Za brzu orijentaciju shema se može modifikovati, tako da kod proračuna glava odoj-
četa čini 19%, a jedna noga 13% ukupne površine tela. Sa svakom godinom površina glave i vra-
ta se smanjuju za 1%, a noge uvećava za 0,5%. Tako dete sa 10 godina dostiže relativne raz-
mere odraslog (slika 1.20. i tabela 2.20).
Slika 1.20. Površina tela prema uzrastu po Lund-Browder-u
109

III deo
Tabela 2.20. Površina pojedinih telesnih regija u odnosu na uzrast
REGIJA TELA UZRAST (u godinama)
0 1 5 10 15 odrasli
A = 1/2 glave 9 1/2 8 1/2 6 1/2 5 1/2 4 1/2 3 1/2
B = 1/2 natkolenice 2 3/4 31/4 4 4 1/4 4 1/2 4 3/4
C = 1/2 potkolenice 2 1/2 2 1/2 2 3/4 3 3 1/4 3 1/2
U proceni površine manjih opekotina može se koristiti pravilo da veličina dlana povređe-
nog deteta sa ispruženim i skupljenim (adukovanim) prstima iznosi do 1% ukupne površine tela.
U zavisnosti od zahvaćene površine opekotine se orijentaciono dele na: male (do 5%),
srednje (5-15%) i velike (preko 15% opečene površine).
Prema dubini do koje postoji zahvaćenost kože i drugih tkiva, opekotine se dele na tri ste-
pena. Procena dubine opekotine je nepouzdana odmah nakon povređivanja, osim u jasno povr-
šnim (I stepen) i evidentno dubokim (bela ili mrka – karbonifikovana koža) opekotinama. Najsi-
gurnija je procena oko trećeg dana nakon povređivanja.
U proceni dubine koriste se razne tehnike: izazivanje bola ubodom igle (kod površnijih
opekotina postoji, dok je kod dubokih odsutan osećaj bola), termografija (merenje temperature
kože), bojenje nekrotičnog tkiva, primena Doppler metode tokom ultrasonografskog pregleda i
dr. Međutim, za svakodnevni rad je dovoljno poznavanje elemenata za kliničku procenu. U tom
slučaju glavni kriterijum je procena izgleda opečene površine (boja, postojanje bula i dr.).
Opekotina I stepena je crvena, edematozna, bolna. Mogu da postoje sitne vezikule. Pri-
mer je opekotina nastala dugim izlaganjem sunčevim zracima.
Opekotina površnog drugog stepena (IIo – A) je sa crvenom ili ružičastom, edematoznom,
vlažnom i bolnom kožom. Karakteriše je i postojanje intaktnih ili prsnutih bula. Na pritisak se ja-
vlja bledilo opečene površine.
Opekotina dubokog drugog stepena (IIo – B) je tamnoružičasta do sivkasto-beličasta, vla-
žna, najčešće bez bula i umereno bolna. Na pritisak ne bledi.
Opekotina III stepena je žuto-smeđa, bela, mrka ili crna (karbonifikacija), suva i bezbolna.
Mogu se videti trombozirane potkožne vene.
Opekotine prvog i drugog A stepena svrstavaju se u površne, drugog B stepena su gra-
nične, a kod trećeg stepena se radi o dubokim opekotinama.
Prema lokalizaciji, zbog neizvesnosti funkcionalnog i estetskog ishoda, potrebe složenijih
metoda lečenja i/ili bolnosti, izdvajaju se kao teže opekotine glave, vrata, šaka, stopala, genito-
perinealne regije i zglobova.
Za način urgentnog zbrinjavanja takođe je značajno vreme proteklo od povređivanja, i u
tom pogledu opekotine su sveže (čiste) (povređivanja nastalo < 48 h), ili stare (najčešće inficira-
ne) (povređivanje nastalo > 48 h). Osim toga, opekotine mogu biti izolovane (nekomplikovane
opekotine), ili udružene sa povredama različite prirode i lokalizacije (komplikovane opekotine).
Uzimajući u obzir sve prethodno navedene elemente, opekotine mogu biti:
110

OPEKOTINE
1. Male (lake), u koje spadaju sveže opekotine, sa zahvaćenošću do 5% površine, uko-

liko po dubini ne prelaze drugi stepen i nisu prouzrokovane električnim udarom ili he-
mijskim sredstvima. Uslov za svrstavanje u lake opekotine je i odsustvo zahvaćeno-
sti funkcionalnih (neurogenih) regija. Mogu se lečiti u ambulantnim uslovima.
2. Srednje teške jesu sveže, nekomplikovane opekotine na 5-15% telesne površine (zo-
na duboke opečenosti ne sme da prelazi 5%), odnosno kada su i na manjoj površini
zahvaćene neurogene ili funkcionalne zone. Po pravilu zahtevaju hospitalizaciju.
3. Teške – opekotine na više od 15% telesne površine (ili ako duboka opečenost prela-
zi 5% telesne površine, opekotine usled strujnog udara bez obzira na opseg - dok se
ne isključe sistemski poremećaji usled udara struje), opekotine komplikovane drugim,
udruženim povredama, odnosno nastale kod prethodno bolesne dece, kao i sve ope-
kotine na više od 5% telesne površine kod dece do navršene prve godine života.
Uvek zahtevaju hospitalizaciju.
U pedijatrijskim ambulantama lečenje malih opekotina podrazumeva previjanje (na 2 – 3

dana) neadherentnom gazom (vazelinska, stanicid, balsam ili silikonska gaza) preko koje se sta-
vlja gaza natopljena antiseptičnim (povidon jodid), ili fiziološkim rastvorom natrijum – hlorida. U
ambulatnim uslovima, kod opekotina IIb i III stepena čiji opseg ne prelazi 2 – 2,5 cm dolazi u ob-
zir primena enzimskih masti (Fibrolan) u razmacima od 8 h i srebrosulfodiazin (Sanaderm) svaki
dan.
Osnovno zbrinjavanje opekotina podrazumeva i razmatranje potrebe antitetanu-

sne zaštite.
Indikacije za hospitalizaciju opečene dece prikazane su u tabeli 3.20.
Tabela 3.20. Indikacije za hospitalizaciju dece sa opekotinama
z Srednje teške i teške opekotine

z Opekotine II0i III0 neurogenih i funkcionalnih regija bez obzira na opseg
(glava, vrat, šake, stopala, genitalije, perineum, veliki zglobovi)
z Opekotine izazvane električnom strujom ili hemijskim sredstvima
z Inhalacione opekotine
z Komplikovane opekotine
z Opekotine kod prethodno hronično teže obolele, odnosno dece iz nepo-
voljne socijalne sredine
z Velike opekotine I0 (opekotine usled izlaganja suncu)
111

III deo
21.
UTOPLJENJE
Borisav Janković
U topljenje dovodi do smrti usled asfiksije prouzrokovane prisustvom tečnosti u plućima. U me-
dicinskoj literaturi anglosaksonskog porekla koristi se termin izbegnuto utopljenje, koji pod-
razumeva makar i prolazni oporavak kod davljenika.
Incidencija izbegnutog utoljenja kod nas nije pouzdano utvrđena, ali u SAD utopljenje za-
uzima treće mesto na listi uzroka nasilne smrti kod dece i adolescenata (posle saobraćajnih ude-
sa i opekotina).
Patofiziologija
Odmah posle potapanja disajnih puteva u tečnost dolazi do refleksnog zadržavanja disa-
nja praćenog tahikardijom, a potom i hipertenzijom sa razvojem acidoze. U intervalu od 20 se-
kundi do najkasnije 2,5 minuta posle „primarne apneje“ nastaje snažan udah sa dospevanjem
tečnosti u velike disajne puteve, što provocira kratkotrajni, refleksni spazam glotisa. Ta „sekun-
darna apneja“ snažno i brzo stimuliše disajne pokrete u tečnoj sredini i voda, često sa različitim
otpacima (mulj, trava, sadržaj septičkih jama i dr.) ispunjava disajne puteve i alveole. Slede bra-
dikardija i aritmija, neposredno predskazujući srčani zastoj i smrt.
Deca koja prežive zahvaljujući prekidanju opisanog lanca patofizioloških zbivanja ne sa-
mo da, po pravilu, zahtevaju kardiopulmonalnu reanimaciju, već i otklanjanje često prisutne hi-
potermije, elektrolitnih poremećaja i povreda (posebno vratne kičme).
Prva procena i reanimacija
Uvek, a posebno kada postoji podatak o skoku u vodu i/ili ronjenju, treba pretpostaviti po-
vredu vratnog dela kičme i izvršiti, odnosno zadržati, imobilizaciju vrata do isključenja ove vrste
traume.
Kod utopljenika se takođe preduzimaju sve mere za sprečavanje naknadne aspiracije teč-
nosti iz želuca.
Stepen respiratorne i cirkulatorne nedovoljnosti procenjuje se sistemom ABCD, a po po-
trebi se preduzimaju mere kardiopulmonalne reanimacije (v. poglavlja 25 i 26).
Što pre treba izmeriti centralnu (rektalnu) temperaturu. U uslovima hipotermije (T<300C)
češće se javljaju refrakterni poremećaji srčanog ritma. Reanimaciju sa postupcima zagrevanja
treba sprovoditi sve do postizanja centralne temperature od najmanje 320C.
Zagrevanje se obično postiže jednostavnijim postupcima ukoliko je početna centralna
temperatura viša od 320C. Prilikom zagrevanja treba voditi računa o mogućnosti “toplotnog šo-
ka” usled nagle periferijske vazodilatacije. Inače, u vanbolničkim uslovima zagrevanje se posti-
že uklanjanjem vlažne odeće, uvijanjem deteta u toplu ćebad, a dolazi u obzir i intravenska pri-
mena tečnosti zagrejane do normalne telesne temperature (370C).
112

UTOPLJENJE
Tokom transporta obavezan je kontinuirani monitoring srčanog rada.
U hipotermiji težeg stepena povoljan efekat se može postići u bolnici nizom složenijih te-
rapijskih mera (gastrična lavaža fiziološkim rastvorom zagrejanim do 420C, peritoneumska dija-
liza zagrejanim rastvorima, ekstrakorporalno zagrevanje krvi).
Po stabilizaciji vitalnih funkcija, u zagrejanoj prostoriji (ili ambulantnim kolima) podrazume-

va se potpuni detaljan dopunski pregled sa posebnom pažnjom usmerenom ka eventualnim
udruženim povredama.
Kod utopljenika se mogu očekivati najrazličitije, a posebno povrede vratnog

dela kičme!
Prognostički pokazatelji i krajnji ishod
Za neposredan i udaljeni ishod posebno je značajno trajanje utopljenja i u većini slučaje-

va sa nepovoljnim, smrtnim ishodom, taj interval je bio duži od 3 do 8 minuta.
Povoljan prognostički znak je pojava prvih spontanih respiracija najkasnije 3 minuta po za-
počinjanju reanimacije. Ukoliko se disanje ne uspostavi ni posle 40 minuta potpune kardiopul-
monalne reanimacije, verovatnoća preživljavanja se svodi na teorijski minimum (izuzetak je de-
presija CNS-a usled istovremenog trovanja barbituratima ili alkoholom). U nepovoljne progno-
stičke pokazatelje ubrajaju se i inicijalna rektalna temperatura niža od 320C, kao i održavanje du-
bljeg poremećaja svesti po uspostavljanju disanja i srčanog rada. Inače, ishod se ne razlikuje
kod utopljenja u slatkoj i morskoj vodi.
Ukoliko se na licu mesta sprovedu osnovne mere kardiopulmonalne reanimacije, povoljan
ishod se očekuje kod 70% utopljenika. Odlaganje reanimacije do prijema u bolnicu smanjuje sto-
pu preživljavanja na 40%. Približno 70% dece preživljava bez neuroloških sekvela, do 25% pre-
živelih će imati blaži, a preostalih 5% teži neurološki deficit. Međutim, po analogiji sa neposred-
nim ishodom i udaljena prognoza neposredno zavisi od brzine započinjanja profesionalne
osnovne kardiopulmonalne reanimacije.
113

III deo
22.
ZLOSTAVLJANJE DECE
Maja Đorđević, Đorđe Savić
Z lostavljanje i zanemarivanje dece je problem koji postoji u svakom društvu. Još u najranijim civi-
lizacijama deca su korišćena za različite teške fizičke poslove i neretko bila fizički maltretirana.
Problem zlostavljanja se posmatra iz aspekta fizičkog zlostavljanja i iz aspekta zanemarivanja.
Zanemarivanje postoji kada je dete nezaštićeno od mnogih spoljnih uticaja, kao što su
hladnoća ili glad. Ovakav stav prema detetu dovodi do poremećaja u njegovom fizičkom i mental-
nom razvoju. Emocionalno zlostavljanje je posledica. Fizičko zlostavljanje podrazumeva fizičko i
ili seksualno nasilje nad decom, koje deci može naneti teške fizičke povrede, a emocionalni po-
remećaj je gotovo uvek prisutan. U većini slučajeva fizičko zlostavljanje je proces koji traje, a ret-
ko kada se zasniva na jednom činu bilo kakvog fizičkog razračunavanja sa detetom. Upravo je u
tome dilema da li se svaki fizički akt nad detetom može nazvati zlostavljanjem. Najčešće zlosta-
vljana deca su mentalno retardirana, prevremeno rođena i deca iz loših socijalnih sredina. Majke
i očevi alkoholičari i narkomani neretko zlostavljaju svoju decu. Poseban entitet predstavlja Min-
hauzenov sindrom koji najčešće čine roditelji ili stratelji, a koji je poznat u literaturi kao „Müncha-
usen’s syndrome by proxy“. U ovom slučaju, za razliku od Minhauzenovog sindroma svojstvenog
za decu i odrasle koji simuliraju bolest, starije osobe na različite načine izazivaju bolest kod dece
(trovanjem, simulirajući bolesti traže hirurške intervencije, smišljaju simptome i traže medikamen-
te za decu koja su zdrava), a sve u cilju lične koristi (uglavnom novčane nadoknade).
U našoj zemlji stvarna incidenca nije poznata. Kriterijumi da bi se neko dete smatralo fi-
zički zlostavljanim razlikuju se zavisno od sredine. Smatra se da je kod nas prosečno oko 3-5%
traumatizovane dece zlostavljano. Dete je uglavnom povređeno od strane nekog ko mu je blizak
ili poznat, a to su najčešće roditelji, staratelji (karakteristično je zlostavljanje od strane očuha) ili
drugi članovi uže porodice.
Dijagnozu zlostavljanja je teško postaviti. Heteroanamnestički podaci su u većini slučaje-
va lažni ili nepotpuni, deca su nekooperativna i uplašena. U svim slučajevima kada postoji dis-
krepanca između kliničkog nalaza i objašnjenja roditelja, neadekvatna reakcija roditelja, zaka-
snelo dovođenje deteta na pregled, higijenski i nutritivno zanemareno dete, ili prisustvo starih po-
vreda koje se ne napominju u anamnezi - treba misliti na zlostavljanje tog deteta.
Seksualno zlostavljana deca mogu biti različitog uzrasta i pola. Veliki broj dece ne pruža
otpor ovakvom vidu seksualne aktivnosti i nisu svesni šta se zapravo dešava, i nekada smatra-
ju da je to prirodni vid ponašanja. Seksualno zlostavljanje može imati različite forme i oblike. Mo-
že se ispoljavati samo dodirivanjem genitalija i grudi, masturbacijom deteta koju izaziva odrasla
osoba ili obrnuto (masturbacija odrasle osobe na koju se primorava dete), telesni kontakt sa ge-
nitalijama odraslog, seksualni čin sa odraslom osobom, bilo da je u pitanju hetero- ili homosek-
sulani odnos, što podrazumeva vaginalnu, analnu ili oralnu penetraciju, egzibicionizam i uključi-
vanje dece u pornografiju i prostituciju. U velikom broju slučajeva deca osećaju krivicu za sve što
im se dešava, a najveći broj njih dugo svoje probleme nikome ne govori i do istine se dolazi tek
kada neko posumnja u mogućnost seksualnog zlostavljanja.
114

ZLOSTAVLJANJE DECE
Najčešće manifestacije fizičkog zlostavljanja jesu:
1. Povrede mekih tkiva nanete šakom, nogom, kaišem, električnim ili telefonskim ka-
blovima. Povrede su obično lokalizovane u predelu glave i lica (obraza i usana), stra-
žnjice, genitalija, butina i trupa. Ova trauma se manifestuje krvnim podlivima, ekhimo-
zama i oguljotinama, obično u različitim fazama razvoja i zalečenja, često u kombi-
naciji sa koštanim povredama. Često postoje mesta hiperpigmentacije i ožiljci, kao
posledica starih povreda. Neretke su i povrede sluzokože usana i usne duplje, kao i
povrede zuba.
U povrede mekih tkiva spadaju i kontaktne opekotine, nanete upaljenom cigaretom
ili, ređe, vrelim metalnim predmetom ili vrelom tečnošću.
2. Povrede koštanog sistema su obično udružene sa svežim i starim mekotkivnim po-
vredama. Frakture su često multiple i u različitim fazama zalečenja. Prelomi su loka-
lizovani uglavnom na dugim kostima, ređe na ključnjači, lopatici, kostima lobanje, re-
brima i pršljenovima. Prelomi nastaju kao posledica uvrtanja, jakog tresenja ili povla-
čenja ekstremiteta, ređe direktnog udarca.
Pri ovoj traumi dolazi do koštanih povreda, najčešće u vidu epifizioliza, fraktura me-
tafiza ili subperiostalnih hemoragija dugih kostiju. Obično se pri rendgen-dijagnostici
sveže frakture mogu naći periostalne reakcije, kalusi i deformiteti kao posledica rani-
jeg zlostavljanja deteta. Prisustvo multiplih, svežih i starih, koštanih povreda, u kom-
binaciji sa mekotkivnim povredama i bez adekvatnog roditeljskog objašnjenja snažno
ukazuje na zlostavljanje deteta.
3. Povrede centralnog nervnog sistema ponekad dovode i do smrtnog ishoda, a
mnogo češće do psihomotorne retardacije. Povrede su posledica tupe traume, a naj-
češće se radi o udarcu šakom ili pesnicom po glavi. Neretko postoje udružene, sve-
že ili stare, mekotkivne ili skeletne povrede glave ili trupa.
Povrede CNS-a variraju od subgalealnih i ekstraduralnih hematoma, preko akutnih ili
hroničnih subduralnih hematoma, do intracerebralnih krvarenja.
Sem simptoma akutne povrede CNS-a, česti su simptomi hroničnog subduralnog he-
matoma izraženi u vidu razdražljivosti ili letargije deteta, otežane ishrane, zastoja u
napredovanju, sve do mentalne retardacije.
4. Povrede unutrašnjih organa (torakalni ili abdominalni organi) viđaju se kod oko
15% zlostavljane dece. Zbog zanemarivanja ili pokušaja skrivanja povreda od javno-
sti, deca sa visceralnim povredama često ne stignu do bolnice, pa je mortalitet ovih
bolesnika oko 50%. Obično je uzrok tupa trauma. Najčešće su ledirani parenhimato-
zni abdominalni organi (jetra, slezina i bubrezi), tako da, uz znake peritonealne irita-
cije, dominiraju znaci hipovolemije i anemije. Torakalne povrede se manifestuju kon-
tuzijom i krvarenjem u plućnom tkivu i obično su praćene hemato- ili pneumotorak-
som.
U okviru sindroma zlostavljanog deteta javljaju se i smrzotine, trovanja i davljenja.

Kod svakog povređenog deteta, kada postoji neslaganje između kliničkog nalaza i anam-
nestičkog ili heteroanamnestičkog podatka i ako postoje tragovi starih povreda koji se vide go-
lim okom ili rendgenografskim pregledom, neophodno je posumnjati na zlostavljanje. U takvim
situacijama potrebno je obratiti se nadležnom centru za socijalni rad ili dete uputiti u ustanovu
koja se bavi problemima zlostavljanja ili zanemarivanja dece.
U cilju efikasnijeg zbrinjavanja, odnosno pouzdane dijagnostike i terapije, u In-

stitutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije je osnovan tim stručnjaka
(pedijatar, dečiji hirurg, rendgenolog, psiholog, socijalni radnik).
115

III deo
23.
TERAPIJA BOLA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA
Miloš Kaluđerović
B ol kod dece, naročito u ranom životnom periodu, često nije dovoljno ozbiljno shvaćen i efi-
kasno rešavan problem. Deca uglavnom ne mogu i/ili ne umeju da saopšte osećaj, preciznu
lokalizaciju, kao ni karakteristike bola. Njihovo izražavanje bola je dobrim delom neverbalno, i u
izvesnoj meri je pomešano sa izmenjenim ponašanjem drugog porekla (zbunjenost, strah, pani-
ka, tuga, ljutnja, inat i sl.). Znajući za različite faze u psihičkom razvoju deteta i tumačeći njego-
vo ponašanje na prvi pogled jasnim uzrocima te vrste, često zaboravljamo da pomislimo na bol,
ili ga potcenjujemo. Osim toga, borba protiv bola je kod dece mnogo komplikovanija i teža nego
kod odraslih.
Sve navedene poteškoće su izraženije u vanbolničkim uslovima, uglavnom usled nepot-
punih saznanja o značaju i mogućnostima analgezije u prehospitalnom zbrinjavanju obolelog, a
naročito povređenog deteta. Problemi mogu biti vezani i za nedostatak lekova (nabavka i čuva-
nje opioida!) i opreme, kao i za nedovoljnu obučenost (npr. uspostavljanje intravenskog puta).
Razloge za određenu odbojnost prema analgeziji u osnovnoj pedijatrijskoj zdravstvenoj zaštiti
treba potražiti i u bojazni od „maskiranja“ važnih simptoma i kliničkih znakova (npr. poremećaj
svesti, stanje šoka, povrede torako-abdominalnih organa i sl.). Mada uglavnom neopravdan, mo-
že postojati strah od neželjenih dejstava analgetika, posebno kod nepoznavanja pravilnog dozi-
ranja i načina davanja određenih lekova u dečijem uzrastu.
Neodgovarajuća analgezija ne znači „samo“ perzistiranje, pa čak i povećavanje subjektiv-
ne patnje ugroženog deteta, već ga i dodatno objektivno ugrožava. Bol, preko raznih patofizio-
loških mehanizama, pogoršava stanja koja su ga izazvala, pa može, po principu pozitivne po-
vratne sprege, pacijenta uvesti u opasan začarani krug (circulus vitiosus). To znači da terapija
bola u ovakvim situacijama nije „samo“ stvar humanosti, već i važan element borbe za preživlja-
vanje pacijenta i smanjenje trajnih posledica osnovnog oboljenja, odnosno patološkog stanja.
PREPOZNAVANJE I PROCENA BOLA
Bol se kod deteta može prepoznati na četiri glavna načina:

z izjava i opis koje daju dete ili roditelj
z promene u ponašanju (plač, zaštita povređenog dela tela, grimase, itd.)
z fiziološke promene (bledilo, tahikardija, tahipnea, itd.)
z pretpostavka da postoji bol u skladu sa konkretnim patološkim stanjem (fraktura, ope-
kotina, rana, itd.)
Osim samog postojanja bola, njegove karakteristike, a naročito lokalizacija, jesu dragocen
dijagnostički putokaz. Pošto mala deca nedovoljno precizno lokalizuju bol, opasno je previše se
116

oslanjati na taj pokazatelj. Da se ne bi previdele pojedine povrede, neophodno je uvek, osim na

prvi pogled očiglednih, aktivno potražiti i eventualne udružene povrede. Uvek se mora posebno
proveriti vratna kičma.
Praktičan cilj procene intenziteta bola je utvrđivanje potrebnog nivoa analgezije. Pomoć-
no sredstvo za tu procenu su skale, kao što je ona prikazana na slici 1.23. Njihova upotrebna
vrednost je veća u bolničkim nego u vanbolničkim uslovima, pa ih treba koristiti kao jedan od ele-
menata u izgradnji „najpribližnije pretpostavke“.
Slika 1.23. „Lestvica“ bola, koja uključuje i skalu lica, pogodna za sve uzraste
TERAPIJA BOLA
Nefarmakološki metodi
Okolina
Bol može biti pogoršan strahom, a na njega može snažno uticati okolina u kojoj se dete
nalazi. Iako je ta okolina „nametnuta“, a ne izabrana, treba se maksimalno potruditi da se sma-
nje njeni negativni uticaji. Osnovno je malog pacijenta zaštititi od strašnih prizora i od manifesta-
cija histerije. Roditeljima ili osobama bliskim detetu treba objasniti da će mu najbolje pomoći ako
ostanu smireni i pružaju mu osećaj sigurnosti. Pošto prisutni posmatrači mogu dete dodatno da
plaše, ne samo onim što kažu već i samim intenzivnim posmatranjem, treba ih ukloniti ako ne
pomažu na neki konkretan način. Kada se dete nađe u nekom „medicinskom“ prostoru (npr. sa-
nitetskom vozilu), razne invazivne instrumente (npr. igle) treba što više držati van njegovog vid-
nog polja, a rane koliko god je moguće pokrivati.
117

III deo
Psihofizički metodi
1. Odvraćanje pažnje. Ako se može obezbediti, vrlo je važno prisustvo roditelja. Rodi-
teljima treba objasniti da će najviše pomoći time što će biti uz dete, na njega delovati
umirujuće i pružati mu osećaj sigurnosti. Oni će tako, osim što mu i objektivno poma-
žu, imati osećaj „da nešto rade za svoje dete“ u trenutku kad žele da učine sve da mu
pomognu, a istovremeno se osećaju krajnje bespomoćno. Treba dozvoliti i podsticati
dodir (npr. držanje za ruku) i omogućiti prisustvo roditelja u detinjem vidnom polju (npr.
naginjanje nad imobilisano dete). Dragoceno je učešće roditelja i u raznim „lukavstvi-
ma“ za odvraćanje pažnje, kao što su zajedničko razgledanje knjige ili igračke.
2. Zadaci. Razni jednostavni zadaci, kao što je držanje maske, ne samo što će efikasno
okupirati i skoncentrisati detinju pažnju, već će mu omogućiti i osećaj „kontrole nad si-
tuacijom“. S druge strane, ovo može olakšati praćenje promena, na prvom mestu sta-
nja svesti. I u ovom segmentu korisno je i poželjno aktivno učešće prisutnih roditelja.
3. Smirivanje i pružanje osećaja sigurnosti. Kao što je već rečeno, strah pogoršava
bol. U situaciji u kojoj se našlo, dete se može plašiti zbog mnogih različitih stvari.
Osim objektivno zasnovanih, za dete mogu biti podjednako realni i krajnje iracional-
ni strahovi za koje je odraslima ponekad teško da pretpostave da postoje. Treba de-
lovati umirujuće u odnosu na izrečene strahove, kao i pokušati da se anticipiraju još
neverbalizovani. Pošto su neizvesnost, neznanje i zbunjenost moćni generatori stra-
ha, detetu treba blagovremeno i prilagođeno objašnjavati situaciju i naše aktivnosti.
Poverenje je od neprocenjive vrednosti. Ono se teško zadobija, a vrlo lako i nepovrat-
no gubi. Zato se dete ne sme nikada slagati, naročito ako moramo da mu uradimo
nešto bolno. Jedini izuzetak od ovog pravila je ukoliko dete pita da li će uskoro umre-
ti. Veoma je važno i kod takvog pitanja zadržati pozitivan stav, delovati umirujuće i
pružati osećaj sigurnosti.
4. Imobilizacija. Kao i kod odraslih, imobilizacija delova tela (kod fraktura, dislokacija,
itd.) može vrlo efikasno ublažiti bol. Ako je prisutno obučeno osoblje, prethodno se
mogu izvesti i neke repozicije. Pošto takva manipulacija može biti kratkotrajno bolna,
ne sme se zaboraviti na obavezu da se to detetu najavi i objasni.
Farmakološki metodi
Od neprocenjive vrednosti su podaci o eventualnim alergijama. Treba ih, ako je moguće,

pribaviti pre primene bilo kog leka. Ni u bolničkim, a naročito u vanbolničkim uslovima ne sme
se dati lek za koji smo mogli da znamo da će izazvati alergijske reakcije.
Lokalni anestetici
Površinska anestezija i infiltrativna lokalna anestezija, kao i blokovi perifernih ne-

rava, veoma su efikasne metode analgezije.
Površinska anestezija. EMLA krem (mešavina lidokaina i prilokaina) i Ametop gel (tetra-
kain) se aplikuju na kožu na mestu gde se planira punkcija periferne vene. Neophodnost da stoje
na koži bar 20 minuta do ispoljavanja punog dejstva im ograničava upotrebu u hitnim vanbolničkim
uslovima. Njihova vanbolnička primena na mestu punkcije, koja će se izvršiti po stizanju u bolnicu,
mogla bi da uštedi deo vremena potrebnog za definitivno zbrinjavanje. Površinska anestezija kod
nas nije šire primenjivana uglavnom zbog poteškoća pri nabavci navedenih preparata.
Infiltrativna lokalna anestezija i blokovi perifernih nerava. Kao i druge vrste regio-
nalne anestezije, i ove vrlo složene i potencijalno rizične intervencije na prvi pogled izgledaju jed-
118

nostavne. Za njihovo izvođenje su neophodni određeni uslovi (na prvom mestu je obavezan
aseptičan rad), zbog trajanja procedura mogu prouzrokovati odlaganje transporta, za neke je
neophodna saradnja pacijenta, a efikasno i bezbedno ih mogu sprovoditi samo usko specijalizo-
vani kadrovi. Sve ovo im znatno ograničava primenu u hitnim vanbolničkim uslovima. Ipak, ako
je prisutno odgovarajuće obučeno osoblje i uz ispunjavanje osnovnih uslova, njihova efikasnost
bi im primenu svakako učinila opravdanom. Najizrazitiji primer je blok femoralnog nerva u sluča-
ju preloma butne kosti.
Neopioidni analgetici
Paracetamol, ibuprofen i diklofenak imaju blaži, dok ketorolak ispoljava nešto snažniji
analgetski efekat. Njegova prednost se ogleda i u mogućnosti parenteralne, intramuskularne ili
intravenske primene sa znatno bržim ispoljavanjem dejstva. Svi navedeni lekovi su vrlo bezbed-
ni u preporučenim dozama. Pored peroralnog puta, paracetamol i diklofenak se mogu primeniti
i per rectum. Doze i način primene navedenih lekova prikazani su u tabeli 1.23.
Opioidni analgetici
Ovo je grupa najmoćnijih, ali potencijalno i najopasnijih analgetika. Njihova sporedna dej-
stva ne zavise samo od primenjene doze, nego i od opšteg stanja pacijenta i od raznih poseb-
nih faktora (među kojima je čak i jačina bola, jer su bol i opioidi međusobni antagonisti, pa se u
slučaju naglog prestanka bola mogu ispoljiti znaci predoziranja dotle dobro doziranog analgeti-
ka). U ta dejstva (različito izražena kod raznih predstavnika grupe) spadaju: mučnina, povraća-
nje, hipotenzija, bradikardija, mioza, sedacija, euforija, inhibicija refleksa kašlja, bronhokonstrik-
cija, rigiditet torakalne muskulature, spazam Odijevog sfinktera, a najopasnija i u manjoj ili većoj
meri skoro redovno prisutna je respiratorna depresija. Zbog toga ove lekove sme da primenjuje
samo medicinsko osoblje kompetentno za procenu dečijeg vazdušnog puta i disanja, kao i za re-
šavanje eventualno nastalih poremećaja. Ove lekove parenteralno treba davati samo intraven-
ski ili intraosalno. Resorpcija intramuskularno datog leka je neizvesna (naročito kod pacijenta u
šoku), pa posle popravljanja cirkulacije može doći do naglog i izraženog predoziranja. Ne prak-
tikuje se rutinsko davanje antiemetika uz opioide, jer je kod male dece prateće povraćanje ređe
nego kod odraslih. Za primenu opioida je neophodna stalna dostupnost njihovog specifičnog an-
tagonista - naloksona*.
Sedativi
Mada neposredno ne deluju na bol, primena lekova iz ove grupe kod povređenog deteta
ima opravdanja s obzirom na to da umanjenje straha i uznemirenosti po sebi povećavaju efika-
snost nefarmakoloških i farmakoloških postupaka analgezije.
Od više lekova iz ove grupe, većinom se primenjuju benzodiazepini. U novije vreme pred-
nost se daje midazolamu, što se objašnjava bezbednim postizanjem sedacije sa istovremenom
amnezijom. Iako poseduje relativno veliku terapijsku širinu, midazolam nije lišen mogućnosti ne-
željenih efekata (respiratorna depresija, hipotenzija, itd.). Lek se može dati peroralno, intraven-
ski i intramuskularno, a dolazi u obzir i intranazalni, kao i rektalni način primene. Pojedinačna do-
za midazolama iznosi 0,5 mg/kg. Bezbednost primene midazolama znatno povećava dostupnost
specifičnog antagonista – flumazenila.
* Lek za sada nije registrovan u našoj zemlji.
119

III deo
Opšti anestetici
Iako su neki od njih vrlo efikasni analgetici, smatramo da za sada kod nas ne postoje uslo-
vi za njihovu masovnu bezbednu primenu u vanbolničkim uslovima.
Tabela 1.23. Analgetici za vanbolničku primenu
Analgetik Jačina bola Doza
Paracetamol blag 15 mg/kg PO, (PR 30 mg/kg)
Ibuprofen blag 5 mg/kg PO
Diklofenak blag 1 mg/kg PO, PR
Ketorolak umeren 0,5-2 mg/kg PO

0,4-1 mg/kg IV, IM
Morfin jak 3 mes.–1 god. 0,05-0,1 mg/kg

IV >1god 0,1-0,2 mg/kg IV
Fentanil jak 2-5 mcg/kg IV

5-15 mcg/kg PO
Alfentanil jak 10-150 mcg/kg IV
Butorfanol umeren/jak 0,01-0,04 mg/kg IV
Petidin jak 0,5-1 mg/kg IV
Tramadol umeren 1-2 mg/kg IV, PO, PR.
PO = peroralno; PR = rektalno; IV = intravenski; IM = intramuskularno; IN = nazalno
Izbor analgetika
Pri izboru analgetika u hitnim vanbolničkim uslovima treba potražiti odgovore i na slede-
ća pitanja:
Koliko je jak bol? Proceniti prema datim uputstvima.

Koji analgetik je dostupan? Razlikuje se od situacije do situacije. Ne sme se zaboraviti
da su jednostavni, nefarmakološki metodi borbe protiv bola svima dostupni. Treba uzeti u obzir
način primene, sporedna dejstva, dostupnost antidota i obučenost i iskustvo prisutnog osoblja.
Da li se analgetik mora primeniti po cenu odlaganja transporta? Primenu nefarmako-
loških metoda, kao deo standardnog zbrinjavanja, treba započeti odmah po stizanju na lice me-
sta. Indikacije za farmakološke procedure su znatno uže, i ne smeju da prouzrokuju odlaganje
transporta. Samo se zbog intervencija iz neposrednih vitalnih indikacija sme odlagati transport.
Izuzetak (i to u ograničenom trajanju) su samo neophodno uspostavljanje venskog puta i situa-
cije kada je transport bez analgezije nedopustivo bolan. Procedure se mogu i samo započeti na
licu mesta, a definitivna analgezija sprovesti u toku puta do bolnice.
120

Da li će analgezija otežati monitoring i dijagnostiku? Ne sme se dozvoliti ni da dete

pati radi lakše procene njegovog stanja, a ni da nam primenjeni analgetici maskiraju kliničku sli-
ku, izazovu previd neke od udruženih povreda ili onemoguće blagovremeno uočavanje bitnih
promena. Moramo uzeti u obzir uticaje izabranog leka, najintenzivnije moguće sprovesti neop-
hodan nadzor, i ostale učesnike u zbrinjavanju i lečenju obavestiti o primenjenom leku, kao i o
zapažanjima pre njegove primene.
Možemo li već na licu mesta sprovesti pripremu bolničkog tretmana? U najmanju ru-
ku, detetu se može već u transportu objasniti šta će se dešavati u bolnici, što će mu umanjiti
strah od nepoznatog. Svoje mesto u ovakvoj pripremi mogu naći i neki od farmakoloških meto-
da (npr. EMLA krem).
Svaka konkretna situacija u praksi se mora sagledati i razrešiti na njoj primeren, najbolji
mogući način. Pri tome ne treba zaboraviti sledeće činjenice:
z Borba protiv bola je kod dece važna bar isto toliko kao kod odraslih.
z Nefarmakološki metodi su svima dostupni i treba da su standardni deo zbrinjavanja
ugroženog deteta.
z Primena farmakoloških metoda će zavisiti od konkretne situacije.
z Kvalitetno vanbolničko zbrinjavanje anticipira bolničko, koje predstavlja logičan na-
stavak procesa započetog od prvog kontakta sa ugroženim detetom.
121

III deo
24.
PREVENCIJA POVREĐIVANJA
Dragana Lozanović-Miladinović
P ovređivanje je javno-zdravstveni problem, posebno zbog toga što su najčešće žrtve deca. Za
razliku od odraslih osoba, povrede u ranom životnom periodu mogu prouzrokovati poreme-
ćaje rasta i razvoja, a time i dugotrajnije i izraženije anatomske, funkcionalne i estetske posledi-
ce praćene brojnim psihosomatskim i emocionalnim problemima.
Najčešći uzrok povređivanja dece i u razvijenim i u zemljama u razvoju jeste saobraćajni
udes. Prevencija dečjeg traumatizma značajna je zbog toga što:
z povrede su najčešći uzrok smrti u uzrastu od 5 do 18 godina kod nas, dok su u raz-
vijenim zemljama u uzrastu od 1 do 14 godina
z povrede uzrokuju polovinu smrtnih ishoda u uzrastu od 15. do 18. godine i 1/3 smrt-
nih ishoda u uzrastu od 5. do 14. godine u Srbiji
z od ukupnog broja hospitalizovane dece u 1/5 slučajeva radi se o povredama, a trau-
matizam u istovetnoj srazmeri učestvuje u strukturi dece koja zahtevaju intenzivnu
negu i terapiju
z značajan broj dece ostaju doživotni invalidi svake godine
Uprkos ovim zabrinjavajućim podacima, nesrećni slučajevi često mogu da se preveniraju.

Oni nisu nepredvidljivi, često su tesno vezani uz ličnost, okruženje i razvoj deteta. Postoje mere
koje u potpunosti mogu da spreče akcident ili da eliminišu ili smanje njegove posledice.
Faktori rizika za nastanak povreda
Pol: Dečaci se češće povređuju nego devojčice, razlika se naročito ispoljava posle 2. go-
dine. Pored toga što su dečaci aktivniji, moguće je da kod devojčica ranije sazrevaju sposobno-
sti percepcije i koordinacije.
Uzrast: Povređivanje je u neposrednoj vezi sa stepenom (fazom) psihosomatskog razvoja
deteta. Primeri radi, pad novorođenčeta sa visine dolazi u obzir samo u slučaju ispuštanja ili isto-
vremenog pada osobe koja nosi bebu. Odojče poseduje sposobnost okretanja, tako da se nepaž-
njom roditelja (ili druge osobe koja čuva dete) rizikuje pad sa kreveta ili stočića za povijanje, dok
u fazi puzanja može doći do raznovrsnog povređivanja. U kasnijem uzrastu do povređivanja do-
lazi i usled padova sa veće visine (prozor, terasa, drvo i sl.). Uzrast deteta je povezan i sa me-
stom povređivanja. Tako se deca do pet godina obično povređuju kod kuće, dok kod školske de-
ce dominiraju saobraćajne, kao i povrede nastale u školi tokom igre ili sportskih aktivnosti.
Socijalne razlike i socijalna sredina: U svetu postoje istraživanja koja ukazuju da su de-
ca iz viših socijalnih struktura manje sklona povređivanju. Kod nas takve analize nisu rađene i
svaki zaključak u tom smislu bi, bez pravih pokazatelja, bio proizvoljan.
122

Urbane ili seoske lokacije mogu imati uticaj na pojavu povreda delom kroz različitu izlo-
ženost riziku (npr. pristup pesticidima, što može imati veze sa samoubistvom ili nenamernim tro-
vanjem, veći je u seoskim područjima; protok saobraćaja može biti znatno manji u seoskim pod-
ručjima, ali brzina kojom vozila prolaze kroz delove na kojima se igraju deca može biti veća).
MERE PREVENCIJE
Deca imaju pravo na sigurno okruženje bez prisustva opasnosti koje mogu izazvati smrt
ili ozbiljnu povredu. Problem socijalnih bolesti ne može se rešiti izolovanom terapijskom aktivno-
šću zdravstvene službe. Za to je potrebno, pored medicinskih, niz drugih, različitih mera koje kao
integrisan sistem čine intervenciju usmerenu u pravcu suzbijanja ili eradikacije vodećih faktora
rizika. Intervencije treba da doprinose smanjenju morbiditeta i mortaliteta.
Kao i drugi neželjeni događaji vezani za zdravlje ljudi, tako i povređivanje može biti spre-
čeno merama primarne, sekundarne i tercijarne prevencije.
Primarna prevencija
Veoma mali broj povreda je u potpunosti posledica slučajnosti. Najčešće postoje očigled-
ni uzroci koji su mogli biti izbegnuti. Primeri za to su neoprezni vozači, neobezbeđene mašine,
nedovoljna pažnja u prisustvu deteta, plivališta bez organizovanog spasavanja, dečja igrališta
kroz koja prolazi prometna saobraćajnica ili se na njemu nalaze neobezbeđene mašine, lekovi
koji se svuda ostavljaju, korišćenje opasnih nestabilnih lampi na kerozin itd.
Primarna prevencija podrazumeva onemogućavanje da dođe do neželjenog dejstva štetnog
agensa na ljude. To praktično znači potpuno sprečavanje merama unapređenja i očuvanja zdravlja
i suzbijanja oboljenja: zaštita okoline, izbegavanje rizičnog ponašanja, obrazovanje, viši lični i dru-
štveni standard, stil života, zdravstveno vaspitanje, intervencije za smanjenje povređivanja.
Mogući primeri jesu ugradnja posebnih detektora dima ili akcija čuvara koji sprečava pristup
vatri u slučaju požara, čime se onemogućava situacija koja bi mogla dovesti do povređivanja.
Na sledećoj tabeli date su rizične situacije i tipični nesrećni slučajevi, karakteristični za od-
ređene uzraste dece, koji mogu biti sprečeni običnim merama primarne prevencije (tabela 1.24.)
123

III deo
Tabela 1.24. Prevencija nesrećnog slučaja u različitim uzrasnim grupama
Razvojne Tipične vrste

Uzrast Preventivne mere
karakteristike povreda
1. GODINA Nakon nekoliko meseci dete Padovi Ne ostavljajte dete samo na stolu i sl.
može da se prevrće i kotrlja, Unošenje stranih Držite podignute stranice kreveca.
puzi i podiže se. predmeta Držite van domašaja deteta sitne pred-
Stavlja u usta različite predmete i opasne supstance.
mete iz okruženja. Trovanja
Opekotine Ne ostavljajte dete u kadi sa vodom bez
Bespomoćno je u vodi. Utopljenje stalnog nadzora.
2. GODINA Sposobno da istražuje u us- Padovi Držite prozore zatvorene.

pravnom položaju. Utopljenje Postavite vrata na vrhu stepenica.
Saobraćajni udes Pokrijte električne prekidače, a električne
Penje se i silazi niz stepenice. Trovanja instalacije držite van domašaja deteta.
Veoma je radoznalo. Opekotine Smestite dete u ograđeni prostor kada je
Stavlja u usta različite pred- napolju ili kada nema odraslih u blizini.
mete iz okruženja. Ne unosite dete u kuhinju.
Bespomoćno je u vodi. Izbegavajte sintetičku odeću.
Držite lekove, otrovne supstance, oštre
predmete, ručke lonaca i tiganja na špo-
retu van domašaja deteta, a posude sa
vrelim jelima dalje od ivice stola.
U kadi ili bazenu zaštitite dete od vode.
2 DO 4 Može da otvara vrata. Padovi Držite oružje zaključano.

GODINE Trči i penje se. Utopljenje Postavite zaštitnu ogradu na prozore.
Može da vozi tricikl. Saobraćajni udes Učite dete osnovnim pravilima zaštite na
Istražuje ormane i fioke. Trovanja ulici.
Igra se sa mehaničkim napra- Opekotine Držite noževe i električne sprave van do-
vama. mašaja deteta.
Može da baci loptu i druge Upozoravajte dete na opasnosti od oštrih
predmete. predmeta i istrčavanja za loptom na ulicu.
5 DO 9 Smelo i željno avantura. Saobraćajni udes: Učite dete pravilnoj tehnici vožnje bicikla
GODINA Kontrola nad dugim mišićima posebno vožnja bi- i saobraćajnim pravilima.
koji su razvijeniji od kratkih. cikla
Utopljenje Podstičite veštinu plivanja.
Povećano interesovanje za grup- Opekotine
ne igre, lojalnost grupi sa sprem- Vatreno oružje Držite oružje zaključano, a dete stalno
nošću da sledi sugestije vođe. upozoravajte na rizike povređivanja.
Potreba za napornijim fizičkim Saobraćajni udes Učite dete pravilima za bezbednost pe-
10 DO 14 aktivnostima. Utopljenje šaka, tehnici vožnje bicikla i saobraćaj-
GODINA Opekotine nim pravilima.
Igra na opasnim mestima Vatreno oružje
(ulica, reka, železnička pruga) Padovi Mada vatreno oružje treba da bude za-
uprkos obezbeđenim objekti- Vožnja bicikla ključano, dopuštene su osnovne instruk-
ma za adekvatnu rekreaciju. cije za rukovanje.
Potreba za potvrđivanjem vodi Obezbedite sigurne i prihvatljive objekte

smelosti ili opasnim podvizima. za rekreaciju i društvene aktivnosti.
Pripremite dete za upravljanje automo-

bilom dobrim primerom o dužnosti
odraslih i stalnim nadgledanjem.
124

Sekundarna prevencija
Podrazumeva rano otkrivanje i blagovremeno i adekvatno pružanje pomoći, kao i lečenje

sa ciljem sprečavanja razvoja oboljenja i posledica – invaliditeta i/ili umiranja. Primer: inoviranje
znanja medicinskih neprofesionalaca za ukazivanje prve pomoći (vaspitači, nastavnici, vozači,
policajci i dr.), odnosno dopunska edukacija zdravstvenih radnika za stručnu pomoć u prehospi-
talnim i hospitalnim uslovima, transport povređenog i slično.
Najzad, tercijarna prevencija označava blagovremenu pravilnu rehabilitaciju.
PRAKTIČNI ASPEKTI PREVENCIJE
Postoje tri osnovna pristupa prevenciji:

1. Edukacija, sa dobrim informisanjem o problemu i rešenjima, promenom pristupa i
navika, organizovanim vladinim programima za sprečavanja povređivanja dece –
bezbednost u kući.
2. Tehnička bezbednost podrazumeva izradu i korišćenje bezbednih proizvoda koji ne
mogu da povrede dete, na primer bezbedne igračke, nameštaj itd.
3. Zakonska regulativa za poštovanje određenih standarda zaštite stanovništva – bez-
bednost u saobraćaju, u industriji lekova, izgradnji, sportskim aktivnostima, proizvod-
nji bezbednih proizvoda.
Intervencije za smanjenje povređivanja
U cilju smanjenja povređivanja neophodno je stalno prilagođavanje modela preventivne

strategije, što pretpostavlja upoznavanje sa načinima sprečavanja akcidenata, deskriptivna i
eksperimentalna epidemiološka istraživanja, a sve u cilju donošenja nacionalnih programa u
skladu sa programima prevencije akcidenata SZO. Poseban značaj ima i povezivanje sa nevla-
dinim i vladinim organizacijama za bezbedost i sigurnost lokalne zajednice (Integrated National
Injury Prevention Programe – NIPP, WHO 1990-91).
Razni načini kojima lekari i drugo zdravstveno osoblje mogu uticati na smanjenje trauma-
tizma uglavnom se svode na kontrolu sredine i uticanje na navike i ponašanja ljudi. U tom smi-
slu preporučujemo Haddon-ov model strategije (tabela 2.24).
Pedijatri i udruženje pedijatara treba da se uključe u kontrolu povređivanja dece kroz neke
od sledećih aktivnosti: prikupljanje informacija za formiranje baze podataka; planiranje mera kon-
trole; primena i jačanje mera kontrole; evaluacija efektivnosti i primene kontrolnih mera; zalaga-
nje za prevenciju povređivanja i kontrolu (glavni cilj treba da bude osigurati da kontrola povređi-
vanja postane jedna od osnovnih briga društva u celini); podsticanje interdisciplinarne saradnje
zainteresovanih za kontrolu povreda, uz obrazovanje Nacionalnog saveta za bezbednost ili ne-
kog sličnog tela koje bi koordiniralo aktivnosti na prevenciji povreda i izradi programa posebnih
fondova; konkretno zalaganje pedijatara; potrebu za bazom podataka; potrebu za naučnim pristu-
pom; koristi od sigurne izgradnje objekata; obuku lica koja rade na prevenciji povreda. Uz to je
neophodno edukovanje zdravstvenih radnika, roditelja i lica koja profesionalno dolaze u kontakt
sa decom različitog uzrasta, kako bi se primarno sprečio nastanak neželjenih posledica, kao i
edukacija o prvoj pomoći. Zdravstvene radnike treba obučiti za urgentnu, neodložnu pomoć.
125

III deo
Tabela 2.24. Haddon-ov model strategije
Postupak Vid intervencije Primer
1 Sprečiti nastanak opasnosti Zabraniti opasne sportove, npr. boks;

sprečiti odigravanje određenih opasnih
aktivnosti
2 Smanjiti broj postojećih opa- Ograničiti brzinu kojom se vozilo pokreće;

snosti smanjiti težinu predmeta koje može da
nosi pojedinac
3 Sprečiti pristup Zaključavanjem sprečiti mogućnost pristu-

pa vatrenom oružju, obezbediti sigurno-
sna pakovanja lekova i drugih hemikalija
4 Modifikovati stepen prostorne Sprečiti određene oblike sportskih aktiv-

distribucije oslobođene opa- nosti u kojima može doći do povreda, npr.
snosti iz njenog izvora staviti zabranu na neke vrste udaraca u
fudbalu koji mogu dovesti do povrede
5 Prostorno odvojiti potencijalne Odvojiti deo za pešake od dela za vozila,

izvore opasnosti npr. postavljanjem ivičnjaka ili mostova
preko puteva; odrediti sigurne oblasti gde
ljudi mogu da plivaju i ograditi opasna
mesta; postaviti ograde oko bazena
6 Omogućiti odgovarajuću zašti- Obavezati motorcikliste i bicikliste da no-

tu od opasnosti se zaštitne kacige; omogućiti da se rutin-
ski koriste vazdušni jastuci i za vozača i
za putnike; obezbediti sigurnosne pojase-
ve za mesta gde se ljudi kupaju
7 Umanjiti dejstvo potencijalnog Održavati temperaturu tople vode u bojle-

uzroka povrede rima ispod one koja izaziva teže opekoti-
ne
8 Povećati otpornost na povrede Rekreativno ili aktivno bavljenje sportom,

povećanje fizičke kondicije, učenje pravil-
ne tehnike plivanja
9 Edukovati o zbrinjavanju po- Promovisati novine u prvoj pomoći, preho-

vreda spitalnoj nezi, hitnom transportu i zdrav-
stvenom sistemu
10 Stabilizovati, oporaviti i rehabi- Poboljšati kvalitet medicinske i rehabilita-

litovati povređene osobe cione nege omogućene povređenim oso-
bama
126

Literatura
Baljozović A. Hirurgija – praktična nastava. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. Be-

ograd, 1986.
Committee on Trauma. American College of Surgeons: Advanced Trauma Liffe Support.

Dallas, TX, American Heart Association, 1997.
Herndon ND, Pierre Je. Treatment of burns. In: O,Neill Aj, Rose IM, Grosfeld LJ, Fonkal-
srud WE, Coran GA eds. Pediatric Surgery. Mosby, St Louis, New York, Toronto, Sydney,
1998, 343-58.
IPA/WHO/UNICEF/APSSEAR/ACP/CAPFA Workshop Summary. Preamble, emerging

themes and recommendations. International Child Health 1991; II (3): 41-44.
Janković I., Milenković A., Pavlović P. Bol i analgezija u dece. U: Marjanović B. ur. Proble-
mi u pedijatriji ‘94, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. Beograd, 1995; 45-58.
Latarjet J. A simple guide to burn treatment. Burns. 1995; 21: 221-5.
Marinković O., Simić R. Uloga pedijatra u lečenju opekotina dece. U: Marjanović B. ur.
Problemi u pedijatriji ‘93. Medicinska knjiga, Beograd; 213-9.
Neweberger E. Child physical abuse. Primary care. 1993; 20: 317.
Sharard WJW. Paediatric Orthopedic and Fractures. Blackwell Scientific Publications.

London, 1976.
Simić R. Opekotinska bolest. Bilten Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije.
1999; 15/16: 43-4.
Vimpani G. Preventing Unintentional Injuries: Time for A Re-Think? International Child He-
alth 1991; II (3); 9-24.
127

128

IV
OSNOVNA
KARDIOPULMONALNA
REANIMACIJA
129

130

25.
UZROCI I PREVENCIJA RESPIRATORNOG I

SRČANOG ZASTOJA
Ivanka Janković, Aleksandar Milenković
DEFINICIJA
Srčani zastoj kod dece podrazumeva prestanak srčane radnje najčešće udružen sa pret-
hodnim, odnosno istovremenim izostankom disajnih pokreta. Usled nedostatka kiseonika nasta-
ju brzi poremećaji funkcije moždanih ćelija i klinička smrt, kada pored odsustva cirkulacije i di-
sajnih pokreta dolazi i do gubitka svesti.
Ireverzibilne promene u CNS-u započinju 3,5-5 minuta od prestanka srčane radnje, odno-
sno prekida cirkulacije i dotoka kiseonika. Krajnji ishod ovih procesa je biološka smrt. Zato je
neophodno da se tokom prvih minuta od prestanka srčane radnje sprovedu veštačko disanje i
veštačka cirkulacija.
Terapijski postupci, čiji je neposredni cilj uspostavljanje spontane srčane radnje, a zatim i
povratak svih funkcija nakon kliničke smrti, označavaju se kao kardiopulmonalna reanimacija
(KPR) i u prvom redu obuhvataju veštačko disanje i spoljašnju srčanu masažu.
Osnovna ili bazična KPR se izvodi bez specijalne opreme i za neposredan cilj ima da do
uspostavljanja spontane srčane radnje zaštiti mozak od ireverzibilnih hipoksično-ishemičnih
oštećenja, održavajući cirkulaciju i razmenu gasova spoljašnjom srčanom masažom, odnosno
veštačkom ventilacijom.
Specijalizovana ili proširena KPR podrazumeva korišćenje dodatne opreme uz medika-
mentoznu i elektroterapiju (defibrilaciju).
ETIOLOGIJA
Srčani zastoj u dečjem uzrastu retko nastaje iznenada. Iz praktičnih razloga posebno tre-
ba istaći da prestanku srčanog rada kod dece po pravilu prethode ekstrakardijalni, respiratorni
i/ili cirkulatorni poremećaji sa kraćim ili dužim periodom progresije respiratorne, odnosno cirku-
latorne insuficijencije. Samo izuzetno, kod srazmerno malog broja pedijatrijskih bolesnika sa slo-
ženim urođenim srčanim manama, postoji rizik od naglog srčanog zastoja, usled fibrilacije ko-
mora. U tom smislu deca i adolescenti značajno se razlikuju od odraslih osoba, kod kojih je sr-
čani zastoj često neočekivana, inicijalna manifestacija nagle, uglavnom ishemične disfunkcije
miokarda. Mehanizmi nastanka srčanog zastoja kod dece sa primerima osnovnih etioloških
uzroka dati su u tabeli 1.25.
131

IV deo
Tabela 1.25. Srčani zastoj kod dece

ETIOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA
POREMEĆAJI TEČNOSTI POREMEĆAJI DISANJA
POREMEĆAJI
GUBITAK RESPIRATORNI RESPIRATORNA
RASPODELE
TEČNOSTI DISTRES DEPRESIJA
TEČNOSTI
Hemoragija Septični šok Strana tela u Konvulzije

disajnim
Povraćanje Anafilaksa putevima Porast
intrakranijalnog
Dijareja Srčana slabost Krup pritiska
Opekotine Astma Trovanja
Peritonitis
CIRKULATORNA INSUFICIJENCIJA RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA
SRČANI ZASTOJ
Respiratorna insuficijencija (koja se klinički manifestuje kao respiratorni distres ili respi-
ratorna depresija) najčešće dovodi do hipoksije i respiratorne acidoze. Ova kombinacija izaziva
oštećenje i propadanje ćelija prvo u osetljivijim organima (mozak, jetra, bubrezi), a zatim i u mi-
okardu, što dovodi do prestanka srčane radnje.
Cirkulatorna insuficijencija je drugi patofiziološki mehanizam koji dovodi do srčanog za-
stoja. Šok zbog gubitka tečnosti ili krvi, ili zbog redistribucije tečnosti u okviru cirkulacije, u svo-
joj progresiji dovodi do ishemije, i slično respiratornoj insuficijenciji do razvoja tkivne hipoksije i
acidoze, što se može završiti srčanim zastojem. U stvari, oba puta koja vode ka razvoju srčanog
zastoja (respiratorna i cirkulatorna insuficijencija) mogu biti posledica jedinstvenog patološkog
procesa, odnosno oboljenja. Sprečavanje razvoja hipoksije i ishemije od izuzetnog je značaja u
prevenciji nastanka srčanog zastoja.
Više od 50% dece kod koje se javlja srčani zastoj mlađe je od godinu dana. Najčešći raz-
lozi njegovog nastanka su oboljenja respiratornog sistema, slučajno i nasilno povređivanje, in-
fekcije, u prvom redu sepsa, a u pojedinim sredinama se posebno ističe sindrom iznenadne do-
jenačke smrti (SIDS). Trauma je vodeći uzrok smrti dece starije od godinu dana. Na prvom me-
stu po učestalosti je saobraćajna trauma. Za njom slede trovanja, opekotine i utopljenja, a u gru-
pi adolescenata ubistva i samoubistva.
Epidemiološki podaci o srčanom zastoju kod dece su nedovoljni i nepotpuni. Ipak, proce-
njuje se da je incidencija 1 : 50.000 ukupne populacije. To bi značilo da godišnje u Beogradu mo-
že da se očekuje 40, a u Jugoslaviji do 200 slučajeva srčanog zastoja u dečjem i adolescent-
nom periodu.
132

SRČANOG ZASTOJA
Najnovija istraživanja pokazuju da 13% dece nakon srčanog zastoja doživi otpust iz bol-
nice, pri čemu 62% tih bolesnika ima povoljan neurološki ishod. I u sredinama sa razvijenom slu-
žbom urgentne medicine prognoza se značajno razlikuje u zavisnosti od toga da li se srčani za-
stoj dogodio u bolničkim (stopa preživljavanja do 24%) ili vanbolničkim uslovima (stopa preživlja-
vanja do 8,4%). Istovremeno, uspeh KPR-a u znatnoj meri zavisi i od osnovnog uzroka srčanog
zastoja. Primera radi, stopa preživljavanja se kreće u rasponu od 0,2-4% (SIDS, trauma) do 26%
kod utopljenja.
Mada su izgledi za preživljavanje nakon srčanog zastoja još uvek srazmerno mali, postoje
podaci koji ohrabruju i podstiču na organizovanje programa za edukaciju u ovoj oblasti. Naime,
danas se samo kod 30% dece sa srčanim zastojem postiže neodložna i srazmerno efikasna KPR,
sa stopom preživljavanja do 26%. Ovo govori da bi uspeh mogao da bude višestruko bolji.
Dalji prostor za očekivanje boljih rezultata jeste rano prepoznavanje pretećeg srčanog za-
stoja i započinjanje kardiopulmonalne reanimacije u momentu kada sa sigurnošću može da se
predvidi neposredni prestanak vitalnih funkcija. Dobar primer za to predstavlja studija koja je po-
kazala preživljavanje bez neuroloških sekvela kod 60-70% bolesnika, u slučaju kada je reanima-
cija započeta zbog prestanka disanja uz, mada teško poremećen, još uvek prisutan srčani ritam.
PREVENCIJA
Istovremeno sa sticanjem znanja i veština za sprovođenje osnovne kardiopulmonalne re-

animacije, jedan od ciljeva ovog kursa je usmeravanje pažnje na preventivne postupke, odno-
sno rano prepoznavanje bolesti ili stanja koja neposredno prethode srčanom zastoju.
Imajući u vidu da je srčani zastoj samo izuzetno iznenadni događaj, i da kod dece gotovo
uvek prethodi period progresivne respiratorne i/ili cirkulatorne insuficijencije, jasno je da prevenci-
ja predstavlja jednu od najznačajnijih mera u pedijatrijskoj reanimatologiji. Pod prevencijom se pod-
razumeva prepoznavanje ranih znakova respiratornih i/ili kardiocirkulatornih poremećaja i sprovo-
đenje hitnih terapijskih postupaka, u prvom redu oksigenacije, ventilacije i potpore cirkulacije.
Vremenski period u kome terapijski postupci mogu da preveniraju srčani zastoj veoma je
kratak. Zbog toga, klinički pregled i procena funkcije respiratornog i kardiocirkulatornog sistema
moraju da budu izvedeni brzo (unutar 30 sekundi, najviše 1 minut), sa istovremenim, sinhroni-
zovanim planiranjem i energičnom, neodložnom terapijskom akcijom.
Prvi kontakt sa bolesnikom omogućava da se, uz iskustvo i poznavanje principa preven-
cije srčanog zastoja, prepozna „teško obolelo“ dete. Opšti utisak o stanju vitalnih funkcija dobija
se kao integrisana slika koja se formira na osnovu procene funkcije respiratornog, cirkulatornog
i centralnog nervnog sistema. U skladu sa stavovima iz poglavlja Prepoznavanje teško obolelog
deteta i Organizovani pristup u vanbolničkom zbrinjavanju teško obolelog deteta, posle brze „pr-
ve – inicijalne“ kliničke procene slede hitni i odgovarajući terapijski postupci reanimacije. Inicijal-
ni postupci kliničke dijagnostike i urgentna terapija organizuju se po principu ABCD (A = airway
= disajni putevi; B = breathing = disanje, C = circulation = cirkulacija; D = disfunkcija CNS-a). Ko-
risteći ovakav pristup, biće izloženi najznačajniji elementi kliničkog pregleda, osnovni kriterijumi
za procenu stepena disfunkcije i hitni terapijski postupci kod izolovanih respiratornih i cirkulator-
nih, kao i kompleksnih kardiopulmonalnih poremećaja.
133

IV deo
RESPIRATORNI SISTEM
Klinički pregled respiratornog sistema
Klinički pregled respiratornog sistema omogućava brzu procenu respiratorne funkcije fo-
kusiranjem pažnje na sledeće elemente: prolaznost disajnih puteva (A = airway), disajni rad i efi-
kasnost disanja i gasne razmene (B = breathing).
1. Prolaznost disajnih puteva
z Mirno disanje ukazuje na prolazne disajne puteve.

z Otežano, stridorozno disanje, interkostalno uvlačenje, paradoksalni disajni po-
kreti ukazuju na moguću opstrukciju disajnih puteva.
2. Disajni rad
z Ubrzanje frekvencije disanja je prvi znak povećanog disajnog rada, a praćeno je

uvlačenjem mekih tkiva grudnog koša, upotrebom pomoćne disajne muskulatu-
re, stenjanjem i lepršanjem nozdrva (u tabeli 4.2. prikazana je normalna frekven-
cija disanja, srčanog rada i sistolnog pritiska u zavisnosti od uzrasta).
Broj respiracija > 60 u minuti u svim uzrastima predstavlja tahipneju.
z Tahipneja je kompenzatorni mehanizam i uvek je prisutna u respiratornom dis-

tresu. I pored izražene tahipneje, moguć je snižen minutni volumen disanja u
slučaju izrazitog sniženja disajnog volumena.
z Bradipneja i agonalno disanje su alarmantna stanja, neposredno prethode pre-
stanku disanja i nameću potrebu hitnog terapijskog postupka.
3. Efikasnost disanja i gasne razmene
z Na osnovu pokreta grudnog koša i auskultacije procenjuje se disajni volumen

(udahnuti volumen vazduha u toku jednog inspirijuma).
z Obraća se pažnja na simetričnost podizanja grudnog koša.
z Orijentacioni auskultatorni pregled treba obaviti brzo, najbolje u aksilarnim regi-
jama.
z Respiratorni distres je praćen bledilom.
z Cijanoza je kasni i nespecifični znak koji ukazuje na insuficijenciju kako respira-
tornog, tako i kardiocirkulatornog sistema.
z Poremećaj stanja svesti prati nedovoljnost gasne razmene.
z Saturacija hemoglobina kiseonikom (SaO2) < 90% na sobnom vazduhu ili < 94%
pri udisanju O2 = hipoksija.
134

SRČANOG ZASTOJA
Tabela 2.25. Vitalni znaci
FREKVENCIJA FREKVENCIJA SISTOLNI KRVNI

UZRAST
DISANJA PULSA PRITISAK (mmHg)*
ODOJČE 30-40 110-160 (≈ 140) 70-90
PREDŠKOLSKO 25-30 100-140 (≈ 120) 90-100

DETE
ŠKOLSKO DETE 20-25 80-120 (≈ 100) 100-110
ADOLESCENT 15-20 60-100 (≈ 80) 110-120
* Kod dece preko godinu dana sistolni pritisak (mmHg) = 80 + 2 x uzrast u godinama
Dijastolni pritisak = 2/3 sistolnog pritiska
Pulsni pritisak = sistolni – dijastolni pritisak. Suženje pulsnog pritiska (pulsni pritisak <
20 mmHg) je pored tahikardije važan znak cirkulatorne insuficijencije
Respiratorna insuficijencija
Na osnovu prve, inicijalne kliničke procene respiratorna nedovoljnost (insuficijencija) mo-

že imati sledeće oblike (stepene) ispoljavanja:
1. Kompenzovana respiratorna insuficijencija
z Karakteristike: znaci povećanog disajnog rada i napora sa tahipnejom, uvlače-
njem mekih tkiva grudnog koša, stenjanjem, bledilom. SaO2 ne mora biti sniže-
na.
2. Dekompenzovana respiratorna insuficijencija

z Karakteristike: znaci nedovoljnog, neefikasnog disanja sa nedovoljnim odizanjem
zida grudnog koša, oslabljenim ili nečujnim disajnim zvukom, poremećajem sve-
sti i promenom boje kože (sivopepeljasta boja ili cijanoza). SaO2 snižena.
3. Agonalno disanje
z Neposredno prethodi prestanku disanja, prepoznaje se po usporenim i nedovolj-
nim disajnim pokretima i karakterističnim „hvatanjem vazduha“.
Terapijski postupci kod respiratorne insuficijencije
Prvi, početni terapijski postupci ne zavise od uzroka koji je doveo do respiratornih pore-
mećaja. Nema dovoljno vremena, a nije ni neophodno ustanoviti uzrok. Potrebno je pružiti hitnu
i adekvatnu potporu disanja. Potpora zavisi od stepena poremećaja.
135

IV deo
1. Kompenzovana respiratorna insuficijencija

z Terapija kiseonikom: sprovodi se preko maske ili nazalnog katetera. Bira se na-
čin koji detetu najviše odgovara i ne čini ga uznemirenim. Uznemirenost pove-
ćava disajni rad i potrošnju kiseonika. Dete se smešta u udoban položaj, najbo-
lje uz majku.
z Obustavlja se ishrana.
z Održava se normotermija.
z Neophodne su česte procene efekta terapije i dinamike osnovnog poremećaja.
2. Dekompenzovana respiratorna insuficijencija
z Prolazanost disajnih puteva (posebno kod somnolentnog i komatoznog bolesni-
ka) održava se po principima koji su opisani u reanimaciji srčanog zastoja.
z Obezbeđuje se maksimalni procenat kiseonika (kiseonična maska).
z Ukoliko prethodne mere ne dovedu do poboljšanja, neophodno je sprovođenje
asistirane ventilacije maskom i reanimacionim balonom, vodeći računa da asisti-
rani disajni ciklusi budu usklađeni sa spontanim disajnim pokretima.
z Monitoring: SaO2 (pulsna oksimetrija), EKG i klinički.
z Stalna procena kliničkog stanja i efekata terapije. Poboljšanje se manifestuje gu-
bitkom bledila i cijanoze, mirnijim disanjem, poboljšanjem stanja svesti itd.
z Ukoliko je potreban duži transport bolesnika, neophodna je endotrahealna intu-
bacija (pozvati osobu koja je vična intubaciji dece).
3. Agonalno disanje
z Alarmantno stanje koje zahteva najhitnije terapijske mere.
z Obezbeđuje se prolaznost disajnih puteva.
z Manuelna ventilacija maskom i balonom sa maksimalnim procentom kiseonika.
z Monitoring: SaO2 (pulsna oksimetrija), EKG i klinički.
z Endotrahealna intubacija (pozvati osobu koja je vična intubaciji dece).
z Obezbeđuju se optimalni uslovi za transport bolesnika do najbližeg odeljenja in-
tenzivne terapije uz prethodnu stabilizaciju stanja i telefonsku najavu.
CIRKULATORNI SISTEM
Klinički pregled cirkulatornog sistema
Brza klinička procena cirkulatorne funkcije je moguća sticanjem uvida u sledeće parame-
tre cirkulacije:
1. Srčana frekvencija
z Tahikardija je rani, ali i nespecifičan znak šoka. (Uznemirenost, bol i povišena te-
lesna temperatura mogu da budu uzrok tahikardiji. Ovi uzroci se nazivaju benig-
nim razlozima tahikardije.)
z U ranoj fazi šoka, klinički teško prepoznatljivoj, tahikardija je prvi znak poreme-
ćaja cirkulacije.
z Tahikardijom se smatra ritam > 180 kod deteta mlađeg od 5 godina, i ritam > 160
kod deteta starijeg od 5 godina.
z Alarmantni znak je “normalni” srčani ritam ili bradikardija kod bolesnika koji evi-
136

SRČANOG ZASTOJA
dentno ima izraženu, dekompenzovanu cirkulatornu insuficijenciju.

z Treba razmišljati o supraventrikularnoj tahikardiji ukoliko srčana frekvencija izno-
si (bez obzira na uzrast) > 220/min.
2. Perfuzija kože
z Smanjenje perfuzije perifernih organa (koža) nastaje rano u šoku kao posledica
kompenzatorne periferne vazokonstrikcije, odnosno povećanja sistemske va-
skularne rezistencije.
z Hladne šake i stopala su znak sniženog minutnog volumena srca. (Snižena tem-
peratura ambijenta može da dovede do rashlađenosti. Važno je napraviti pravil-
nu procenu da se rashlađenost ne proglasi šokom!)
z Test povratka kapilarne cirkulacije (izvodi se tako što se pritiskom na nokatnu
ploču deteta izazove ishemija, odnosno bledilo, a zatim se meri vreme povratka
boje). Normalno se boja vraća za manje od 2 sekunde. Produženo vreme kapi-
larnog punjenja, odnosno povratka kapilarne cirkulacije, ukazuje na lošu perifer-
nu perfuziju. Postoje sugestije da se ovaj test izvodi na čelu ili grudnom košu de-
teta, jer su ovi delovi tela manje podložni uticaju temperature ambijenta u odno-
su na prste.
z Boja kože:
a) ružičasta (dobra perfuzija kože)
b) bleda (ishemija)
c) lividna (smanjena perfuzija i povećana ekstrakcija kiseonika i/ili hipoksija)
3. Kvalitet pulsa
z Palpacija pulsa, i procena njegovog kvaliteta, jedan je od najznačajnijih kliničkih
pregleda pri proceni cirkulatorne funkcije. (Auskultacija srčanih tonova ima mini-
malni značaj.)
z Oslabljen ili odsutan periferni puls ukazuje na snižen udarni volumen srca i/ili po-
većanu sistemsku vaskularnu rezistenciju.
z Prvo se gubi puls nad perifernim arterijama (a. radialis, a. dorsalis pedis), u slu-
čaju dalje progresije cirkulatorne insuficijencije nastaje hipotenzija, a na kraju se
gube pulsevi nad centralnim arterijama (a. axilaris, a. femoralis).
4. Stanje svesti
z Nedovoljna perfuzija i dopremanje kiseonika kortikalnim strukturama CNS-a ima
za posledicu poremećaj njegove funkcije, koji se klinički manifestuje kao pore-
mećaj stanja svesti.
z Postoji paralela između stepena hipoperfuzije, odnosno disfunkcije, i kliničkog
ispoljavanja poremećaja svesti.
z Klinička gradacija poremećaja stanja svesti:
1. očuvano stanje svesti (dete je budno, odgovara na pitanja, prati pogledom)
2. pospano, reaguje na poziv
3. ne prepoznaje roditelje, reaguje na bol (test osetljivosti na bol se izvodi tako
što se vrhom nokta ispitivača blago pritisne koren nokta deteta)
4. ne reaguje na bol
5. Arterijski pritisak
z Normotenzija ne isključuje šok.
z Hipotenzija:
sistolni pritisak < 60 mmHg u 1. mesecu
sistolni pritisak < 70 mmHg u 1. godini
sistolni pritisak < 70 mmHg + 2 x uzrast u godinama posle 1. godine
137

IV deo
Cirkulatorna insuficijencija (šok)
Šok predstavlja akutnu insuficijenciju cirkulatorne funkcije. To je klinički sindrom koji na-
staje kao posledica nemogućnosti da se tkivima dopremi dovoljno kiseonika za osnovne meta-
boličke potrebe. Nedovoljno dopremanje kiseonika tkivima ima kao posledicu promenu ćelijskog
metabolizma, poremećaj ćelijske funkcije i strukture, i ukoliko se ne leči, ćelijsku smrt.
Patofiziološka osnova šoka je smanjenje minutnog volumena srca na koji najznačajnije
utiču: kontraktilnost miokarda, vaskularni tonus (sistemska vaskularna rezistencija) i cirkulatorni
volumen.
Prema tome, šok nije isto što i hipotenzija. Cirkulatorna disfunkcija može biti izražena i uz
normalne vrednosti arterijskog pritiska. Isto tako, hipotenzija može da se registruje uz normalnu
cirkulatornu funkciju. Tek zajednički efekti minutnog volumena srca i sistemske vaskularne rezi-
stencije određuju visinu arterijskog pritiska. Drugim rečima, minutni volumen srca može biti izra-
zito smanjen, ali uz snažnu perifernu vazokonstrikciju, arterijski pritisak može i dalje zadržati nor-
malne vrednosti. Pad arterijskog pritiska ukazuje na veoma izražen pad minutnog volumena sr-
ca, odnosno na poznu fazu šoka. Mnogo raniji pokazatelj cirkulatorne disfunkcije od pada arte-
rijskog pritiska jeste povećanje sistemske vaskularne rezistencije (periferna vazokonstrikcija).
Minutni volumen srca određuje stanje cirkulatorne funkcije. Kako minutni volumen srca ni-
je moguće izmeriti jednostavnim, klinički dostupnim metodama, njegova vrednost se procenjuje
na osnovu kvalitativne procene perfuzije: praćenjem stanja svesti (perfuzija CNS-a), prokrvljeno-
sti kože (perfuzija perifernih organa), palpacijom pulsa (kvalitativno se procenjuje udarni volu-
men srca, sistemska vaskularna rezistencija i meri se arterijski pritisak i srčana frekvencija). Di-
ureza je veoma značajan pokazatelj perfuzije, ali u uslovima kada je potrebna brza procena sta-
nja cirkulatorne funkcije, za tu vrstu procene i merenja nema dovoljno vremena.
Procena stepena cirkulatorne insuficijencije
S obzirom na etiologiju i patofiziološke razlike, šok se uobičajeno deli na: hipovolemijski,

distributivni (u koji se svrstavaju septični, anafilaktični i neurogeni) i kardiogeni šok. I mada po-
stoje specifičnosti u kliničkom ispoljavanju i patofiziološkoj osnovi, zajedničke kliničke karakteri-
stike dozvoljavaju njegovu podelu kao dinamičnog i progresivnog procesa u dve faze:
1. Rana faza ili kompenzovani šok (refleksi simpatikusa pokušavaju da sačuvaju funkciju
vitalnih organa)
z Fizikalni nalaz: tahikardija, umerena tahipnea, palpabilni pulsevi, usporeno kapi-
larno punjenje, sistolni arterijski pritisak je normalan. Dijastolni pritisak je norma-
lan ili nešto povišen. Blaga uznemirenost ili konfuzija. Hladna i bleda koža na
ekstremitetima.
2. Dekompenzovani šok (popuštanje kompenzatornih mehanizama)
z Fizikalni nalaz: poremećaj svesti, nepalpabilni pulsevi nad perifernim arterijama,
hipotenzija, tahikardija, tahipnea, otežano disanje, hladni ekstremiteti, cijanotič-
na ili bleda koža.
Najčešći klinički znaci koji ukazuju na šok-sindrom su:
z ubrzanje pulsa
z oslabljeni periferni pulsevi
z sivopepeljasta koža (naročito oko usana)
z znojenje
z hladni ekstremiteti
z slabost
138

SRČANOG ZASTOJA
z nagon na povraćanje
z žeđ
z ubrzano disanje
z „hvatanje vazduha“
z uznemirenost
z poremećaj svesti
Svi ovi znaci ukazuju na cirkulatornu insuficijenciju i mogući nastanak srčanog zastoja!
Pružanje prve pomoći sastoji se u:
z postavljanju deteta u ležeći položaj uz korišćenje prostirke i blago podignute do-
nje ekstremitete
z oslobađanju dela odeće koja steže vrat, grudni koš, struk
z pozivanju hitne pomoći uz davanje obaveštenja o uzroku šoka, ako je on poznat
z praćenju disanja i pulsa na desetak minuta, uz pripremu za eventualnu reanima-
ciju
Osnovni terapijski postupci u cirkulatornoj insuficijenciji
Osnovni terapijski zadatak u cirkulatornoj insuficijenciji je da se obezbedi:
1. Ventilacija
z Obezbeđivanje prolaznosti disajnih puteva
z Asistirana ili kontrolisana ventilacija preko maske i reanimacionog balona
z Endotrahealna intubacija kada je potreban transport, naročito one dece kod ko-
je se ne javlja poboljšanje posle primene dva uzastopna bolusa tečnosti
2. Oksigenacija
z Neophodan je maksimalni procenat kiseonika u udahnutom vazduhu
3. Perfuzija
z Obezbeđivanje venskog pristupa (periferna vena, intraosalna infuzija)
z Brza infuzija kristaloidnih rastvora (Ringer laktat ili fiziološki rastvor) u ponavlja-
nim bolusima od 20 ml/kg TM najvećom mogućom brzinom. Jedan bolus pred-
stavlja 25% cirkulatornog volumena
z Stalna klinička procena efekata primenjene terapije
z Obezbeđivanje optimalnih uslova transporta u najbliže odeljenje intenzivne tera-
pije
Primena kiseonika je od značaja u svim vrstama šok-sindroma. Kod anafilakse adrenalin

je glavni lek, mada je potrebna i nadoknada cirkulatornog volumena infuzijom kristaloida. Kod
kardiogenog šoka treba primeniti kiseonik, ali ne davati infuzije tečnosti, jer one mogu da pogor-
šaju srčanu insuficijenciju. U vanbolničkim uslovima, infuzije tečnosti se mogu dati u hipovole-
mičnom i distributivnom šoku, kada postoje jasni znaci i uzroci šoka (na primer: krvarenje, me-
ningokokna purpura). Uzimajući u obzir vrstu i uzrok šoka, težinu cirkulatorne insuficijencije, la-
koću uspostavljanja pristupa cirkulaciji, vreme potrebno za transport deteta do bolnice i raspolo-
živost u opremi i personalu, potrebno je proceniti svaki slučaj posebno. Ne treba odlagati tran-
sport radi uspostavljanja venskog puta, osim ako korist od uspostavljanja infuzije preovlada nad
brzim transportom do bolnice bez nadoknade cirkulatornog volumena. Kompenzovani septični
šok nije lako prepoznatljiv jer su ekstremiteti deteta topli, a pulsevi puni (zbog hiperdinamskog
139

IV deo
stanja). Međutim, hiperpireksija, hiperventilacija, tahikardija i mentalna konfuzija ukazuju na sep-

tični šok-sindrom. Svako febrilno dete sa hemoragičnom ospom treba pre transporta da dobije
kristalni penicilin od 4.000.000 IJ/m2 i.v. i po mogućstvu jedan do dva bolusa tečnosti pre i za vre-
me transporta do odeljenja pedijatrijske intenzivne nege. Rana agresivna nadoknada cirkulator-
nog volumena je od vitalnog značaja kod ovih bolesnika.
Kardiorespiratorna insuficijencija
U prethodnom tekstu respiratorna i cirkulatorna insuficijencija su izložene kao da se radi

o poremećajima izolovanih sistema. Međutim, u poznim fazama kako respiratorne, tako i cirku-
latorne insuficijencije dolazi do poremećaja i oksigenacije, i ventilacije, i perfuzije. Njihova me-
đuzavisnost i intereakcije dovode do razvoja kliničkog sindroma koji se označava kao kardio-
respiratorna insuficijencija.
Istovremeno prisustvo kliničkih znakova teške respiratorne insuficijencije i dekompenzo-
vanog šoka nameće potrebu veoma brze orijentacije prema fizikalnom nalazu. Imajući u vidu
progresiju ovog stanja ka terminalnim poremećajima, agonalnom disanju i bradikardiji, koji u slu-
čaju izostanka hitnih terapijskih mera neizostavno dovode do prestanka disanja i srčanog rada,
izuzetno je važan racionalan pristup pregledu što podrazumeva:
1. Inspekciju
2. Palpaciju perifernog pulsa
3. Orijentacioni auskultatorni pregled disanja
4. Merenje frekvencije srčanog rada, disanja i arterijskog pritiska
Neretko, ovi pregledi se izvode istovremeno sa preduzimanjem sledećih hitnih terapijskih

postupaka:
1. Oksigenacija
2. Ventilacija
3. Potpora cirkulacije
Navedeni postupci su već opisani i praktični principi primene su istovetni kao u respirator-
noj i cirkulatornoj insuficijenciji. Podrazumevaju primenu 100% kiseonika, obezbeđivanje prola-
znih disajnih puteva, asistiranu ili kontrolisanu ventilaciju maskom i balonom, i veoma brzu na-
doknadu cirkulatornog volumena kristaloidnim rastvorima (Ringer laktat ili fiziološki rastvor).
Neophodna je stalna procena efekata terapije.
Ukoliko uprkos adekvatnoj terapiji perzistira težak kardiorespiratorni poremećaj,

sa razvojem bradikardije (srčana frekvencija < 80 kod novorođenčeta i odojčeta,
< 60 u ostalim uzrastima), što predstavlja terminalni srčani ritam, neposredno pre
nastanka srčanog zastoja započinje se kardiopulmonalna reanimacija.
Još jednom, u prevenciji srčanog zastoja od posebnog je značaja brza klinička procena
deteta sa disajnim tegobama.
140

SRČANOG ZASTOJA
Brza klinička procena respiratornog sistema
A) (AIRWAY) prolaznost disajnih puteva
- gledati, slušati, osećati

- prisustvo inspiratornog stridora i ekspiratornog vizinga
B) (BREATHING) disanje
z Disajni rad
- retrakcije grudnog koša

- upotreba pomoćne disajne muskulature
- frekvencija disanja (ubrzane, usporene ili plitke respiracije)
- ekspiratorno ječanje
- lepršanje nozdrva
z Efikasnost disanja
- disajni zvuci
- ekspanzije grudnog koša, ekskurzije abdomena
z Dejstva poremećaja disanja na:
- srčanu frekvenciju
- boju kože
- mentalni status (poremećaj svesti i ponašanja)
- pulsnu oksimetriju
(pri udisanju atmosferskog vazduha i pri udisanju kiseonika)
Takođe je od značaja i brza klinička procena kardiovaskularnog sistema kod sumnje na

cirkulatornu insuficijenciju.
141

IV deo
Brza klinička procena cirkulatornog sistema

C) (CIRCULATION) cirkulacija
z Kardiovaskularni status
- srčana frekvencija
- punjenje (volumen) pulsa
- kapilarno punjenje
- krvni pritisak
z Dejstvo neadekvatne cirkulacije na druge organe
- frekvencija i način disanja
("acidotični uzdasi" u vidu brzog i dubokog disanja)
- boja i temperatura kože (bleda ili lividna boja kože, hladna koža)
- mentalni status (poremećaj svesti i ponašanja)
- diureza: smanjena
z Tražiti znake srčane insuficijencije
- porast jugularnog venskog pritiska
- galopni ritam
- krepitacije na plućima pri auskultaciji
- uvećana jetra
- postojanje patoloških srčanih šumova
Brza klinička procena centralnog nervnog sistema

C) (CIRCULATION) cirkulacija
D) CENTRALNI NERVNI SISTEM
- poremećaj svesti i ponašanja (Glasgow coma scale)
- zenice (veličina, reaktivnost)
- položaj deteta (dekortikacija, decerebracija, mišićni tonus)
Opšti reanimacioni postupci
z REANIMACIJA POREMEĆAJA DISANJA

- primena kiseonika
- ventilacija balonom preko maske (ako za to postoji potreba)
- endotrahealna intubacija
(ako je osoba koja pruža pomoć vična ovoj proceduri)
z REANIMACIJA POREMEĆAJA CIRKULACIJE
- primena kiseonika
- uspostavljanje infuzije i primena bolusa kristaloida ili koloida
- osnovna (bazična) kardiopulmonalna reanimacija u slučaju srčanog zatoja
z REANIMACIJA POREMEĆAJA CNS-a
- primena kiseonika
- ventilacija balonom preko maske, ako za to postoji potreba
- endotrahealna intubacija (ako je Glazgov koma skala < 8 i ako je
osoba koja pruža pomoć vična ovoj proceduri)
- po potrebi korekcija hipoglikemije
- po potrebi antikonvulzivna terapija
Brza klinička procena, adekvatna terapijska akcija i brzi transport u odgovarajuću ustano-
vu predstavljaju osnovne karike u prevenciji nastanka srčanog zastoja.
142

26.
PRAKTIČNI ASPEKTI OSNOVNE (BAZIČNE)

KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE
Aleksandar Milenković, Ivanka Janković
Najdramatičnije stanje u pedijatriji je prestanak disanja i srčanog rada. Ne samo laici, već
i visoko obrazovani medicinski stručnjaci, ukoliko nisu posebno uvežbani za pružanje prve po-
moći osnovnom (bazičnom) kardiopulmonalnom reanimacijom (KPR), često ispoljavaju strah da
svojim postupcima ne dovedu do pogoršanja. Usled toga dolazi do oklevanja i nepotrebnog od-
laganja srazmerno jednostavnih postupaka KPR-a, čime se znatno umanjuju izgledi povoljnog
ishoda. Međutim, KPR je jednostavna metoda i treba da je poznaju svi koji se staraju o deci: ro-
ditelji, učitelji, vaspitači, nastavnici, lekari opšte medicine i pedijatri u primarnoj zdravstvenoj za-
štiti. U svojoj osnovi KPR ima dva jednostavna postupka:
Ö Disanje „za dete“ (veštačko disanje)

Ö Pumpanje krvi, veštačka cirkulacija (spoljašnja srčana masaža)
Ova dva postupka se vrše kontinuirano sve do uspostavljanja regularne srčane aktivnosti
i spontanog disanja.
U zavisnosti od načina izvođenja i raspoložive opreme, razlikuju se osnovna (bazična) i
specijalizovana (proširena) KPR. Osnovna KPR, odnosno veštačko disanje i spoljašnja srčana
masaža, sprovode se odmah, na mestu gde se srčani zastoj dogodio i, po prirodi stvari, bez spe-
cijalne opreme. Ovo je baza na koju se nadovezuje i bez koje nije moguće uspešno sprovođe-
nje proširene kardiopulmonalne reanimacije. Uz osnovne, bazične postupke, proširena KPR
podrazumeva medikamentoznu i/ili elektroterapiju uz dodatnu opremu. U ovom delu priručnika
prikazani su praktični aspekti, odnosno objašnjenja i uputstva za postupke tokom osnovne (ba-
zične) KPR.
Praktično izvođenje KPR predstavlja simultane postupke koji su vezani za utvrđivanje
srčanog zastoja, održavanje prolaznosti disajnih puteva, veštačku ventilaciju i spoljašnju srčanu
masažu. U tabeli 1.26. je u vidu protokola izneta sinteza svih postupaka po hronološkom redu
njihovog sprovođenja.
143

IV deo
Tabela 1.26. Protokol pedijatrijske osnovne kardiopulmonalne reanimacije
144

S.O.S.
U trenutku kada se ugleda dete koje može da bude ugroženo, pre nego što se započne
sa sprovođenjem KPR-a, izuzetno je važno da se učine tri veoma bitna, a jednostavna postup-
ka: da se pozove pomoć, da se izbegne eventualna opasnost i da se utvrdi stanje svesti.
z S.O.S. (pomoć!) Snažnim glasom treba dozivati pomoć.
z Opasnost? Sagledava se da li eventualno još uvek postoji opasnost od povreda (va-
tra, gas, struja, otrovne supstance). Kada je potpuno sigurno da takva opasnost ne
postoji ili je uklonjena, pažljivo se pristupa detetu imajući uvek na umu da spasilac ne
sme da postane druga žrtva.
z Svest? Na prvi pogled prepoznatljiv znak kardiorespiratornog zastoja je gubitak sve-
sti. Dijagnoza respiratornog i srčanog zastoja treba da bude postavljena u najkraćem
vremenu (nekoliko sekundi). Sticanjem znanja i veština to može da se učini jednim
pogledom i sa tri ciljana postupka:
z utvrđuje se verbalnom stimulacijom postavljajući pitanje: “Da li ti je dobro?”
z istovremeno se utvrđuje blagom taktilnom stimulacijom (najbolje tapšanjem po
obrazu)
z važno je izbeći snažno drmusanje kod težih povreda
Ukoliko se potvrdi da je dete bez svesti, trenutno se postavlja u položaj za reanimaciju.
Znači, prvo S.O.S. (poziv za pomoć, izbegavanje “druge žrtve” i procena svesti), pa rea-
nimacija po ABC redosledu.
Postavljanje deteta u položaj za reanimaciju
Neophodno je postaviti dete na ravnu i čvrstu podlogu. Kod povređene dece (saobraćaj-
ne povrede, pad sa velike visine) potrebna je posebna pažnja da glava, vrat i grudni koš ostanu
u istoj ravni pri pokretanju i postavljanju u reanimacioni položaj!
Uspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva
Najvažnija komponenta kardiopulmonalne reanimacije u dečjem uzrastu jeste usposta-

vljanje i održavanje prolaznosti gornjih disajnih puteva. Kod osoba bez svesti dolazi do gubitka
tonusa mišića orofarinksa, zapadanja jezika („faringealni blok“) i do delimične ili potpune opstruk-
cije gornjih disajnih puteva. Ako je dete somnolentno ili bez svesti, usled fleksije vrata, relaksa-
cije donje vilice, zapadanja jezika prema krovu usne duplje i kolapsa hipofarinksa nastaje deli-
mična ili potpuna opstrukcija gornjih disajnih puteva. Na nivou farinksa, opstrukcija je najčešće
posledica zapadanja jezika, a na nivou larinksa – pomeranja epiglotisa. Gornji disajni putevi mo-
gu biti opstruirani i edemom mekih tkiva, sekretom, krvlju i povraćenim sadržajem.
Kod opstrukcije gornjih disajnih puteva promena položaja glave može biti sve što je po-
trebno da dete počne spontano da diše. Ako je dete svesno a otežano diše, treba zadržati polo-
žaj koji je ono samo izabralo i hitno ga u tom položaju transportovati u bolnicu.
Postoje dva načina da se uspostavi prolaznost gornjih disajnih puteva:
1. Zabacivanje glave i povlačenje brade naviše

z Stepen zabacivanja glave zavisi od uzrasta deteta. U prvoj godini života glava se po-
stavlja u neutralan (ravan) položaj. Izražena ekstenzija glave se ne preporučuje kod
novorođenčeta zbog moguće opstrukcije meke hrskavice traheje. Deci preko godinu
dana glava se postavlja u ekstenzorni položaj („sniffing“, „položaj mirisanja“). Na sli-
kama 1.26. i 2.26. prikazana su oba ova položaja.
145

IV deo
z Jednom rukom se zabacuje glava i vrši ekstenzija vrata. Kažiprstom druge ruke se
povlači brada, a time i mandibula naviše.
z Prsti za podizanje brade ne smeju da vrše pritisak na meka tkiva vrata.
z Ovim postupkom se mogu zatvoriti usta. Ako se to desi, palcem iste ruke blago raz-
maknuti usne.
z Ovaj metod se ne koristi kod sumnje na povredu glave i vrata.
z Deci bez svesti koja spontano dišu na ovaj način se omogućava mirno disanje.
Slika 1.26. Položaj glave i podizanje brade kod novorođenčadi i odojčadi

(„neutralan položaj“)
Slika 2.26. Položaj glave i podizanje brade kod dece starije od godinu dana
(„sniffing položaj“)
146

2. Povlačenje donje vilice napred i naviše

z Disajni putevi se otvaraju podizanjem ugla mandibule. Dva ili tri prsta obe šake kori-
ste se za podizanje donje vilice, dok ostali prsti usmeravaju vilicu napred i naviše (sli-
ka 3.26).
z Povlačenje donje vilice se vrši uz blagu ekstenziju glave (ako se ne radi o povredi
glave i vrata) ili bez ekstenzije glave (ako je moguća povreda vratnog dela kičme).
z Oslanjanjem na laktove olakšava se izvođenje ovog postupka (slika 4.26).
Slika 3.26. Slika 4.26.
Provera disanja
GLEDAJ! SLUŠAJ! OSETI!
Odsustvo disanja se potvrđuje ukoliko se:

z ne vide pokreti grudnog koša i/ili abdominalnog zida
z ne čuju disajni zvuci (šumovi)
z ne oseća strujanje izdahnutog vazduha pri približavanju lica spasioca ustima deteta
(slika 5.26). Ova provera traje do 10 sekundi.
Slika 5.26. Utvrđivanje disajne funkcije (gledaj, slušaj, oseti). Uho reanimatora se
postavlja blizu nosa deteta, obraz iznad usta deteta, a pogled se usmerava na lini-
ju grudnog koša. Zabacivanje glave i povlačenje brade služe za uspostvaljanje
prolaznosti gornjih disajnih puteva.
147

IV deo
Veštačko disanje
Ako postupci za uspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva za 10 sekundi ne dove-

du do pojave spontanih disajnih pokreta, treba započeti veštačko disanje.
Veštačko disanje „usta na usta“ i „usta na usta i nos“
U odsustvu spontanog disanja sprovodi se veštačko disanje izdahnutim vazduhom ili po-
moću maske i reanimacionog balona sa ili bez dodatnog kiseonika. Najčešće se vrši metodom
“pozajmljenog daha”, izdahnutim vazduhom. Postoje dva načina:
1. „Usta na usta i nos“
z Koristi se kod novorođenčeta i odojčeta.

z Usne spasioca se postave na usta i nos deteta, glava deteta je u neutralnom položa-
ju ili lako zabačena, u blagoj ekstenziji, jedna ruka se postavlja na čelo, a kažiprstom
druge se brada povlači naviše (slika 6.26).
Slika 6.26. Veštačko disanje metodom “usta na usta i nos”
2. „Usta na usta“
z Koristi se kod veće dece.

z Prstima jedne šake se pridržava brada, a prstima druge, koja je na čelu zbog održa-
vanja ekstenzije glave, zatvaraju se nozdrve (slika 7.26).
148

Slika 7.26. Veštačko disanje metodom “usta na usta”
Veštačko disanje se započinje primenom do pet sporih udaha u pluća deteta. Nakon sop-
stvenog dubokog inspirijuma, spasilac sopstveni izdahnuti vazduh udahne sporo u pluća deteta.
I pre drugog udaha, ponavlja se sopstveni duboki inspirijum (time se povećava procenat kiseo-
nika). Svaki udah vazduha u pluća deteta traje po 2 sekunde. U toku ovih pet sporih udaha pra-
ti se podizanje grudnog koša deteta. Efikasna ventilacija se postiže samo ukoliko je vidljiva eks-
panzija, podizanje grudnog koša (od 5 udaha, barem 2 moraju da imaju vidljive ekskurzije grud-
nog koša). Sporiji udasi i udasi manje snage smanjuju pojavu distenzije želuca, ali moraju da bu-
du dovoljno snažni da omoguće podizanje grudnog koša.
U toku veštačkog disanja može da se postavi maramica preko usta i nosa deteta. Posto-
je maske sa jednosmernim ventilom preko kojih je moguća ventilacija izdahnutim vazduhom. To
je način da se izbegne direktni kontakt sa licem deteta.
Ako se palpira puls i ako njegova frekvencija odgovara uzrastu deteta, a dete ne diše, ve-
štačko disanje se izvodi pomenutim metodama 20 puta u minutu, do uspostavljanja spontanog
disanja.
Ventilacija preko maske i reanimacionog balona
Smatra se da su maske i reanimacioni baloni (Ambu, Laerdal), uz bocu sa kiseonikom,

aparatom za aspiraciju (električni ili mehanički), orofaringealnim tubusima, nazogastričnim son-
dama, kateterima za faringealnu aspiraciju i intravenskim kanilama, obavezni sastavni deo opre-
me svake pedijatrijske ambulante.
Postoje maske različitih veličina i oblika, tako da može da se pronađe maska koja se do-
bro adaptira na svako lice. Postavlja se između korena nosa i udubljenja na bradi, pošto je gla-
va prethodno nameštena u položaj koji omogućava prolaznost disajnih puteva. Prislonjena uz li-
ce deteta, pridržava se palcem i kažiprstom, pri čemu treći (ili treći i četvrti) prst povlači koštani
deo donje vilice nagore. Maska ne sme da vrši pritisak na očne jabučice.
Postoje tri veličine reanimacionih balona. Mali (250 ccm) i srednji (500 ccm), koji se kori-
ste za novorođenče i odojče, dok je veći (1000 ccm) pogodan za sve ostale uzraste. Pored ven-
tila, čija je funkcija ograničavanje inspiratornog pritiska na 30 – 40 cm H2O (njegovim isključiva-
149

IV deo
njem iz funkcije dozvoljava se postizanje mnogo viših inspiratornih pritisaka), na reanimacionom

balonu postoji mesto priključivanja dodatnog kiseonika. Reanimacioni balon se preko posebnog
kiseoničnog balona ili samo preko plastične cevčice spaja sa bocom za kiseonik. Ukoliko je pro-
tok kiseonika 10 – 15 l/min, ostvaruje se 100% koncentracije kiseonika ako postoji kiseonični re-
zervoar, ili 50% koncentracije kiseonika ako se koristi balon bez rezervoara.
U postupku ventilacije preko maske i reanimacionog balona veoma je važan položaj gla-
ve deteta. Glava se postavlja u blagu ekstenziju, dok je vrat u neutralnom položaju (slika 8.26).
Pet uzastopnih i sporih pritisaka na balon treba da dovedu do ekspanzije grudnog koša. Ukoli-
ko nema podizanja grudnog koša, a time i efikasne ventilacije, preduzimaju se sledeći postupci.
Najpre se vrši repozicija glave, i ukoliko ova mera nije dovoljna, postavlja se orofaringealni tu-
bus koji ima cilj da ukloni opstrukciju disajnih puteva mekim tkivima i jezikom. Izbor tubusa nea-
dekvatne veličine može da izazove dodatnu opstrukciju. S obzirom na postojanje tubusa različi-
tih dužina (od 4 do 10 cm) i oznaka (od 000 do 4), pravilno izabran tubus treba da ima veličinu
koja odgovara rastojanju od ugla usne do ugla mandibule (slika 9.26). Ponekad sve prethodne
mere, zamena maske ili držanje maske sa dve ruke dok druga osoba ventilira (slika 10.26), ne
dovode do dobre ekspanzije grudnog koša. U tom slučaju vraćanje na ventilaciju “usta na usta”
ili “usta na usta i nos” može da bude bolje.
Slika 8.26. Veštačko disanje preko maske i reanimacionog balona
Slika 9.26. Izbor veličine orofaringealnog tubusa
150

Slika 10.26. Držanje maske sa dve ruke
U toku ventilacije preko maske i reanimacionog balona obično dolazi do insuflacije želu-
ca. Postavljanjem nazo-gastrične sonde i pražnjenjem želuca rešava se ovaj problem koji može
dodatno da oteža ventilaciju, i da poveća rizik od regurgitacije ili povraćanja.
Izostanak podizanja grudnog koša pri udahu vazduha u pluća nameće potrebu provere
prolaznosti disajnih puteva. Prvo se vrši promena položaja glave, po opisanom postupku (zaba-
civanje glave i podizanje brade ili povlačenje donje vilice napred i naviše), a zatim se ponavlja
udah. Ukoliko se i tada ne podiže grudni koš, vrlo je verovatno da je opstrukcija gornjih disajnih
puteva uslovljena stranim telom. Zbog toga se bez odlaganja izvode postupci za njegovo ukla-
njanje.
Uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva kod opstrukcije stranim telom
Aspiracija stranog tela je najčešća u prvoj godini života, a retko se dešava posle pete go-
dine. Rano prepoznavanje simptoma, uključujući dobru heteroanamnezu i pružanje prve pomo-
ći, izuzetno je važno za preživljavanje. Simptomi zavise od prirode i lokalizacije stranog tela u di-
sajnim putevima. Strana tela većih dimenzija (koštice voća, delovi igračaka, bombone) obično se
zaustave na nivou larinksa i dovode do dramatične kliničke slike neposredno po aspiraciji. Izne-
nada nastaje otežano disanje, osećaj gušenja, intenzivni kašalj, crvenilo lica i vrata u početku, a
kasnije nastaje cijanoza, što može da prouzrokuje cirkulatorne poremećaje i gubitak svesti. Tre-
ba hrabriti dete da kašlje! Spontani kašalj je efikasniji za uklanjanje stranih tela iz gornjih disaj-
nih puteva od bilo kakvog manevra.
Oslobađanje disajnih puteva od stranog sadržaja izvodi se u slučaju potpune opstrukcije
koja se manifestuje sledećim znacima:
z kašalj postaje slabiji
z izuzetno otežano, stridorozno disanje
z pri veštačkoj ventilaciji izostaje podizanje grudnog koša
z gubitak svesti
Manuelno uklanjanje bez vizualizacije stranog tela („na slepo“) se ne preporučuje, jer obič-
no dovodi do potiskivanja stranog tela i teže opstrukcije. Postupak za uklanjanje stranog tela iz
disajnih puteva zavisi od uzrasta deteta.
151

IV deo
1. Udarci po leđima i pritisci na grudni koš kod odojčeta
z Odojče se okreće licem nadole, naslonjeno na podlakticu spasioca i glavom posta-

vljenom niže od trupa. Glava se pridržava čvrstim držanjem vilice.
z Izvodi se 5 snažnih udaraca korenom šake između lopatica (slika 11.26).
z Drugi deo postupka se sastoji u okretanju deteta na leđa, uz pridržavanje rukom po-
tiljka i leđa (podlaktica je i dalje oslonac). Glava se postavlja u niži položaj od tela (sli-
ka 12.26).
z Vrši se 5 uzastopnih pritisaka na grudnu kost (kao kod spoljašnje srčane masaže), ali
su oni snažniji i sa sporijim ritmom (jedan pritisak svake 3 sec).
z Strano telo se uklanja ukoliko je vidljivo.
z Ukoliko veštačko disanje ne dovede do podizanja grudnog koša, postupak se pona-
vlja.
z Udarci po leđima se mogu primeniti i kod malog deteta, tako što se ono postavi pre-
ko kolena spasioca koji sedi. Glava deteta gleda prema dole i niža je u odnosu na
ostali deo tela (slika 13.26).
z Udarci po leđima i pritisci na grudni koš mogu se primeniti i kod deteta koje stoji. Tre-
ba tražiti od deteta da snažno kašlje, saviti ga prema napred i primeniti do 5 udara-
ca šakom između lopatica. Posle toga treba obuhvatiti grudni koš, šake postaviti na
donji deo sternuma i izvršiti pritisak na grudnu kost do 5 puta (slike 14.26. i 15.26).
Slika 11.26. Udarci po leđima, odojče Slika 12.26. Pritisci na grudni koš, odojče
Slika 13.26. Udarci po leđima, malo dete
152

Slika 14.26. Udarci po leđima, Slika 15.26. Pritisci na grudni koš,

veliko dete veliko dete
2. Hajmlihov zahvat
a) Hajmlihov zahvat, dete starije od 1 godine – koje stoji ili sedi

z U položaju iza deteta i sa obe ruke ispod pazuha deteta obuhvata se grudni koš, ru-
ka stisnuta u pesnicu postavlja se na sredinu trbuha, malo iznad pupka, drugom ru-
kom se obuhvati stisnuta pesnica.
z Izvodi se 5 uzastopnih pokreta nagore (slika 16.26), izbegavajući pritisak na ksifoid-
ni nastavak i donju ivicu rebara.
z Zbog razlika u visini, odrasla osoba može da podigne dete, da klekne iza deteta ili da
dete postavi na stolicu.
Slika 16.26. Hajmlihov zahvat kod deteta koje stoji
153

IV deo
b) Hajmlihov zahvat – dete koje leži (bez svesti)
z Dete je u položaju sa licem okrenutim nagore (slika 17.26).

z Spasilac opkoračuje noge deteta, koren jedne šake postavlja na trbuh deteta u srednjoj
liniji (iznad pupka, niže od vrha ksifoidnog nastavka i rebarnih lukova), drugu šaku po-
stavlja preko prve i korenom šake izvodi 5 uzastopnih pritisaka usmerenih nagore.
z Manuelno se izvlači strano telo tek kada postane vidljivo.
z Ukoliko posle ovog manevra izostaje spontano disanje, nastavlja se veštačko disanje.
z Hajmlihov manevar se ponovo pokušava ukoliko veštačko disanje ne dovede do po-
dizanja grudnog koša.
Slika 17.26. Hajmlihov zahvat – dete koje leži
U tabeli 2.26. dat je algoritam uklanjanja stranih tela iz gornjih disajnih puteva.
Tabela 2.26. Protokol uklanjanja stranih tela iz gornjih disajnih puteva
154

PROVERA PULSA
Posle primene do 5 udaha, od kojih bar dva treba da dovedu do podizanja grudnog koša,
pristupa se proceni cirkulacije u trajanju do 10 sekundi.
z Srčani zastoj potvrđuje odsustvo pulsa nad velikim krvnim sudovima (odsustvo cen-
tralne cirkulacije).
z Kod novorođenčeta se palpira brahijalni puls (slika 18.26). Na sredini nadlaktice pa-
lac se postavi sa spoljne, a kažiprst i srednji prst sa unutrašnje strane iznad brahijal-
ne arterije. Palpacija se obavlja blagim pritiskom prstiju i traje do desetak sekundi.
z Kod odojčeta se palpira brahijalni ili femoralni puls.
z Kod deteta starijeg od godinu dana palpira se karotidni puls (slika 19.26). Srednjim
prstom i kažiprstom se identifikuje Adamova jabučica, zatim se sa lateralne strane
vrata, povlačeći prste prema udubljenju između larinksa i mišića vrata, nalazi mesto
gde je karotidna arterija najdostupnija palpaciji.
Slika 18.26. Palpacija brahijalnog pulsa
155

IV deo
Slika 19.26. Palpacija karotidnog pulsa
Palpiranje centralnog pulsa sprovodi se 10 sekundi. Bilo da je puls odsutan, veoma uspo-
ren (< 60 kod odojčeta) ili da nismo sigurni da li palpiramo puls, započinje se spoljašnja srčana
masaža i nastavlja veštačka ventilacija.
SPOLJAŠNJA SRČANA MASAŽA
Spoljašnja srčana masaža se izvodi ritmičnim kompresijama grudnog koša sa namerom

da se u odsustvu spontane srčane radnje krv veštački pumpa do vitalnih organa. Elastični grud-
ni koš deteta dozvoljava direktnu kompresiju srca između sternuma i kičmenog stuba. Od pre-
sudnog je značaja da se u toku prvih 3-5 minuta od prestanka srčane radnje uspostavi veštač-
ka cirkulacija, uz veštačko disanje, kako bi se izbegla ireverzibilna oštećenja ćelija centralnog
nervnog sistema. Kao što veštačko disanje mora da bude efikasno da bi se ostvarila gasna raz-
mena, isto tako od pravilnog izvođenja spoljašnje srčane masaže zavisi perfuzija i dotok kiseo-
nika u vitalne organske sisteme. Pravilno izvođenje spoljašnje srčane masaže podrazumeva
pravilan izbor mesta, načina, dubine i brzine kompresije sternuma, kao i usklađivanje kompresi-
je sa ventilacijom.
156

Mesto kompresije sternuma
Mesto kompresije grudnog koša tokom spoljašnje srčane masaže zavisi od uzrasta.
a. Kod novorođenčeta
z srednja trećina sternuma
z neposredno ispod intermamilarne linije (slika 20.26).
Slika 20.26. Spoljna srčana masaža kod novorođenčeta
b. Kod odojčeta
z donja trećina sternuma
z jedan poprečni prst ispod intermamilarne linije (slika 21.26).
Slika 21.26. Spoljna srčana masaža kod odojčeta
157

IV deo
c. Kod dece starije od godinu dana i mlađe od 8 godina

z jedan poprečni prst iznad spoja rebarnih lukova sa sternumom (slika 22.26).
Slika 22.26. Spoljna srčana masaža kod dece od 1 do 8 godina
d. Kod dece starije od 8 godina

z dva poprečna prsta iznad spoja rebarnih lukova sa sternumom (slika 23.26).
Slika 23.26. Spoljna srčana masaža kod dece starije od 8 godina
158

Način kompresije sternuma
a. Spoljašnja srčana masaža kod novorođenčeta izvodi se palčevima koji se postave ta-
ko da dodiruju intermamilarnu liniju i vrše kompresiju sternuma prema kičmenom stu-
bu (kod novorođenčadi male telesne mase palčevi se postavljaju jedan preko dru-
gog). Pri tome se šakama obuhvata grudni koš (slika 20.26). Važno je da se mimo
kompresije grudni koš ne steže, naročito tokom ventilacije, jer bi to moglo da ograni-
čava ekspanziju grudnog koša. S obzirom da se ovako opisanom “obuhvatnom” teh-
nikom postiže dobar srčani izbačaj, ovaj način spoljašnje srčane masaže treba uvek
da se sprovodi kada je šakama moguće obuhvatanje grudnog koša, a to je obično
kod dece do 5 kg telesne mase. Metoda se primenjuje samo kad dve osobe učestvu-
ju u reanimaciji (druga vrši veštačko disanje). Ako reanimaciju vrši jedna osoba, on-
da se ona vrši kažiprstom i srednjim prstom kao kod odojčadi.
b. Kompresija sternuma kod odojčeta se izvodi sa dva prsta (kažiprst i srednji prst) (sli-
ka 21.26). Šaka druge ruke se postavlja ispod leđa deteta. Ovo ima dodatnu pred-
nost zbog anatomskih karakteristika odojčeta. Naime, zbog velikog potiljka, zabače-
na glava dovodi do podizanja ramena i grudnog koša, pa ruka postavljena pod leđa
popunjava ovu prazninu i daje čvrstu podlogu za srčane kompresije. Ukoliko se rea-
nimacija vrši u toku prenošenja deteta, odojče se postavlja na podlakticu, a glava se
pridržava da ostane u nivou grudnog koša (slika 24.26).
Slika 24.26. Spoljašnja srčana masaža u toku prenošenja deteta
c. Spoljašnja srčana masaža kod dece starije od godinu dana i mlađe od 8 godina vrši
se korenom šake koja se postavlja jedan poprečni prst iznad mesta gde se rebarni
lukovi spajaju sa sternumom. Druga ruka se postavlja na čelo, čime se održava eks-
tenzija glave (slika 22.26).
159

IV deo
d. Spoljašnja srčana masaža kod veće dece (starije od 8 godina) vrši se korenima obe
šake, koje se postavljaju jedna na drugu. Mesto kompresije je dva poprečna prsta iz-
nad spoja rebarnih lukova sa sternumom (slika 23.26).
Dubina kompresije sternuma
Kompresije grudnog koša tokom spoljašnje srčane masaže moraju da budu snažne. Nji-
hova dubina iznosi trećinu promera grudnog koša. Strah od povreda grudnog koša nije oprav-
dan jer u dečjem uzrastu nisu opisane frakture rebara tokom kompresija. Preciznije preporuke
za dubinu kompresije jesu: kod dece do 1 godine – 1,5 do 2,5 cm, kod dece od 1 do 8 godina
2,5 do 3,5 cm, kod dece starije od 8 godina – 4 do 5 cm.
Brzina kompresije sternuma
Ciklus kompresije podrazumeva fazu kompresije i fazu dekompresije grudnog koša. Obe
faze traju podjednako dugo. U fazi dekompresije ruke se ne sklanjaju sa grudnog koša, ali ne vr-
še nikakav pritisak i ne ometaju ekspanziju grudnog koša.
Ciklusi kompresije kod novorođenčeta se izvode brzinom od 120 u minuti. Razumljivo je
da će efektivan broj ciklusa kompresije biti manji i iznosiće 90 u minuti, zbog repetitivnih preki-
danja kompresija tokom ventilacije.
Kod dece tokom i posle prve godine brzina ciklusa kompresije iznosi 100 u minuti, a efek-
tivan broj kompresionih ciklusa je 80 u minuti.
Usklađivanje ciklusa kompresije sa ventilacijom
Srčana masaža i veštačka ventilacija, odnosno kompresije sternuma izvode se naizmenično.

Kod novorođenčeta se izvode tri ciklusa kompresije, a zatim jedan udah, odnosno venti-
lacija. Prema tome, odnos kompresija prema ventilaciji iznosi 3 : 1. Obično spasilac koji vrši spo-
ljašnju srčanu masažu glasno broji („jedan, dva, tri“) i potom daje znak za jedan udah.
Kod odojčeta i deteta starijeg od godinu dana vrši se pet ciklusa kompresije, a zatim je-
dan udah, odnosno ventilacija. Odnos između broja ciklusa kompresije i ventilacije iznosi 5 : 1.
Spasilac koji vrši kompresiju grudnog koša glasno broji („jedan, dva, tri, četiri, pet“) i potom da-
je znak za jedan udah.
Kod dece starije od 8 godina odnos kompresija i ventilacija iznosi 15 : 2 kad reanimaciju
vrši jedna osoba, a 5 : 1 kad reanimaciju vrše dve osobe. Ima i mišljenja da se treba držati od-
nosa 15 : 2 i kad reanimaciju vrše dve osobe.
Neposredno u reanimaciji učestvuju jedna ili dve osobe. Ukoliko jedna osoba sprovodi re-
animaciju, ona se nalazi sa strane deteta i naizmenično izvodi kompresije i veštačko disanje.
Ukoliko su prisutne dve osobe, jedna vrši spoljašnju srčanu masažu, a druga ventilaciju i kontro-
lu pulsa, i nalazi se iznad glave deteta. Dobra usklađenost i koordinacija kompresija i ventilacija
održava se i u situaciji kada, usled zamora spasilaca, treba da se zamene uloge. Spasilac koji
je vršio ventilaciju, na znak o promeni uloga, udahne vazduh u pluća deteta, tokom pauze u „di-
sanju“ (tokom koje spasilac koji vrši spoljašnju srčanu masažu nastavlja 3 ili 5 kompresija) priđe
sa strane deteta i nastavlja kompresije. Sa zamenjenim zaduženjima, sada spasilac koji je vršio
kompresije nastavlja ventilacije, prethodno proveravajući puls deteta.
160

POZIVANJE HITNE POMOĆI
Nakon 1 do 2 minuta efikasne KPR, odnosno posle desetak KPR ciklusa (jedan KPR ci-
klus podrazumeva seriju kompresija i jednu ventilaciju), dete može na trenutak da se ostavi zbog
telefonskog poziva hitne pomoći. Novorođenče i odojče mogu da se nose (noseći se nastavlja
reanimacija) do telefona, kada se saopštava razlog poziva i mesto. Ukoliko je dete bez svesti,
ali sa prisutnim disajnim pokretima, pre odlaska do telefona treba ga postaviti na stranu u „ko-
ma“ ili „postanestetički“ položaj. To je položaj na boku, pri čemu se šaka gornje ruke, savijene u
laktu, postavlja ispod brade, a gornja noga, savijena u kolenu, ispred donje noge. Ovim položa-
jem sprečava se opstrukcija gornjih disajnih puteva zapadnutim jezikom ili povraćenim sadrža-
jem (slike 25.26 i 26.26).
Slika 25.26. Koma položaj, odojče Slika 26.26. Koma položaj, veće dete
Kontrola reanimacije
Kontrola efikasnosti reanimacije se sprovodi kontrolom pulsa velikih krvnih sudova. Vrši
se posle prvog minuta reanimacije i svakih par minuta kasnije. Prati se podizanje grudnog koša,
pojava spontanih disajnih pokreta, boja kože i vidljivih sluzokoža i promena širine zenica.
Ciklusi kompresije i ventilacije se prekidaju kad dete počne spontano da diše i da se po-
kreće.
161

IV deo
Tabela 3.26. Tehnike osnovne kardiopulmonalne reanimacije
UZRAST NOVOROĐENČE ODOJČE MALO DETE VEĆE DETE

0-30 dana 1-12 meseci 1-8 godina > 8 godina
POLOŽAJ NEUTRALAN NEUTRALAN EKSTENZIJA EKSTENZIJA

GLAVE
OTVARANJE - POSTAVLJANJE – POSTAVLJANJE – ZABACIVANJE – ZABACIVANJE

GORNJIH GLAVE U GLAVE U GLAVE U GLAVE U
DISAJNIH PUTEVA NEUTRALNI NEUTRALNI EKSTENZORNI EKSTENZORNI
POLOŽAJ I POLOŽAJ I POLOŽAJ I POLOŽAJ I
POVLAČENJE POVLAČENJE POVLAČENJE POVLAČENJE
BRADE BRADE BRADE BRADE
- POVLAČENJE - POVLAČENJE - POVLAČENJE - POVLAČENJE
DONJE VILICE DONJE VILICE DONJE VILICE DONJE VILICE
DISANJE USTA NA USTA USTA NA USTA USTA NA USTA USTA NA USTA

I NOS I NOS INICIJALNO DO 5 INICIJALNO DO 5
INICIJALNO DO 5 INICIJALNO DO 5 SPORIH UDAHA SPORIH UDAHA
SPORIH UDAHA SPORIH UDAHA
CIRKULACIJA BRAHIJALNI ILI BRAHIJALNI ILI KAROTIDNI KAROTIDNI

PROVERA PULSA FEMORALNI FEMORALNI
KOMPRESIJE INTERMAMILARNA POPREČNI PRST POPREČNI PRST DVA POPREČNA

GRUDNOG KOŠA LINIJA IZNAD INTERMA- IZNAD KSIFOID- PRSTA IZNAD
– MESTO MILARNE LINIJE NOG NASTAVKA KSIFOIDNOG
NASTAVKA
– TEHNIKA OBUHVATNA OBUHVATNA ILI JEDNA RUKA OBE RUKE

SA DVA PRSTA
– DUBINA (cm) 1–2 1,5 – 2,5 2,5 – 3,5 4–5
– ODNOS 15 : 2
KOMPRESIJA I 3:1 5:1 5:1 (JEDNA OSOBA)
VENTILACIJA 5 : 1 (DVE OSOBE)
– BRZINA
KOMPRESIJA 120 100 100 80
(U MINUTI)
– BROJ CIKLUSA
KOMPRESIJA I 30 20 20 16 (DVE OSOBE)
VENTILACIJA 4 (JEDNA OSOBA)
(U MINUTI)
– ODNOS
KOMPRESIJE I 1:1 1:1 1:1 1:1
DEKOMPRESIJE
A = AIRWAY = DISAJNI PUT

B = BREATHING = DISANJE
C = CIRCULATION = CIRKULACIJA
162

INTRAVENSKI ILI INTRAOSALNI PRISTUP CIRKULACIJI I

PRIMENA LEKOVA
Uspostavljanje spontane srčane radnje uz pomoć lekova
Primena lekova u toku KPR-a predstavlja deo postupka tokom specijalizovane ili prošire-
ne kardiopulmonalne reanimacije. Na ovom mestu će biti pomenuta primena najvažnijeg iz ar-
senala lekova koji se koriste. Adrenalin je osnovni i po mnogima i jedini pravi lek za uspostavlja-
nje spontane srčane radnje. Da bi dospeo do centralne cirkulacije, potrebno je da se kanilira pe-
riferna vena od strane osobe koja ne učestvuje neposredno u ventilaciji i kompresiji grudnog ko-
ša. Ovo nije jednostavan postupak kod dece, a posebno u situaciji kada su vene kolabirane i te-
ško se identifikuju. Najdostupnije kanilaciji su vene dorzuma šake, kubitalne regije ili premaleo-
larne vene na donjim ekstremitetima. U zavisnosti od uzrasta, koriste se venske kanile veličine
20 ili 22 G.
S obzirom da je kanilacija perifernih vena u hitnim situacijama teško izvodljiva, “traženje”
periferne vene treba ograničiti na tri pokušaja ili 90 sekundi, da bi se izbeglo gubljenje dragoce-
nog vremena. U tom slučaju intraosalna infuzija je podjednako pouzdan i jednostavan način us-
postavljanja venskog puta. Koristi se kod dece do 6 godina. Pristup nekolabirajućim intraosalnim
venskim spletovima je moguć postavljanjem metalne igle sa mandrenom (originalne, spinalne ili
igle za punkciju kosne srži). Najpovoljnije mesto punkcije je antero-medijalna strana proksimal-
nog dela tibije (1 do 3 cm distalno od tuberositas tibiae). Lako flektirana noga u kolenu se posta-
vi na čvrst oslonac. Nakon dezinfekcije i zatezanja kože, snažnim svrdlastim pokretima plasira
se igla pod uglom od 900. Gubitak otpora pri prodoru igle kroz kost je znak da se vrh igle nalazi
na pravom mestu, a provera položaja se vrši aspiracijom krvi nakon vađenja mandrena. Igla se
fiksira lepljivom trakom, mada je mogućnost pomeranja ovako plasirane igle minimalna. Intrao-
salnim putem se pored infuzionih rastvora daju i lekovi u istim dozama kao preko intravenski po-
stavljene kanile.
Ima opravdanja da se u toku KPR-a adrenalin kao najsnažniji inotropni lek daje što pre,
ne čekajući ekipu koja sprovodi specijalizovanu kardiopulmonalnu reanimaciju. To je jedini lek
koji ima dokazanu efikasnost u uspostavljanju spontane srčane aktivnosti. Sa druge strane, po-
stoje istraživanja koja dokazuju da rano uspostavljena spontana srčana aktivnost (za manje od
20 minuta i sa manje od 2 doze adrenalina) daje bolji ishod i manje neurološke sekvele. Doza
adrenalina iznosi 0,01 mg/kg TM, što odgovara količini od 0,1 ml/kg TM razblaženog leka u od-
nosu 1 : 10. (Ampula adrenalina sadrži 1 mg u 1 ml.) Ova doza se ponavlja na 3 do 5 minuta.
Posle ubrizgavanja leka, vena se “propere” sa par mililitara fiziološkog rastvora. Kod odojčadi i
dece starije od godinu dana druga i ostale ponavljane doze mogu biti deset puta veće. Telesna
težina se procenjuje, ako nije poznata, prema tabeli 4.26.
163

IV deo
Tabela 4.26.
Uzrast Telesna težina (kg)
6 meseci telesna težina na rođenju x 2 (oko 6 kg)
12 meseci telesna težina na rođenju x 3 (oko 9 kg)
> 12 meseci (uzrast u godinama + 4) x 2
Specifičnosti KPR u zavisnosti od uzroka srčanog zastoja
Svi principi osnovne kardiopulmonalne reanimacije su jedinstveni bez obzira na uzrok ko-
ji je doveo do srčanog zastoja. Kada se sprovodi reanimacija povređene dece, posebno kod te-
ških, saobraćajnih povreda, treba imati na umu da su moguće povrede kičme i sa detetom tre-
ba postupati kao da postoji ova povreda. To znači da glava, vrat i kičma treba pri svim pokreti-
ma i postupcima da ostanu u jednoj ravni. Važno je da se ne vrši ekstenzija glave i vrata, već da
se prolaznost disajnih puteva obezbeđuje povlačenjem donje vilice prema napred i gore, uz imo-
bilizaciju vratnog dela kičme specijalnim ili improvizovanim čvrstim okovratnikom. Krvarenje u
gornjim disajnim putevima može, uz opstrukciju koštanim ili zubnim fragmentima, da predstavlja
dodatni problem.
Kod žrtava utopljenja vrši se standardna KPR. Postupci za uklanjanje vode iz disajnih pu-
teva nepotrebni su, jer u slučaju davljenja trenutno nastaje laringospazam, čime je prodor veće
količine vode onemogućen, a prodrla tečnost se brzo resorbuje u cirkulaciju.
Odustajanje od dalje reanimacije ili započinjanja reanimacije
Danas je opšteprihvaćen stav da treba prekinuti reanimaciju posle 30 minuta u odsustvu

palpabilnog pulsa nad arterijama, popravljanja boje kože, sužavanja dilatiranih zenica i dobrog
tonusa mišića. Izuzetak su deca koja su nastradala u uslovima niske spoljne temperature (hipo-
termija) ili deca kod koje je do srčanog zastoja došlo usled medikamentoznog trovanja. Tada mo-
že biti potrebna dugotrajnija reanimacija.
Kardiopulmonalna reanimacija se ne započinje ukoliko je srčani zastoj trajao duže od 10
minuta. To naročito važi kada postoje pouzdani znaci biološke smrti: kada su pored kliničkih zna-
kova srčanog zastoja i moždane smrti prisutni mrtvačka ukočenost mišića, mrtvačke mrlje i de-
strukcija tkiva.
Kardiopulmonalnu reanimaciju ne treba započinjati kod dece koja su u terminalnoj fazi ne-
izlečivih bolesti.
164

Transport deteta sa srčanim zastojem do bolnice
U sadašnjem trenutku jedini poznati faktor koji poboljšava prognozu srčanog zastoja kod
dece jeste brzina kojom se dete transportuje do najbliže bolnice. To naročito važi za malu decu,
kod koje se na mestu događaja teško sprovode sve reanimacione mere.
Osnovna, bazična reanimacija je esencijalna i ne treba je zapostaviti radi uspostavljanja
intravenske ili intraosalne infuzije i davanja adrenalina. Osnovna reanimacija, uz primenu kiseo-
nika, često je sve što se sprovodi na mestu događaja i u vreme transporta. U osnovnoj reanima-
ciji uspostavljanje i održavanje prolaznosti disajnih puteva i veštačko disanje u dečjem uzrastu
prioritetni su zadaci u odnosu na potporu cirkulacije.
Ako je prisutna osoba vična intubaciji, endotrahealna intubacija se može brzo izvršiti da bi
se osigurali disajni putevi, omogućila bolja ventilacija, zaštitila pluća od aspiracije želudačnog sa-
držaja, i da se preko tubusa primeni adrenalin. Sve ovo je od posebnog značaja ako je transport
do bolnice dugotrajan.
Kada se na mestu događaja uspostave disajna i srčana radnja, dete se transportuje u bol-
nicu uz kliničku kontrolu i poželjni monitoring EKG-a i pulsne oksimetrije.
Odluka o prestanku reanimacije se u praksi obično donosi posle prijema deteta u bolnicu.
165

Literatura
American Heart Association. Textbook of Advanced Pediatric Life Support. Dallas: The
Association, 1994.
Lalević P. Kardiopulmonalno cerebralna reanimacija, Velarta, Beograd 1996.
Milenković A., Ivanišević P. Pedijatrijska kardiopulmonalna reanimacija. Halo 94, V (8)

1997.
Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CRP) and emergency car-
diac care (ECC). JAMA: 2251: 268, 1992.
166

V
DODATAK
167

168

27.
PRIMENA LEKOVA U URGENTNIM STANJIMA
Borisav Janković, Mladen Erceg
U ovom poglavlju navedeni su lekovi sa indikacijama, dozama i načinom davanja predvi-

đenim za VANBOLNIČKE USLOVE.
Skraćenice:
P.O. = per os
I.V. = intravenski
I.M. = intramuskularno
S.C. = supkutano
P.R. = per rectum
ADRENALIN (EPINEFRIN)
INDIKACIJE
1. Kardiopulmonalna reanimacija
Doze – početna: 0,1 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,01 mg/kg) I.V.; I.O.
ponovljene (svakih 3-5 minuta):
1,0 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,1 mg/kg). I.V.; I.O.
z U tabeli 1.27. na kraju poglavlja izračunate su pojedinačne doze adrenalina koje se

u zavisnosti od uzrasta primenjuju u reanimaciji.
2. Anafilaksija
Doze: 0,1 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,01 mg/kg) S.C.; I.V. – maksimalno 3 doze
Primedba: Posle supkutane primene može se preći na intravensko davanje.
z Rastvor 1:10.000 (0,1 mg/ml adrenalina) = 1ml iz ampule originalnog pakovanja (ras-
tvor 1:1.000 sa 1,0 mg/ml adrenalina) razblažiti sa 9 ml fiziološkog rastvora NaCl.
3. Inflamacijska opstrukcija gornjih disajnih puteva (akutni subglotisni laringitis, epiglotitis)
Doziranje (za inhalaciju!): srednje težak oblik:

0,5ml/kgTM rastvora 1:10.000 (maks.5ml)
0,5ml/kgTM rastvora 1:1.000 (maks.5ml)
težak oblik:
* u inhalatoru se navedena doza razblažuje sa 2 ml 0,9% NaCl
Inhalacija adrenalina u slučaju hipoksije može dovesti do poremećaja srčanog ritma.
169

Dodatak
ATROPIN – SULFAT
INDIKACIJE
1. Trovanja organofosfatima i nekim gljivama (SLUD sindrom)
Doze – početna: 0,05 mg/kg I.V.; I.M.
Maksimalna pojedinačna doza je 2,0 mg.
Navedene doze ponavljaju se na 3 – 5 minuta do pojave znakova pune atropinizaci-

je (tahikardija, midrijaza, zažarenost kože, suve sluznice).
2. Simptomatska bradikardija, sinkopa kod Adams-Stokes sindroma ili srčanog bloka

Doze: 0,01-0,02 mg/kg I.V.; I.O.; 0,02 mg/kg I.M.
Minimalna pojedinačna doza iznosi 0,1 mg.
Atropin – sulfat se nalazi u ampulama od 1 ml sa 0,5 mg ili 1,0 mg.

U prvom slučaju razblaženje se vrši sa 4, a u drugom sa 9 ml fiziološkog rastvora
NaCl, čime se dobija koncentracija leka od 0,1 mg/ml.
z U tabeli 1.27. na kraju poglavlja izračunate su pojedinačne doze atropina koje se u

zavisnosti od uzrasta primenjuju u reanimaciji.
ANALGETICI
Naziv leka Doza
Paracetamol 15 mg/kg P.O. (P.R. 30mg/kg)
Ibuprofen 5 mg/kg P.O.
Diklofenak 1 mg/kg P.O.; P.R.
Ketorolak 0,5-2 mg/kg P.O.

0,4-1 mg/kg I.V.; I.M.
Morfin 3 meseca - 1god. 0,05-0,1 mg/kg I.V.

>1god. 0,1-0,2 mg/kg I.V.
Fentanil 2-5 mcg/kg I.V.

5-15 mcg/kg P.O.
Alfentanil 10-150 mcg/kg I.V.
Butorfanol 0,01-0,04 mg/kg I.V.
Petidin 0,5-1 mg/kg I.V.
Tramadol 1-2 mg/kg I.V.; P.O.; P.R.
170

ANTIBIOTICI
BENZIL- PENICILIN (CRYSTACILLIN, PENICILLIN G)

INDIKACIJE: sumnja na okultnu bakterijemiju ili meningokoknu sepsu
Doze: 100 000 ij/kg I.V. (jedna doza pre upućivanja u bolnicu)
CEFTRIAKSON (LONGACEPH)
INDIKACIJE: sumnja na okultnu bakterijemiju, meningokoknu sepsu ili epiglotitis
Doze: 50/kg I.V.; I.M. (jedna doza pre upućivanja u bolnicu)
DIAZEPAM (VALIUM)
INDIKACIJE : epileptički status, konvulzije različite etiologije
Doze: 0,25-0,3 mg/kg I.V.; 0,5 mg/kg P.R. (maksimalno do 10 mg)
Primedba: Ne davati kao intramuskularnu injekciju.
Upozorenje: Kada se koristi sa drugim sedativima ili ako se daje brzo intravenski, može
dovesti do apneje.
FENOBARBITON
INDIKACIJE : neonatalne konvulzije
Doze – početna 15-20 mg/kg : I.V.; I.M. (dete odmah uputiti u bolnicu!!!)
FLUMAZENIL
INDIKACIJE: intoksikacija benzodiazepinima
Doze – početna: 0,1 mg I.V. (može se ponavljati na 2 minuta do najviše 1 mg)
Upozorenje: Može provocirati konvulzije kod bolesnika sa epilepsijom, kao i u slučaju tro-
vanja tricikličnim antidepresivima.
MIDAZOLAM (FLORMIDAL)
INDIKACIJE: sedacija
Doze: 0,05 - 0,1 mg/kg I.V.; I.M.; P.O. (maksimalna pojedinačna doza 0,2 mg/kg)
Upozorenje: Postoji mogućnost respiratorne depresije.
PROMETAZIN (PHENERGAN)
INDIKACIJE: alergija, anafilaksija
Doze – ukupno za 24 h: 6 mg (< 6 god.) ; 12 mg (6 – 12 god.); 24 mg (>12 god.) P.O.
NALOKSON (NARCAN)
INDIKACIJE : respiratorna depresija izazvana opoidima
Doze: 0,001 – 0,1 mg/kg pojedinačno (najviše 2 mg) S.C.; I.M.; I.V. svakih 2-3 minuta.
Primedba: Dejstvo nastaje za 1-5 minuta i traje najviše do 45 minuta. Po prestanku dej-
stva moguća je ponovna respiratorna depresija (indikovana ponovljena primena nalokso-
na).
171

Dodatak
PROPRANOLOL (INDERAL)
INDIKACIJE : cijanogene krize kod urođenih srčanih mana sa desno – levim šantom
Doze: 0,01 - 0,2 mg/kg pojedinačno I.V. svakih 10 minuta (maksimalna doza 1 mg)
Primedba: Neophodna je istovremena oksigenoterapija.
RANITIDIN (RANISAN)
INDIKACIJE : Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, prevencija stres ulkusa, refluksni
ezofagitis
Doze: 4-6 mg/kg/24 h P.O. u 2 – 3 doze; 2-4 mg/kg/24 h I.M.; I.V. u 3-4 doze.
SALBUTAMOL
INDIKACIJE : akutna bronhoopstrukcija (astma, bronhiolitis)
Doze: 2,5 mg (0,5 ml) 0,5% rastvora 2,5-3 ml 0,9% NaCl preko raspršivača
Ponoviti po potrebi.
Tabela 1.27. Orijentacione pojedinačne doze adrenalina za reanimaciju*
Adrenalin
Uzrast TM
(0,1 mg/ml)**
Novorođenče 3,5 kg 0,3 ml
3 meseca 5,0 kg 0,5 ml
6 meseci 7,0 kg 0,7 ml
1 godina 10 kg 1,0 ml
2 godine 12 kg 1,2 ml
* navedene doze su već izračunate u odnosu na TM

** dobija se razblaženjem 1 ml originalnog pakovanja sa 9 ml 0,9% NaCl
172

PRIMENA KISEONIKA
Za primenu kiseonika u vanbolničkim uslovima potrebna je sledeća oprema:

z Boca sa kiseonikom
z Redukcioni ventil sa manometrom i meračem protoka kiseonika
z Sprovodni sistem između izvora kiseonika i opreme za neposrednu primenu
kiseonika
Oprema za neposrednu primenu kiseonika:
z Kiseonična maska
z Kiseonični kateter
z Nazalna kanila
z Reanimacioni balon
z Hauba
Kiseonik se nalazi u boci pod pritiskom 150-200 bara. Redukcioni ventil ima namenu da
svede pritisak kiseonika na terapijski prihvatljiv nivo. Na manometru se očitava pritisak kiseoni-
ka u boci. Na osnovu očitanog pritiska i zapremine boce izračunava se aktuelna količina kiseoni-
ka.
Količina O2 (l) = zapremina boce (l) x pritisak O2 (bar)
Primer: Boca zapremine 2 litra u kojoj je očitan pritisak na manometru 150 bara sadrži 300
litara O2. Ukoliko je protok kiseonika 10 l/min, ova količina kiseonika će biti dovoljna za 30 min.
oksigenoterapije.
Kiseonična maska omogućava primenu 35-55% O2. Inspiratorna frakcija kiseonika u

udahnutom vazduhu zavisi od inspiratornog protoka i disajnog volumena. Potreban protok
kiseonika je 6-10 l/min. Manjim protokom se rizikuje nastajanje retencije CO2.
Kiseonični kateter i nazalna kanila omogućavaju primenu 30-40% O2 pri protoku od 0,5-
4 l/min. Veći protok se ne preporučuje jer dovodi do gastrične distenzije, sušenja sluzokože usta
i nosa, a neretko do uznemirenosti zbog turbulentnog strujanja gasa u hipofarinksu.
Reanimacioni balon omogućava primenu 50% O2 pri protoku od 10-15 l/min. Ukoliko se
na reanimacioni balon postavi kiseonični rezervoar, tada koncentracija kiseonika dostiže 90%.
Hauba omogućava primenu kiseonika kod dece koja ne tolerišu masku ili kanilu (odojčad).
Uz protok > 10 l/min postiže se visoka inspiratorna frakcija O2 (do 90%) i smanjuje mogućnost
nakupljanjanja CO2.
173

Dodatak
174

Indeks
ABCD princip 21, 28, 40, 51, 54, 56, 67, 73, 77, 82, 107, 112, 133
opekotine
utopljenje
Abdomen 8, 21, 68, 71, 79, 84, 87, 88

Povrede
Adrenalin 49, 50, 54, 133, 163, 165, 169, 172

Anafilaksija
KPR
Opstrukcija gornjih disajnih puteva
Amputacija, traumatska 89
Ametop, gel 118
Anafilaksija 53, 169, 171

Analgetici 65, 1119, 120, 121, 170

Neopioidni
Opioidni
Analgezija, v. terapija bola
Anestetici, lokalni v. terapija bola
Apendicitis, akutni 118, 120, 161
Arterijsko krvavljenje 90
Aspiracija stranog tela 161

Protokol uklanjanja
Atropin 58, 57, 170, 172

Bradikardija
KPR
SLUD
175

Dodatak
Bol 28, 57, 58, 71, 72, 92, 93, 105, 108, 116, 119, 127, 136, 137
Prepoznavanje / procena
„lestvica“ bola
terapija
Benzil-penicilin 171
Beta dva agonisti 51
Bradikardija 26, 27, 82, 112, 119, 136, 170
Bradipneja 134
Ceftriakson 50, 58, 62, 64, 171
Cerebralni perfuzioni pritisak 81
Cervikalna kragna 100
Cirkulacija 18, 21, 28, 29, 44, 46, 108, 131, 133, 143, 156
Prva procena
Cirkulatorna insuficijencija v. šok

koža
respiratorni sistem
svest
Kapilarno punjenje
Krvni pritisak
Srčana frekvencija
Puls
Cirkulatorni sistem 136

Arterijski pritisak
Perfuzija kože
Pregled
Puls
Srčana frekvencija
Svest
176

Indeks
Dekompenzovani šok 138
Diazepam 56, 67, 171
Digitalna kompresija krvnog suda 90
Diklofenak 119
Disanje 18, 21, 27, 28, 29, 42, 43, 45, 48, 54, 77, 78, 86, 107, 113, 131, 133, 134, 135, 136,
138, 139, 143, 146, 148, 149, 150, 151, 152, 154, 156, 159
Frekvencija
Prva procena
Reanimacija / osnovno zbrinjavanje
Urgentna terapija
Disajni organi 17
Anatomija
Disajni put 21, 28, 42, 78, 107, 133, 145, 147, 165
opekotine
Opstrukcija
Gornjih disajnih puteva
Donjih disajnih puteva
Opstrukcija stranim telom v. aspiracija
Prva procena
Reanimacija / osnovno zbrinjavanje
Urgentna terapija
Disajni rad 134, 136

Povećanje
Procena dovoljnosti
Druga, dopunska procena 45
Ekspiratorno ječanje 25
Elastična poveska 90
Endotrahealna intubacija 41, 50, 107, 136, 139, 165
Epiglotitis 22, 48, 49, 50, 169, 171
Epileptični status 55, 56
177

Dodatak
Faringealni blok 145
Febrilne konvulzije 55, 56, 74
Fenobarbiton 171
Flumazenil 119, 171
Gastroezofagusni refluks 69, 72
Gastrointestinalno krvarenje 47, 68, 69, 72, 73, 87, 172

Novorođenčeta
Odojčeta
Deteta 1 do 2 god.
Deteta > 2 god.
Glasgow koma skala 28, 56, 57, 58
Glava, v. povrede glave
Gledaj-slušaj-oseti 42, 147
Grudni koš, v. povrede grudnog koša
Gubitak krvi 17, 19, 68, 78, 80, 90, 91, 132
Procena
Haddon-ov model 12, 125, 126
Hajmlihov zahvat 153, 154
Hemoragijska bolest novorođenčeta 69, 82, 85, 87
Hiperpireksija 62, 140
Hipertrofična stenoza pilorusa 72
Hipoksija 11, 26, 57, 81, 134, 137
Hipotermija 81, 164
Hlorfeniramin 54
178

Indeks
Ibuprofen 119
Ileus 72, 73
Indikatori zdravstvenog stanja 11
Inspekcija 20, 21, 22, 68, 79, 140
Interhospitalni transport 33, 36, 37

opekotine
trovanja
Intramuralni duodenalni hematom 87
Intraosalna infuzija 139, 163
Invaginacija 69, 70, 72
Kanilacija periferne vene 163
Kapilarno krvavljenje 90
Kapilarno punjenje 27, 44, 63, 80, 137, 138
Kardiopulmonalna reanimacija 8, 24, 31, 32, 42, 43, 44, 50, 54, 56, 67, 108, 112, 113, 131,
133, 140, 143, 144, 145, 162, 163, 164, 166, 169
Bazična
Kontrola
Protokol
S.O.S.
Specijalizovana
Transport
Kardiorespiratorna insuficijencija 140

Pregled
Terapija
Kardiovaskularni sistem 17, 46, 141

Prva procena v. cirkulacija
Ketorolak 119
Klinički pregled v. pregled
179

Dodatak
Ključna kost, imobilizacija 102
Kičma, v. povrede kičme
Koma 35, 56, 57, 65, 161

Etiologija
Patofiziologija
Konvulzije 35, 55, 56, 58, 59, 65, 72, 81, 82, 171
Trauma glave
Kompartment sindrom 92
Kompenzovani šok 138, 139, 140
Kompresija sternuma 159

Novorođenčeta
Odojčeta
Dece > 1 god.< 8 god.
Dece > 8 god.
Način
Usklađivanje sa ventilacijom
Kompresivni zavoj 90
Komunikacija sa prijemnom bolnicom 36
Krvavljenje iz gastrointestinalnog trakta 68, 69, 70

Ezofagitis
Gangrena creva
Gastritis
Hemoragijska bolest novorođenčeta
Intususcepcija
Malrotacija creva
Mekelov divertikulum
Nekrotični enterokolitis
Peptični ulkus
Perianalna fisura
Polipi
Progutana krv
Variksi ezofagusa
Vitamin K
Krvavljenje 68, 69, 78, 89, 90, 91, 92, 108

Tipovi
Zaustavljanje
Krvni pritisak 18, 27, 44

Sistolni
180

Indeks
Lepršanje nozdrva 25
Lokomotorni aparat v. povrede lokomotornog aparata
Lund-Browder-ova shema 109
Manuelna stabilizacija vrata 97
Meningokokna sepsa 47, 58, 171
Mešovito krvavljenje 90
Midazolam 56, 119, 171
Münchausen syndrom by proxy 114
Nalokson 58, 67, 119, 171
Neurološki poremećaji v. konvulzije

cirkulacija
respiratorni sistem
Neurološka procena 28
Položaj
Reakcija zenica
Stanje svesti
Neutralan položaj 97, 98, 101, 146

Noge, imobilizacija
Novorođenče 11, 17, 60, 61, 62, 65, 68, 69, 71, 72, 122, 140, 145, 148, 149, 155, 157, 159,
160, 161
Febrilno
Gastroezofagusni refluks
Hipertrofična stenoza pilorusa
Krvavljenje iz GIT-a
Povraćanje
Vitamin K
181

Dodatak
Okretanje povređenog 108

„kao klada“
Oksigenacija 133, 139, 140
Okultna bakterijemija 63
Opekotine 8, 12, 70, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 116, 127, 132
Dopunska procena / urgentno zbrinjavanje
Inhalacione
Podela
Prva procena / osnovno zbrinjavanje
Procena težine
Udar struje
Opstrukcija donjih disajnih puteva v. disajni putevi
Opstrukcija gornjih disajnih puteva v. disajni put
Opstrukcija disajnih puteva stranim telom v. aspiracija
Osnovna kardiopulmonalna reanimacija 44, 113, 133, 144, 162, 164

Protokol
Provera pulsa
S.O.S.
Spoljašnja srčana masaža
Tehnika
Uspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva
Veštačko disanje
Paracetamol 64, 65, 108, 109
Parklandova formula 108
Pedijatrijska spinalna nosila 108
Peritonitis 72
Petehije ili purpura 47, 64
Pluća 17, 18, 24, 25, 26, 27, 42, 61, 79, 84, 85, 86, 112, 115, 149, 151, 160, 165
Kontuzija
Laceracija
182

Indeks
Pneumotoraks 37, 77, 84, 85, 86, 96, 97, 115

Hematopneumotoraks
Otvoreni
Tenzioni
Torakalni kapak
Zatvoreni
Položaj za reanimaciju 145
Postavljanje jastučića i traka 58, 98, 99, 100, 105
Postupak na mestu događaja 8, 30, 36

Procena okolnosti
Trijaža
Uspostavljanje komunikacije
Uspostavljanje kontrole
Postupak u slučaju smrti deteta 31
Povraćanje 47, 55, 66, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 119, 139, 151
Adhezivni ileus
Akutni apendicitis
Invaginacija
Kod novorođenčeta
Peritonitis
Povrede 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 19, 20, 30, 31, 35, 36, 37, 56, 77, 78, 80, 81, 82, 83, 84, 85,
86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 94, 96, 97, 100, 106, 107, 108, 113, 114, 115, 116, 117,
122, 125, 145, 164
Definicija
Faktori rizika
Podela
Prevencija
Uzrok hospitalizacije
Uzrok smrti
Povrede abdomena 87
Dijafragme
Pankreasa i duodenuma
Slezine i jetre
Šupljih abdominalnih organa
Povređeno dete 31, 34, 37, 77, 87, 97, 98, 100
Druga procena
Prva procena
Trijaža
Povrede glave 17, 59, 79, 97, 98, 99, 103, 145, 146, 148, 149, 150, 152, 159, 164
Cerebralni perfuzioni pritisak
183

Dodatak
Druga procena
Primarna
Prva procena
Sekundarna
Povrede grudnog koša 79, 84, 85, 96, 97, 100, 139, 145, 151, 152, 153, 156, 159
Prva inicijalna procena
Zbrinjavanje
Povrede kostiju i zglobova 91

Zona rasta
Povrede kičme 78, 81, 82, 83, 96, 97, 100, 107, 108, 112, 113, 117, 147, 164
Prva procena/osnovno zbrinjavanje
Torakalne i lumbalne
Vrata
Povrede lokomotornog aparata 89, 90, 108

zlostavljanje
Povrede mekih tkiva 89, 115

Otvorene
Zatvorene
Povrede traheobronhalnog stabla 84
Pregled 20, 21, 50, 63, 133, 134, 136
Prehospitalni transport 33, 34, 35, 36, 37

Dopunska procena
Oprema i lekovi
Prva procena/reanimacija
Urgentna terapija
Prelomi 17, 78, 79, 80, 82, 89, 91, 92, 102, 115, 119
Ekstremiteta
Otvoreni
Prevencija povređivanja 122

Primarna
Sekundarna
Tercijarna
Procena opšteg stanja v. inspekcija
Provera pulsa 155

Kod novorođenčeta
Kod starijeg deteta
Psihološke osobenosti deteta 19, 24, 26
184

Indeks
Rame, imobilizacija 98, 102
Ranitidin 172
Reanimacija / osnovno zbrinjavanje 34, 42, 43, 44, 67, 77, 78, 79
Rektalni tuše 68, 71
Respiratorna insuficijencija 24, 25, 26, 85, 132, 135, 136, 140
Agonalno disanje
Dekompenzovana
Kompenzovana
Terapija
Uticaj na srčanu frekvenciju
Uticaj na stanje svesti
Respiratorni sistem 29, 45, 134

Pregled
Salbutamol 51, 172
Saturacija hemoglobina v. pulsna oksimetrija 51, 134
Sedativi v. terapija bola
Septični šok sindrom 139, 140
Sistolni pritisak 19, 44, 135, 137
Skočni zglob, imobilizacija 89, 105
Spoljašnja srčana masaža 143, 156, 157, 158, 159, 160
Srčana frekvencija 18, 19, 26, 27, 51, 136, 137, 138, 140
Srčani zastoj 112, 131, 132, 133, 143, 155, 164

Definicija
Etiologija
Prevencija
Transport
Stopa smrtnosti 11
Novorođenčeta
Odojčeta
Malog deteta
Usled povređivanja
185

Dodatak
Stridor 22, 24, 25, 49, 50, 78, 86
Subglotisni laringitis, akutni 48, 49, 51, 52, 169
Svest, v. neurološka procena 26, 28, 34, 51, 55, 56, 57, 58, 59, 67, 80, 82, 91, 108, 113, 114,
116, 118, 131, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 145, 146, 151, 154, 161
Tahikardija 26, 50, 65, 112, 116, 136, 137, 138, 140, 170
Tahipneja 24, 65, 116, 134, 135, 138
Tamponada srca 84, 86
Telesna masa 16, 51, 159

Procena
Telesna temperatura, povišena 60, 61, 63, 64, 81, 136

Merenje
Kod novoređenčeta
U uzrastu 30-60 dana
U uzrastu 3-36 meseci
Terapija bola 19, 71, 102, 116, 117, 118, 120, 121, 127, 161
Farmakološki metodi
Nefarmakološki metodi
Terapija respiratorne insuficijencije 25, 26
Torakocenteza 96, 97
Transport 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 41, 44, 45, 50, 51, 52, 56, 58, 59, 64, 67, 72, 73,
77, 79, 83, 85, 86, 87, 88, 91, 92, 97, 100, 107, 108, 113, 119, 120, 121, 125, 136,
139, 140, 142, 145, 165
Interhospitalni
Prehospitalni
Trbuh 14, 47, 68, 71, 72, 73, 77, 87, 90, 153, 154
Bol
Povraćanje
Trijaža 30, 31, 80

Anatomska
Fiziološka
Trovanja 12, 14, 15, 31, 45, 56, 58, 65, 66, 67, 74, 113, 114, 115, 123, 132, 164, 170
Akcidentalna
Dijagnoza
186

Indeks
Jatrogena
Klinička slika
Namerna reanimacija / osnovno zbrinjavanje
Suicid
Utopljenje, izbegnuto 12, 112, 113, 132, 133, 164

Druga, dopunska procena
Patofiziologija
Pregled
Prva procena / reanimacija
Zagrevanje
Vaskularne povrede 92
Vensko krvavljenje 90
Ventilni pneumotoraks 96
Zatvaranje
Ventilacija preko maske i reanimacionog balona 139, 149
Veštačko disanje 129, 143, 148, 149, 150, 152, 154, 156, 159, 160, 165
Usta na usta
Usta na usta i nos
Vitalni znaci, tabela 135
Vizing v. zviždanje 25, 45
Volumen krvi, procena 17, 18, 26, 90, 91
Vratna kičma 78, 79, 82, 83, 95, 97, 98, 99, 100, 107, 112, 117
Povrede
Imobilizacija
Wallas-ovo pravilo devetke 109
187

Dodatak
Zabacivanje glave i povlačenje brade naviše 145, 147, 151
Zdravstveno stanje 11, 21, 22

Indikatori
Zlostavljanje deteta 30, 31, 81, 87, 114, 115

Fizičko
I povrede CNS-a
Seksualno
Zanemarivanje
Šok 27, 132, 138, 140

Definicija
Podela
Terapija
188

Napomene
189

Dodatak
190

Napomene
191

Dodatak
192

Napomene
193

Dodatak
194

Napomene
195

Dodatak
196

Napomene
197

Dodatak
198

Napomene
199

Dodatak
200


Medicina Urgentna Pedijatrija U Vanbolnickim Uslovima

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Medicina Urgentna Pedijatrija U Vanbolnickim Uslovima

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

PRIRUČNIK ZA LEKARE

PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA

Dizajn, ilustracija na koricama i prelom:

CIP – Katalogizacija u publikaciji

616 – 053.2 – 083.98(035)

URGENTNA pedijatrija u vanbolniåkim

Podatak o autorima preuzet sa prelim. –

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIÅKIM USLOVIMA

Redakcioni odbor: Dragana Lozanović-Miladinović

Recenzent: Borivoj Marjanović

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA

1. Urgentna stanja u strukturi morbiditeta i mortaliteta dece i adolescenata . . . . . . . . .11

2. Somatske, fiziološke i psihološke osobenosti dece i adolescenata . . . . . . . . . . . . . .16

3. Klinički pregled teško obolelog ili povređenog deteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

4. Prepoznavanje teško obolelog deteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

5. Postupak na mestu događaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

6. Osnovni principi transporta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

7. Organizovani pristup u vanbolničkom zbrinjavanju teško obolelog deteta . . . . . . . . .41

8. Opstrukcija disajnih puteva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

10. Neurološki poremećaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

11. Povišena telesna temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

12. Trovanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

13. Gastrointestinalno krvavljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

14. Bol u trbuhu i povraćanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA

15. Organizovani pristup u vanbolničkom zbrinjavanju teško povređenog deteta . . . . . .77

16. Povrede glave i kičme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

17. Povrede grudnog koša i abdomena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

18. Povrede lokomotornog sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

19. Praktični postupci u osnovnom zbrinjavanju povreda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

20. Opekotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106

21. Utopljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112

22. Zlostavljano dete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114

23. Terapija bola u vanbolničkim uslovima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

24. Prevencija povređivanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

25. Uzroci i prevencija respiratornog i srčanog zastoja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131

26. Praktični aspekti osnovne (bazične) kardiopulmonalne reanimacije . . . . . . . . . . . .143

27. Primena lekova u urgentnim stanjima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA

R azvojem moderne medicine i boljim poznavanjem patofizioloških zbivanja u

Istovremeno, stvarani su timovi intenzivnih terapeuta, osposobljenih da odgo-

U udžbeniku „Urgentna pedijatrija u vanbolničkim uslovima“, koji je zbog oči-

Materija je razvrstana u pet poglavlja, u kojima su složeni problemi pedijatrij-

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA

U opštem delu udžbenika posebno su značajna poglavlja o prepoznavanju i

Povredama dece, koje su prikazane u trećem poglavlju, dat je znatan prostor.

„Urgentna pedijatrija u vanbolničkim uslovima“ je još jedan rezultat višegodi-

Daleko od svake konvencionalnosti, želim da istaknem da će ovaj udžbenik si-

U Beogradu, 15. X 2001.

Dr Borivoj Marjanović ScD

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA

URGENTNA STANJA U STRUKTURI

AKUTNA OBOLJENJA KAO UZROK SMRTI DECE

Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je definisala indikatore za merenje zdravstvenog

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA

POVREDE U DEČJEM UZRASTU

Povrede predstavljaju veliki zdravstveni problem u svakom društvu, posebno u sredinama

Povređivanje dece, nesrećan slučaj i akcident su najčešće korišćeni sinoni-

Povrede se mogu podeliti prema nameri nastanka na:

Pravovremeno i stručno sprovedene mere reanimacije, urgentne i intenzivne te-