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Modèle ADC200B-16I ‫ﻧﻣوذج‬ ‫إﻗﺮار ﺗﺼﺤﯿﺤﻲ‬

DECLARATION RECTIFICATIVE
Cadre réservé à l’administration ‫إطﺎر ﻣﺧﺻص ﻟﻺدارة‬
DR/DP ou DIP de ‫اﻟﻣدﯾرﯾﺔ اﻟﺟﮭوﯾﺔ أو اﻹﻗﻠﯾﻣﯾﺔ ب‬ ‫ ﻣﻦ اﻟﻤﺪوﻧﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﻀﺮاﺋﺐ‬III - ‫ اﻟﻤﻜﺮرة‬221 ‫ و‬I - ‫ اﻟﻤﻜﺮرة‬221 ‫اﻟﻤﺎدﺗﯿﻦ‬
………………………………………………………..….… (Articles 221bis-I et 221bis-III du code général des impôts «CGI») Date de dépôt .......... ............... ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹﯾداع‬
Subdivision de ………….……………..…..… ‫اﻟﺗﻘﺳﯾﻣﺔ‬ N° de dépôt .............. ‫رﻗم اﻹﯾداع‬

I- IDENTITE DU CONTRIBUABLE ‫ھﻮﯾﺔ اﻟﺨﺎﺿﻊ ﻟﻠﻀﺮﯾﺒﺔ‬-I


Nom et prénom ou raison sociale ………………………………………………………………………………………………………………… ‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ أو اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺘﺠﺎري‬
N° d’identification fiscale /__/__/__/__/__/__/__/__/ ‫رﻗﻢ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﻀﺮﯾﺒﻲ‬
Identifiant commun de l’entreprise «ICE» /__/__/__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/ ‫اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﻤﻮﺣﺪ ﻟﻠﻤﻘﺎوﻟﺔ‬
CNI n° ou carte de séjour n° ………………………………………………………………………………………………………………… ‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ أو ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
Adresse du principal établissement du domicile fiscal ou du siège social ‫ﻋﻨﻮان اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺮﺋﯿﺴﯿﺔ أو اﻟﻤﻮطﻦ اﻟﻀﺮﯾﺒﻲ أو اﻟﻤﻘﺮ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II- DECLARATION RECTIFICATIVE ‫ اﻹﻗﺮار اﻟﺘﺼﺤﯿﺤﻲ‬-II
‫ﻓﺘﺮة ﻓﺮض‬ ‫ﻋﻨﺎﺻﺮ اﻟﺨﻀﻮع ﻟﻠﻀﺮﯾﺒﺔ اﻟﻤﺼﺮح ﺑﮭﺎ ﺳﺎﺑﻘﺎ‬ ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻹﺟﻤﺎﻟﻲ ﻟﻠﺘﺼﺤﯿﺤﺎت اﻟﺘﻲ‬
(2)
‫اﻹﻗﺮار‬ ‫اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ‬ Eléments d’imposition initialement déclarés ‫ﺗﻢ إدﺧﺎﻟﮭﺎ‬ ‫ﻋﻨﺎﺻﺮ اﻟﺨﻀﻮع ﻟﻠﻀﺮﯾﺒﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺗﺼﺤﯿﺤﮭﺎ‬
Période (1)
Déclaration ‫اﻟﻨﻮﻋﯿﺔ‬ ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ‬ Montant total des Eléments d’imposition rectifiés
d’imposition Désignation (1) Montant rectifications opérées(2)

A………..……….…………‫و ﺣﺮر ب‬
le……………………….…….. ‫ﺑﺘﺎرﯾﺦ‬
1- Résultat net fiscal, TVA due, crédit de TVA, ‫ اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﻘﯿﻤﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ اﻟﻤﺴﺘﺤﻘﺔ‬، ‫اﻟﻨﺘﯿﺠﺔ اﻟﺼﺎﻓﯿﺔ اﻟﺠﺒﺎﺋﯿﺔ‬-1 Cachet et signature ‫ﺧﺎﺗﻢ و ﺗﻮﻗﯿﻊ‬
montant de la retenue à la source, montant de la ‫ ﻣﺒﻠﻎ اﻟﺤﺠﺰ‬، ‫ اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﻘﯿﻤﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ ﻏﯿﺮ ﻗﺎﺑﻠﺔ ﻟﻼﺳﺘﻨﺰال‬،
contribution sociale de solidarité, revenu net ‫ اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺼﺎﻓﻲ‬، ‫ ﻣﺒﻠﻎ اﻟﻤﺴﺎھﻤﺔ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﯿﺔ ﻟﻠﺘﻀﺎﻣﻦ‬، ‫ﻓﻲ اﻟﻤﻨﺒﻊ‬
imposable, etc. .‫ إﻟﺦ‬...‫اﻟﻤﻔﺮوﺿﺔ ﻋﻠﯿﮫ اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ‬
2- Joindre une annexe détaillant chaque ‫ ﻣﻠﺤﻖ ﺗﻔﺼﯿﻠﻲ ﯾﻮﺿﺢ ﻛﻞ ﺗﺼﺤﯿﺢ ﺗﻢ‬، ‫ﯾﺮﻓﻖ ﺑﮭﺬا اﻟﺘﺼﺮﯾﺢ‬-2
rectification opérée. .‫إدﺧﺎﻟﮫ‬

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