Tratamiento ambulatorio de la neumonía grave

infantil
Podrían recibir tratamiento ATB en su domicilio.

Dres. Hazir T, Fox LM, Qazi SA y colaboradores

SIIC
Lancet 371(9606):49-56, Ene 2008

Introducción

En los países en vías de desarrollo, las infecciones respiratorias de las vías aéreas
inferiores (IRVAI) son muy frecuentes y generan considerable morbimortalidad. De
hecho, se estima que fallecen más de 2 millones de niños de menos de 5 años por
año. Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los
niños con tos y sin taquipnea deben ser tratados en forma ambulatoria sin
antibióticos. Por el contrario, los niños con taquipnea (neumonía no grave) pueden
ser tratados en forma ambulatoria con antibióticos, en tanto que los pacientes con
retracción del tórax inferior (RTI, neumonía grave) o con signos de alerta
(enfermedades muy graves) deben ser internados para recibir antibióticos por vía
parenteral (bencilpenicilina o ampicilina). No obstante, en ciertas circunstancias la
internación no es posible; en estos casos se deben adoptar distintas estrategias para
que el tratamiento en el hogar tenga la misma eficacia. En ocasiones, esta opción es
incluso más segura que la internación. En realidad, la hospitalización no está exenta
de riesgos (adquirir una infección intrahospitalaria) y se asocia con un incremento
sustancial del gasto en el sistema de salud. Además, no hay datos de que el uso de
antibióticos por vía inyectable sea más seguro que los antibacterianos por vía oral.
Por ejemplo, la amoxicilina por vía oral fue eficaz en el 90% de los pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave y septicemia incluidos en una
investigación de Pakistán. En otros 8 países se obtuvieron resultados semejantes; la
información en conjunto sugiere que el tratamiento de la NAC grave en la casa es
posible. En esta ocasión, los autores analizan la eficacia y la seguridad de esta
estrategia.

Métodos

La investigación se realizó en 7 centros de 5 ciudades de Pakistán; abarcó pacientes

de 3 a 59 meses asistidos por IRVAI (tos, dificultad para respirar o ambas) entre
febrero de 2005 y agosto de 2006. Según la clasificación de la OMS, la neumonía se
diagnostica en presencia de 50 o más respiraciones por minuto en los niños de 2 a
11 meses y de más de 40 en los pacientes de 12 a 59 meses, en ausencia de RTI; la
neumonía grave se establece en presencia de RTI con taquipnea o sin ella, mientras
que la neumonía muy grave es la enfermedad asociada con imposibilidad de ingerir
líquidos, convulsiones, cianosis central, dificultades para dormir o para permanecer
despierto y estridor, o en los niños con desnutrición grave. Se excluyeron los
pacientes con antecedentes de asma, aquellos con 3 o más episodios de sibilancias
en los últimos 12 meses y los niños en los que la RTI desapareció después de 3
dosis de un broncodilatador administrado en el transcurso de 30 minutos. Tampoco
se incluyeron los niños con neumonía muy grave (que fueron internados para recibir
tratamiento sistémico), los pacientes con antecedente de reacciones anafilácticas a
la penicilina o a la amoxicilina, los niños con vómitos persistentes y aquellos que
habían sido internados en las 2 semanas previas. No fueron evaluados los enfermos
con otras infecciones.

Los pacientes con la posibilidad de participar en la investigación fueron asignados en

forma aleatoria a recibir amoxicilina por vía oral en dosis de 80 a 90 mg/kg/día en 2
dosis en la casa (grupo ambulatorio, GA) o a internación para recibir ampicilina por
vía intravenosa durante las primeras 48 horas (grupo de internación, GI). Los
pacientes fueron evaluados por profesionales con un elevado nivel de entrenamiento
en IRVAI. Los participantes del GA recibieron la primera dosis del antibiótico bajo
supervisión médica; luego fueron enviados a su hogar, donde debían completar los 5
días de tratamiento. Cuando fue necesario, también recibieron salbutamol por vía
oral (0.15 mg/kg/dosis) y antipiréticos. Los padres fueron alertados acerca de los
“signos de alarma” y de volver al hospital si el estado clínico se deterioraba.
Se efectuaron controles los días 1, 3, 6 y 14. Los niños del GI permanecieron en el
hospital durante 48 horas; en caso de necesidad recibieron salbutamol en
nebulizaciones (0.15 mg/kg/dosis), oxígeno y antipiréticos. Los que respondieron
bien en esta primera fase de terapia fueron dados de alta para continuar con el
tratamiento por vía oral (80 a 90 mg/kg/día de amoxicilina en 2 dosis), hasta
completar 5 días. Debían volver a control el tercero, sexto y decimocuarto día.
Cuando fue posible se tomaron muestras de orina para determinar la utilización
previa de antibióticos. El punto principal de análisis fue el fracaso terapéutico hasta el
sexto día. En ambos grupos, el parámetro secundario de evaluación fue el fracaso
terapéutico entre los días 6 y 14: recaída.

Resultados

La cohorte de estudio estuvo integrada por 1 048 niños en el GI y 1 052 en el GA.

Los 2 100 pacientes fueron incluidos en el análisis con intención de tratar (IT),
mientras que la población por protocolo (PPP) estuvo formada por 1 012 niños en el
GI y 1 025 en el GA. El 97% de los pacientes de la PPP cumplieron correctamente el
esquema de tratamiento. Sólo se comprobaron diferencias leves en las
características basales de los niños asignados a cada grupo. Al sexto día, el análisis
de la PPP reveló fracaso terapéutico en el 8.6% de los niños del GI y en el 7.5% de
los del GA, con una diferencia de riesgo de 1.1 (en el margen de equivalencia). Los
motivos más frecuentes del fracaso terapéutico fueron la aparición de signos de
alarma hacia el sexto día, la necesidad de permanecer en el hospital más de 48
horas (en el GI) o la necesidad de internación como consecuencia de la infección (en
el GA). La fiebre de más de 38º C y la persistencia del RTI al sexto día fueron otras
causas de fracaso terapéutico. La recaída al día 14, entre los 1 873 pacientes con
buena respuesta al sexto día, fue muy rara e igualmente frecuente en ambos grupos
(3.4% en el GI y 2.6% en el GA, con una diferencia del riesgo de 0.7%). Se
registraron más fracasos terapéuticos en el GI que en el GA (5.8% y 3.5%, con una
diferencia de 2.3%) sobre todo por la aparición de signos de alarma que motivaron la
permanencia en el hospital durante más de 48 horas. El análisis que se realizó con la
exclusión de los niños con sibilancias audibles mostró resultados idénticos. El
análisis en la población con IT reveló los mismos hallazgos que los observados en la
PPP.

La exclusión de los 816 pacientes con diarrea, vómitos y sibilancias o de los tratados
antes con antibióticos como variables de confusión reveló casi los mismos
resultados.
El 0.2% de los niños fallecieron en el transcurso de los 14 días que siguieron a la
incorporación: 1 en el GA y 4 en el GI; en todos los casos, el fracaso terapéutico se
había establecido con anterioridad al deceso y el esquema de tratamiento se había
modificado. Cuatro de los niños fallecidos tenían 6 meses o menos de vida, mientras
que la quinta muerte se produjo en un niño de 29 meses. Las defunciones
obedecieron a coagulación intravascular diseminada, sepsis, aspiración e
insuficiencia cardíaca congestiva. Ninguna se consideró asociada con el tratamiento.

En el modelo de variables múltiples, la corta edad (3 a 5 meses en comparación con

más de 12 meses), el peso por debajo del normal para la edad y la taquipnea
importante fueron factores predictivos de mortalidad hacia el sexto día. La lactancia
materna en niños de menos de 24 meses fue un factor protector. El análisis de
variables únicas reveló que el uso de antibióticos en los 7 días anteriores a la
aleatorización y que las sibilancias audibles fueron elementos predictivos de fracaso
terapéutico al sexto día. En el 37% de las muestras de orina se constató actividad
antibacteriana; 32% de los pacientes admitieron haber usado antes antibióticos. Sin
embargo, el fracaso terapéutico no estuvo asociado con la presencia de actividad
antibacteriana en la orina.

Discusión

Los resultados de este estudio señalan que los niños de 3 a 59 meses con neumonía
grave según la clasificación de la OMS pueden ser tratados con eficacia en el hogar
con dosis altas de amoxicilina por vía oral. Estas observaciones obligan a revisar los
criterios actuales de internación en los niños con NAC grave, añaden los autores. El
fracaso terapéutico a los 6 y los 14 días fue semejante en los 2 grupos y más bajo
que lo anticipado.
Aunque en Pakistán se ha referido un índice elevado de resistencia a la amoxicilina,
no se encontró una asociación entre la sensibilidad in vitro y la evolución del
tratamiento. La asociación entre la lactancia materna y la mejor evolución no se
había referido antes. El índice de fracaso terapéutico al tercer día fue mayor en el GI;
este fenómeno fue esencialmente atribuible a la aparición de signos de alarma (tal
vez por una mayor vigilancia de los pacientes internados) que motivó una internación
más prolongada. La utilización de dosis altas de amoxicilina tiene por objetivo
superar la resistencia in vitro del neumococo frente a los betalactámicos.

Los resultados son de máxima relevancia en cuanto a la salud pública, ya que avalan
la posibilidad de tratar en forma ambulatoria a los niños con neumonía grave que,
hasta la fecha y según las recomendaciones de la OMS, deben ser internados. No
obstante, se debe tener especial cuidado al extrapolar estas observaciones a otras
poblaciones, concluyen los autores.