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UT 6: TRIAGE PREHOSPITALARIO
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INTRODUCCIÓN
A lo largo de esta unidad de trabajo se explicarán los principios que rigen el triage,
cómo se organiza y tipos de triage, se describirán algunos métodos de clasificación y los
materiales que facilitan su aplicación.
En una situación de Urgencia se producen heridos leves, no corren peligro sus vidas,
pero sus lesiones necesitan atención médica. No es necesario realizar clasificación de los
pacientes ni movilizar recursos especiales (como bomberos por ejemplo), ya que con tu
equipo de emergencias serás capaz de prestarles ayuda sin problemas.
En los casos de Emergencias limitadas hay víctimas graves con peligro de muerte e incluso
fallecidos. La cantidad de víctimas graves es asumible por tu equipo de emergencias, pero te
tienes que plantear un orden en la atención y la evacuación de las víctimas, ya que a todas no
las puedes atender ni trasladar a la vez. Hay que clasificar y tratar al más grave.
• Puede ser resuelta sin problema por los Sistemas de Emergencia locales, es decir por
tu UVI móvil y el apoyo de algún equipo sanitario más, si fuera necesario. Se pueden
atender a todos los heridos con los medios sanitarios que hay en tu ciudad.
• Se producen por múltiples causas como pueden ser: accidentes de tráfico múltiples,
accidentes de transporte colectivos, derrumbamientos, atentados, etc.
• Suelen ser frecuentes. Por desgracia los accidentes de tráfico son muy frecuentes.
Aunque la asistencia en grandes catástrofes es por suerte, poco frecuente; los accidentes
de carretera, aéreos, incendios o derrumbamientos y explosiones en lugares habitados pueden
ser más habituales, produciendo un elevado número de víctimas y poniendo a los sistemas de
emergencia en una situación de crisis.
Estos incidentes con múltiples víctimas (IMV) son situaciones inesperadas de urgencia
en la que existe una desproporción entre las necesidades de atención sanitaria y la capacidad
asistencial local habitual. Esta desproporción entre la oferta (pocos recursos) y la demanda
(muchas víctimas), plantea grandes dificultades organizativas.
Durante muchos años, la asistencia sanitaria a víctimas en masa fue contemplada sólo a
nivel militar en los campos de batalla. A lo largo del tiempo y aprovechando los
conocimientos y experiencias de la guerra, estos sistemas se han ido adaptando al contexto
civil.
Este francés también inventó la ambulancia: Un carro tirado por caballos, recogía y evacuaba
del frente a todos aquellos soldados que tenían heridas recuperables con primeros auxilios.
Durante la Primera Guerra Mundial los ingleses emplearon un método mediante el cual, los
soldados se clasificaban dependiendo de la gravedad de sus lesiones y de las posibilidades de
sobrevivir.
A partir de los años 70 se le dio una nueva dimensión al concepto de triage civil; el objetivo
de éste era la identificación rápida y adecuada de aquellas víctimas que habían sufrido un
traumatismo con lesiones graves, para asegurarle la atención en un centro de trauma. Así
mismo, que aquellos pacientes con lesiones menores no fueran trasladados, para evitar el uso
inadecuado del servicio de urgencias.
En la actualidad, el triage también se emplea en las urgencias de los hospitales. De esta forma
se evita que estas se congestionen y así se puede dar un mejor servicio con los recursos
existentes.
En este procedimiento hay que tener en cuenta también el plazo terapéutico, tiempo
máximo que puede permanecer esa víctima sin tratamiento y sin sufrir agravamiento
irreparable, ni poner en riesgo su vida.
2.3. Etimología
Su origen procede del verbo francés trier que significa separar aunque se ha dado a
conocer a nivel internacional a través del inglés.
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En la lengua española no existe la palabra triage como tal, existe el término tría: acción
o efectote triar o triarse; sin embargo el anglogalicismo se ha extendido en el ámbito de la
medicina.
Decir triaje no es más que la adecuación del extranjerismo a la lengua española, puesto
que según las reglas de ortografía, aquellas palabras acabadas en –aje se escriben con jota. Sin
embargo, el uso de la grafía con g está muy extendida: triage es un vocablo reconocido a
nivel internacional y no está recogido aún, el término con j en el diccionario de la RAE.
El uso del término triage no parece poner de acuerdo a las sociedades que opinan al
respecto:
• Según la recomendación científica 99/01/01, de 15 de junio de 1999, revisada y adaptada
a 15 de noviembre de 2004 de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y
Emergencias (SEEUE), el término triage debe reservarse a las catástrofes y no a la
clasificación en la puerta de los hospitales, para la cual refiere que los términos
Recepción, Acogida y Clasificación (RAC) son más aceptables y concordantes con la
realidad.
• Las nuevas tendencias de clasificación de urgencias hospitalarias españolas, avaladas
algunas por sociedades científicas, incluyen escalas de triage, como el Sistema Español de
Triage (SET), avalado por la SEMES, o el sistema de triage Manchester. Se emplean en
los servicios de urgencias, no como algo excepcional, sino de manera habitual, como
herramientas de gestión y clasificación de los pacientes, dándole a la palabra triage un
nuevo enfoque e inclinándose por la acepción escrita con j.
Principios básicos:
Salvar el mayor número de vidas.
Hacer un uso óptimo de los recursos disponibles.
Objetivos:
Establecer prioridades asistenciales:
- Prioridades iniciales: priorización en el rescate y en el traslado al siguiente
punto de triage.
- Prioridades de tratamiento: ante un mismo nivel de prioridad, quién debe
tratarse antes.
- Prioridades de evacuación: tras el tratamiento, quién debe evacuarse antes.
Mientras la asignación de prioridades iniciales es aplicada habitualmente por
primeros intervinientes, el resto debe realizarse por personal sanitario de
emergencias con capacidad y cualificación.
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CASO PRÁCTICO.
El médico le pregunta a David (TES): ¿Te ha quedado claro lo de "relegar los intereses
particulares a favor del beneficio general"? Te lo voy a explicar con un ejemplo:
Imagina que estás trabajando con tu equipo de emergencias. Os avisan para atender a una
persona a la que han atropellado. Llegas al lugar en menos de cinco minutos. Allí encuentras
a una persona joven, que no responde a estímulos, no respira y no tiene pulso... ¿Qué haces?
¡Empezar con las maniobras de resucitación de inmediato!, responde David.
Te planteo otro escenario: Imagina al joven del ejemplo de antes, está en parada
cardiorrespiratoria pero iba en un autobús con 50 pasajeros que ha sufrido un accidente. Hay
múltiples heridos, algunos de ellos están vivos pero con lesiones que, si no las tratas de
inmediato, les acabarán provocando la muerte en poco tiempo. ¿Le comienzas a aplicar
también de inmediato las maniobras de resucitación? ¿Será él el más grave? ¿Será el que más
necesita tu ayuda para sobrevivir? ¿Conseguirás salvar al máximo número de personas
empezando por él?
En una situación "normal", como la del primer ejemplo, en la que dispones de suficientes
recursos sanitarios, el paciente más grave es el que está en "parada", pero la segunda situación
número dos es excepcional, no dispones de suficientes medios sanitarios y tienes que
establecer prioridades, ¡tienes que clasificar! Debes elegir a quién atenderás primero... y
seguro que no será al joven en situación de parada. A él lo clasificarás como "fallecido".
Todos tus esfuerzos irán encaminados a ayudar a los otros pasajeros que están en situación
crítica y que, si no lo haces pronto, también morirán. ¡Has priorizado el beneficio general
sobre el particular!
¡Qué fuerte!, dice David. Tener que clasificar como fallecido a alguien que sabes que con
tiempo y recursos posiblemente podrías salvar... Pero debes pensar que hacerlo así ha
permitido emplear tu tiempo en salvar a varias personas con más posibilidades de sobrevivir,
que de otra forma habrían muerto.
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3. CATEGORÍAS DE TRIAGE
El procedimiento del triage lleva implícito, para dejar constancia, el etiquetado de las
víctimas. Se les asigna un código, que puede ser un número, un símbolo o, lo más habitual, un
color. Este etiquetado ha de ser de lectura fácil, para poder reconocer, de un solo golpe de
vista, la prioridad a la que pertenece.
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Tabla de equivalencias
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CATEGORÍA 1ª 2ª 3ª 4ª
Etiqueta █ Roja █ Amarilla █ Verde █ Negra
Urgencia Extrema Urgente No Urgente Expectante
Prioridad P1 P2 P3 P4
Gravedad Extrema Muy grave Leve Moribundo
Simbología XXX XX X 0
Mettag Liebre Tortuga Ambulancia Cruz
Imagen
¿Recuerdas el ABCD de la valoración? Este es el método que vas a emplear. Cuando una
víctima entra en la zona de clasificación, se realiza una inspección rápida.
Las prioridades del ABCD son las que aplicarás en el triage, ya que la asfixia, la hemorragia
y el shock producido por hemorragias, son las principales amenazas para la vida.
Recuerda:
1. Apertura de la vía aérea mediante la maniobra de tracción mandibular. Debes
movilizar el cuello con cuidado, probablemente la víctima ha sufrido un
traumantismo. Si hay seguridad de que no existe traumatismo aplicamos la
maniobra de frente-mentón.
2. Respiración (Ver. Oír, Sentir).
3. Circulación: Control de hemorragias (si las hubiera) y toma el pulso radial.
4. Déficit neurológico (Valoración Neurológica).
Después de evaluar a la víctima y según los datos obtenidos, y los recursos existentes, se le
categoriza y, automáticamente, se le asigna una prioridad de tratamiento y traslado.
Recuerda: El objetivo del triage es identificar los pacientes que deben ser tratados de forma
inmediata para distinguirlos de aquellos que son leves, o su gravedad no garantiza su
supervivencia.
colocar una cánula de guedel en caso de que el paciente esté inconsciente. En este
caso, el del paciente inconsciente, lo puedes poner en la posición lateral de
seguridad, aún si ha sufrido un traumatismo, pero antes de ello habrá que inmovilizar
cuello y asegurarte de no moverlo. De esta forma asegurarás la apertura de la vía
aérea y si vomita no se obstruirá su vía aérea.
• Las hemorragias se cohíben mediante vendajes o por compresión directa realizada
por otros intervinientes distintos al encargado del triage.
• La persona que hace el triage no sugiere ni ordena otros tratamientos, sólo clasifica.
TIPOS DE TRIAGE
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El Triage Hospitalario (TH) es realizado por los centros hospitalarios o clínicos ante la
llegada de las víctimas en masa.
Los IMV en área metropolitana cuentan por el lugar en el que se desarrollan, espacios
limitados por la propia distribución urbana, con una serie de ventajas y desventajas.
Ventajas
Alerta más precoz.
Menor tiempo de respuesta de los intervinientes: los primeros servicios
asistenciales deberían tardar menos de 10 minutos en llegar desde el aviso del
CECOES; una vez allí se debería establecer el cerco inicial de seguridad en otros
10 minutos aproximadamente.
Mayor disponibilidad de recursos humanos y materiales.
Esperanza asistencial (tiempo desde la llegada de los equipos de emergencias
hasta la transferencia hospitalaria), más breve.
Menor tiempo para la evacuación y traslado.
Mayor número de personal interdisciplinar interviniendo (bomberos, cuerpos
policiales, protección civil, etc.).
Mayor colaboración ciudadana.
Mayor número de testigos ante incidentes provocados por el hombre.
Desventajas
Necesidad de un mayor esfuerzo organizativo con una mayor contención social.
Mayor riesgo de heridos por la mayor concentración de población y por la
saturación vial en las proximidades al lugar de impacto.
Mayor dificultad para realizar el triage por la incursión ciudadana.
Mayor extorsión en las rutas de acceso y evacuación de ambulancias.
Mayor descontrol a nivel hospitalario debido a las evacuaciones masivas
hospitalarias de víctimas que no han sido clasificadas.
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Las Emergencias Limitadas (EL) son IMV con limitación en tiempo y espacio,
provocadas por agentes externos de forma inesperada, de menor magnitud y repercusión
en daños materiales y humanos que una catástrofe, que requieren una asistencia
inmediata y de diferentes estamentos de la administración, en las que se vean implicadas
varias víctimas.
Es posible la resolución en horas por recursos locales o provinciales sin intervención de
apoyos externos.
Existen más de 120 modelos de triage y escalas de gravedad que contemplan una gran
variedad de parámetros, por lo que su clasificación se hace compleja. Se explicarán dos de las
clasificaciones más aceptadas.
5.1. Polaridad
Se realiza atendiendo al número de opciones sobre las que discernir. La elección del
número de polos depende de la situación y del momento en el que sea necesario aplicarlos.
- Cuanto más sencilla es su polaridad, más rápida es la ejecución del sistema, más
grosera la clasificación y por tanto, menos selectivo.
- A mayor polaridad, mayor complejidad del sistema, más selectivo y mayor
capacitación del personal requiere para su aplicación.
Bipolar: se basa en un árbol de decisión de dos respuestas que no pueden dejar lugar a la
interpretación subjetiva.
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Pentapolar: incluye cinco categorías. La quinta categoría varía según la escuela, y según
el caso, puede designar a:
- Heridos con lesiones supravitales (morituri) de pronóstico incierto aun con
dedicación exclusiva de los equipos médicos locales.
- Pacientes con traumas psicológicos.
ALGUNOS EJEMPLOS:
Triage bipolar
Imagina un edificio que se ha derrumbado, debajo de los escombros hay multitud de víctimas
atrapadas. En este caso es fundamental diferenciar los que están vivos de los muertos, para
volcar todos los esfuerzos en el rescate de las personas que aún están vivas bajo los restos del
edificio.
Otra posibilidad de clasificación bipolar (dos opciones) sería separar a los pacientes que
pueden caminar de los que no. Esta opción se plantea cuando atiendes a múltiples víctimas
pero cuentas con pocos recursos sanitarios.
Triage tripolar
Implica una apertura de las opciones asistenciales a una categoría nueva contando con
mayores recursos. La clasificación de tres opciones (tripolar) más empleada es la que
clasifica a los pacientes dependiendo de su gravedad. Este sistema diferencia entre los
pacientes que necesitan un tratamiento inmediato, de los que requieren un tratamiento urgente
(pero no inmediato) y de los no urgentes que pueden ser tratados ambulatoriamente.
Otra opción de clasificación tripolar sería clasificar a las víctimas en función de si pueden
andar, no pueden andar, o están muertos. Es muy útil en áreas de rescate de gran peligro,
donde es prioritario buscar y sacar a los vivos que no pueden andar, como por ejemplo en el
interior de un edificio que está ardiendo.
Triage tetrapolar
salud de cada paciente. Clasifica a las víctimas en: gravedad extrema, pacientes no tan graves,
pacientes leves y pacientes muertos. Esta clasificación se acompaña de un código de colores
para así poder identificar el grado de prioridad (gravedad) del paciente, con el color de la
etiqueta que lo identifica: Roja, Amarilla, Verde y Negra.
Si separas del grupo de pacientes con "gravedad extrema" los que tienen lesiones
incompatibles con la vida y les asignas una nueva categoría, obtienes un modelo de Triage
pentapolar (con cinco opciones). A esta categoría se le llama "urgencia sobrepasada" y se le
asigna el color azul (en algunos países el gris).
Métodos mixtos: se asigna la prioridad según el estado de las constantes vitales y de las
lesiones u otros parámetros que presenta la víctima.
CRAMS = CRAML = CRAMH (Circulación-Respiración-Abdomen-
Motor-[Speech][Lenguaje] [Habla])
Escala de Lindsey
Trauma Index
Prehospital Index (PI)
Los métodos han ido evolucionando y mejorando, tratando de adaptarse al personal que
los aplica, buscando tiempos de respuesta más rápidos, sencillez, practicidad, fácil aprendizaje
y memorización. Algunos han sido ideados inicialmente para unos colectivos concretos y han
extendido su uso ampliamente.
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6. SOBRETRIAGE Y SUBTRIAGE
Subtriage: la asignación se hace inferior, más leve, a la que realmente corresponde a una
víctima.
Aunque estos conceptos hacen referencia individual a las víctimas, su valor reside en el
resultado general del suceso, con una repercusión global en la gestión y en la supervivencia,
en detrimento de lo mejor para todos. Y respecto a los tipos de métodos, los fisiológicos y
mixtos son superiores en cuanto a reducción de sobretriage a los que se basan sólo en el
mecanismote lesión.
Así, se definen:
Sensibilidad: probabilidad de que las víctimas implicadas se hayan clasificado en la P
correcta.
S= VP .
VP + FN
Especificidad: probabilidad de que un método de triage falle en la clasificación de una P
específica.
VN .
E = VN + FP
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Para el inicio del triage podría ser de utilidad seguir el siguiente algoritmo.
Análisis de la escena
¿Es segura?
¿Estamos autorizados?
¿Podemos acceder?
¿Podemos actuar?
Sí No
Sí No
Iniciar asistencia
Triage básico
Sí No
Triage avanzado
Iniciar asistencia
Para la clasificación de las víctimas puede adoptarse el algoritmo MASS, promovido por el
plan de formación en Soporte Vital Avanzado en Desastres (SVAD), que consiste en:
Aunque resulta difícil establecer unas pautas de actuación fijas, ya que pueden variar en
función del tipo y magnitud de la catástrofe, del número y calidad de víctimas, de los
elementos asistenciales que intervienen y las características del terreno, el triage debe cumplir
una serie de normas.
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• Salvar el mayor número de vidas y hacer un correcto uso de los recursos: cuando los
recursos son limitados, el esfuerzo terapéutico se dirigirá a la mayoría atendiendo a los
que tienen poca posibilidad de supervivencia en último lugar.
• Precoz y rápido: el triador no debe detenerse a tratar lesiones, podrá realizar únicamente
maniobras salvadoras, controlará el tiempo de asistencia a cada víctima y utilizará
elementos de categorización adecuados en cada caso.
• Ordenado y sin saltar víctimas: para no dejar a nadie sin clasificar podrá realizarse un
barrido de fuera hacia dentro (un triador) o avanzar en paralelo (varios triadores).
• Personalizado: cada víctima será evaluada de forma individual, salvo l grupo de los que
salen caminando.
• Completo: se procederá a la correcta y objetiva valoración de las lesiones (incluso
desnudando a la víctima en TA).
• Simple y sencillo: de esta forma se favorecerá la memorización de los procedimientos.
• Preciso y seguro: difícilmente habrá posibilidad de rectificar, por eso hay que ser lo más
exactos posible. En caso de duda, hay que tender al sobretriage sin pecar demasiado.
• Flexible: los criterios para clasificar a cada víctima en una u otra categoría dependerán de
múltiples factores.
• Seguir prioridades de evacuación:
o Deambulantes: primero se facilitará la evacuación de los deambulantes, luego de los
que necesiten ayuda de una persona, y por último de los que necesiten de dos o más
personas.
o Evacuaciones prácticamente irrealizables de forma inmediata: se dará prioridad a los
heridos susceptibles de ser tratados sobre el terreno con posibilidades de
supervivencia.
• Atender a las prioridades de salvación: la salvación de la vida deberá tener prioridad
sobre la salvación del miembro, y éste sobre la función.
• Conocer los principales riesgos en TB: asfixia u obstrucción de la vía aérea, las
hemorragias y el shock.
• Clasificación de los heridos: se separará a los pacientes críticos que requieren cuidados
inmediatos del resto.
• Registro de las actuaciones: se controlará lo ya realizado registrando la cantidad de
heridos etiquetados, prioridad asignada, etc.; o realizando una foto digital.
• Seguir sentido anterógrado: se asegurará que una víctima que abandona un escalón
asistencial llega siempre al siguiente.
• Proceso dinámico: con el transcurso del tiempo o de las circunstancias la clasificación
inicial puede verse modificada.
• Actividad permanente: se estará en continua actividad existiendo una reevaluación
permanente.
• No evacuar antes de la clasificación y filiación: se deberá incidir en evitar las
evacuaciones indiscriminadas.
• No demorar la evacuación de las víctimas clasificadas y estabilizadas.
• Sujeción segura de los elementos de etiquetado: pulseras, cintas, … (TB) o tarjetas
(TA) deberán fijarse al cuello, brazo o tobillo, nunca a la ropa o calzado.
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8. HERRAMIENTAS DE CATEGORIZACIÓN
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1. Lo primero que debes hacer es pedir a las víctimas del accidente que se levanten y
caminen: Los que puedan hacerlo por sí mismos se dirigirán a la zona donde se agrupan los
heridos leves.
Nota: Pidiendo que caminen hacia un lugar, valoras sus constantes vitales de una forma rápida:
Si una persona obedece la orden de caminar y dirigirse a hacia un lugar determinado, puedes
deducir lo siguiente siguiendo la secuencia del ABCD:
Pero recuerda esto: ¡es una situación extrema y tienes que clasificar y atender a muchos
pacientes! Si puede andar darás por sentado que respira de forma adecuada.
2. Inmediatamente, te diriges a la persona más cercana que fue incapaz de caminar para
continuar el Triage. A continuación debes valoras tres parámetros en el paciente por este
orden: La respiración, el estado cardiocirculatorio (tomando el pulso) y el nivel de consciencia
(para la valoración neurológica).
• Respiración: Se evalúa si la persona respira o no. Abre la vía aérea, Ve, Oye y Siente
su respiración. Se asignan prioridades de acuerdo a lo siguiente:
• NO respira: Darás a la víctima por fallecido.
• Respira más de 30 veces por minuto: Le asignarás una prioridad inmediata.
• Respira menos de 30 veces por minuto: Le asignas prioridad demorada.
• Situación cardiocirculatoria: Se valora palpando el pulso radial. Recuerda que la
situación circulatoria se valora siempre después de la respiración. Se asignan prioridades
de acuerdo a lo siguiente:
• NO tiene pulso radial: Le asignas prioridad inmediata (este paciente SÍ respira pero NO
tiene pulso).
• SÍ tiene pulso radial: Le asignarás prioridad demorada.
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Los pacientes una vez clasificados en el sitio de la emergencia han de ser trasladados al centro
sanitario más idóneo para el diagnóstico y tratamiento definitivo, a este se le denomina "Centro
Útil": Los traumatizados graves tendrían que ser enviados, siempre que fuera posible, a un
centro especializado con capacidad para ser tratados adecuadamente, los grandes quemados a
un centro de quemados, etc.
Hay muchos métodos para realizar el triage, pero hay uno que resulta muy sencillo. Se llama
el método START (Simple Triage And Rapid Treatment), es un método validado y
reconocido internacionalmente como útil y es el que debes recordar. Es especialmente útil
en el primer triage. Clasifica a los pacientes en cuatro categorías (triage tetrapolar): Extrema
urgencia (rojo), Urgente (amarillo), No urgente (verde) y fallecidos (negro). Este método
valora cuatro cosas:
1. ¿Camina?
2. Respiración
3. Circulación
4. Estado Mental
Con esta sencilla operación ya has disminuido considerablemente el número de víctimas del
lugar del incidente.
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Si respira menos de 30 veces en un minuto. Pasa al siguiente punto (circulación) para seguir
valorándolo.
Recuerda: En este punto estás valorando a un paciente que NO puede andar y tiene
menos de 30 respiraciones por minuto.
Nota: El método START original considera la valora la circulación mediante el test de relleno
capilar. Este método es poco fiable en condiciones de escasa luz y en bajas temperaturas. Por
eso empleamos la valoración del pulso radial.
Recuerda: En este punto estás valorando a un paciente que NO puede andar y tiene
menos de 30 respiraciones por minuto y SÍ tiene pulso radial.
4. Evalúa el estado mental con alguna pregunta simple, por ejemplo ¿cómo se llama?:
VER ESQUEMA.
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Referencias bibliográficas
- ÁLVAREZ LEIVA, C. Manual de atención a múltiples y víctimas y catástrofes. Arán
Ediciones, S.L. Madrid, 2002.
- CEBALLOS ATIENZA, R. Puesta al día y práctica en catástrofes sanitarias. Formación
Alcalá, 3ª Edición. Jaén, 2006.
- CHAPLEAU, W.; PONS, P. Técnico en emergencias sanitarias. Elsevier España, S.L.
Barcelona, 2008.
- RODRIGUEZ, A.; PELÁEZ, N.; JIMÉNEZ, L. Manual de triage prehospitalario.
Elsevier España, S.L. Barcelona, 2008.
- APUNTES CICLO EMERGENCIA DISTANCIA.
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