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OPACITÉ RONDE PULMONAIRE

APPROCHE CLINIQUE

Pr Megdiche Mohamed Lamine


Pr Ag Smadhi Hanène
Service de pneumologie Ibn Nafis
Hôpital Abderrahman Mami Ariana
07/10/2021
OBJECTIFS ÉDUCATIONNELS
 1- Reconnaître un nodule pulmonaire sur la radiographie
du thorax de face.
 2- Réunir les arguments radiologiques permettant
d’évoquer la bénignité d’un nodule pulmonaire sur la
radiographie du thorax.
 3- Réunir les arguments radiologiques permettant
d’évoquer la malignité d’un nodule pulmonaire sur la
radiographie du thorax.
 4- Indiquer une échographie thoracique devant l’aspect et
le siège d’une masse parenchymateuse.
 5- Expliquer l’apport de la tomodensitométrie dans la
caractérisation des nodules et masses pulmonaires.
 6- Suspecter sur les données cliniques et les données de
l’imagerie l’étiologie d’une opacité ronde
 7- Planifier la démarche diagnostique pour déterminer
l’étiologie d’une opacité ronde
CAS CLINIQUE 1
 Mr M.A âgé de 51 ans, tabagique à 50 PA non
sevré
 ATCD: RAS

 Pas de notion de contage tuberculeux

 HDM: depuis 1 semaine, toux avec des


expectorations purulentes, fièvre non chiffrée
 Pas d’altération de l’état général, pas
d’amaigrissement récent
Examen Physique:
Fébrile à 38,5°C
Pds: 76 Kg Taille: 1,65 m
Pouls: 80 bpm TA:120/70 mmHg
RR= 24 c/mn
VV transmises, sonorité normale à la percussion
des deux CP
Auscultation pulmonaire: libre.
SpO2 = 96% à l’air ambiant

une radiographie du thorax a été pratiquée

 Q1: Décrire les caractéristiques de l’anomalie


radiologique?
 R1:
Topographie: opacité du LSD
Forme: grossièrement arrondie
Taille: 5 cm de grand axe
Contenu: Hétérogène siège de clarté avec NHA
Limites: +/- nettes
Parois (épaisseur, limites internes)

- Micronodule < 3 mm; Nodule 3 – 30 mm


Masse > 3 cm (TDM)
- Ces opacités peuvent être uniques ou
multiples, elles sont à distinguer des opacités
nodulaires développées à partir de la paroi
thoracique ou de la plèvre.
- Les nodules peuvent être solides, mixte ou
en verre dépoli pur
Patient âgé de 51 ans, tabagique à 50
PA non sevré
Installation aigue de toux avec des
expectorations purulentes dans un
contexte fébrile
Rx thorax: opacité ronde du LSD siège
de NHA
 Q2: Quels sont les hypothèses diagnostiques chez
ce patient?
 R2:

1-Causes infectieuses:
Abcès pulmonaire
Tuberculose pulmonaire
Kyste hydatique compliqué

2-Causes non infectieuses:


Cancer broncho pulmonaire
 Q3:Quels sont les examens complémentaires
à demander pour ce patient?

R3: NFS-CRP-Hémocultures-examen
bactériologique des crachats (RBK et ECBC)
Biologie:
GB=12500el/mm3 CRP=112mg/l
Hb=13g/dl
Hémocultures :négatives
Recherche de BK: négative à l’examen direct
ECBC: pas de germe isolé
 Q 4: Quel est le diagnostic le plus probable,
argumentez?

R4: Abcès du poumon, devant :


-l’installation aigue de la symptomatologie
-le syndrome infectieux clinique (fièvre,
expectorations purulentes) et biologique (SIB)
-les caractéristiques de l’opacité radiologique
(opacité grossièrement ronde à limites +/- nettes,
siège de clarté avec niveau hydro-aérique)
Abcès pulmonaire (autre dg associé ?)

Fibroscopie bronchique : sans anomalies à


part la présence de sécrétions purulentes

TDM thoracique: aspect en faveur du


diagnostic d’abcès pulmonaire
Le diagnostic d’abcès pulmonaire retenu

Antibiothérapie: Amoxicilline-acide
clavulanique 1gx3/Jour
Kinésithérapie de drainage bronchique
Equilibration hydro-électrolytique

Evolution: bonne évolution clinique


Apyrexie durable
Disparition de la toux et des expectorations
Radiographie thoracique à un mois
CAS CLINIQUE 2
 Mr O.A âgé de 76 ans, tabagique à 50 PA sevré.
 ATCD:
-HTA sous traitement médical

 HDM: Consulte pour des symptômes respiratoires


évoluant depuis 3 ans:
-dyspnée d’effort stade 2
-toux, expectoration matinale blanchâtres surtout en
période hivernale
-Pas de fièvre, pas d’hémoptysie, pas d’altération de
l’état général
 Examen physique:
PS à 0
Pds: 60 Kg Taille: 1,64 m
T°=37°C
Pouls: 90 bpm TA:130/70 mmHg
RR= 24 c/mn
Auscultation pulmonaire: libre.
SpO2 = 97% à l’air ambiant

une radiographie du thorax a été pratiquée


Q1: Interprétez.
 Q2: Sur quel critère radiologique peut on
distinguer la topographie parenchymateuse ou
médiastinale?

 R2: l’angle de raccordement de l’opacité avec la


plèvre médiastine est aigu s’il s’agisse d’une
opacité parenchymateuse
Q1: Interprétez.
Patient âgé de 76 ans, tabagique, symptomatique
de dyspnée d’effort et de bronchite chronique
sans autres signes accompagnateurs
opacité hilaire gauche
Bilan biologique: sans anomalies
Les recherches de BK dans les crachats sont
négatives à l’examen direct

Fibroscopie bronchique: normale.


Spirométrie: Sd obstructif non réversible

Q3: Devant ce tableau radioclinique,


Quels sont les hypothèses diagnostiques?
R3:

 Tumeur maligne primitive du poumon


(terrain: patient âgé, tabagique)
 Tumeur bénigne du poumon (l’absence de
signes généraux, les caractères Rx de l’opacité)
 Tuberculome (l’endémicité de la tuberculose
en Tunisie)
 Kyste hydatique
Une TDM thoracique a été demandée pour mieux
explorer l’opacité radiologique

 Q5: Quel est l’apport de la TDM thoracique dans


l’exploration de cette opacité?
 R5: La TDM thoracique avec injection de produit de
contraste permet de:

• mieux caractériser la lésion (taille, densité,


calcifications,…)
• préciser la localisation exacte lobaire / segmentaire
• étudier les rapport de la lésion avec les structures
bronchiques, pleuro-pariétales et médiastinales
• détecter les anomalies associées

• la prise de contraste de la lésion renseigne sur


l’importance de sa vascularisation
TDM: Masse du culmen de 30 mm, de contours lisses et
nets , à densité hétérogène
avec des zones de densité tissulaire et graisseuse.
 Q6: Quel est le diagnostic le plus probable devant
cet aspect TDM?

 R6: Hamartochondrome devant les contours


lisses de la masse et la présence de densité
graisseuse
CRITÈRES EN FAVEUR DE LA NATURE
BÉNIGNE OU MALIGNE D’UN NODULE
CRITÈRES EN FAVEUR DE LA NATURE
BÉNIGNE OU MALIGNE D’UN NODULE
CAS CLINIQUE 3
 Patient C.A âgé de 78 ans, tabagique à 50 PA
sevré
 ATCD:

-HTA sous tensopril, furosémide


-CMD (cardiomyopathie dilatée) avec FEVG 29%.
 HDM: depuis 4 mois, douleurs thoraciques
gauches postérieures sans irradiation
particulière.
Pas de fièvre, pas d’altération de l’état général
 Examen physique:
PS à 0
Pds: 77 Kg Taille: 1,61 m
T°=37°C
Pouls: 88 bpm TA:140/70 mmHg
RR= 16 c/mn
Auscultation pulmonaire: diminution du MV à
gauche.
SpO2 = 97% à l’air ambiant

ECG: RRS, pas de troubles de la repolarisation


une radiographie du thorax a été pratiquée
Q1: Interprétez la Rx thorax et décrire les caractéristiques sémiologiques
de l’anomalie radiologique .
 R1: Opacité arrondie de tonalité hydrique, de 10
cm de grand axe, occupant la moitié supérieure
du CP gauche à limites nettes, de contenu
homogène.
 Bilan biologique: sans anomalies

 Q3: Devant ce tableau radio-clinique, quel


examen complémentaire non invasif à demander
pour mieux caractériser cette opacité
radiologique?
 R3: Echographie thoracique
 Echographie thoracique: une formation kystique
liquidienne de l’hémi champs supérieur gauche
évoquant un kyste hydatique.
 Sérologie hydatique: positive
 Devant la taille de cette formation kystique (98*95
mm), une TDM thoracique a été demandée pour
mieux étudier ses rapports locorégionaux.
Aspect de Kyste à contenu liquidien et à limites nettes
 Le patient ne consulte que 3 mois plus tard, pour
une toux ramenant un liquide clair salé
 Examen physique: T°=37°C

 Une radiographie thoracique a été demandée :


Kyste hydatique rompu

Traitement chirurgical: Kystectomie


CAS CLINIQUE 4

 Mr K.N âgé de 64 ans, tabagique à 50 PA


 ATCD: Ulcère gastro-duodénal traité

 HDM: Depuis 3 mois, toux avec des expectorations


purulentes, pas de fièvre, amaigrissement de 4 Kg,
asthénie
 Examen physique:
PS à 1
Pds: 56 Kg Taille: 1,65 m
T°=37°C
Pouls: 70 bpm TA:130/70 mmHg
RR= 20 c/mn
Auscultation pulmonaire: libre.
SpO2 = 97% à l’air ambiant

Une radiographie du thorax a été pratiquée


Q1: décrire les caractéristiques de l’anomalie
radiologique constatée?
 Bilan biologique :
-GB=9200 el/mm3
-Hb=13g/dl
-Plq=200000 el/mm3
-CRP=15 mg/l
-VS= 100 à H1
-TP= 90%

-Recherche de BK : négative à l’examen direct


 Devant les signes respiratoires et généraux chez
un patient tabagique ayant une opacité ronde
parenchymateuse avec bronchogramme aérique

 Le diagnostic de cancer broncho pulmonaire est


le plus probable, cependant une cause infectieuse
ne peut être éliminée

 Le patient a été mis sous traitement antibiotique,


avec amélioration clinique. Voici sa radiographie
de contrôle
 Q2: Quel est l’examen complémentaire à demander
en deuxième intention?

 R2: Fibroscopie bronchique avec des prélèvements


cyto-pathologiques et bactériologiques.

 La fibroscopie bronchique a montré un


élargissement de l’éperon LSD-TI avec muqueuse
d’aspect normal
 Cytologie du LB: inflammatoire

 Une TDM thoracique a été pratiquée pour mieux


explorer cette opacité radiologique:
Masse tissulaire du lobe supérieur droit avec des nodules du
poumon contro-latéral non visibles sur la Rx du thorx
si processus malin, il serait classé T2bN0M1a
Nodule contro latéral non visible sur la radio thorax
Patient âgé de 64 ans, tabagique à 50 PA,
toux traînante avec altération de l’état général,
opacité pulmonaire droite
fibroscopie bronchique: élargissement de l’éperon LSD-TI.

TDM thoracique: des signes en faveur de malignité:


masse tissulaire à limites spiculées, avec des
nodules contolatéraux suspects

Le diagnostic de cancer broncho-pulmonaire


est très probable
 Q3: quel examen complémentaire permettra de
confirmer ce diagnostic?

R3: Biopsie trans thoracique scanno-guidée

BTP: adénocarcinome invasif d’origine pulmonaire


Opacité lobaire inférieure droite en «
verre dépoli » avec attraction de la
scissure (adénocarcinome d’architecture
lépidique)
nodule à contours réguliers, lobaire
inférieur gauche (métastase d’un
cancer colique)

hamartochondrome (zones de
densités graisseuses au sein du
nodule ainsi que des
calcifications)
Nodule lobaire inférieur droit sur le
scanner = malformation artérioveineuse
PRINCIPALES ÉTIOLOGIES DES
NODULES ET MASSES PULMONAIRES
CONCLUSION
 Le diagnostic étiologique d’une opacité ronde
intra parenchymateuse doit passer par un bon
interrogatoire et un examen clinique complet.
 Les examens complémentaires aussi bien
biologiques, endoscopiques et d’imagerie
(échographie, TDM thoracique, TEP) sont
indispensables et doivent être hiérarchisés
 Le diagnostic de certitude ne pourra souvent être
apporté que par un examen histologique.

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