MINISTERE DE L’AGRICULTURE DE LA PECHE MARITIME DU DEVELOPPEMENT RURAL
ET DES EAUX ET FORETS DPA/ ORMVA: …………………………………………………………………………………….. DEMANDE DE L’AIDE FINANCIERE DE L’ETAT1 REGIME UNIVERSEL / REGIME AGREGATION : 1ère tranche - 2ième tranche
Nom et prénom CIN n°/RC/ODECO
Raison sociale CT/CDA/CMV Adresse complète de l’exploitation agricole : Douar Commune Rurale Cercle Province
Adresse de correspondance2
Téléphone : Objet de la demande de subvention
Références de l’accord de principe/approbation préalable 3
Titulaire de l’attestation d’agrégation /d’agrégé n° ……………………………………………………………
Caractéristiques de la superficie totale de l’exploitation Superficie Statut de la terre Totale de Objet de Irrigué Bour plantée Melk Collectif Réforme agraire Autes l’exploitation l’aide Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha
Mode de faire valoir Effectif du cheptel
4 Mode Direct Indirect Espèces Bovins Ovins Caprins Superficie (Ha) Nombre de têtes Filière(s) agricole(s) Filière 1 Filière 2 Filière 3 objet/concernées par ……………….. ……Ha/tête ……………….. ……Ha/tête ……………….. ……Ha/tête l’investissement Nombre de factures déposés : Montant de l’investissement facturé : Ce dossier comprend une délégation de créance : oui non Fait à ………………, le………………………. Signature du postulant
RECEPISSE DE DEPOT DE DOSSIER N° ……………..
Le dossier de demande de demande de l’aide financière de l’Etat déposé par :
Nom et prénom………………………………………………………………./ CIN n° :………………………………………… Raison sociale …………………………………………………………………………………………………………………………… Au titre de : …………………………………………………………………………………………………………………………… Comprend toutes les pièces exigées par la règlementation en vigueur, sous réserve de leur vérification et validation.
1 à déposer au guichet unique contre récépissé de dépôt
2 Adresse précise où le postulant peut être contacté (téléphone, fax, boite postale,…). 3 Laisser vide quand l’investissement n’est pas soumis à un accord de principe/approbation préalable 4 Prise en location, associations, diverses,…
